Manual Vigilancia Leishmaniose Tegumentar Americana

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
MANUAL DE VIGILNCIA DA
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA
2. edio atualizada
1. reimpresso
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2010
2007 Ministrio da Sade.

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 2. edio atualizada 1. reimpresso 2010 5.000 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade. 2. ed. atual. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
180 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1270-5
1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WR 350
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0131
Ttulos para indexao:

Em ingls: Manual for Surveillance of American Integumentary Leishmaniasis
Em espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA trecho 4, lotes 540/610
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Equipe editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Mara Pamplona e Lilian Assuno
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Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4 Vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.5 Hospedeiros e reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8 Padres epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.9 Ciclos de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 27
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31
3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1.1 Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Exames parasitolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Exames imunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . 73
5.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1 Antimoniato de meglumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3.1 Clculo de doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

6.1.3.3 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.4 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.5 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.1.3.6 Tratamento para crianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2 Drogas de segunda escolha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.1 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.2 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2.1.4 Contra-indicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1.6 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.3 Pentamidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.1 Dose e modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.2 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.4 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.5 Contra-indicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5 Co-infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco
Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.1 Forma cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.2 Forma mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.3 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.4 Situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.6.6 Complicaes por intercorrncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7 Vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1 Definio de reas de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.2 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.1 Definio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2.1 Notificao e investigao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao . . . . . . . . . . . 103
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
7.3.1 Objetivos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

7.3.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.2 Monitoramento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.3.3 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
7.4.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.4.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
9 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos
casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios . . . . . . . .123
9.3.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.3.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.4 Atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo
Unidades Federadas, Brasil 1985 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Anexo B Coeficiente de deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por
100.000 habitantes, Brasil 1987 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Anexo C Taxonomia da Leishmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anexo D Distribuio das Leishmanias responsveis pela transmisso da LTA,
segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anexo E Distribuio das espcies de flebotomneos provveis ou potenciais
vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . 147
Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos . . . . . . . 148
Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio de um
agente patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, classificao clnica
e respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi. . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Anexo I Tcnicas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Anexo J Ficha de investigao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Anexo K Ficha de investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar
Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Anexo L Centros de referncia para diagnstico e tratamento da LTA . . . . . . . . .166
Equipe Tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Apresentao
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade, fruto da contribuio de profissionais das reas de pesquisa,
ensino, vigilncia e controle da doena, e destina-se especialmente aos tcnicos que lidam
com a identificao, o diagnstico, o tratamento, a vigilncia e o controle da leishmaniose
tegumentar americana (LTA).
Esta edio sofreu alteraes em seu contedo tcnico, tendo sido incorporados aspectos importantes que vieram enriquecer e complementar as informaes j contidas nas
edies anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilncia e monitoramento da LTA em
unidades territoriais.
Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e coletiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioamento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no Pas.
Gerson Oliveira Penna

Secretrio de Vigilncia em Sade
Introduo
As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade

pblica, representam um complexo de doenas com importante espectro clnico e diversidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 350 milhes
de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos
casos das diferentes formas clnicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e no Continente Americano h registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina,
com exceo do Chile e Uruguai.
No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existncia do boto endmico
dos pases quentes, chamando Boto da Bahia ou Boto de Biskra. A confirmao de
formas de leishmnias em lceras cutneas e nasobucofarngeas ocorreu no ano de 1909,
quando Lindenberg encontrou o parasito em indivduos que trabalhavam em reas de desmatamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo. Splendore (1911) diagnosticou a forma mucosa da doena e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses. No ano de 1922, Arago, pela primeira vez, demonstrou o papel do flebotomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em reas florestais do Estado de So Paulo.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios de todas as unidades federadas (UF). Nas ltimas dcadas, as anlises epidemiolgicas da leishmaniose tegumentar americana (LTA) tm sugerido mudanas no padro de transmisso
da doena, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doena comeou a ocorrer em zonas rurais, j praticamente desmatadas, e em regies periurbanas. Observa-se a
existncia de trs perfis epidemiolgicos: a) Silvestre em que ocorre a transmisso em
reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer em
que a transmisso est associada explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana em reas de colonizao (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptao do vetor ao
peridomiclio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose).
No Brasil, a LTA uma doena com diversidade de agentes, de reservatrios e de vetores que apresenta diferentes padres de transmisso e um conhecimento ainda limitado
sobre alguns aspectos, o que a torna de difcil controle. Prope-se a vigilncia e o monitoramento em unidades territoriais, definidas como reas de maior produo da doena,
bem como, suas caractersticas ambientais, sociais e econmicas, buscando um conhecimento amplo e intersetorial. Prope-se, ainda, que as aes estejam voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratgias de controle flexveis, distintas e adequadas a cada padro de transmisso.
Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fisiopatogenia, do diagnstico clnico e laboratorial, do tratamento e da vigilncia e controle. Espera-se que a metodologia
de vigilncia de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profissionais de
sade, no planejamento das aes, na definio de prioridades, na racionalizao de recursos, na avaliao e tomada de deciso, visando adoo ou adequao de medidas para o
controle da doena.
13
Epidemiologia
2.1 Situao epidemiolgica

A leishmaniose tegumentar constitui um problema de sade pblica em 88 pases, distribudos em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia), com registro anual de
1 a 1,5 milhes de casos. considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como
uma das seis mais importantes doenas infecciosas, pelo seu alto coeficiente de deteco e
capacidade de produzir deformidades.
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) uma das afeces dermatolgicas que merece mais ateno, devido sua magnitude, assim como pelo risco de
ocorrncia de deformidades que pode produzir no ser humano, e tambm pelo envolvimento psicolgico, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria
dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. Apresenta ampla distribuio
com registro de casos em todas as regies brasileiras.
A partir da dcada de 80, verifica-se aumento no nmero de casos registrados, variando de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Observam-se picos de transmisso a cada cinco anos,
apresentando tendncia de aumento do nmero de casos, a partir do ano de 1985, quando
se solidifica a implantao das aes de vigilncia e controle da LTA no pas (Figura 1). No
perodo de 1985 a 2005, verifica-se uma mdia anual de 28.568 casos autctones registrados e coeficiente de deteco mdio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verificando-se coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94
casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).
Figura 1 Casos noticados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1980 a 2005.
40.000
35.000
30.000
Casos
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
*
Ano
Fonte: SVS/MS
17
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 UF, verificando sua expanso geogrfica
quando, em 2003, foi confirmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa-se
ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto
em outras os casos apresentam-se isolados. (Figuras 2 e 3).
Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.
CASOS
CASOS
2003
2004
1 PONTO = 5 CASOS
Fonte: Sinan - SVS/MS
Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil

2003 e 2004.
2003
2004
Fonte: Sinan - SVS/MS
18
A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etrias, entretanto na mdia do pas,
predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.
Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n. de casos de LTA por
Km2), identificou-se no perodo de 2001 a 2003, 24 circuitos de produo da doena
de importncia epidemiolgica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1), o que representa 75%
(21.537) do total de casos registrados em 2004 (28.569), distribudos em 1.926 (35%) municpios brasileiros (Figura 5).
Figura 4 Densidade de casos (2004)

e circuitos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil
2001 a 2003.
Fonte: SVS e Fiocruz/MS
Figura 5 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio

em 2004 e circuitos de produo de
LTA no perodo de 2001 a 2003, Brasil.
Fonte: SVS e Fiocruz/MS
19
Quadro 1 - Indicadores epidemiolgicos de 2004 nos circuitos de produo de leishmaniose tegumentar americana (2001 2003), Brasil
CIRCUITO
TX. Deteco Dens. Casos % casos masc. % casos <10anos % f. mucosa % diag. Clnico % abandono
1 (MA)
45,39
370,32
27,20
5,68
3,59
7,03
0,75
2 (MA)
162,35
301,42
23,25
1,72
1,72
5,55
0,92
3 (PA)
197,54
25,28
85,34
5,21
4,89
14,33
2,93
4 (PA/TO/MA)
295,03
551,84
19,52
1,68
0,48
3,12
0,88
5 (MG)
135,00
181,32
55,99
13,92
7,12
12,62
4,21
6 (MG)
3,17
304,75
65,49
9,86
4,93
11,97
0,70
7 (MG/ES)
0,03
236,04
59,06
13,77
9,78
15,58
3,62
8 (RJ/SP)
2,64
395,74
57,94
13,10
9,13
17,06
4,76
9 (SP)
1,13
165,02
10,87
9,78
9,78
19,57
2,17
10 (PR)
9,29
240,45
64,79
14,08
5,63
14,08
0,00
11 (PR)
26,95
187,83
81,88
8,05
10,07
16,11
0,67
12 (RO/AC/AM)
831,40
83,14
67,83
22,55
5,94
11,64
3,00
13 (AM/RR)
98,72
177,53
72,74
18,00
6,34
13,29
3,25
14 (PA/AP)
196,23
62,24
79,44
12,32
5,59
14,97
3,87
15 (PA)
179,69
17,97
78,37
15,38
5,29
14,42
3,37
16 (PA)
188,71
86,03
80,24
8,78
5,79
12,08
3,49
17 (RO/AM/MT)
217,70
64,92
88,31
4,28
3,72
12,14
3,58
18 (RR)
27,25
109,02
87,10
8,06
6,45
11,29
1,61
19 (PA/MT)
293,10
49,10
89,86
2,88
6,51
16,33
4,38
20 (DF/GO)
3,17
2,74
245,44
71,43
9,52
1,59
11,11
21 (CE/PI)
35,31
341,02
54,37
14,88
6,31
16,21
2,88
22 (CE/PE)
38,88
381,12
49,76
16,10
9,27
17,56
1,46
23 (PB/PE/AL)
32,27
408,19
62,11
22,63
5,79
16,84
3,68
24 (BA)
64,77
323,76
60,79
13,43
5,52
14,91
2,97
No perodo de 2001 a 2003, observa-se que o maior circuito em densidade de casos foi
representado pela Grande Regio do Tucuru envolvendo os estados do Par, Maranho e
Tocantins, apresentando densidade de 551,84 casos. Verifica-se que os circuitos 4 (3.719),
12 (1.632), 13 (1.783), 17 (2.685), 19 (1.874) e 21 (1.808), representaram 47% (13.501) do
total de casos detectados em 2004.
Em 2004, os maiores coeficientes de deteco esto localizados nos circuitos 4 (PA, TO,
MA), 12 (RO, AC, AM), 17 (RO, AM, MT) e 19 (PA, MT), sendo que o Estado do Acre
apresenta o maior coeficiente, 257,41/100.000 habitantes, estando este localizado no circuito 12 cujo coeficiente de 831,40/100.000 habitantes. Destaca-se o circuito 7 (MG, ES)
com o menor coeficiente de deteco, 0,03/100.000 habitantes.
A faixa etria mais acometida foram os maiores de 10 anos com aproximadamente
90% dos casos (19.439). Entretanto, em alguns circuitos como o 12 (22,5%), 13 (18%) e 23
(22,6%), o percentual de menores de 10 anos atingidos foi bem superior mdia nacional
(10%). Os indivduos do sexo masculino representaram 60% dos casos e a forma mucosa 4,71% do total registrado. Destacam-se os elevados percentuais desta forma clnica nos
circuitos 7 (9,78%), 8 (9,13%), 9 (9,78%), 11 (10.07%) e 22 (9,27%).
2.2 Definio
A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por diferentes espcies de
protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, uma
infeco zoontica, afetando outros animais que no o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente.
20
2.3 Agente etiolgico

A Leishmania um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae (Anexo C),
parasito intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com duas
formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (Figuras 6 e 7).
Figura 6 Leishmania Forma agelada ou promastigota.
Figura 7 Leishmania Forma aagelada ou amastigota.
Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania

causadoras de doena humana e oito espcies descritas, somente em animais. No entanto,
no Brasil j foram identificadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do
subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis
e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.)
lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regies Norte e Nordeste.
A distribuio das principais espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da
LTA no Brasil est escrita no Anexo D e Figura 8.
21
Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose

tegumentar americana, Brasil 2005.
Fonte: SVS/MS
2.4 Vetor
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, pertencentes Ordem
Dptera, Famlia Psychodidae, Subfamlia Phlebotominae, Gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente, dependendo da localizao geogrfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros (Figura 9).
Figura 9 Fmea de ebotomneo ingurgitada (Foto

ampliada).
22
No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei (Anexo E,
Figura 10). Estas espcies de flebotomneos foram definidas como vetoras por atenderem
aos critrios que atribuem a uma espcie a competncia vetorial (Anexo F). Cabe ressaltar que o papel vetorial de cada uma dessas espcies depender da espcie de Leishmania
presente no intestino. Embora ainda no tenha sido comprovado o papel da L neivai e L.
fisheri como vetores da LTA, estas espcies tm sido encontradas com freqncia em ambientes domiciliares em reas de transmisso da doena.
Figura 10 Distribuio das principais espcies de ebotomneos vetoras da leishmaniose tegumentar americana no Brasil, 2005.
2.5 Hospedeiros e reservatrios

A interao reservatrio-parasito considerada um sistema complexo, na medida em
que multifatorial, imprevisvel e dinmico, formando uma unidade biolgica que pode
estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias
na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Os critrios para definir uma espcie
de animal como reservatrio de um agente patognico encontram-se no Anexo G.
23
Infeces por leishmnias que causam a LTA foram descritas em vrias espcies de animais silvestres, sinantrpicos e domsticos (candeos, feldeos e eqdeos). Com relao a
este ltimo, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda no foi definitivamente esclarecido.
Reservatrios Silvestres
J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas espcies de roedores (Figuras 11 a 13), marsupiais, edentados e candeos silvestres.
Figura 11: Roedor

Bolomys lasiurus.
Figura 12: - Roedor

Rattus rattus.
Figura 13: Roedor

Nectomys squamipes.
Animais Domsticos
So numerosos os registros de infeco em animais domsticos (Figuras 14 a 16). Entretanto, no h evidncias cientficas que comprovem o papel destes animais como reservatrios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.
A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doena crnica com manifestaes semelhantes as da doena humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente
em mucosas das vias aerodigestivas superiores.
Figura 14 LTA Co com

leso de focinho e lbios.
24
Figura 15 LTA Gato

com leso de focinho.
Figura 16 LTA Eqino com

leso ulcerada na regio perivulvar e perianal.
2.6 Modo de transmisso

O modo de transmisso atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
2.7 Perodo de incubao

O perodo de incubao da doena no ser humano , em mdia, de dois a trs meses,
podendo variar de duas semanas a dois anos.
2.8 Padres epidemiolgicos

Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgicos caractersticos:
a) Silvestre Neste padro, a transmisso ocorre em rea de vegetao primria e ,
fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo enzootia.
b) Ocupacional e Lazer Este padro de transmisso est associado explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hidreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18).
Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.
25
Figura 18 Casa construda em rea da oresta amaznica para extrativismo de borracha.
c) Rural e periurbano em reas de colonizao Este padro est relacionado ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundrias ou residuais (Figuras 19 e 20).
Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.
26
Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.
2.9 Ciclos de transmisso

Como de conhecimento, os ciclos de transmisso da LTA variam de acordo com a regio geogrfica, envolvendo uma diversidade de espcies de parasito, vetores, reservatrios e hospedeiros. A seguir so apresentados os ciclos de transmisso para cada espcie
de leishmnia.
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis
Este ciclo ocorre em reas de florestas primrias e secundrias da Amaznia Legal

(Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e Maranho), e tambm verificado nos estados
das regies Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo), Centro-Oeste (Gois)
e Sul (Paran).
O parasito foi isolado de roedores silvestres do gnero Proechymis e o Oryzomys. Embora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmisso ainda no
tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam estes roedores como reservatrios desta espcie de Leishmania.
Os flebotomneos vetores so L. flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazonas e Rondnia). Estas espcies so pouco antropoflicas, o que justifica uma menor freqncia de infeco humana por esta Leishmania.
Seu principal vetor, L. flaviscutellata, apresenta ampla distribuio geogrfica, sendo
encontrado em diferentes habitats de pases fronteirios ao Brasil e nos estados do Acre,
27
Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Bahia, Cear, Maranho, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais e So
Paulo, ocorrendo em matas midas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21).
A L. amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indivduos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD).
Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania)

amazonensis na Amaznia brasileira.
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis
Este ciclo, no Brasil, aparentemente est limitado Regio Norte (Acre, Amap, Roraima, Amazonas e Par), estendendo-se para Guianas. encontrado principalmente em florestas de terra firme reas que no se alagam no perodo de chuvas.
O parasito foi isolado de mamferos silvestres, tais como a preguia (Choloepus didactylus), o tamandu (Tamandua tetradactyla) e o gamb (Didelphis albiventris), tendo sido
encontrado em pele e vsceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda
no tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam ser reservatrios desta
Leishmania.
Os vetores conhecidos so L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espcie L. umbratilis apresenta alta densidade tanto na copa das rvores, onde predomina o ciclo silvestre, como no solo, sobre o tronco das rvores de grande porte, onde encontrado em estado de repouso nas primeiras horas da manh, picando o ser humano quando este adentra
no ambiente silvestre.
28
Esta espcie de flebotomneo est distribuda nos pases fronteirios ao Brasil e tambm nos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Roraima e
Rondnia.
A L. (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas nicas ou
mltiplas, sendo que as leses mltiplas so conseqncias de picadas simultneas de vrios flebtomos infectados ou metstases linfticas secundrias. muito raro o comprometimento mucoso por esta espcie.
A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em
fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, associada ao desflorestamento, penetrao em reas de florestas virgens, e exerccios militares. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela
doena (Figura 22).
Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira.

2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis
A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espcie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiolgico da LTA. a mais importante, no s no Brasil, mas em toda a
Amrica Latina. Tem ampla distribuio, desde a Amrica Central at o norte da Argentina. Esta espcie est amplamente distribuda em todo pas.
O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes)
e sinantrpicos (Rattus rattus) em Pernambuco, feldeos (Felis catus) no Rio de Janeiro,
candeos (Canis familiaris) no Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo
29
e eqdeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Cear, Bahia e Rio de Janeiro.
Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmisso ainda no tenha sido bem-definido, as evidncias indicam, apenas, os roedores silvestres como provveis reservatrios primrios desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LTA associada
a L. (V.) braziliensis vem assumindo caractersticas distintas no decorrer do tempo nos
diferentes biomas do pas.
No Par, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. complexa e L. wellcomei,
destacando que este ltimo vetor tem como hbito picar o indivduo mesmo durante o dia
(Figura 23). Lutzomyia wellcomei, embora no tenha sido encontrada infectada, o principal vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas reas de transmisso no ambiente florestal
no Estado do Cear. Nos estados da Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul e Paran o parasito
foi isolado e caracterizado do vetor L. whitmani, e nos estados do Cear e Rio de Janeiro
da espcie L. migonei. No sul do Brasil, L. neivai sugerido como vetor. No Rio de Janeiro,
So Paulo e Minas Gerais, L. intermedia a espcie incriminada como vetora, e tem sido
encontrada nos domiclios e anexos, em plantaes, principalmente as de subsistncia, e
em reas de floresta.
Figura 23 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis entre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amaznia brasileira.
Nas reas de ambiente modificado, a transmisso ocorre no ambiente domiciliar, atingindo indivduos de ambos sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concentrao dos casos em um mesmo foco. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas
normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia
ocorre no interior das habitaes.
30
A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja principal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas da nasofaringe, com
destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzida, no excedendo a 5% dos casos nas reas endmicas. Provavelmente, est relacionada
ao diagnstico e tratamento precoces.
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi
A L. (Viannia) shawi est distribuda nas regies nordeste e sudeste do Estado do Par
e regio oeste do Maranho. O parasito foi isolado de amostras de vsceras e pele de alguns
mamferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua nasua) e preguia (Choloepus didactylus). Como estes animais so predominantemente arbreos, considera-se que o ciclo enzotico ocorra neste ambiente, porm a transmisso
para o homem ocorre no nvel do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em
L. whitmani.
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni
O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identificado nos estados do

Par, Rondnia e Acre, tendo sido isolada e caracterizada de L. ubiquitalis, considerado
flebotomneo de baixa antropofilia, fato este que poderia explicar o nmero reduzido de
pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vsceras e pele do roedor silvestre Agouti
paca (paca), o qual atribudo o possvel papel de reservatrio.
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi
O ciclo desta espcie de Leishmania ocorre nos estados do Par e Amazonas. Trs espcies de flebotomneos so responsveis pela transmisso vetorial: L. ayrozai, L. paraensis e
L. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e
provavelmente apresenta uma distribuio geogrfica bem mais ampla, se esta for concomitante com a desse hospedeiro.
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg
Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infeces em soldados em treinamento em uma rea de reserva florestal no Estado do Par. No existe relatos de infeces em
animais ou flebotomneos. A espcie provvel como vetora L. antunesi.
31
Fisiopatogenia
A abordagem da fisiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da relao parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune especfica. No intestino dos insetos
vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclognese,
que o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes
(promastigotas metacclicas). As formas reprodutivas, no infectantes (procclicas), prendem-se parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclognese, as promastigotas sofrem modificaes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacidade de adeso ao epitlio do intestino mdio do flebtomo. Como resultado, as promastigotas metacclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so
transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo.
Aps a inoculao, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa do hospedeiro. As mudanas bioqumicas ocorridas durante a metaciclognese conferem s promastigotas uma resistncia aumentada lise pelo complemento. Substncias
presentes na saliva dos flebotomneos tambm favorecem a infeco.
Quando as promastigotas so introduzidas na pele, encontram neste local algumas clulas do sistema imune (linfcitos T e B, macrfagos residentes, clulas de Langerhans,
mastcitos), que formam um compartimento bastante especfico denominado sistema
imune da pele. Por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido, envolvendo receptores e ligantes em ambas superfcies, o parasito se adere superfcie dos macrfagos e clulas de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, caracterstica do
parasitismo nos mamferos.
Aqueles que se localizam dentro das clulas de Langerhans so levados aos linfonodos
de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificaes que possibilitam sua migrao.
No interior das clulas de drenagem, as partculas antignicas do parasito sero apresentadas s clulas do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao stio da infeco, auxiliando na formao do processo inflamatrio.
Nos macrfagos, os parasitos internalizados ficam dentro de um vacolo parasitforo
(fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fuso do fagossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contm substncias responsveis pela destruio de microorganismos. Embora os macrfagos sejam clulas fagocitrias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmnias desenvolverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conseguindo sobreviver neste ambiente potencialmente txico e multiplicar-se at a ruptura da
clula, quando so liberadas para infectar outros macrfagos, propagando a infeco. Este
processo leva liberao de partculas antignicas que sero apresentadas ao sistema imune, gerando a resposta especfica. Aquelas formas promastigotas que no forem internalizadas sero destrudas no meio extracelular pela resposta inata e as partculas antignicas produzidas neste processo tambm podero ser utilizadas pelas clulas apresentadoras
de antgeno no processo de reconhecimento antignico. provavelmente neste momento
35
que caractersticas como intensidade e qualidade da resposta imune so definidas, influenciando assim a evoluo da doena para cura espontnea, formas autolimitadas ou formas
progressivas.
A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da
infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. A principal clula efetora da eliminao das amastigotas o prprio macrfago, aps sua ativao por linfcitos T auxiliadores (helper). As clulas do sistema imune comunicam-se por meio da
secreo de mediadores solveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por
linfcitos recebem o nome de linfocinas. Linfcitos T ativam macrfagos, tornando-os
capazes de destruir amastigotas, por meio da secreo da linfocina denominada interferon-gama (IFN-). Os mecanismos de eliminao das amastigotas pelos macrfagos
ativados envolvem a sntese de intermedirios txicos de oxignio e nitrognio, como o
xido ntrico. Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrfagos so ao mesmo tempo
clulas hospedeiras, apresentadoras de antgeno para o sistema imune e efetoras para a
destruio do parasito.
As clulas T helper CD4+ tm uma funo central no sistema imune, promovendo
respostas adaptativas adequadas a patgenos especficos. De acordo com as linfocinas que
produzem aps estimulao antignica, estas clulas podem ser separadas em duas subpopulaes: T helper 1 (Th1) e T helper 2 (Th2). As clulas Th1 produzem IFN- e so
associadas proteo contra os patgenos intracelulares, como as leishmnias, enquanto
que as clulas Th2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e esto envolvidas nos processos alrgicos e na proteo contra agentes extracelulares. No caso das infeces por microrganismos intracelulares, a ativao das clulas Th2 leva ao agravamento. Os inmeros
estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major,
espcie causadora de leishmaniose cutnea no Velho Mundo e que no ocorre no Brasil,
foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma Th1/Th2, que tem
servido como base para a compreenso da relao parasito-hospedeiro em diversas doenas infecciosas e parasitrias. Neste modelo foram definidos papis protetores e nocivos
para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas no todos, foram confirmados em
estudos das leishmanioses humanas. O que j est bem estabelecido que, para o controle da infeco, necessria a predominncia da resposta imune celular com caractersticas
de tipo 1, envolvendo linfcitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrfagos.
Esta resposta tem como resultado a ativao de macrfagos, tornando-os capazes de eliminar o parasito, controlando a infeco. Dentro desta perspectiva, a diminuio do nmero de parasitos, leva a uma reduo do estmulo da resposta imune pelo menor aporte de
antgenos. Com isto, a cicatrizao se inicia atravs do controle do processo inflamatrio
(morte de clulas efetoras no estimuladas), aumento da funo de fibroblastos, com produo de fibrose e tecido de cicatrizao.
Mesmo com a diversidade de espcies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifestao clnica da doena depende no apenas da espcie envolvida, mas tambm do estado
36
imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver

na dependncia das caractersticas da resposta imune mediada por clulas.
No meio do espectro, a leishmaniose cutnea (LC) representa a manifestao clnica
mais freqente. Nela, as leses so exclusivamente cutneas e tendem cicatrizao. Mais
freqentemente, so nicas ou em pequeno nmero. Em casos mais raros, as leses podem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutnea disseminada. As leses apresentam aspectos variados e a infeco secundria bacteriana altera este
aspecto tornando-as mais inflamadas, dolorosas e purulentas.
Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento
mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao
mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio
de uma resposta imune especfica eficiente na eliminao do parasito. O processo de cura
das leses de LTA hoje objeto de estudo de vrios grupos de pesquisa.
Na LC, a imunidade celular est preservada, o que pode ser verificado pela positividade
ao teste cutneo com leishmanina, Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e de outros
testes in vitro, tais como a proliferao celular e a produo de IFN- em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Esta
resposta celular especfica bem modulada, mas com predominncia de citocinas do tipo
1, se reflete em tendncia cura espontnea e boa resposta ao tratamento, que se observa
inclusive na leishmaniose cutnea disseminada. A LC uma doena benigna e, na maioria
dos casos, resolve-se aps alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doena, pois em reas endmicas podem
ser encontrados indivduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem histria de LTA e
sem cicatrizes compatveis. A LC pode ser causada por todas as espcies dermotrpicas
de Leishmania, mas algumas caractersticas particulares tm sido atribudas s diferentes
espcies. Assim, as leses causadas por L. (L.) amazonensis tm bordas mais infiltradas.
Histologicamente, estas leses se caracterizam por um denso infiltrado drmico de macrfagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas leses causadas por espcies do
subgnero Viannia, o infiltrado mais discreto, com predominncia de linfcitos e plasmcitos e escassez de macrfagos e parasitos. A partir da forma cutnea, quando a infeco no controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular, a doena
pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o plo anrgicomultiparasitrio ou o plo hiperrgico-pauciparasitrio.
Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz est
associada evoluo clnica e resposta teraputica menos favorveis. Em pacientes com a
sndrome de imunodeficincia adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clnicos atpicos, tendncia disseminao e m resposta aos esquemas quimioterpicos usuais.
Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficincia a LC, pode evoluir para
uma ausncia de resposta celular especfica (anergia) para antgenos de Leishmania, que
37
caracteriza a rara leishmaniose cutnea difusa (LCD), o plo anrgico-multiparasitrio do

espectro, no qual a anergia celular est associada acentuada proliferao dos parasitos e
disseminao da infeco. No Brasil, est associada exclusivamente infeco causada
por L. (L.) amazonensis. H evidncias de que L. amazonensis tem uma capacidade particular de interferir negativamente em vrios mecanismos imunolgicos necessrios para a
gerao de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD, origina-se de infeco adquirida na infncia, o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no
desenvolvimento desta forma clnica. Na ausncia de uma resposta imune celular efetiva
contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o nmero de leses e expandindo sua distribuio na superfcie corporal. O teste cutneo de Montenegro caracteristicamente negativo, assim como os testes de proliferao celular e produo de IFN-
em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de
Leishmania. Apesar da ausncia de respostas celulares especficas, os nveis de anticorpos
anti-Leishmania circulantes so altos. Ocorre uma predominncia da resposta do tipo secretrio (produo de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O perfil de citocinas
da resposta imune nestes casos predominantemente do tipo 2, com baixa produo de
IFN- e nveis altos de IL-10. Macrfagos no ativados no entram em estado parasiticida
e no eliminam a infeco. A resposta ao tratamento ruim e isto provavelmente se deve
imunodeficincia especfica. O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas
leses e o processo inflamatrio mostra-se desorganizado, no sendo capaz de controlar a
infeco. Embora os pacientes apresentem reduo significativa das leses durante a quimioterapia, as recidivas so praticamente inevitveis. A LCD no deve ser confundida com
a LC disseminada, pois esta ocorre em indivduos capazes de montar uma resposta imune
celular contra Leishmania e apresenta boa resposta teraputica.
O plo oposto, hiperrgico-pauciparasitrio, representado pela leishmaniose mucosa (LM), que tem como agente etiolgico principal a L. (V.) braziliensis, e se caracteriza
imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de
parasitos. Do ponto de vista imunolgico, a IDRM fortemente positiva, com reas de endurao cutnea significativamente superiores s observadas na LC, ocasionalmente com
flictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produo de IFN- e TNF- estimuladas por antgenos de Leishmania em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico tambm so significativamente maiores do que as observadas na LC. Esta resposta exacerbada do tipo 1 promove ento destruio de tecido onde houver depsito de partculas
antignicas. Isto o que ocorre na chamada forma mucosa clssica. No entanto, vale ressaltar que, em alguns casos, o surgimento de leses mucosas no se acompanha de exacerbao da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.
Na LM, este exagero na produo das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produo
relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativao
de macrfagos. Verificou-se que as clulas de pacientes com LM apresentam baixa capacidade de resposta a citocinas inibidoras da secreo de IFN-. Foi sugerido ento que a
incapacidade de promover uma modulao adequada da resposta do tipo 1 nos casos de
LM possa estar envolvida na patognese desta grave manifestao clnica. A resposta te38
raputica da LM no boa. Ainda que as leses regridam ou mesmo desapaream com os

tratamentos convencionais, as recidivas so freqentes. Embora a resposta imune que se
desenvolve na LM no seja capaz de controlar a doena e muito provavelmente seja responsvel pelas manifestaes clnicas, ela capaz de conter a multiplicao parasitria,
e os parasitos so escassos nas leses mucosas. A patognese da LM continua sendo um
mistrio, embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas
caractersticas genticas.
Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficincia na eliminao do parasito. Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrrio, maior ser a sobrevivncia do
protozorio. Esta dinmica pode explicar porque o isolamento de parasitos mais difcil
em leses antigas, j com substituio de tecido por fibrose (mesmo que ainda no vista na
macroscopia) e em leses com alto grau de destruio como nas formas mucosas. Nas leses mais recentes, o parasito mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa
de multiplicao maior que a de destruio. Por outro lado, nas formas da doena em que
ocorre um predomnio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento mais facilmente obtido, devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato da eficincia de
isolamento ser tambm influenciada pelas condies de coleta e manipulao do material
e das condies de cultivo.
A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cicatrizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos experimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimento de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocomprometidos, como no caso da aids. A perda da eficincia da resposta imune levaria a uma
quebra do equilbrio entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicao do protozorio e produzindo as leses. provvel que a manuteno da resposta imune celular especfica por longos perodos aps a cura se deva permanncia destes parasitos latentes, no
organismo do hospedeiro, um fenmeno referido como imunidade concomitante.
Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma espontnea, seja aps tratamento especfico, necessrio que a infeco tenha estimulado o
sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prtica clnica,
a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliao da imunidade celular anti-Leishmania a IDRM. Apesar da sua grande importncia diagnstica, deve ser lembrado que
sua positividade no significa doena em atividade. Significa apenas que o indivduo j se
exps a antgenos do parasito. Geralmente, esta exposio deve-se infeco por Leishmania, porm sabe-se que repetidas aplicaes do prprio IDRM tambm podem induzir
uma imunossensibilizao capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celular que se desenvolve com a infeco duradoura. Assim, o teste permanece positivo, vrios anos aps a cura clnica. O teste de Montenegro positivo na grande maioria dos pacientes com LTA. Entretanto, em estgios iniciais da LC, possvel encontrar-se negativo,
tornando-se positivo com a evoluo da doena. importante frisar o risco do estabelecimento de diagnstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reao positiva no pode
39
ser considerada como elemento suficiente para o diagnstico em indivduos moradores de

rea endmica, j que pode no significar leishmaniose em atividade ou representar hipersensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate).
A localizao intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamfero determina
que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infeco. Alm de no terem influncia no destino da infeco, os nveis de anticorpos circulantes so diretamente proporcionais gravidade da doena e atividade da infeco. Os ttulos de anticorpos especficos
so mais altos nas formas graves, multiparasitrias, como a LCD e a leishmaniose visceral.
Embora os nveis de anticorpos especficos na LM sejam mais baixos do que os encontrados na LCD, eles so superiores aos observados na LC. Os nveis de anticorpos tendem a
ser baixos ou indetectveis na LC no complicada. Considerando-se exclusivamente esta
forma clnica, os nveis de anticorpos anti-Leishmania so mais altos nos casos com leses
mltiplas que nos com leso nica. Aps a cura clnica, os ttulos dos testes sorolgicos
tendem a cair rapidamente (em poucos meses).
Leishmaniose tegumentar americana
Leishmaniose
mucosa
L. braziliensis*
Parasitos: +
macrfagos: +
imun.celular: ++++
Ac: +++
IFN-:+++++
IL-10: ++
Leishmaniose
cutnea
L. braziliensis*
L. amazonensis
L. guyanensis
Parasitos: ++
macrfagos: ++
imun.celular: ++
Ac: +
IFN-:+++
IL-10: ++
Leishmaniose
cutnea difusa
L. amazonensis
Parasitos: ++++
macrfagos: ++++
imun.celular: -
Legenda: * Principal espcie causadora de leishmaniose cutnea no Brasil.

Ac: Anticorpos
IFN-: Interferon gama
IL-10: Interleucina 10
ausncia
+ Presena : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa
40
Ac: ++++
IFN-: IL-10:++++
Para finalizar, devemos considerar o caso de LTA como um todo, composto do parasito, das condies particulares de cada indivduo e do estado de seu sistema imune. A resultante desta associao que determinar a evoluo da doena. Pacientes com dificuldade teraputica devem ser investigados do ponto de vista imunolgico, com base nos conhecimentos atualmente existentes.
41
Diagnstico
clnico
4.1 No ser humano

O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas
peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta
diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios
e dos ecossistemas. A apresentao clnica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade
dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre
as distintas apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito.
4.1.1 Classificao
Alguns autores propem uma classificao clnica baseada em critrios como fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a infeco inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente a doena se manifesta sob duas
formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm conhecida como
mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas (Anexo H).
a) Infeco inaparente
O reconhecimento da infeco sem manifestao clnica baseia-se em resultados positivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em
reas de transmisso de LTA, com histria prvia negativa para LTA e ausncia de cicatriz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. difcil predizer o potencial de evoluo
desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clnicas, no sendo, portanto,
indicado tratamento para esses pacientes.
b) Leishmaniose linfonodal
Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode preceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite
que podem surgir aps o estabelecimento desta.
c) Leishmaniose cutnea
A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas
expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana
associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em
crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimide).
45
Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses
iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas
ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (leses papulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas
caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao
redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que podem coalescer formando placas. Novas leses de LC podem surgir em reas traumatizadas. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma
estar recoberta por pele ntegra ou eritematosa (forma esporotricide). Eventualmente,
pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de
gomas, com supurao e fistulizao das leses.
Caso no tratadas, as leses tendem cura espontnea em perodo de alguns meses a
poucos anos, podendo tambm permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses
mucosas de surgimento posterior.
As leses cutneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrficas, deprimidas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de hiperpigmentao e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertrficas, ou podem passar desapercebidas, por sua colorao, tamanho, forma ou localizao.
A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso geralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta
ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). Na Regio Norte, as leses
mltiplas so freqentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem estar relacionadas s mltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras
24 a 33).
46
Figura 24 LTA Leso cutnea localizada em

estgio inicial, com carasterstica de placa inltrativa (observar nesta fase ausncia de ulcerao).
Figura 25 LTA Leso cutnea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas inltradas
com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da
ulcerao.
Figura 26 LTA Leso ulcerada franca, nica,

pequena, com bordas elevadas, inltradas com
hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.
Figura 27 LTA Leso ulcerada franca, nica,

arredondada, com bordas elevadas, inltradas e
fundo granuloso.
47
Figura 28 LTA Leso em placa inltrativa

com bordas crostosa com reas satlites de aspecto ndulo inltrativo.
Figura 29 LTA Leso em placa inltrativa, com

descamao central e hipercromia ao redor.
Figura 30 LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas, pequenas, com bordas elevadas, inltradas e fundo granuloso.
Figura 31 LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas, com bordas elevadas, inltradas e fundo
granuloso com crosta a nvel central.
48
Figura 32 LTA Leso com aspecto

framboeside, localizada na pele do nariz, sem comprometimento da mucosa
nasal.
Figura 33 LTA Leso cutnea com aspecto

ectimide, localizada no punho. Notar hiperemia e inltrao nas bordas.
Forma cutnea disseminada: a forma disseminada da LTA uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Foi descrita clinicamente em
1986 e desde ento tm sido realizadas pesquisas que complementam as descries clnicas com informao sobre o comportamento imunolgico e parasitolgico. As duas espcies reconhecidas como causadoras desta sndrome so a Leishmania (V.) braziliensis e a
Leishmania (L.) amazonensis.
Esta forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo
com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. A histria natural da doena nestes pacientes inicia com uma ou vrias leses localizadas com as
caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia
satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena raramente detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta de forma
discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou
menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses distantes do local da picada.
49
Outros aspectos a serem destacados nesta forma clnica so: o acometimento mucoso
concomitante, que tem sido observado, em at 30% dos pacientes e as manifestaes sistmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros (Figuras 34 a 37).
O encontro do parasito na forma disseminada baixo, quando comparado com a forma difusa. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishmania, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante no exame histopatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso
clnica acneiforme.
Em relao resposta ao tratamento especfico, pode-se afirmar que apresenta resultados satisfatrios com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes
requeira uma ou mais sries adicionais de tratamento para alcanar a cura clnica.
Finalmente, tm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentaes
disseminadas de LTA. No entanto, ainda no foram relatados casos com todas as caractersticas clnicas da sndrome disseminada clssica descrita acima, predominando, nos indivduos co-infectados, as leses ulceradas acometendo vrios segmentos corporais. De
qualquer maneira, esta forma rara de apresentao pode alertar para a possibilidade da
co-infeco Leishmania-HIV, tornando-se recomendvel a investigao da infeco por
este vrus.
Figura 34 A LTA Forma cutnea disseminada: Leses primrias ulceradas, com

bordas elevadas e fundo granuloso.
50
Figura 34 B LTA Forma cutnea disseminada Mesmo paciente da gura 39 A, apresentando mltiplas leses papulares, algumas com
ulcerao supercial.
Figura 35 A LTA Forma cutnea disseminada Mesmo paciente das figuras 34 A e B,

com acometimento facial, apresentando mltiplas leses ulceradas com envolvimento de
plpebra.
Figura 35 B LTA Forma cutnea disseminada Paciente com acometimento mucoso,

envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso
na lngua, que raramente acometida na forma
clnica da leishmaniose mucosa.
Figura 36 A LTA Forma cutnea disseminada: Leses cutneas com aspecto verrucide,
bordas inltradas, com pequenas leses ndulo-crostosas satlites e em outras reas da face.
Figura 36 B LTA Forma cutnea disseminada Leso na face posterior do tronco, de aspecto ndulo verrucide, com inltrao local e
descamao.
51
Figura 37 A LTA Forma cutnea disseminada Leses em placa inltrada extensa com
crostas no local, algumas reas com aspectos
impetigide e ndulo inltrativo.
Figura 37 B LTA Forma cutnea disseminada Polimorsmo lesional (leses ndulo inltrativa, impetigide, ulceradas pequenas) distribudas na face posterior do tronco.
Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou

medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A
resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva
(Figuras 38 a 40).
Figura 38 LTA Forma recidiva ctis Leso

apresentando cicatrizao central com bordas
inltradas em algumas reas e leses satlites
ao redor.
52
Figura 39 LTA Forma recidiva ctis Leso

com cicatriz central, bordas inltradas, leses
satlites com algumas crostas localizadas.
Figuras 40 A e B LTA Forma recidiva ctis Leses com cicatrizes centrais,

bordas inltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.
Forma cutnea difusa: no Brasil, a doena causada pela L. (L.) amazonensis. Constitui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com
formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses
cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresentase negativa (Figuras 41 a 45).
Figura 41 LTA Forma cutnea difusa Leso inltrada com reas descamativas na orelha
(Tempo de doena 12 anos).
Figura 42 LTA Forma cutnea difusa Polimorsmo lesional (Leses em placa inltrada,
com exulcerao, tubrculos em face, orelha e
membro superior. Tempo de doena 3 anos).
53
Figura 43 LTA Forma cutnea difusa

Polimorsmo lesional (leses em placa
inltrada, exulcerao, tubrculos, ndulos deformidades nas extremidades. Tempo de doena 11 anos).

Leso vegetante extensa no nariz e ndulo inltrativo na face. (Tempo de doena 8 anos).
54

Leses inltradas com exulceraes em bordas (orelhas, nariz e lbio superior. Tempo de
doena 12 anos).
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial com outras doenas sempre deve ser considerado, principalmente com: sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psorase, infiltrado linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes
da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma,
carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo, outros tumores, etc. (Figuras 46 a 55).
Figura 46 Granuloma de piscina causado por

micobactrias atpicas.
Figura 47 Carbunculose Leso tuberosa.
Figura 48 Leses ectmatides causadas por

bactrias (estalococos, estreptococos).
Figura 49 lcera traumtica. Notar os bordos

rentes pele nomal.
55
56
Figura 50 Tuberculose Cutnea Presena

de leses ulceradas com crostas e secreo
purulenta.
Figura 51 Cromomicose Leso verrucovegetante em membro inferior.
Figura 52 Hansenase virchowiana. Leses

ppulo-tbero-nodulares inltrativas em toda a
face e orelhas, associadas madarose.
Figura 53 Edema com caractersticas inamatrias no pavilho auricular (Pseudomonas

aeruginosas).
Figura 54 Cromomicose Leses verrugo-vegetantes no membro inferior (perna e p). Notar edema gigante no membro inferior.
Figura 55 Cromoblastomicose Leses em aspecto verrugo-vegetante disseminado no membro inferior inltrao no local e edema local.
d) Leishmaniose mucosa ou mucocutnea

Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM
se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A
forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metasttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura
clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado.
Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evoluo, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metstases para a mucosa. Acomete com mais freqncia o sexo masculino e faixas etrias usualmente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao
secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior.
Outros apresentam concomitantemente leses cutnea e mucosa. Alguns indivduos com
LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se nestes casos que a leso inicial tenha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente
(contgua) e h tambm aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o
lbio. Geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxima ao intrito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao.
Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminao hematognica das leishmnias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria
superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm
podem, por contigidade, invadir as mucosas. Pode haver, tambm, leso de mucosa sem
leso primria da pele (15% dos casos). Nesta ltima situao, acredita-se que possa ter
havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao
pode ser s na laringe.
As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90%
ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatrizao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, em nosso pas a L. (V.)
braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis
e L(V.) guyanensis.
Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm
com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar difcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes
principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos.
A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e
57
dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e cefalia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea,
porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas.
No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao
com fundo granuloso. Se houver infeco secundria as leses podem apresentar-se recobertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao
ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole.
Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social.
A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas
ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figuras 56 a 59).
Figura 56 LTA Forma mucosa tardia Edema

nasal com inltrao em asa e base do nariz.
Figura 57 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com ulcerao na parte anterior do
septo, apresentando bordas inltradas e hiperemia local.
58
Figura 58 LTA Forma mucosa tardia Leso

ulcerada do palato mole, com bordas inltradas
recoberta por exsudato.
Figura 59 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com reas de ulcerao crostas no
local e edema no lbio superior.
Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente

isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas
estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 60 e 61).
Figura 60 LTA Forma mucosa indeterminada Leses ulceradas em palato mole e lbio
superior com reas de inltrao local (hiperemia nas bordas).
Figura 61 LTA Forma mucosa indeterminada Edema nasal com desabamento do mesmo. Destruio do septo nasal.
59
Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ocorre a distncia, porm ao mesmo tempo que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais). Figuras 62 e 63.
Figura 63 LTA Forma mucosa concomitante - Leso de mucosa nasal com ulcerao das
asas do nariz e diversas leses ndulo inltrativas, algumas com crostas na face.
Figura 62 LTA Forma mucosa concomitante
- Leses ulceradas em palato, inltrao do lbio
e leso ulcerada em asa do nariz esquerdo.
Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada
prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea poder encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico (Figuras 64 e 65).
Figura 64 LTA Forma mucosa contgua

Leso em placa inltrativa na face acometendo
o nariz.
60
Figura 65 LTA Forma mucosa contgua

- Mesma paciente Apresenta leses lcerocrostosa, com reas de inltrao e edema inamatrio gigante no nariz e lbio.
Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lbios e genitais (Figuras 66 e 67).
Figura 66 LTA Forma mucosa primria Leso lcero-crostosa no lbio inferior, com inltrao local.
Figura 67 LTA Forma mucosa primria - Leses ulceradas francas, com bordas elevadas, inltradas fundo granuloso, localizadas no pnis e bolsa
escrotal.
61
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide,
carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase
Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outra doenas mais raras (Figuras 68
e 75).
O diagnstico da paracoccidioidomicose caracterizado por eroso ou exulcerao na
mucosa bucal, com fundo granuloso e presena de pontilhado hemorrgico (estomatite
moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e comprometimento pulmonar.
Os carcinomas epidermide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos
palpao, sendo confirmados pelo exame histopatolgico. Quanto aos linfomas, o exame
histopatolgico e a imuno-histoqumica ajudaro a concluir o diagnstico.
No caso do rinofima, geralmente h histria de roscea (leses tipo acne e telangectasias, de longa evoluo). No diagnstico diferencial com a rinosporidiose importante: a
procedncia (Piau, Maranho), a histria de possvel exposio ao fungo em guas estagnadas e de audes, a presena de plipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias respiratrias superiores. O exame histopatolgico evidencia o microorganismo (esporngios de 6
300m).
As leses da entomoftoromicose apresentam consistncia endurecida ou lenhosa palpao e os exames histopatolgico e micolgico demonstram a presena de hifas e isolamento do fungo em meio de cultura.
No diagnstico diferencial com hansenase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa
de bacilos na linfa do pavilho auricular ou leses, e o exame histopatlogico ajudaro a
confirmar o diagnstico. A sfilis terciria pode ser confirmada pelo exame histopatolgico mostrando leses vasculares e riqueza plasmocitria, e o VDRL poder ser positivo.
A histria clnica fundamental na busca de informaes sobre atopia pessoal ou familiar (rinite alrgica, bronquite, enxaqueca), na perfurao traumtica e no uso de drogas.
A granulomatose de Wegner e a sarcoidose so doenas mais raras e, s vezes, de difcil
confirmao, podendo o diagnstico ser auxiliado pela constatao do envolvimento de
outros rgos, como pulmes e rins, destacando que o exame histopatolgico contribuir
para confirmao diagnstica.
62
Figura 68 Paracoccidioidomicose Paciente

apresentando placa inltrada lcero-crostosa
abrangendo regio geniana, lbio superior, inferior e mento
Figura 69 Paracoccidioidomicose Leso ulcerada com inltrao em nariz e lbios
Figura 70 Paracoccidioidomicose Leso de

palato com ulcerao e granulaes
Figura 71 Entomoftoromicose rinofacial Leso tumoral com inltrao acometendo nariz lado direito, seios da face e lbios superior.
Nota-se aumento do volume prejudicando a
respirao do paciente. Diagnstico diferencial
da leso cutneo mucosa da leishmaniose tegumentar
63
Figura 72 Entomoftoromicose Leso inltrada com edema de caractersticas inamatrias nos seios da face, nariz e lbios.
Figura 73 Rinosporidiose Leso inltrada no

septo nasal (lado esquerdo).
Figura 74 Sarcoidose Leses de pele com

inltrao e comprometimento do nariz e dos
lbios.
64
Figura 75 Roscea Leso inltrativa e hiperemia com edema no nariz
Co-Infeco Leishmania/HIV
A LTA pode modificar a progresso da doena pelo HIV, e a imunodepresso causada
por este vrus facilita a progresso da doena.
A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LTA em pacientes portadores de
HIV indica que no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado co-infeco.
Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento
de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
O diagnstico da co-infeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a
sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA independentemente da idade conforme as recomendaes do Ministrio da Sade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possvel para poder orientar a conduta
clnica especfica. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante
a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco
de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses dever seguir
o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.
65
Quadro 2 Condies que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose

tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids
t 2VBMRVFS GPSNB DVUOFB TFN FYQPTJP SFDFOUF EVSBOUF P MUJNP BOP
B VNB SFB EF
USBOTNJTTPEFMFJTINBOJPTF
t 'PSNBEJTTFNJOBEBDPNPVTFNBDPNFUJNFOUPNVDPTPDPODPNJUBOUF
t 'PSNBNVDPTBDPNBDPNFUJNFOUPGPSBEBDBWJEBEFOBTBM
t 'PSNBDVUOFBPVNVDPTBDPNBDIBEPEFQBSBTJUPTFNWTDFSBT
t 'PSNBEJGVTB
t 2VBMRVFSGPSNBDMOJDBBTTPDJBEBSFBPEF.POUFOFHSPOFHBUJWB
t "DIBEPEFBNBTUJHPUBTOPFYBNFEJSFUPEFNBUFSJBMPCUJEPEFMFTFTNVDPTBT
t *TPMBNFOUPFNNBUFSJBMEFQFMFPVNVDPTBTEFFTQDJFEFMFJTINOJBTWJTDFSPUSQJDBT
-FJTINBOJB -FJTINBOJB
DIBHBTJ PV OP EFTDSJUBT DPNP DBVTBEPSBT EF MFTFT
tegumentares
t 'BMIBUFSBQVUJDBBQTPVTPEFBOUJNPOJBMQFOUBWBMFOUF
t 3FDJEJWBUBSEJB NBJTEFTFJTNFTFTBQTBDVSBDMOJDB
F
t -FTFTDVUOFBTRVFBQBSFDFNBQTPEJBHOTUJDPEFMFTPNVDPTBFNBUJWJEBEF
t "VTODJB EF DVSB DMOJDB BQT EVBT UFOUBUJWBT EF USBUBNFOUP DPN BOUJNPOJBUP EF
NFHMVNJOB BNH4C+5,HEJBQPSBEJBT
DPNQFSPEPEFPCTFSWBPEFUST
NFTFTBQTDBEBTSJFEFUSBUBNFOUP
Quadro 3 Condies que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar

em pessoas vivendo com HIV ou aids
t 2VBMRVFSUJQPEFMFTPDVUOFBPVNVDPTBDPNNBJTEFEVBTTFNBOBTEFFWPMVPFN
QBDJFOUFTFYQPTUPTSFBEFUSBOTNJTTPEF-5"FNRVBMRVFSQPDBEBWJEB1
4.2 No co
Nos ces, a lcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, localizada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se estar atento a outras doenas que causem lceras, tais como neoplasias, piodermites e mico1
66
Deve ser considerado como rea de transmisso, para fins de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notificado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar americana durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
ses. Estas devem ser includas no diagnstico diferencial. Entre as micoses, especialmente
a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com leses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades,
como, por exemplo, no Rio de Janeiro (Figura 78).
Figura 76 LTA Co com leso de focinho.
Figura 77 LTA Co com leso de bolsa escrotal.
Figura 78A e 78B Ces com leso de focinho causada por esporotricose.
67
Diagnstico
laboratorial
5.1 No ser humano

Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnstico clnico e epidemiolgico pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve
presente em lugares onde h casos de leishmaniose. O diagnstico clnico-epidemiolgico
pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica.
Entretanto, a confirmao desse diagnstico por mtodos parasitolgicos fundamental
tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA.
A utilizao de mtodos de diagnstico laboratorial visa no somente confirmao
dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela
identificao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para
o controle do agravo.
O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do
tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m
resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm est indicado investigar co-infeco pelo HIV.
A sensibilidade de cada mtodo de diagnstico pode variar de acordo com a experincia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de
evoluo das leses, as formas clnicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas.
O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
5.1.1 Exames parasitolgicos
A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto.

a) Demonstrao direta do parasito
o procedimento de primeira escolha por ser mais rpido, de menor custo e de fcil
execuo. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa cujas metodologias esto descritas no Anexo I. A sensibilidade desta tcnica poder ser aumentada pela repetio do exame.
b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
71
um mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identificao da espcie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutneos obtidos por bipsia da
borda da lcera so inoculados em meios de cultivo NNN Neal, Novy e Nicolle (agar
sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24C e 26C, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Aps o quinto dia j podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida at um ms sob observao antes
da liberao do resultado negativo.
Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das lceras por puno
com o vacutainer (tubo selado a vcuo) contendo meio de cultura.
c) Isolamento in vivo (inoculaes animais)
O material obtido por bipsia ou raspado de leso triturado em soluo salina estril
e inoculado via intradrmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as
leses no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um ms. Esses animais devem ser acompanhados por trs a seis meses.
Pela complexidade e alto custo, esse mtodo pouco utilizado, apesar de apresentar
elevada sensibilidade entre os demais mtodos parasitolgicos.
5.1.2 Exames imunolgicos
a) Teste intradrmico (Intradermoreao de Montenegro ou da leishmanina)

Fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A
Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos
indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de
antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do
teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase
virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica,
na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%.
A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas aps o surgimento da
leso cutnea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnstico ou inquritos epidemiolgicos, podem induzir um efeito reforo. Assim, em ambas as situaes, os resultados devem ser interpretados com cuidado. Aps a cura clnica,
a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos sendo, portanto, de limitado valor
para o diagnstico de reativao. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vrios centmetros de endurao e presena de vesiculao no centro da reao,
podendo ocorrer ulcerao e necrose local. Na forma cutnea difusa a IDRM costuma ser
negativa.
72
b) Testes sorolgicos
Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes
com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no
est disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito pesquisa. Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70% no primeiro ano
da doena; enquanto que nas leses por L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. Alguns
pacientes so persistentemente negativos.
As leses mltiplas (cutneas ou mucosas) esto associadas a ttulos mais altos. Por outro lado, as leses mucosas apresentam ttulos mais altos e persistentes que as leses cutneas.
Relatos de reao falso negativa, em pacientes com LTA e reaes positivas encontradas
em pacientes com outras doenas, como leishmaniose visceral, doena de Chagas, pnfigo foliceo sul-americano, paracoccidiodomicose, esporotricose, entre outras; e em indivduos aparentemente sadios, provenientes ou no de reas endmicas, nos fazem questionar o potencial valor da tcnica em reconhecer casos de LTA em que no houve demonstrao do parasito e admitir que, em um caso individual, a IFI poderia ter limitado valor
diagnstico. Assim, a imunofluorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado
para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no
diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao
de qualquer agente etiolgico.
Devido freqente correlao positiva entre a cura clnica das leses e o declnio dos
ttulos de anticorpos detectveis, foi sugerido que a negativao da IFI deveria ser includa nos critrios de cura dos pacientes. Por outro lado, a manuteno da IFI positiva nos
soros de pacientes com LTA, aps o tratamento ou mesmo aps a cura espontnea, poderia significar que tais indivduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de leses mucosas
ou reativao das leses cutneas. Entretanto, uma vez que ttulos significantes de anticorpos podem ser detectados em antigos pacientes sem recidivas e mesmo em indivduos
sadios residentes em reas endmicas, o valor clnico da persistncia de anticorpos para
predizer a recorrncia de LTA em pacientes residentes em reas endmicas foi questionado. Portanto, a sorologia no indicada como critrio isolado de cura ou de previso de
recorrncia. Nesses casos, a presena ou ausncia de leses tegumentares em atividade o
critrio decisivo.
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR)
A PCR um mtodo que vem sendo amplamente utilizado para fins de pesquisa. Na
rotina de diagnstico, pouco utilizado, porm acrescenta em sensibilidade quando utilizado com os mtodos parasitolgicos tradicionais. Atualmente esto disponveis diferentes tcnicas:
73
a) PCR por hibridizao (minicrculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou

congelado a 20C) e 69 a 75% em parafina, podendo apresentar 25% de contaminao em ambos os casos. uma tcnica cara e sofisticada porque requer duas salas
(uma para extrao de DNA e outra para hibridizao) e utiliza material radioativo.
b) PCR-RLP: representa uma nova tcnica de PCR (usa a regio conservada dos minicrculos do kDNA). Concorda com a hibridizao (91,5%). confivel, rpida e fcil. Usa amostras biolgicas de hospedeiros, reservatrios e vetores infectados. Atualmente capaz de identificar as espcies L. (V.) braziliensis e L. (L.) amazonensis.
c) PCR (G6PhD): com base no mtodo de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desidrogenase), tem as vantagens de ser confivel, possvel de ser realizada em amostras
transportadas em temperatura ambiente e de fcil visualizao do resultado positivo
ou negativo. capaz de distinguir o gnero Leishmania de Trypanossoma e Sauroleishmania, os subgneros Leishmania e Viannia e as espcies do subgnero Viannia.
d) PCR Real Time: detecta a transcrio reversa-RNA, que indica infeco ativa, por
meio de qualquer uma das tcnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de
utilizar dados computadorizados, no necessitar de tcnico especializado em parasitologia, identificar e quantificar a espcie do parasito, medir as variaes sazonais
do parasito no hospedeiro silvestre, e, talvez, para determinar a eficcia das drogas
na leishmaniose humana e experimental. Tem como desvantagem o alto custo por
necessitar de termociclador especial e realizar um volume pequeno de reaes.
5.2 No co
O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena humana podendo ser baseado no diagnstico parasitolgico (exames de observao de lmina, histopatolgico ou cultura) ou sorolgico (reao de imunofluorescncia indireta
RIFI e ensaio imunoenzimtico ELISA). No entanto, s devero ser realizados em situaes especiais, conforme descrito no item 9.3 .
74
Tratamento
6.1 Antimoniato de meglumina

As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses so os antimoniais
pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema teraputico, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg
Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o
antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sdio, sendo este ltimo no comercializado no Brasil.
O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL
que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma
ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contm 81mg de Sb+5. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas
exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de
recidivas.
As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser
prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressa com
KMNO4 (permanganato de potssio). Para evitar queimadura qumica, deve ser utilizada
a diluio de 1/5.000, obtendo-se uma soluo de colorao rosa clara.
6.1.1 Mecanismo de ao
Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem

na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a gliclise, quanto a oxidao dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo
que esta inibio acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das
formas amastigotas por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/mL, resultaram
em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de
Sb+5/mL, observou-se a queda no nvel de produo de CO2 a partir da gliclise, facilitando a destruio do parasito.
Os compostos de antimnio pentavalente, como o estibogluconato de sdio, exercem
pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. Este acentuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto, sugere que, para exercer
a atividade leishmanicida, necessria a reduo de Sb+5 para Sb+3. Outros mecanismos
tambm podem estar envolvidos.
Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no tratamento de infeces por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. Nesta apresentao, a droga seletivamente incorporada atravs de endocitose e alcana os fagolisossomos dos macrfagos, onde se encontram os parasitos. Ainda, em relao ao mecanismo
de ao, questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunolgicos do indivduo parasitado.
77
6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica
Os Sb+5 no se ligam aos eritrcitos, portanto atingem no plasma concentraes mais

expressivas do que os compostos trivalentes e conseqentemente so excretados mais rapidamente pelos rins. Por via parenteral, alcanam picos sanguneos dentro de uma hora,
com concentraes plasmticas elevadas.
A via intramuscular resulta em nveis levemente menores e pouco mais tardios que a
via endovenosa. Seis horas aps a injeo intramuscular de 10mg/Sb+5/kg, os nveis sanguneos esto baixos, menores que 1% do valor do pico e mais de 80% da droga j foi
excretada na urina. Aps injeo endovenosa, o nvel comparvel superior a 95%, indicando que a droga no metabolizada de modo aprecivel, mais de 12% da dose do
antimnio fica retido, tendo uma meia vida de 32,8h3,8h. Com injees repetidas do
antimonial pentavalente, vo aumentando os nveis de reteno do mesmo, fato observado aps os cinco primeiros dias do seu uso. Parte desse antimnio ser reduzida a antimnio trivalente. Grande parte do que foi retido fica concentrado no fgado e bao.
Entretanto, no se tem conhecimento da quantidade de antimnio que fica concentrado
na pele e mucosa.
A reteno do antimnio nos tecidos responsvel pelos efeitos txicos. Os compostos
trivalentes ligam-se mais aos tecidos, em geral clulas vermelhas, e sua toxicidade bem
maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes, uma vez que o mesmo rapidamente eliminado na urina. Por este motivo, vem sendo usado em altas doses, desde o incio da sua utilizao no tratamento das leishmanioses.
O antimoniato de N-metilglucamina, como todos os antimoniais pentavalentes, pouco absorvido pelo trato digestivo. Por via parenteral, sua ao considerada boa, atingindo no plasma
nveis bem mais elevados que os registrados com os antimoniais trivalentes. So encontradas no
fgado e no bao grandes concentraes de Sb+5, sendo a eliminao feita pela urina.
Do ponto de vista funcional dos rins, o Sb+5 tem sido bem tolerado. No entanto, foram
descritos casos de disfuno tubular renal caracterizada por defeito na capacidade de concentrao do rim durante o seu uso.
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia
a) Leses Cutneas
Nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg
Sb /kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para crianas durante
20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a trs ampolas/dia ou 15mL/dia para
o adulto. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado, sendo necessrio observar os critrios de
cura no item 6.6. Caso haja necessidade, o esquema teraputico dever ser repetido, prolon+5
78
gando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das
drogas de segunda escolha.
Na forma difusa a dose de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente,
pode haver uma resposta ao antimonial, porm so freqentes as recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados.
b) Leses Mucosas
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg Sb+5/kg/
dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas
de segunda escolha.
Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Forma Clnica
Dose
Tempo de durao
mnimo
NH4C+5/kg/dia
Leishmaniose Cutnea
3FDPNFOEBTFNH4C+5/
LHEJB
EJBT
Leishmaniose Difusa
NH4C+5/kg/dia
EJBT
Leishmaniose Mucosa
NH4C+5/kg/dia
EJBT
$MDVMPEFEPTFT
Quadro 4 Doses de Antimoniato de N-metilglucamina utilizadas no tratamento

de leses cutneas e mucosas
ANTIMONIATO DE N-METILGLUCAMINA
"QSFTFOUBP'SBTDPTDPNN- DPOUFOEPNH4C+5 por mL
&YFNQMPTQBSBDMDVMPEBTEPTFT
Adultos com 60 kg:
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB N-PVBQSPYJNBEBNFOUFVNBBNQPMBFNFJB
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB N-PVBQSPYJNBEBNFOUFEVBTBNQPMBT
79
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB PVBQSPYJNBEBNFOUFUSTBNQPMBT
Crianas com 10kg:
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB N-PVBQSPYJNBEBNFOUFVNUFSPEFBNQPMB
Dose mxima diria:
"EVMUPTBNQPMBTPVNH4C+5
$SJBOBTBUBOPTNFUBEFEBEPTFNYJNBEFBEVMUPT VNBBNQPMBFNFJB
.PEPEFBQMJDBP
As injees devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local.
Sugere-se, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar
preferncia via endovenosa (EV).
A via endovenosa melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o inconveniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com
agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Para possibilitar o repouso aps a administrao, geralmente aconselhvel a aplicao do medicamento no final do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respeito eficcia e segurana da droga.
OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com
leishmaniose tegumentar (forma cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de amamentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena (3,5g Sb/mL), fato que
no implicaria na absoro pelo recm-nascido.
$POUSB*OEJDBFT
No deve ser administrada em gestantes. Estas drogas atravessam a barreira transplacentria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de retardamento mental. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observao
clnica, e a utilizao de anfotericina B. H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e
doena de Chagas.
&GFJUPTBEWFSTPT
Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor ab80
dominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Essas queixas so geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm,
na dose de 20mg Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando
a alteraes cardacas, pancreticas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento.
O principal efeito adverso do Sb+5 decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distrbio de repolarizao
(inverso e achatamento da onda T e aumento do espao QT). Deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca diria, at o trmino da medicao,
sempre antes de cada infuso, com o objetivo de detectar arritmias. Caso isso ocorra, o paciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessrio, o medicamento dever ser suspenso e indicada uma droga de segunda escolha.
Em algumas ocasies, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico
com o aumento do infiltrado, do eritema, das secrees nasal e farngea. Presume-se que
isso decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasito (reao do
tipo Jarish-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico.
Em caso de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, com paciente hospitalizado, existindo a possibilidade de realizar traqueostomia
de urgncia. Os corticides por via sistmica devem ser utilizados profilaticamente, por
exemplo hidrocortisona na dose de 100mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primeira dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas.
3FDPNFOEBFT
recomendvel o repouso fsico relativo durante o tratamento, bem como abstinncia

de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa.
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFICADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias:
t BSSJUNJBTDBSEBDBTFPVPVUSBTNBOJGFTUBFTEFDBSEJPUPYJDJEBEF
81
t JOTVDJODJBSFOBMBHVEBPVFMFWBPEPTOWFJTTSJDPTEFVSJBFDSFBUJOJOBF
ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
t JDUFSDJBFPVFMFWBPEFFO[JNBTIFQUJDBTFPVPVUSBTNBOJGFTUBFTEFIFQBUPUPYJDJEBEF
t QBODSFBUJUFBHVEBFPVIJQFSBNJMBTFNJB
t PVUSBTOPDJUBEBTBDJNBFRVFOPUFOIBNTJEPEFTDSJUBTBOUFSJPSNFOUF
No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na
classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. As notificao devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia.
NA DVIDA, NOTIFIQUE!
5SBUBNFOUPQBSBDSJBOBT
Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de adultos.
6.2 Drogas de segunda escolha

No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as
drogas de segunda escolha so a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina
e mesilato de pentamidina).
6.2.1 Anfotericina B
O desoxicolato de Anfotericina B um antibitico polinico com excelente atividade in

vitro na destruio de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados
com L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalente. considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segunda escolha quando no se obtm resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente
ou na impossibilidade de seu uso.
"QSFTFOUBPDPNFSDJBM
formulada em suspenso coloidal e comercializada em frasco-ampolas com 50mg.

.FDBOJTNPEFBP
uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in

vivo de Leishmania. Apresenta toxicidade seletiva por sua interferncia nos steres (episterol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmtica de Leishmania.
82
%PTF
Em virtude de poucos trabalhos na literatura sobre o uso de anfotericina B na leishmaniose tegumentar, recomenda-se o seguinte esquema de tratamento:
Quadro 5
%FTPYJDPMBUPEF"OGPUFSJDJOB#
"QSFTFOUBP
'SBTDPDPNNHEFEFTPYJDPMBUPTEJDPMJPMJ[BEPEFBOGPUFSJDJOB#
Dose e via de
BQMJDBP
*ODJPoNHLHEJBEJBSJBNFOUFPVFNEJBTBMUFSOBEPTTFN DPOUVEP
VMUSBQBTTBSBEPTFEFNHFNDBEBBQMJDBP%FWFTFSBENJOJTUSBEB
at atingir as seguintes doses totais.
'PSNBDVUOFBB H
'PSNBNVDPTB BH
%JMVJP
3FDPOTUJUVJSPQFNN-EFHVBEFTUJMBEBQBSBJOKFP"HJUBSP
GSBTDPJNFEJBUBNFOUFBURVFBTPMVPTFUPSOFMNQJEB&TUBEJMVJP
inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada a
UFNQFSBUVSB EFB$FQSPUFHJEBEBFYQPTJPMVNJOPTB QPSOP
NYJNPVNBTFNBOB DPNQFSEBNOJNBEFQPUODJBFMJNQJEF[1BSB
QSFQBSBSBTPMVPQBSBJOGVTP OFDFTTSJBVNBOPWBEJMVJP
%JMVJS DBEB NH N-
EF BOGPUFSJDJOB # EB TPMVP BOUFSJPS FN
N-EFTPSPHMJDPTBEPB"DPODFOUSBPOBMTFSEF NHQPS
mL de anfotericina B.
5FNQPEFJOGVTP
De duas a seis horas
Efeitos adversos
'FCSF DFGBMJB OVTFBT WNJUPT BOPSFYJB USFNPSFT DBMBGSJPT

FCJUF DJBOPTF IJQPUFOTP IJQPQPUBTTFNJB IJQPNBHOFTFNJB
DPNQSPNFUJNFOUPEBGVOPSFOBMFEJTUSCJPTEPDPNQPSUBNFOUP
3FDPNFOEBFT
.POJUPSBSGVOPSFOBM QPUTTJPFNBHOTJPTSJDPT
3FQPSPQPUTTJPRVBOEPJOEJDBEP
4FHVJSBTPSJFOUBFTRVBOUPEJMVJPFBPUFNQPEFJOGVTP
&N DBTP EF SFBFT GFCSJT DPN DBMBGSJPT EVSBOUF B JOGVTP EP
NFEJDBNFOUP BENJOJTUSBS BOUJUSNJDP VNB IPSB BOUFT EB QSYJNB
JOGVTP
/B EJTGVOP SFOBM DPN OWFJT EF DSFBUJOJOB BDJNB EF EVBT WF[FT
P NBJPS WBMPS EF SFGFSODJB P USBUBNFOUP EFWFS TFS TVTQFOTP QPS
EPJTBDJODPEJBTFSFJOJDJBEPFNEJBTBMUFSOBEPTRVBOEPPTOWFJTEF
creatinina reduzirem;
"OUFT EB SFDPOTUJUVJP P Q MJPMJ[BEP EB BOGPUFSJDJOB # EFWF TFS
NBOUJEPTPCSFGSJHFSBP UFNQFSBUVSBB$
FQSPUFHJEPDPOUSB
BFYQPTJPMV[
OBS.: Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada de ECG
e provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar a funo renal e cardaca.
83
$POUSB*OEJDBP
contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, especialmente, nefropatas.

&GFJUPTBEWFSTPT
Os mais freqentes so: febre, nuseas, vmitos, hipopotassemia e flebite no local da

infuso, que podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente antitrmicos,
antiemticos, reposio de potssio e hidrocortisona 50 a 100mg acrescentados ao soro. A
presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Outros efeitos adversos importantes so: anorexia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e
alteraes cardacas.
3FDPNFOEBFT
Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiogrfico e laboratorial das enzimas

hepticas (transaminases e fosfatase alcalina), funo renal (uria e creatinina) e potssio
srico.
6.2.2 Anfotericina B lipossomal
Trata-se de uma nova formulao em que a anfotericina B incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formulao, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B.
Entretanto, a meia-vida mais curta, pois a droga rapidamente seqestrada pelos macrfagos no fgado e bao, onde atinge elevadas concentraes.
No Brasil, esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral. Entretanto, no existe registro para uso na leishmaniose tegumentar, sendo ento considerada uma droga off label
para esta indicao. Muito embora tal indicao faa sentido, ela no documentada
por ensaios clnicos controlados que possam respaldar sua aprovao. No entanto, o uso
off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que
o prescreve (<http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_offlabel.htm>).
Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da
anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. No
quadro a seguir, sugere-se um esquema teraputico para essas situaes.
84
Quadro 6
Anfotericina B Lipossomal
"QSFTFOUBP
'SBTDPoBNQPMBDPNNHEFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBMMJPMJ[BEB
Dose e via de
BQMJDBP
B NHLHEJB EJBSJBNFOUF QPS JOGVTP WFOPTB FN EPTF OJDB TFN

MJNJUFEFEPTFEJSJBBUBUJOHJSBTTFHVJOUFTEPTFTUPUBJT
'PSNBDVUOFBB H
'PSNBNVDPTB BH
%JMVJP
3FDPOTUJUVJS P Q FN N- EF HVB EFTUJMBEB QBSB JOKFP BHJUBOEP

SJHPSPTBNFOUFPGSBTDPQPSTFHVOEPTBNEFEJTQFSTBSDPNQMFUBNFOUF
B BOGPUFSJDJOB # MJQPTTPNBM 0CUNTF VNB TPMVP DPOUFOEP NHN-
EFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBM&TUBTPMVPQPEFTFSHVBSEBEBQPSBU
IPSBTUFNQFSBUVSBEFB$3FEJMVJSBEPTFDBMDVMBEBOBQSPQPSPEF
N- NH
EFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBMQBSBN-EFTPMVPHMJDPTBEB
B"DPODFOUSBPOBMTFSEFB NHEFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBM
QPSN-"JOGVTPEFWFSTFSJOJDJBEBFNOPNYJNPTFJTIPSBTBQTB
EJMVJPFNTPMVPHMJDPTBEBB
5FNQPEFJOGVTP BNJOVUPT
Efeitos Adversos
'FCSF DFGBMJB OVTFBT WNJUPT USFNPSFT DBMBGSJPT FCJUFOPMPDBMEB

JOGVTP EPSMPNCBS
3FDPNFOEBFT
.POJUPSBSGVOPSFOBM QPUTTJPFNBHOTJPTSJDP
3FQPSPQPUTTJPRVBOEPJOEJDBEP
4FHVJSBTPSJFOUBFTRVBOUPEJMVJPFBPUFNQPEFJOGVTP
&N DBTP EF SFBFT PV FGFJUPT BEWFSTPT EVSBOUF B JOGVTP
EP
NFEJDBNFOUP BENJOJTUSBSBOUJUSNJDPVNBIPSBBOUFT
/BEJTGVOPSFOBM DPNOWFJTEFDSFBUJOJOBBDJNBEFEVBTWF[FTPNBJPS
WBMPSEFSFGFSODJB PUSBUBNFOUPEFWFSTFSTVTQFOTPQPSEPJTBDJODP
EJBT F SFJOJDJBOEP FN EJBT BMUFSOBEPT RVBOEP PT OWFJT EF DSFBUJOJOB
reduzirem;
"OUFT EF SFDPOTUJUVJP P Q MJPMJ[BEP EB BOGPUFSJDJOB # MJQPTTPNBM
EFWFTFSNBOUJEPTPCSFGSJHFSBP UFNQFSBUVSBB$
FQSPUFHJEP
DPOUSBBFYQPTJPMV[
6.2.3 Pentamidinas
As pentamidinas so diamidinas aromticas que vm sendo utilizadas como drogas de segunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em reas endmicas dos continentes
americano, asitico e africano. So comercializadas para uso em humanos nas seguintes formulaes: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).
%PTFFNPEPEFBQMJDBP
Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando a pentamidina como teraputica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g.
85
Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia

seguida de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentarse anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e aps as injees. O mecanismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, podendo ocorrer induo de citlise
das clulas beta do pncreas e, conseqentemente, diabetes insulino-dependente.
"QSFTFOUBPDPNFSDJBM
Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato e mesilato de pentamidina). No Brasil

comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola
contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3mL de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas.
&GFJUPTBEWFSTPT
As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da
aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a
partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico parece ser cumulativo
e dose dependente.
3FDPNFOEBFT
Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do

sangue para a avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses quando a dose total ultrapassar 1g.
$POUSB*OEJDBFT
contra-indicada em caso de gestao, diabetes mellitus, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg.
6.3 Esquemas alternativos

Alguns esquemas teraputicos tm sido utilizados como alternativas para casos refratrios ou com contra-indicao aos esquemas tradicionais. Embora tais indicaes faam
sentido, no foram documentadas por ensaios clnicos controlados que possam respaldar
sua aprovao.
Entre elas podemos citar: antimoniais pentavalentes em doses baixas ou elevadas, ou
por via intralesional, associao do antimonial pentavalente+pentoxifilina, ou antimonial
86
pentavalente+alopurinol, antimonial pentavalente+sulfato de aminosidina, antimonial

pentavalente+sulfato de paramomicina, antimoniail pentavalente+imunoterpicos (IFN -
ou GMC-SF ou Leishvacin e alopurinol).
6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD)

Os casos de LCD, so considerados raros e de difcil tratamento, devendo os mesmos
serem encaminhados para os centros de referncia.
6.5 Co-Infeco
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV
Quadro 7 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disseminada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV
Droga
Antimoniato
de N-metil
glucamina
Dose
15 mg/kg/dia EV
EF4C7
ou
IM
Anfotericina B 1 mg/kg/dia
Isotionato de
pentamidina
Via
EV
NHLHEJB IM
do sal dias
ou
alternados
EV
Durao
Monitoramento
durante o
tratamento
Escolha
EJBT
Semanal
Alternativas
Doses
%JSJP
aplicadas
FNQFSPEP
WBSJWFM
dependendo
da tolerncia
B
Semanal
BQMJDBFT
Acompanhamento
aps tratamento
.FOTBMQPSNFTFT
Em casos de falta
de resposta utilizar
anfotericina B
.FOTBMQPSNFTFT
.FOTBMQPSNFTFT
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de pelo menos 1,5g.
2 Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e dez aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.
87
Quadro 8 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV

Droga
Dose
Via
Durao
Monitoramento
durante
tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
Escolha
Depende da
tolerncia
%JSJP
do paciente
Alternativas
Mensal por seis meses
Anfotericina B
1 mg/kg/dia

Antimoniato
de N-metil
glucamina
E.V
NHLHEJB ou
I.M
EJBT
Semanal
Mensal por seis meses.

Nos casos de falta de
SFTQPTUB VUJMJ[BSB
anfotericina B
Isotionato de
pentamidina
NHLH
dia do sal
em dias
alternados
10
BQMJDBFT

Semanal
Mensal por seis meses
E.V
I.M
ou
E.V
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de 2,5 a 3,0g.

2 Dez aplicaes para pacientes infectados por L.(V.) braziliensis.
4FHVJNFOUPQTUSBUBNFOUP
Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel
recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos
Pode ocorrer associao de leishmaniose tegumentar com outras doenas, tais como:
esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extra pulmonar, paracoccidiodomicose, malria, cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas
que o tratamento for com dose nica, ou poucas doses, como: esquistossomose mansnica e malria pode-se tratar inicialmente estas doenas com as drogas indicadas e posteriormente comear o tratamento para LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses
habituais ou ento fazer anfotericina B em esquema padronizado neste manual.
As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos esquemas teraputicos, associando-se a anfotericina B na sua dose habitual.
88
6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O critrio de cura clnico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para fins de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
6.6.1 Forma cutnea
O critrio de cura definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico (Figuras 79 a 87).
Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at
completar seis meses.
Figuras 79 e 80 LTA- Leses ulcerosas no brao direito e cicatrizes atrcas seis meses aps o tratamento.
89
Figuras 81 e 82 LTA- Leso ulcerada na orelha direita e cicatriz trs meses aps o tratamento.
Figuras 83 e 84 LTA Leso ulcerada no cotovelo e parte do antebrao esquerdo, com dez
anos de evoluo. Aps tratamento, observar cicatrizao.
Figura 85 Esporotricose Cicatriz atrfica

ps-tratamento com itraconazol, assemelhando a cicatriz de LTA
90
Figura 86 LTA Cicatriz atrca sete meses

aps tratamento com antimoniato de meglumina.
Figura 87 LTA Mesmo paciente da Figura 32,

dois meses aps o tratamento com antimoaniato de meglumina. Observar cicatriz no nariz.
6.6.2 Forma mucosa
O critrio de cura definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico. Na
ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia
anterior e oroscopia. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado ao
servio de referncia para avaliao de cura.
6.6.3 Acompanhamento regular
O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps
o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o
mesmo dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o
tratamento.
6.6.4 Situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular
Forma cutnea definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre
20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Forma mucosa definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40
dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
b) Tratamento irregular
Forma cutnea e mucosa definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
c) Falha teraputica
definido como aquele caso que recebeu dois esquemas teraputicos regulares sem
apresentar remisso clnica.
91
d) Recidiva
E definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo no perodo de at um ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do
agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.
e) Abandono
Caso de LTA em que no houve constatao da cura clnica e no compareceu at 30
dias aps o terceiro agendamento para avaliao. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro ms aps o trmino do esquema teraputico.
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular
Paciente que comparece mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do
esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta por cura clnica no transcorrer
deste perodo ou ser iniciado o retratamento, caso a leso tenha reativado.
b) Tratamento irregular
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
cura clnica (observar critrios no item 6.6);
melhora clnica aps trs meses de observao reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;
Sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.
a) Abandono
Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.
6.6.6 Complicaes por intercorrncia
Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exijam cuidados:

92
a) Infeco secundria das lceras:

Leso em mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite
at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com
broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de forma mucosa.
Leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso.
b) Leses na boca e faringe podem causar sialorria e dificuldade na deglutio, levando desnutrio;
c) Em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia;
d) Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda
do olho;
e) Miase pode surgir como complicao de lceras;
f) Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera
da face para a base do crnio.
A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo a
responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no
sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias
(estreptococos, estafilococcos, pseudomonas e micobactrias Avium celulare). Alguns
fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados.
Conduta: Se possvel, fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer tratamento base de antibiticos indicados para tais agentes.
Nas leses da mucosa, estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de
pele.
93
Vigilncia
O Programa de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem

como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as
deformidades provocadas pela doena.
Os objetivos especficos do PV-LTA so:
identificar e monitorar unidades territoriais de relevncia epidemiolgica;
investigar e caracterizar surtos;
monitorar formas graves com destruio de mucosa;
identificar precocemente os casos autctones em reas consideradas no-endmicas;
reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar;
adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas
de transmisso domiciliar;
monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
7.1 Definio de reas de transmisso

Tendo em vista as caractersticas epidemiolgicas da LTA no Brasil, segundo sua magnitude e distribuio, bem como a dificuldade em estratificar reas prioritrias para vigilncia e controle, foi desenvolvido um modelo de vigilncia para esta endemia. Com esse
modelo, foi possvel identificar reas prioritrias para vigilncia e monitoramento da doena em unidades territoriais no pas. Alm dos indicadores usualmente j utilizados pelo
PV-LTA, foi proposta a utilizao de outros indicadores como:
indicadores epidemiolgicos (mdia de casos de LTA e densidade de casos por rea
n. de casos de LTA por Km2 em um perodo de trs anos);
indicadores de densidade demogrfica (populao urbana e rural, sexo, faixa etria,
ocupao);
indicadores agropecurios (percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana);
indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante).
Com esses indicadores foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de
maior produo de casos, definindo unidades de agregao espacial:
97
Unidade territorial uma frao do territrio definida por critrios poltico-administrativos territrio nacional, unidades federadas, municpios e bairros e por
critrios operacionais localidades, focos, plos e circuitos espaciais de produo
de doenas sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de
viabilizar a gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espao social.
Circuito uma rea extensa com grande concentrao de casos em um perodo
de trs anos, constitudo por diversos plos podendo superpor mais de um municpio ou unidade federada. Os circuitos so decorrentes de processos socioambientais, por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas
de seus determinantes.
Plo uma unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos quando comparada com reas vizinhas, apresenta limites freqentemente pouco definidos. uma unidade de anlise dinmica, onde seus limites e intensidade de transmisso apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um plo sinaliza uma rea de transmisso intensa freqente, possivelmente com caractersticas diferentes das demais regies.
Localidade refere-se delimitao de uma rea com caractersticas e
denominaes prprias, podendo ser: uma cidade, uma ou mais vilas, um ou
mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na
maioria das vezes, um conjunto de pequenas propriedades que venham a constituir uma s localidade), identificada pelo nome do principal dos componentes. A localidade contm um ou mais imveis, com a mesma via de acesso principal, tendo limites naturais (acidentes geogrficos ou artificiais).
Para a delimitao do espao geogrfico da abrangncia de uma localidade, o rgo
responsvel pelo controle realiza uma operao denominada reconhecimento geogrfico que compreende basicamente a localizao da localidade, dos imveis nela
existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias,
recursos de assistncia e meios de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas de
reas urbanas ou elaboram-se croquis para reas rurais, nas quais se incluem as informaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle.
A partir destes conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permite aos gestores e profissionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medidas devero ser direcionadas. Portanto, facilitar o planejamento das aes, a definio de
prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e tomada de deciso.
98
7.2 Vigilncia de casos humanos

7.2.1 Definio de casos
Suspeito
t -FJTINBOJPTFDVUOFBindivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura.
t Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com
ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e nasofaringe.
Confirmado
t $SJUSJPDMOJDPMBCPSBUPSJBMEFMFJTINBOJPTFDVUOFBFPVNVDPTBo a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de
transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou
indireto;
transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva;
transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.
t $SJUSJPDMOJDPFQJEFNJPMHJDPEFMFJTINBOJPTFDVUOFBFPVNVDPTBotodo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito
O caso suspeito deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica e, se disponvel, aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se a investigao
99
epidemiolgica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avaliao da cura clnica, durante trs meses aps concluso do esquema teraputico. Cabe ressaltar a importncia da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses,
aps o trmino do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva.
/PUJDBPFJOWFTUJHBPEFDBTPT
A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve
ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) Anexo J. O seu
registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classificao
epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o acompanhamento dos mesmos.
Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao, este dever ser notificado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.
O instrumento de coleta de dados a ficha epidemiolgica do Sinan, que contm os
elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos
dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou ignorada. Outros tens e observaes devem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
t demanda espontnea s unidades de sade;
t busca ativa de casos em reas de transmisso;
t visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF);
t encaminhamentos de suspeitos pela rede bsica de sade.
Aps a deteco do caso de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria, de
modo geral, para:
t conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (forma clnica, idade e sexo) e
atividade econmica relacionada com a transmisso;
t identificar se o paciente proveniente de rea endmica ou se um novo foco de
transmisso;
t realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente;
100
t realizar, se necessrio, a pesquisa entomolgica, para a definio das espcies de flebotomneos envolvidos com a transmisso;
t avaliar o local provvel de infeco (LPI), para verificar a necessidade de adoo de
medidas de controle qumico.
3PUFJSPEFJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDB
Identificao do paciente: preencher todos os campos dos tens da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan (FIE-Sinan), relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos tens da FIE-Sinan,
relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco: estabelecer o LPI, a partir da histria
clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua caracterizao para:
t Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da leishmaniose.
t
Investigar se houve deslocamento do paciente, para reas endmicas, no perodo de 6 meses anterior ao incio dos sintomas.
t Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes

clnicas no local onde reside, no trabalho e outros.
t Proceder investigao entomolgica, caso esta ainda no tenha sido realizada, a
fim de definir a possibilidade da transmisso domiciliar.
Lembrar que a identificao do LPI de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo das medidas de controle, quando indicadas.
Conceitos bsicos para investigao
t Caso autctone: o caso confirmado de LTA com provvel infeco no local de
residncia.
t Caso alctone: o caso confirmado de LTA importado de outra localidade, municpio, estado ou pas.
t Endemia: a ocorrncia usual de uma doena, dentro da freqncia esperada, em
uma determinada rea geogrfica.
101
t Municpio endmico: o municpio que notificou um ou mais casos autctones de

LTA nos ltimos dez anos.
t Surto: a ocorrncia epidmica, em que os casos esto relacionados entre si, em
uma rea geogrfica pequena e delimitada, como bairros, distritos ou em uma populao institucionalizada ou restrita.
t Local provvel de infeco: local onde esto presentes as condies necessrias
para a transmisso.
t rea de risco: corresponde rea com a notificao de um ou mais casos de LTA
nos ltimos dez anos e que mantm uma periodicidade na produo de casos.
As variveis listadas a seguir compem a ficha para o registro e a investigao dos casos de LTA, e permite conhecer e avaliar as informaes nos nveis municipal, estadual
e nacional.
Lista de variveis essenciais:
t 5JQPFEBUBEBOPUJDBP
t *EFOUJDBPEPNVOJDQJPFEBVOJEBEFEFTBEFSFTQPOTWFMQFMBEFUFDPEPDBTP
t %BUBEPEJBHOTUJDP
t /PNFEPQBDJFOUF EBUBEFOBTDJNFOUPFTFYP
t /PNFEBNF
t &OEFSFPDPNQMFUPEBSFTJEODJB UFMFGPOFFQPOUPEFSFGFSODJB
t %BUBEBJOWFTUJHBP
t 1SFTFOBEFMFTP
t .UPEPTBVYJMJBSFTEFEJBHOTUJDP QBSBTJUPMHJDPEJSFUP *3. IJTUPQBUPMPHJB

t 5JQPEFFOUSBEBOPTJTUFNBEFJOGPSNBP DBTPOPWP SFDJEJWB USBOTGFSODJB

t 'PSNBDMOJDB
t %BUBEPJODJPEFUSBUBNFOUP
t %SPHBJOJDJBMBENJOJTUSBEB
102
t /NFSPEFFTRVFNBTUFSBQVUJDPTBENJOJTUSBEPT
t 0VUSBESPHBVUJMJ[BEB
t $SJUSJPEFDPOSNBP
t 0SJHFNEPDBTP BVUDUPOFPVJNQPSUBEP

t &WPMVPEPDBTP DVSB BCBOEPOP CJUP USBOTGFSODJB NVEBOBEFEJBHOTUJDP

t %BUBEBBMUB
t &ODFSSBNFOUPEPDBTP
t %FTMPDBNFOUPTQBSBPVUSPTMPDBJTNVOJDQJPT
7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao
O fluxo das informaes na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan. O

acompanhamento e a avaliao do sistema de informao devem ficar sob a responsabilidade da rea tcnica, responsvel pela vigilncia da LTA nos trs nveis de gesto.
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados
Os dados referentes ao registro e investigao dos casos de LTA devem ser consolidados, agregando-se as informaes por municpio, regio administrativa e unidade federada. Esses dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise
epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional do PV-LTA em
cada nvel de gesto e ampla divulgao.
Indicadores epidemiolgicos
Os indicadores epidemiolgicos devem ser calculados com base nos casos autctones.
Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de deteco, o denominador a populao exposta ao risco e para os demais utiliza-se os casos detectados em uma determinada rea (UF, municpio, regio administrativa (RA) ou localidade).
O uso do coeficiente de deteco avalia melhor o risco de contrair a doena na localidade, por considerar no denominador a populao mais exposta, permitindo tambm
a comparao entre reas. Outro indicador a ser destacado refere-se classificao das
reas, pois permite auxiliar na priorizao das atividades de vigilncia, assistncia e controle nos diferentes nveis de gesto.
103
a) N. de casos novos autctones de LTA na unidade federada (municpio, regio administrativa (RA) ou localidade) no ano.
b) Coeficiente geral de deteco de casos de LTA na unidade federada (municpio, RA
ou localidade) por 100.000 habitantes.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEF-5"EB6'
NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
100.000
1PQVMBPUPUBMEB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
c) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria menor de 10 anos entre o total de
casos diagnosticados no ano.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTOBGBJYBFUSJBBOPT
EFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEFUFDUBEPTOB
6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
d) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria de 10 anos ou mais entre o total de
casos diagnosticados no ano.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTOBGBJYBFUSJBBOPTEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3" MPDBMJEBEFOPBOP
100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3" MPDBMJEBEFOPBOP
e) Proporo anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosticados no ano.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEPTFYPGFNJOJOPEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6'
f) Proporo anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnosticados no ano.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEPTFYPNBTDVMJOP
EFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6'
104
100
g) Proporo de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados

no ano.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTOBGPSNBNVDPTBEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
h) Proporo de casos de LTA da forma cutnea entre o total de casos diagnosticados

no ano.
/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEBGPSNBDVUOFBEFUFDUBEPT6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
100
100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
i) Densidade de casos de LTA.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEFUFDUBEPT6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
rea em KmEB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEF
j) Classificao de reas de transmisso de LTA.

Para classificao das reas a serem monitoradas, estabeleceram-se parmetros a partir do
coeficiente de deteco da LTA. Foram selecionados os municpios que apresentaram casos de
LTA no perodo de 1995 a 2004 e calculou-se o coeficiente mdio de deteco (mdia de casos
dividida pela populao mdia do perodo obtida do censo IBGE 2000). A partir do coeficiente mdio de deteco, classificaram-se os municpios segundo os quartis (Quadro 9).
Este indicador deve ser utilizado para classificao de reas a serem monitoradas.
Quadro 9 Parmetros e classificao do Coeficiente geral de deteco de casos de
LTA, por 100.000 habitantes
Quartil
Parmetro
Classificao

#BJYP

Mdio

Alto

Muito alto
105
Indicadores operacionais
So propostos indicadores operacionais de acompanhamento de casos de LTA, para o
monitoramento da assistncia ao doente na rede de servios de sade.
a) Proporo de casos novos de LTA submetidos a mtodos auxiliares de diagnstico,
entre o total de casos diagnosticados no ano.
/EFDBTPTOPWPTEF-5"DPNFYBNFSFBMJ[BEP
100
5PUBMEFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPT6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
b) Proporo de casos de LTA que evoluram para cura clnica entre o total de casos
registrados do perodo.
/EFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPTFNEFUFSNJOBEPQFSPEPFRVFSFDFCFSBN
BMUBQPSDVSBBUBEBUBEFBWBMJBPOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP
100
5PUBMEFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPTOPQFSPEPOB
Outros indicadores
Os indicadores sociais, agropecurios e ambientais devem ser utilizados, pois iro auxiliar na avaliao das unidades territoriais. Entre eles destaca-se: densidade populacional,
percentual de populao por sexo, percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana, ecossistema predominante, vetor predominante, entre outros.
7.3 Vigilncia entomolgica

Considerando as peculiaridades das reas com e sem transmisso de LTA e, ainda, a
diversidade das espcies de flebotomneos vetores, acredita-se que a implementao de
estudos bioecolgicos das espcies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas,
traro informaes teis para subsidiar a elaborao de indicadores que venham contribuir com a avaliao de risco, e, deste modo, possam gerar medidas de preveno e controle mais eficazes.
No PV-LTA, a vigilncia entomolgica ter como objetivo geral levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos em reas de transmisso,
bem como naquelas sem transmisso, de forma a obter novos conhecimentos da bioecologia das espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria.
106
7.3.1 Objetivos especficos
a) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA no

ambiente antrpico;
b) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas endmicas para LTA no ambiente
antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas;
c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria;
d) Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais.
7.3.2 Metodologia
Para atender esses objetivos, esto propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica em foco e o monitoramento entomolgico.
1FTRVJTBFOUPNPMHJDBFNGPDP
A pesquisa entomolgica em foco dever ser realizada em reas novas de transmisso

de LTA, a fim de verificar a presena e identificar as possveis espcies de flebotomneos
vetores e, com isso, auxiliar na investigao epidemiolgica, isto , na definio da autoctonia e da ocorrncia de transmisso no ambiente domiciliar, em que as medidas de controle qumico podero ser empregadas.
Considerando-se que a transmisso da LTA pode envolver uma ou mais espcies de vetores, a pesquisa entomolgica em foco dever utilizar o maior nmero de mtodos disponveis (armadilha luminosa, armadilha de Shannon, capturas manuais em locais possveis
de criao e repouso do flebotomneo, entre outras).
As capturas entomolgicas devero ser realizadas nos locais provveis de infeco
do caso, desde que a investigao epidemiolgica indique que a transmisso ocorra
em ambiente domiciliar. As capturas devero ser realizadas, em pelo menos trs pontos de coleta:
t OPJOUSBEPNJDMJP
t OPQFSJEPNDJMJP QSJODJQBMNFOUFOPTBOFYPT
F
t OBNBSHFNEBNBUB TFFTUBFTUJWFSMPDBMJ[BEB OPNYJNP BUNFUSPTEPEPmiclio (local provvel de infeco).
107
Para a pesquisa entomolgica, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa,

armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais.
1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas, uma em
cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo
vespertino, por no mnimo uma noite (Figura 88).
2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada concomitante
noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do
crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero),
preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).
Figura 88 Armadilha luminosa (modelo

CDC).
Figura 89 Armadilha de Shannon.
Figura 90 Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B).
108
3 Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 A e B): podero ser realizadas nos mesmos pontos de coleta, por
no mnimo uma noite, no perodo do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23
horas (no caso de horrio de vero).
Caso a pesquisa entomolgica em foco tenha resultado negativo, esta dever ser repetida, mensalmente, at trs meses. Se o resultado permanecer negativo, a pesquisa entomolgica em foco ser considerada NEGATIVA. Ser considerada pesquisa entomolgica
em foco POSITIVA, quando do encontro de pelo menos uma espcie de importncia mdico-sanitria em um ou mais mtodo de coleta (L. intermedia, L. wellcomei, L. migonei,
L. whitmani, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. anduzei, L. reducta, L. olmeca nociva), quer
seja para a confirmao da autoctonia como para confirmao de transmisso no ambiente domiciliar.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a coleta de flebotomneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou
com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores.
Recomenda-se como tcnica opcional o emprego de armadilhas adesivas, que podero ser
utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos flebotomneos durante pelo menos uma noite.
.POJUPSBNFOUPFOUPNPMHJDP
O monitoramento entomolgico consistir em capturas entomolgicas sistemticas em

estaes de monitoramento (EM).
Considerando-se que a distribuio das espcies de flebotomneos acompanha um padro de distribuio em relao cobertura vegetal natural e regio geomorfolgica, a
definio das EM dever considerar esses parmetros, de modo a obter reas homogneas, em que pelo menos uma EM dever ser implantada. Portanto, cada municpio dever
ser classificado quanto sua cobertura vegetal natural predominante e agrupados segundo
caractersticas semelhantes, considerando a sua localizao topogrfica, independente da
regio administrativa. Para cada conjunto de municpios, dever ser selecionada, no mnimo, uma localidade que representar a EM. De preferncia a localidade dever ser aquela
que tiver concentrado o maior nmero de casos humanos autctones de LTA nos dois ltimos anos.
Para cada EM devero ser selecionados no mnimo trs pontos de coletas:
t o ponto: intradomiclio;
t o ponto: peridomiclio (abrigos de animais ou local modificado por cultura de
subsistncia);
109
t o ponto: mata ou margem da mata.

Para o monitoramento, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa e armadilha de Shannon com isca luminosa, de modo a obter maior diversidade da fauna de flebotomneos.
1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas por EM,
uma em cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do
crepsculo vespertino, durante no mnimo trs noites consecutivas para o monitoramento (Figura 88).
2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada por no mnimo
uma noite, concomitante a uma noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta
deve ser realizada a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no
caso de horrio de vero), preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).
O monitoramento dever ser realizado mensalmente por no mnimo dois anos e as coletas de flebotomneos devero ser preferencialmente no mesmo perodo de cada ms.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a coleta de flebotomneos, tais como: manual com capturador motorizado (Figura 90 A); capturas manuais com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 B); armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao
das metodologias anteriores.
Para esta atividade, recomenda-se como tcnicas opcionais:
1 Armadilhas adesivas: podero ser utilizadas nos pontos de coletas, definidos anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos
flebotomneos, preferencialmente em abrigos de animais, por 12 horas a partir do
crepsculo vespertino por, no mnimo, trs noites consecutivas.
2 Coletas manuais: podero ser realizadas no intra e peridomiclio simultaneamente,
utilizando-se uma dupla de capturadores. Estas coletas devero ser realizadas por
no mnimo trs noites, mensalmente, a partir do crepsculo vespertino at s 22
horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero).
Ressalta-se que em reas de transmisso de Leishmania amazonensis
importante a utilizao de armadilhas Disney. Estas devero ser expostas
por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, durante no mnimo trs
noites consecutivas.
110
7.3.3 Indicadores entomolgicos
a) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas:
/EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQDJF
Mdia mensal
Intra
no intradomiclio
/EFEJBTUSBCBMIBEPT
Mdia mensal
Peri
no peridomiclio
/EFEJBTUSBCBMIBEPT
/EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJ-
Mdia mensal Mata/

margem da mata
nada espcie na mata/margem da mata

/EFEJBTUSBCBMIBEPT
b) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon:
Mdia mensal
Peri
na armadilha
N. de capturadores/ por dia de captura
c) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para coleta manual:
Mdia mensal
Intra
OPJOUSBEPNJDMJP
N. de capturadores
/EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEF
Mdia mensal
Peri
EFUFSNJOBEBFTQDJFOPQFSJEPNJDMJP
N. de capturadores
= Somatrio
111
7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros

7.4.1 Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretanto importante a realizao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito. Para isso, a Secretaria de Estado da Sade dever ser acionada e, junto ao Ministrio da
Sade (MS), avaliar a necessidade dessa investigao. Uma vez verificada sua importncia,
o MS acionar o Centro de Referncia Nacional, para a execuo das atividades de investigao e pesquisa em conjunto com SES e municpio.
7.4.2 Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a

LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessria a identificao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identificao. Uma vez verificada sua importncia, a
SES demandar ao MS que acionar o Centro de Referncia Nacional para a execuo
da atividade.
112
Medidas
preventivas
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados;
Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite), em

reas de ocorrncia de L. umbratilis e evitar a exposio durante o dia e a noite;
Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100),
bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as
condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas
imaturas do vetor;
Poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, a fim de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos;
Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de mamferos
comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os flebotomneos;
Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;
Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de
modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para este ambiente;
Em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500
metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que
ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.
115
Medidas de
controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios aspectos, evidencia a complexidade do controle desta endemia.
Para definir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de LTA
a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como seus
determinantes. Para tanto necessrio:
a descrio dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmisso (domiciliar ou extra domiciliar);
a distribuio espacial dos casos;
a investigao na rea de transmisso para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como:
presena de animais, a fim de verificar possveis fontes alimentares e ectopo favorvel ao estabelecimento do vetor;
presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
condies de moradia, que facilitam o acesso do vetor.
Delimitao e caracterizao da rea de transmisso.
Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,
destacando que o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, bem
como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento

adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA
so de responsabilidade das secretarias municipais de sade (SMS), com o apoio das SES
e MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir,
acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA, para as
unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, deve-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo
de referncia e contra-referncia.
119
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea nas
unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia ou ainda nas reas de risco
onde difcil o acesso da populao s unidades de sade.
Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como
para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
Identificar as unidades de sade e os profissionais que estaro assistindo aos pacientes. Recomenda-se a indicao de pelo menos um mdico, um enfermeiro e um
auxiliar de enfermagem em cada equipe;
Definir o laboratrio e o profissional da mesma unidade de sade ou de referncia
que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico;
Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das unidades
bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento;
Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clnica, envolvendo todas as
equipes de sade da famlia;
Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico
e tratamento;
Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies
necessrias para o acompanhamento dos mesmos, visando reduo do abandono
e s complicaes causadas, principalmente, devido aos efeitos adversos aos medicamentos;
Estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico e
laboratorial e tratamento;
Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e assistncia;
Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situao epidemiolgica da LTA;
Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos,
preenchendo a ficha de investigao apropriada (Anexo K), a fim de apontar as causas provveis do bito;
120
9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores

Controle qumico
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida
de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida
apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto
transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente, diminuindo o risco
de transmisso da doena.
O controle qumico est recomendado somente para reas com:
a) ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado a evidncias de
que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei, L. fischeri ao
ambiente domiciliar ou;
b) ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e
outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L.
whitmani, L. migonei, L. fischeri ao ambiente domiciliar.
Ateno:
1 A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas
dos dados epidemiolgicos e entomolgicos.
2 No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
A rea a ser borrifada dever compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos
domiclios onde ocorreram os casos humanos. Em reas rurais em que os domiclios estejam muito dispersos, esta distncia dever ser ampliada para um (1) quilmetro. Quando
estes domiclios estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluindo-se as reas da mata.
A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser realizada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos como: abrigos de animais,
paiol, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfcies laterais de proteo, at uma altura mxima de trs metros.
Os produtos mais empregados para o controle qumico so os inseticidas do grupo dos
piretrides (Quadro 10).
121
Quadro 10 Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores

Produto
Dose de ingrediente
ativo p/m
'PSNVMBP
DPODFOUSBP
Peso da carga
Deltametrina
NH
CS/FW 5
N-
-BNCEBDZBMPUSJOB
NH
PM/10
H
"MGBDZQFSNFUSJOB
NH
4$'8
50 mL
$ZQFSNFUSJOB
NH
1.
156 g
$ZQFSNFUSJOB
NH
1.
105 g
$ZQFSNFUSJOB
NH
1.
100 g
$ZQFSNFUSJOB
NH
1.
H
$ZVUSJOB
50 mg
PM/10
60 g
#FUBDZVUSJOB
15 mg
4$'8
N-
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padro com 10 litros de capacidade.
Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao imediata, entendendo-se que, para esta atividade, o surto de LTA caracterizado pela ocorrncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou
quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma
determinada localidade.
O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede s chuvas ou imediatamente aps, perodo este favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo depender da ocorrncia de novos casos na mesma rea e a presena de qualquer espcie
suspeita ou incriminada como vetora no intradomiclio.
Para aplicao do inseticida, so indicados equipamentos de compresso constante
(25-55 lbs). O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona
uma vazo de 757 mL e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 mL/minuto devero ser descartados.
Os agentes devero usar equipamentos de proteo individual (EPI), indicados para
aplicao de inseticida, tais como:
Mscara facial completa com filtros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1);
Luvas nitrlicas;
Capacete de aba total;
122
Camisa de manga comprida;

Cala de brim;
Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).
A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para verificar
o impacto das mesmas, devendo ser avaliada a persistncia do inseticida nas superfcies
tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Esta atividade dever ser executada pela SES.
No que refere s aes de vigilncia e controle vetorial, caber ao MS garantir o fornecimento de inseticidas para os estados e municpios, s SES a aquisio e distribuio de
EPIs quando indicado, e aos municpios os pulverizadores, conforme determina a Portaria
n. 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004a).
Caber s SES, por meio do ncleo de entomologia ou setor afim, a execuo da atividade de vigilncia entomolgica, tendo o municpio como colaborador. Nesse sentido, o
estado se responsabilizar pela capacitao dos recursos humanos, assessoria tcnica para
definio de estratgias e de reas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execuo
das aes de controle qumico. Tambm caber ao estado a realizao das provas de persistncia do inseticida nas superfcies tratadas, quando da borrifao e a efetividade do
produto em relao mortalidade do vetor.
Caber ao municpio apoiar o Estado nas atividades de coletas e identificao de flebotomneos, bem como na execuo das atividades de borrifao quando indicadas.
9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios

9.3.1 Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.

9.3.2 Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA.

A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agravamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias
que podero conduzir o animal ao sofrimento.
O tratamento de animais doentes no uma medida aceita para o controle da LTA,
pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para
o tratamento de casos humanos.
123
9.4 Atividades de educao em sade

As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que
desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo
das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas
diferentes unidades de prestao de servios. Estas atividades devero ser:
divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade
orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o
diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito;
capacitao das equipes dos programas de agentes comunitrios de sade (Pacs),
sade da famlia (PSF), vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado;
estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando implementao das aes
de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de
lixo orgnico;
implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.
124
Referncias
Bibliogrficas
AL-JITAWI, S. A.; FARRAJ, S. E.; RAMAHI, S. A. Conventional scraping versus fine needle aspiration cytology in the diagnosis of cutaneous leishmaniasis. Acta Cytol., [S.l.], v.
39, n. 1, p. 82-84, 1995.
ALVES, W. A. Estudo epidemiolgico da leishmaniose tegumentar na rea urbana do municpio de Viosa, Minas Gerais: prevalncia canina e descrio dos casos humanos. Viosa.
2001. 131 p. Dissertao (Mestrado)Departamento de Veterinria, Universidade Federal
de Viosa, Viosa, 2001.
AMATO, V. S. et al. Mucocutaneous Leishmaniasis associated with HIV infection treated successfuly with Lipossomal Amphotericin B. Journal of Antimcrobial Chemotherapy,
[S.l.], v. 46, p. 341-342, 2000.
ARIAS, J. R.; NAIFF, R. D. The principal reservoir host of cutaneous leishmaniasis in the
urban areas of Manaus, Central Amazon of Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, v. 76, p. 279-286, 1981.
ASHFORD, R. W. Leishmaniasis reservoirs and their significance in control. Clinics in
Dermatology, [S.l.], v. 14, n. 5, p. 523-532, 1996.
______. The leishmaniases as emerging and reemerging zoonoses. Int. J. Parasitol., [S.l.],
v. 30, p. 1269-1281, 2000.
AZEVEDO, A. C. R. et al. Natural infections of Lutzomyia (Nyssomyia) whitmani (Antunes & Coutinho, 1939) by Leishmania of the Braziliensis Complex in Baturit, Cear
State, Northeast Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 85, p. 251257, 1990.
BAERMAN, J. E. et al. A study of variability in tuberculin test reading. Am. Rev. Respir.
Dis., [S.l.], v. 90, p. 913-919, 1964.
BARRAL NETTO, M.; MACHADO, P. L.; BARRAL, A. Human cutaneous leishmaniasis.
Recent advances in physiopathology and treatment. Eur. Journ. Derm., [S.l.], v. 5, p. 104113, 1995.
BARRAL, A. et al. Lymphadenopathy as the first sign of human cutaneous infection by
Leishmania braziliensis. Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 53, p. 256-259, 1995.
BARRAL, A. et al. Lymphadenopathy associated with leishmania braziliensis cutaneous
infection. Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 47, p. 587-592, 1992.
BARRAL, A. et al. Polar and subpolar diffuse cutaneous leishmaniasis in Brazil: clinical
and immunopathologic aspects. Int. J. Dermatol., [S.l.], v. 34, p. 474-479, 1995.
127
BARROS, M. B. L. et al. Cat-transmitted sporotrichosis epidemic in Rio de Janeiro, Brazil: description of a series of cases. Clinical Infectious Diseases, [S.l.], v. 38, n. 4, p. 529-535, 2004.
BARROS, M. B. L. et al. Positive Montenegro skin test among patients with sporotrichosis
in Rio de Janeiro. Acta Trop., [S.l.], v. 93, p. 41-47, 2005.
BERMAN, J. D. Chemotherapy for leishmaniasis: biochemical mechanisms, clinical efficacy, and future strategies. Rev. Inf. Dis., [S.l.], v. 10, p. 560-586, 1988.
______. Treatment of New World cutaneous and mucosal leishmaniasis. Clin. Derm.,
[S.l.], v. 14, p. 519-522, 1996.
BERTHO, A. L.; SANTIAGO, M. A.; COUTINHO, S. G. An experimental model of the
production of metastases in murine cutaneous leishmaniasis. J. Parasitol., [S.l.], v. 80, p.
93-99, 1994.
BITTENCOURT, A. L. et al. In situ identification of Leishmania amazonensis associated
with diffuse cutaneous leishmaniasis in Bahia, Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, v. 84, p. 585-586, 1989.
BITTENCOURT, A. L. et al. Leishmaniasis recidiva cutis in american cutaneous leishmaniasis. Int. Journ. Derm., [S.l.], v. 32, p. 802-805, 1993.
BITTENCOURT, A. L.; SODR, A.; ANDRADE, Z. A. Pesquisa de anticorpos circulantes pelo mtodo de imunofluorescncia na leishmaniose tegumentar. Rev. Inst. Med. Trop.,
So Paulo, v. 10, p. 247-252, 1968.
BRANDO FILHO, A. P.; SHAW, J. J. Leishmaniasis in Brazil. Parasitol Today, [S.l.], v. 10,
p. 329-330, 1994.
BRANDO FILHO, S. P. Wild and synanthropic hosts of leishmania (Viannia) braziliensis in the endemic cutaneous leishmaniasis locality of Amaraji, Pernambuco State, Brasil.
Trans. R. Soc. Trop. Md. Hyg., [S.l.], v. 97, p. 291-296, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana. 5. ed. Braslia, 2000. 62p.
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.172, de 15 de junho de 2004. Regulamenta a
NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito
Federal, na rea de vigilncia em sade, define a sistemtica de financiamento e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 jun. 2004a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 5. ed. Braslia, 2004b. v. 2. Verso revisada e ampliada, em editorao.
128
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e

controle da leishmaniose visceral. Braslia: Editora MS, 2003. 122p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia e monitoramento da leishmaniose tegumentar americana em Unidades Territoriais Brasil, 1994
2001. Boletim eletrnico epidemiolgico, Braslia, ano 2, n. 5, 2002.
BRYCESON, A. D. M. Diffuse cutaneos leishmaniasis in Ethiopia II. Treatment. Trans.
Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 64, p. 369-370, 1970.
CAMARGO, M. E.; REBONATO, C. Cross-reactivity in fluorescence tests for Trypanosoma and Leishmania antibodies. A simple inhibition procedure to ensure specific results.
Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 18, p. 500-505, 1969.
CAMARGO-NEVES, V. L. F.; GOMES, A. C.; ANTUNES, J. L. F. Correlao de presena
de espcies de flebotomneos (Dptera: Psychodidae) com registros de casos da leishmaniose tegumentar americana no Estado de So Paulo, Brasil. Revista Soc. Bras. Med. Trop.,
[S.l.], v. 35, p. 299-306, 2000.
CARVALHO, E. M. et al. Clinical and immunopathological aspects of disseminated cutaneous leishmaniasis. Acta Tropica, [S.l.], v. 56, p. 315-325, 2002.
CARVALHO, E. M. et al. Clinical and immunological aspects of disseminated cutaneous
leishmaniasis. Acta Tropica (basel.), [S.l.], v. 56, p. 315-325, 1994.
CASTES, M. et al. Characterization of the cellular immune response in American cutaneous leishmaniasis. Clin. Immunol. Immunopathol., [S.l.], v. 27, p. 176-186, 1983.
CASTES, M. et al. T-cell subpopulations, expression of interleukin-2 receptor, and production of interleukin-2 and gamma interferon in human American cutaneous leishmaniasis.
J. Clin. Microbiol., [S.l.], v. 26, p. 1207-1213, 1988.
CHANG, K. P.; FONG, D.; BRAY, R. S. Biology of Leishmania and leishmaniasis. In:
CHANG, K. P.; BRAY, R. S. (Ed). Leishmaniasis. London: Elsevier, 1985. p. 1-30.
CHIARI, C. A.; MAGALHAES, P.; MAYRINK, W. Determination of antibodies by immunofluorescence in sera of patients with recent cutaneous lesions of mucocutaneous American leishmaniasis. Rev. Inst. Med. Trop., So Paulo, v. 15, p. 304-309, 1973.
CHIARI, C. A.; MAYRINK, W.; MAGALHAES, P. A. Indirect immunofluorescent reaction
in the control and treatment of American cutaneous leishmaniasis. Rev. Inst. Med. Trop.,
So Paulo, v. 15, p. 298-303, 1973.
129
CHULAY, J. D.; SPENCER, H. C.; MUGAMBI, M. Eletrocardiographic changes during treatment of leishmaniasis with pentavalent antimony (sodium stibogluconate). Am.
Journ. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 34, p. 702-709, 1985.
COIMBRA JNIOR, C. E. A.; SANTOS, R. V.; VALLE, A. C. F. Cutaneous leishmaniasis in TupiMonde Amerindians from the Brazilian Amazonia. Acta Trop. [S.l.], v. 61, p. 201-211, 1996.
CONVIT, J.; PINARDI, M. E. Applying the indirect immunofluorescency test to the study
of American cutaneous leishmaniasis. Dermatol Int., [S.l.], v. 8, p. 17-20, 1969.
CONVIT, J.; PINARDI, M. E.; RONDON, A. J. Diffuse cutaneous leishmaniasis: a disease
due to an immunological defect of the host. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 66, p.
603-610, 1972.
COSTA, J. M. L. et al. Disseminated cutaneous leismaniasis in a field clinic in Bahia, Brazil: a report of eight cases. Journ. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 89, p. 319-323, 1986.
COSTA, J. M. L. et al. Estado atual da leishmaniose cutnea difusa (LCD) no estado do
Maranho: aspectos epidemiolgicos, clnico-evolutivos. Rev da Soc. Bras. de Med. Trop.,
[S.l.], v. 25, p. 115-123, 1992.
COSTA, J. M. L. et al. Leishmaniose cutnea difusa (LCD) no Brasil. Rev. An. Bras. Derma., [S.l.], v. 73, p. 565-576, 1998.
COSTA, J. M. L. et al. Tratamento da leishmaniose cutnea difusa (LCD) com a associao
antimoniato-N-metilglucamina (Glucantime) e sulfato de paramomicina (Gabbrox).
An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 741, p. 63-67, 1999.
COSTA, J. M. L. O uso clnico das pentamidinas com especial referncia nas leishmanioses. Acta amaznica, [S.l.], v. 23, p. 163-172, 1993.
COSTA, J. M. Spontaneous healing of leishmaniasis caused by leishmania viannia braziliensis in cutaneous lesions. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 23, p. 205-208, 1990.
COUPPIE, P. et al. Disseminated cutaneous leishmaniasis due to leishmania guyanensis: case
of a patient with 425 lesions. Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 71, n. 5, p. 558-560, nov. 2004.
CUBA, C. A. C. et al. A focus of mucocutaneous leishmaniasis in Trs Braos, Bahia Brazil: characterization and identification of leishmania stocks isolated from man and dogs.
Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 79, p. 500-507, 1985
CUBA, C. A. C. et al. Human mucocutaneous leishmaniasis in Trs Braos, Bahia Brazil:
an area of Leishmania braziliensis braziliensis transmission: I laboratory diagnosis. Rev.
Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 17, p. 161-167, 1984.
130
CUBA, C. A. C. et al. Parasitologic and imunologic diagnosis of American (mucocutaneous) leishmanias bull. Pan. Amer. Health Org., [S.l.], v. 15, p. 249-259, 1981.
CUBA, C. A. C. et al. The use of different concentrations of leishmanial antigen in skin
testing to evaluate delayed hypersensitivity in American cutaneous leishmaniasis. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 18, p. 231-236, 1985.
DESJEUX, P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comparative Imunology Microbiology & Infectious Diseases, [S.l.], v. 27, p. 305-318, 2004.
FALQUETO, A.; SESSA, P. A. Leishmaniose tegumentar americana. In: VERONESI, R.;
FOCACCIA, R. (Ed.). Tratado de infectologia. So Paulo: Atheneu, 1997.
FERREIRA, A. W.; VILA, S. L. M. Diagnstico laboratorial das principais doenas infecciosas e auto-imunes. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001.
FORATTINI, O. P. Entomologia mdica. So Paulo: Editora Edgar Blucher, 1973. v. 4.
FORATTINI, O. P. Nota sobre o encontro de leishmanias em roedores silvestres de zona
endmica de leishmaniose no Estado de So Paulo, Brasil. Rev.Paul. Md., So Paulo, v. 53,
n. 2, p. 155, ago. 1958.
FURTADO, T. Critrios para o diagnstico da leishmaniose tegumentar americana. An.
Bras. Dermatol., [S.l.], v. 55, p. 81-86, 1980.
GALVO, C. E. S. et al. Leishmaniose cutnea disseminada produzida por leishmania
viannia braziliensis no estado do Maranho-Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 26,
p. 121-123, 1993.
GIL, L. H. S. et al. Recent observations on the sand fly (Diptera:Psychodidae) fauna of
State of Rondnia, Western Amaznia, Brazil : the importance of psychodopygus davisi as
a vector of zoonotic cutaneous leishmaniasis. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v.
98, n. 6, 2003.
GOMES, A. C. et al. Aspectos ecolgicos da leishmaniose tegumentar americana. 8-Avaliao da atividade enzotica da leishmania (Viannia) braziliensis em ambiente florestal e
peridomiciliar, regio do Vale do Ribeira, Estado de So Paulo, Brasil. Rev. Inst. Med. Trop.
S. Paulo, So Paulo, v. 32, p. 105-115, 1990.
GOMES, A. C.; GALATI, E. A. B. Aspectos ecolgicos de leishmaniose tegumentar americana. 5-Estratificao da atividade espacial e estacional de phlebotominae (Dptera,
Psychodidae) em reas de cultura agrcola da regio de Vale do Ribeira, Estado de So
Paulo, Brasil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 82, p. 467-473, 1987.
131
GOMES, A. C.; NEVES, V. L. F. C. Estratgia e perspectivas de controle da leishmaniose

tegumentar no Estado de So Paulo. Revista Soc. Bras. Med. Tropical, Uberaba, v. 31, n. 6,
p. 553-558, nov./dez.1998.
GONTIJO, C. M. F. et al. Epidemiological studies of na outbreak of cutaneous leishmaniasis in the Rio Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, Brazil. Acta Trop., [S.l.], v. 81, p. 143150, 2002.
GREVELINK, S. A.; LERNER, E. A. Leishmaniasis. Journal of American Academy of Dermatology, [S.l.], v. 34, p. 257-272, 1996.
GRIMALDI, J. R. G. et al. A simple procedure for the isolation of leishmanial parasites
and for the recovery of parasite in avirulent stocks. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.],
v. 78, p. 560, 1984.
GUERRA, M. O. P. et al. Infeco sub-clnica na leishmaniose tegumentar americana. An.
Bras. Dermatol., [S.l.], v. 60, p. 365-369, 1985.
GUIMARES, N. F. et al. Estudo comparativo da reao indireta de anticorpos fluorescentes em doena de chagas, leishmanioses tegumentares e calazar com vrios antgenos
de Leishmania e Trypanosoma. O Hospital, [S.l.], v. 75, p. 299-313, 1969.
HUEB, M. et al. Anfotericina B lipossomal no tratamento das leishmanioses. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 41., 2004, Florianpolis. Anais... Florianpolis, SC: [s.n.], 2004. p. 350.
JONES, T. C. et al. Epidemiology of American cutaneous leishmaniasis due to leishmania
braziliensis braziliensis. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 156, p. 73-83, 1987.
KILLICK-KENDRICK, R. Phlebotomine vectors of leishmaniasis: a review. Medical and
veterinary entomology, [S.l.], v. 4, p. 1-24, 1990.
KILLICK-KENDRICK, R.; WARD, D. H. Transmition of leishmaniosis by the bait of phlebotomine sandfly: possible mechanism. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 75, n. 1, p. 152-4, 1981.
KUBBA, R., et al. Dissemination in cutaneous leishmaniasis I: subcutaneous nodules. Int.
J. Dermatol., [S.l.], v. 26, p. 300-304, 1987.
KUBBA, R., et al. Dissemination in cutaneous leishmaniasis II: satellite papules and subcutaneous induration. Int. J. Dermatol., [S.l.], v. 27, p. 702-706, 1988.
LABRADA, M. et al. Evaluacion de la respuesta de isotipos de inmunoglobulina especifica
a leishmania en leishmaniasis tegumentaria americana. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, v. 84, p. 409-416, 1989.
132
LAINSON, R. et al. Leishmaniasis in Brazil XVI: isolation and identification of leishmania species from sandflies, wild mammals and man in north Par State, with particular reference to leishmania braziliensis guyanensis, causative agent of pian bois. Trans. R. Soc.
Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 75, p. 530-536, 1981.
LAINSON, R. The American leishmaniasis: some observations on their ecology and epidemiology. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 77, p. 569-596, 1983.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. Epidemiology and ecology of leishmaniasis in Latin-America.
Nature, [S.l.], v. 273, p. 595-600, 1978.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. Leishmania (viannia) naiffi sp. n., a parasite of the armadillo,
dasypus novemcinctus (L.) in Amazonian Brazil. Ann. Parasitol. Hum. Comp., [S.l.], v. 64,
p. 3-9, 1989.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. Leishmanias and leishmaniasis of the New World, with particular reference to Brazil. Bull. of the PanAmerican Health Organization, [S.l.], v. 7, p.
1-19, 1973.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. Leishmaniasis in Brazil I: observations on enzootic rodent leishmaniasis incrimination of lutzomyia flaviscutellata (Mangabeira) as the vector in the
lower Amazonian basin. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 62, p. 385-395, 1968.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. Leishmaniasis of the New World: taxonomic problems. Br. Med.
Bull., [S.l.], v. 28, p. 44-48, 1972.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. New World leishmaniases The neotropical leishmania species.
In: TOPLEY, W. W. C.; WILSON, S. G. S. (Ed.). Microbiology and microbiol infections. 9th
ed. London: Arnold, 1998. p. 243-266.
LAINSON, R.; SHAW, J. J. The role of animals in the epidemiology of South American
leishmaniasis. In: LUMSDEN, W. H. R.; EVANS, D. (Ed.). Biology of the kinetoplastida.
London: Academic Press, 1979. v. 2, p.1-116.
LAINSON, R.; SHAW, J. J.; LINS, Z. C. Leishmaniasis in Brazil IV: the fox cerdocyon thous
as a reservoir of leishmania donovani in Para State, Brazil. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.,
[S.l.], v. 63, p. 741-745, 1969.
LAINSON, R.; SHAW, J. J.; POVOA, M. The importance of edendates (sloths, anteaters) as
primary reservoirs of leishmania braziliensis guyanensis, a causative agent of pian bois in
north Brazil. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 75, p. 611-612, 1981.
LEAVELL, A.; CLARK, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGraw-Hill do Brasil,
1976. 744p.
133
LIMA, A. P. Distribuio de leishmaniose tegumentar e anlise da sua ocorrncia em ambientes antrpicos no Estado do Paran, Brasil. 2000. 65p. Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade) Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina,
Paran, 2000.
LLANOS-CUENTAS, E. A. Estudo clnico evolutivo da leishmaniose em rea endmica de
leishmania baziliensis, Trs Braos (BA). 1984. Dissertao (Mestrado)Universidade de
Braslia, Braslia, 1984.
LLANOS-CUENTAS, E. A. et al. Possible risk factors in development of mucosal lesions
in leishmaniasis. Lancet, [S.l.], v. 2, p. 295, 1984.
LUNA, L. G. Manual of histologic staining methods of the armed forces institute of pathology. 3. ed. New York: McGraw-Hill, 1968.
MADEIRA, M. de F. et al. Is leishmania (viannia) braziliensis preferentially restricted to
the cutaneous lesions of naturally infected dogs? Parasitology Research, [S.l.], v. 7, n. 1, p.
73-6, 2005.
MAGALHAES, A. V. et al. Histologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis 2: resposta humoral tissular. Rev. do Inst. de Med. Trop. de So Paulo, So Paulo, v.
28, p. 300-311, 1986.
MAGALHAES, A. V. et al. Histologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis 4: classificacao histopatolgica. Rev. do Inst. de Med. Trop. de So Paulo, So Paulo,
v. 28, p. 421 430, 1986.
MAGALHAES, A. V. et al. Histopatologia da leishmaniose tegumentar americana por
leishmania braziliensis 1: padres histopatolgicos e estudo evolutivo das leses. Rev. do
Inst. de Med. Trop. de So Paulo, So Paulo, v. 28, p. 253-262, 1986.
MAGALHAES, H. M. T. V. et al. Programa de mudana do componente cognitivo da atividade de uma populao da regio endmica do sul da Bahia diante da leishmaniose tegumentar. Rev. da Soc. Bras. de Med. Trop., [S.l.], v. 23, p. 49-52, 1987.
MARSDEN, P. D. et al. Spontaneous healing of leishmania braziliensis braziliensis skin ulcers. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 78, p. 561-562, 1984.
MARSDEN, P. D. Mucosal leishmaniasis (espundia Escomel, 1911). Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., [S.l.], v. 80, p. 859-876, 1986.
______. Pentavalent antimonials: old drugs for new diseases. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.,
[S.l.], v. 18, p. 187-198, 1985.
134
MARZOCHI, M. C. A. A leishmaniose tegumentar no Brasil. In: GRANDES endemias

brasileiras. Braslia: Editora Universidade de Braslia, 1989.
MARZOCHI, M. C. A. et al. Evaluation of diagnostic criteria in human and canine mucocutaneous leishmania braziliensis occurs. In: REUNIO ANUAL DE PESQUISA EM DOENA DE CHAGAS, 19. Caxambu, 1982. Anais... Caxambu, 1982.
MARZOCHI, M. C. A. et al. Reao de imunofluorescncia indireta e intradermorreao
para leishmaniose tegumentar americana em moradores na rea de Jacarepagu (Rio de
Janeiro). Estudo comparativo dos resultados observados em 1976 e 1987. Rev. Inst. Med.
Trop. So Paulo, So Paulo, v. 22, p. 149-155, 1980.
MARZOCHI, M. C. A. Leishmanioses no Brasil: as leishmanioses tegumentares. J. Bras.
Med., [S.l.], v. 63, p. 82-104, 1992.
MARZOCHI, M. C. A.; MARZOCHI, K. B. F. Leishmanioses em reas urbanas. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 30, p. 162-164, 1997.
MARZOCHI, M. C. A.; MARZOCHI, K. B. F. Tegumentary and visceral leishmaniasis in
Brazil: emerging anthropozoonosis and possibilities for their control. Cad. Sade Publica,
Rio de Janeiro, v. 10, p. 359-375, 1994.
MEDRONHO, R. A. et al. Epidemiologia. So Paulo: Ed. Atheneu, 2002. 494 p.
MELO, M. N. et al. Padronizao do antgeno de Montenegro. Rev. Inst. Med. Trop. So
Paulo, So Paulo, v. 19, p. 61-164, 1977.
MENDONA, S. C. et al. Indirect immunofluorescence test in New World leishmaniasis:
serological and clinical relationship. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 83, p. 347355, 1988.
MOREIRA, Juliano. Distribuio geogrfica. Gazeta Mdica, Bahia, 1895.
MOTTA, A. C. et al. Disseminated mucocutaneous leishmaniasis resulting from chronic
use of corticosteroid. Int. J. Dermatol., [S.l.], v. 42, p. 703-706, 2003.
NASCIMENTO, M. D. et al. Induction and modulation of the immune response to leishmania by Montenegros skin test. Transactions Royal Society Tropical Medicine and Hygiene, [S.l.], v. 87, p. 91-93, 1993.
NEVES, D. P. Parasitologia dinmica. So Paulo: Editora Atheneu, 2003.
OKELO, G. B.; SANG, D.; BHATT, K. M. The treatment of diffuse cutaneous leishmaniasis: a report of two cases. East. Afr. Med. J., [S.l.], v. 68, p. 67-68, 1991.
135
OLIVEIRA-NETO, M. P. et al. An outbreak of American cutaneous leishmaniasis (leishmania braziliensis braziliensis) in a periurban area of Rio de Janeiro city, Brazil: clinical and epidemiological studies. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 83, p. 427-435, 1988.
ORGANIZAAO MUNDIAL DA SADE (OMS); ORGANIZAO PANAMERICANA
DA SADE (OPAS). Controle das doenas transmissveis no homem. Relatrio oficial da
Associao Americana de Sade Pblica. 13. ed. Washington, 1983. 420 p. (Publicao
Cientfica, n. 442).
PAPPAS, M. G. et al. Evaluation of the promastigote and amastigote antigens in the indirect fluorescent antibody test for American cutaneous leishmaniasis. Am. J. Trop. Med.
Hyg., [S.l.], v. 32, p. 1260-1267, 1983.
PASSOS, V. et al. Epidemiological aspcts of American cutaneous leishmaniasis in a periurban area of the metropolitan region of Belo Horizonte, Minas Grais, Brazil. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 88, p. 103-110, 1993.
PEARSON, R. D.; SOUSA, A. Q. Leishmania species: visceral (kala-azar), cutaneous, and
mucosal leishmaniasis. In: MANDELL, G. L.; DOUGLAS, R. G.; BENNETT, J. B. (Ed.).
Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995. v. 2.
PESSA, S. B. Dados sobre a epidemiologia da leishmaniose tegumentar em So Paulo.
Hospital, [S.l.], v. 19, p. 385-409, 1941.
PESSA, S. B.; BARRETTO, M. P. Leishmaniose tegumentar americana. Rio de Janeiro:
Ministrio da Educao e Sade, 1948. 527 p.
PETERSON, A. T.; SHAW, J. Lutzomyia vector for cutaneous leishmaniasis in southern
Brazil: ecological niche models, predicted geographic distribuitions, an climate change effects. Inter. J. Parasitol., [S.l.], v. 33, p. 919-931, 2003.
PUPO, J. A. Estudo clnico de leishmaniose tegumentar americana (Leishmania braziliensis - Vianna 1911). Revista do Hospital das Clnicas, [S.l.], v. 1, p. 113-164, 1946.
RANGEL, E. F.; LAINSON, R. Ecologia das leishmanioses: transmissores de leishmaniose
tegumentar americana. In: RANGEL, E. F.; LAINSON, R (Org.). Flebotomneos do Brasil.
Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. p. 291-309.
RANGEL, E. F.; RALPH, L. Flebtomos do Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,
2003, 368p.
REBLO, J. M. M. et al. Flebotmos vetores das leishmanioses (Manual para tcnicos e profissionais da rea de sade). So Luiz: Universidade Federal do Maranho, Ministrio da
Sade, 1999. 32p.
136
REY, L. Parasitologia. 3. ed. Rio de Janeiro:Editora Guanabara-Koogan, 2001.

RIDLEY, D. S.; MAGALHES, A. V.; MARSDEN, P. D. Histological analysis and the
pathogenesis of leishmania. Journal of Pathology, [S.l.], v. 159, p. 293-299, 1989.
ROMERO, G. A. S. et al. Simpsio sobre tratamento das leishmanioses. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop., [S.l.], v. 34, p. 58-68, 2001.
SAENZ, R. E. et al. Evaluation of the effectiveness and toxicity of pentostam and glucantime in
the treatment of cutaneous leishmaniasis. Rev. Med. Panama., [S.l.], v. 12, p. 148-157, 1987.
SAMPAIO, R. N. et al. Leishmaniose tegumentar americana casustica do hospital escola
da UnB. An. Bras. Dermat., [S.l.], v. 58, p. 69-79, 1980.
SAMPAIO, R. N. R. et al. Tratamento com pentamidina de seis casos de forma mucosa de
leishmaniose tegumentar. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 63, p. 439-442, 1988.
SAMPAIO, R. N. R.; MARSDEN, P. D. Mucosa leishmaniasis unresponsive to glucantime
therapy successfully treated with AmBisome. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 91, n.
1, p. 77, jan./feb. 1997.
SAMPAIO, R. N. R.; PAULA, C. D. R. de. Leishmaniose tegumentar americana no Distrito
Federal. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 32, n. 5, Sep./Oct. 1999.
SAMPAIO, R. N. R.; SAMPAIO, J. H. D.; MARSDEN, P. D. Pentavalent antimonial treatment in mucosal leishmaniasis. Lancet, [S.l.], v. 1,p. 1097, 1985.
SANDS, M.; KRON, M. A.; BROWN, R. B. Pentamidine: a review. Rev. Inf. Dis., [S.l.], v. 7,
p. 625-633, 1985.
SO PAULO. Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. Manual de vigilncia epidemiolgica: leishmaniose tegumentar americana, normas e instrues. So Paulo, 1995. 28p.
SARAVIA, N. G. et al. The relationship of leishmania braziliensis subspecies and immune
response to disease expression in new world leishmaniasis. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 159, p.
725-735, 1989.
SCHUBACH, A. Avaliao da persistncia do parasito na pele de pacientes com leishmaniose tegumentar americana. 1997. 184 p. Tese (Ps-Graduao em Biologia Parasitria)Curso de Ps-Graduao em Biologia Parasitria, Instituto Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, Rio de
Janeiro, 1997.
SCHUBACH, A. et al. An ulcerative lesion of the penis. Arch. Dermatol., [S.l.], v. 133, p.
1303-1308, 1997.
137
SCHUBACH, A. et al. Leishmaniasis of glans penis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereolol.,

[S.l.], v. 10, p. 226-228, 1998.
SCHUBACH, T. M. P. et al. American tegumentary leishmaniasis in 2 cats from Rio de Janeiro First report of natural infection with leishmania (viannia) braziliensis. Trans. R.
Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 98, n. 3, p. 165-167, 2004.
SHANNON, R. C. Methods for collecting and seeding mosquitoes in jungle yellow fever
studies. J. Med. Entomol., [S.l.], v. 19, p. 131-140, 1939.
SHAW, J. J. et al. Cutaneous leishmaniasis of man due to leishmania (viannia) shawi in
Par State, Brazil. Ann. Parasitol. Hum. Comp., [S.l.], v. 66, p. 243-246, 1991.
SHAW, J. J. New world leishmaniases: the ecology of leishmaniases and the diversity of
leishmanial species in Central and South America. In: FARRELL, J. (Ed.). World class parasites: leishmania.l. Boston: Kluwer Academic Publisher, 2002. v. 4, p. 11-31.
SHAW, J. J.; LAINSON, R. A simply prepared amastigote leishmanial antigen for use in indirect fluorescent antibody test for leishmaniasis. J. Parasitol., [S.l.], v. 63, p. 384-385, 1977.
SHAW, J. J.; LAINSON, R. Ecology and epidemiology: new world. In: PETERS, W.; KILLICK-KENDRICK, R. (Ed.). The leishmaniasis in biology and medicine. London: Academic
Press Inc, 1987. v. 1, p. 291-363.
SILVA, A. C. T. Comportamento clnico e identificao de espcies causadoras de leishmania
cutnea em Rio Branco, AC. 2002. 74p. Tese (Mestrado)Universidade de Braslia, Braslia, 2002.
SILVA, F. C. et al. Quantitative study of leishmania braziliensis braziliensis reactive T cells
in peripheral blood and in the lesions of patients with American mucocutaneous leishmaniasis. Clin. Exp. Immunol., [S.l.], v. 79, p. 221-226, 1990.
SILVEIRA, F. T. et al. An outbreak of cutaneous leishmaniasis among soldiers in Belm,
Par State, Brazil, caused by leishmania (viannia) lindenbergi n. sp. A new leishmanial
parasite of man in the Amazon region. Parasite, [S.l.], v. 9, n. 1, p. 43-50, 2002.
SILVEIRA, F. T. et al. Leishmaniose cutnea na Amaznia: isolamento de leishmania (viannia) lainsoni do roedor agouti paca (rodentia: dasyproctidae), no Estado do Par, Brasil.
Rev. Inst. Med. Trop. So Paulo, So Paulo, v. 33, p. 18-22, 1991.
SILVEIRA, F. T. Resultados preliminares do tratamento de dois casos de leishmaniose
cutneo-difusa, diagnosticados em diferentes fases evolutivas da doena. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 29., Fortaleza, 1993.
Anais Fortaleza: [s.n.], 1993. p. 106.
138
SILVEIRA, F. T.; MAYRINK, W. Leishmaniose cutnea difusa no estado do Par, Brasil.

Registro do 1. caso de cura da doena, aps associao de quimioterapia com imunoterapia. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 29.,
Fortaleza, 1993. Anais... Fortaleza: [s.n.], 1993. p. 229.
SILVEIRA, F. T.; MAYRINK, W. Leishmaniose cutnea difusa no estado do Par, Brasil. Relato da cura de 1 caso depois de 24 anos de doena, aps tratamento combinado de
quimioterapia com imunoterapia. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
MEDICINA TROPICAL, 33., Belo Horizonte, 1997. AnaisBelo Horizonte: [s.n.], 1997.
Pster 42, p. 129.
SOKAL, J. E. Measurement of delayed skin test responses. N. Eng. J. Med., [S.l.], v. 293, p.
501-502, 1975.
SOUZA, W. J. S. et al. Utilizao da reao de imunofluorescncia indireta no acompanhamento da teraputica da leishmaniose tegumentar americana. Mem. Inst. Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, v. 77, p. 247-253, 1982.
SPLENDORE, Affonso. Bouba, blastomicose, leishmaniose: nota sobre algumas afeces
frambosicas observadas no Brasil. Imprensa Mdica, [S.l.], jan. 1911.
STROM, B. L. Pharmacoepidemiology. 3. ed. Chinchester: John Wiley & Sons, 2000. 874 p.
SUDIA, W. A.; CHAMBERLAIN, R. W. Battery-operated light trap: an improved model.
Mosquito News, [S.l.], v. 22, p. 126-129, 1962.
SUNDAR, S. et al Immunochemotherapy for a systemic intracellular infection: accelerated
response using -interferon in visceral leishmaniasis in India. Journ. Inf. Dis., [S.l.], v. 171,
p. 992-996, 1995.
TALHARI, S. et al. Tratamento da leishmaniose tegumentar americana. Resultados preliminares com pentamidina. An. Bras. Derm., Rio de Janeiro, v. 60, p. 361-364, 1985.
TEKLEMARIAM, S. et al. Aminosidine and its combination with sodium stibogluconate in the treatment of diffuse cutaneous leishmaniasis caused by leishmania aethiopica.
Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 88, p. 334-339, 1994.
THIERRY, J. et al. Cutaneous South-American leishmaniasis. Parasitological and serological diagnosis by indirect immunofluorescence and enzyme linked immunoassay (ELISA).
94 cases. Med. Trop. (Mars), [S.l.], v. 51, n. 1, p. 43-48, 1991.
TOLEZANO, J. E. Ecoepidemiological aspects of american cutaneous leishmaniasis in the
State of So Paulo, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz., Rio de Janeiro, v. 89, p. 427-434,
1994.
139
TURETZ, M. L. et al. Disseminated leishmaniasis: a new and emerging form of leishmaniais observed in northeastern Brazil. Journal of Infectious Diseases, [S.l.], v. 186, n. 12, p.
1829-1834, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Safety monitoring of medicinal products:
guidelines for setting up and running a Pharmacovigilance Centre. Uppsala, Sweden: The
Uppsala Monitoring Centre-UMC, 2000.
VILELA, M. L.; RANGEL, E. F.; LAINSON, R. Mtodos de coleta: mtodos de coleta e
preservao de flebotomneos. In: RANGEL, E. F.; LAINSON, R. (Org.). Flebotomneos do
Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. p. 353-367.
WALTON, B. C. Evaluation of chemotherapy of American leishmaniasis by the indirect
fluorescent antibody test. Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 29, p. 747-752, 1980.
WALTON, B. C.; BROOKS, W. H.; ARJONA, I. Serodiagnosis of American leishmaniasis
by indirect fluorescent antibody test. Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 21, p. 296-299, 1972.
WEIGLE, K. A. et al. Leishmanin skin test standardization and evaluation of safety, dose,
storage, longevity of reaction and sensitization. Am. J. Trop. Med. Hyg., [S.l.], v. 44, p. 260271, 1991.
WEIGLE, K. A. et al. Recurrences of tegumentary leishmaniasis. Lancet, [S.l.], v. 7, n. 2, p.
557-558, 1985.
WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO). The Leishmaniases: report of a WHO Expert Committee. Geneva, 1984. (Technical Report Series; 701).
YOUNG, D. C.; DUNCAN, N. A. Guide to the identification and geographic distribution
of lutzomyia sandflies in Mxico, the West Indies, Central and South America (Diptera:
psychodidae). Mem. An. Ent. Inst., [S.l.], v. 54, p. 1-881, 1994.
ZAJTCHUK, J. T. et al. Mucosal leishmaniasis in Brazil. Laryngoscope, [S.l.], v. 99, n. 9, p.
925-39, 1989.
ZANZARINI, P. D. et al. Leishmaniose tegumentar americana canina em municpios do
norte do Estado do Paran, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 6, p. 109118, 2005
140
Anexos
143
Fonte: SVS/MS
ANO
1985
BRASIL 13.654
NO
5.935
RO

AC

AM

RR

PA

AP

TO
NE
4.417
MA

PI

CE

RN
1
PB

PE

AL

SE

BA

SE
844
MG

ES

RJ

SP

SUL
420
PR

SC
0
RS
1
CO
2.038
MS

MT

GO

DF
0
UF
...
Ignorada
UF
11.373

166

1.218

660

6

2.807

0
...
7.377

963

448

0
1
1.980

0
...
...
8.862

2.017

199

5
0
3.866

0
1986 1987 1988

15.545 26.253 25.153
4.777 10.195 10.209

...
...
...
1989 1990 1991

21.129 24.753 28.450
7.365 7.318 9.359

556

8.896 12.428 12.020

100

6

165

15

50

2.241 2.347 3.386

151

318
192
139

0
0
0
0
0
2.309 2.468 3.546
156

165

0
0
0
...
1992
24.668
9.720

7.140

161

...

3.854

690

0
0
3.264

1
...
...
...
1.033 1.013
1993 1994 1995 1996 1997

27.454 35.103 35.748 30.030 31.303
9.739 11.306 13.117 9.987 11.058

605

8.218 14.426 13.887 11.303 11.868

56

15

4.771 3.763 2.605 2.369 2.294

819 1.361 796
617
430

616

0
0
0
1

0
0

0
0
3.907 4.247 5.343 4.721 4.640

1
0

0

887
1998
21.801
6.078

8.455

2.945

455

0
2.981

1.299 1.106
66
105
159
142
149
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

30.367 33.720 26.370 28.668 30.873 28.645 26.525
9.129 11.140 8.117 10.328 13.549 13.095 10.703

160

5.051 5.565

565

610
556

9.112 13.078 10.849 9.437 7.980 7.818 8.071

106

166

115

11

6

51

56

66

156

56

16

10
1.651
3.983 2.938 2.133 2.943 3.255 2.529 2.764

460
853
478
937
930
603
535

1

0

11

6.384 4.605 4.727 4.918 5.000 4.458 4.303

511
10
1

60

Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo Unidades Federadas, Brasil 1985
2005
144
Fonte: SVS/MS
UF
BRASIL
NORTE
RO
AC
AM
RR
PA
AP
TO
NORDESTE
MA
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
SUDESTE
MG
ES
RJ
SP
SUL
PR
SC
RS
C. OESTE
MS
MT
GO
DF
1987
19,12
115,23

28,53

2,07

3,13

32,91

1988
17,99
111,46

21,85

3,36

0,93

44,09

-
1989
14,85
77,81

21,56

3,68

1,47

25,65

1990
17,39
74,95

29,65

3,79

0,88

26,74

1991
19,36
93,04

28,24

5,39

0,63

37,67

-
1992
16,53
93,92

16,53

6,05

3,08

33,77

1993 1994
18,11 22,83
91,62 103,73

18,76 32,49

7,38
5,75

3,61
5,94

39,57 42,31

-
1995
22,94
117,55

30,88

3,93

3,44

52,01

1996
19,02
88,46

25,25

3,54

2,62

45,10

-
1997
19,61
97,94

26,17

3,37

1,8

44,18

1998
13,47
51,21

18,45

4,27

1,88

27,11

2000
20,29
89,84

27,96

4,15

3,44

50,45 40,22

1999
19,78
92,31

19,04

4,83

1,88

2001
22,41
113,43

116

31,86

2,84

2,53

42,49

2002
19,55
92,48

23,64

4,72

4,09

44,95

2003
17,74
102,96

16,21

4,60

3,65

37,42

2004
16,03
94,54

15,51

3,24

2,31

35,64

2005
14,44
73,09

15,91

3,53

2,02

32,98

Anexo B Coeficiente de Deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.000 Habitantes, Brasil
1987 2005
L. donovani
Crithidia
L. tropica
L. major
L. major
L. aethiopica
L. garnhami
L. aethiopica
L. mexicana
L. pifanoi
L. venezuelensis
L. amazonensis
L. mexicana
Leishmania
L. peruviana
L. braziliensis
Viannia
Phytomonas
L. brazi liensis
Trypanosoma
No -patognicas ao homem
Velho Mundo:L. arabica
L. gerbilli
Novo Mundo: L. aristidesi
L. enriettii
L. deanei
L. hertigi
Sauroleishmania
TRYPANOSOMATIDAE
Blastocrithidia
Leishmania
Leptomonas Herpetomonas
archibaldi b L. killicki
L. chagasi
L. tropica
L. donovani
L. infantun
Famlia
Anexo C Taxonomia da Leishmania
L. guyanensis
L. panamemsis
L. guyanensis
Endotrypanum
145
146

Espcies de
leishmnias
X
X
X
X
AC AL AM AP BA CE DF ES GO
X X
X X X X X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Unidades Federadas
MA MG MT MS PA PB PE PI PR
X
X
X
X X X X X X
RJ
X
X
X
RN RO RR R S SC SE SP TO
X X X X X X X X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

!"

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

Anexo E Distribuio das Espcies de Flebotomneos Provveis ou Potenciais Vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005
147
Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos
Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990), alguns critrios

foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espcie de flebotomneo
como vetora de leishmaniose, sendo estes classificados em critrios essenciais (E) e complementares (C):
1- Antropofilia (E);
2- Distribuio espacial em concordncia com a ocorrncia dos casos de infeco
humana (E);
3- Infeco natural por parasitos, identificados como pertencentes mesma espcie de
Leishmania que infecta o homem (E);
4- Atrao por mamferos reservatrios de Leishmania (E);
5- Os exemplares experimentalmente infectados com Leishmania devem manter, em
laboratrio, todas as etapas do desenvolvimento parasitrio (C);
6- A prova conclusiva de incriminao vetorial seria a capacidade desses flebotomneos
de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito, atravs da picada, de
hamster para hamster (C).
148
Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio

de um agente patognico
Considera-se RESERVATRIO a espcie ou o conjunto de espcies que garantem
a circulao de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e
espao.
Uma interao reservatrio-parasito pode ser considerada um sistema complexo
na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico: inclui o homem e/ou animal domstico, o parasito, o vetor e o animal reservatrio dentro de um determinado
ambiente, este conjunto formando uma unidade biolgica, um sistema nico, peculiar.
Mais ainda, esta unidade biolgica estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente e das interaes que ligam suas histrias de vida e modelam seu
processo evolutivo.
Embora estes conceitos j tenham sido formulados desde a dcada de 70, ainda o estudo ou a definio de reservatrios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verticais, pontuais. Assim sendo, dificilmente refletem as condies epidemiolgicas. Conseqentemente, apenas o acompanhamento de longo prazo poder resultar em informaes
consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle.
Para se definir uma determinada espcie como reservatrio, necessrio estabelecer os
seguintes parmetros:
1) status taxonmico correto do animal;
2) distribuio geogrfica do hospedeiro e do parasito dentro da rea de distribuio
do hospedeiro;
3) distribuio microrregional do parasito e reservatrios em distintos ecossistemas
dentro de um mesmo bioma;
4) prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros a saber:
machos e fmeas, adultos e jovens;
5) dinmica das populaes de hospedeiros no tempo estudos longitudinais para:
a. identificar os efeitos de um determinado parasito na populao e/ou indivduo;
b. flutuao sazonal;
c. estabilidade da infeco;
d. transmissibilidade.
149
A transmissibilidade importante na medida em que existe um consenso de que particularidades regionais associadas ecologia da rea endmica, utilizao da paisagem
pelo homem, diferentes padres de virulncia das subpopulaes de parasitos e diferentes
populaes de hospedeiros e vetores estariam influenciando o carter infectivo das espcies de reservatrios de um local para outro. Outro aspecto importante a ser considerado
diz respeito s espcies de mamferos silvestres sinantrpicos. Deste modo, em reas endmicas, casos em humanos podem se originar de um foco zoontico residual cujos hospedeiros reservatrios ainda so desconhecidos. Finalizando, cada rea de transmisso deve
ser considerada como uma singularidade biolgica e assim deve ser estudada.
150
Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, Classificao

Clnica e Respectivos Agentes Etiolgicos segundo Marzochi
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose
Cutnea
(1) Forma Cutnea nica

(2) Forma Cutnea Mltipla
(3) Forma Cutnea
Disseminada
(4) Forma Recidiva Ctis
(5) Forma Cutnea Difusa
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3, 4)
Leishmania amazonensis
(1, 2, 3, 4, 5)
Leishmania guyanensis
(1, 2, 3)
Leishmaniose
Mucosa
(6) Forma Mucosa Tardia

(7) Forma Mucosa
Concomitante
(8) Forma Mucosa Contgua
(9) Forma Mucosa Primria
(10) Forma Mucosa
Indeterminada
Leishmania braziliensis
(6, 7, 8, 9, 10)
Leishmania amazonensis
(8)
151
Anexo I Tcnicas diagnsticas

1. Coleta de material para demonstrao direta do parasito
Visando obter uma amostra vivel para um diagnstico confivel, alguns cuidados so
necessrios: o primeiro deles o preparo do local de onde ser coletado o material (lceras recentes so mais ricas em parasitos). Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da
leso com gua e sabo, retirando-se resduos de medicamentos ou outras substncias, seguida de antissepsia com lcool a 70%. Quando necessrio, pode-se fazer um pequeno boto anestsico com lidocana 1 ou 2%.
Detalhamento da tcnica
a) O esfregao realizado por escarificao da borda interna da lcera ou da superfcie
de leso fechada, utilizando-se lminas de bisturi estreis ou estilete (Figura 91).
b) A puno aspirativa pode ser realizada aps injeo de 3mL de soluo salina estril
na borda da leso ou linfonodo, utilizando-se uma seringa de 5mL e agulha 25x8.
c) Aps a exciso cirrgica, a tcnica de aposio em lmina (tambm denominada
imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compresso
de fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina de vidro. Uma boa
execuo da tcnica requer que o fragmento seja previamente banhado em soluo
salina estril e o excesso de sangue e lquidos absorvidos em gaze ou papel de filtro.
d) O material obtido por qualquer das tcnicas deve ser distendido em lminas de microscopia previamente limpas, desengorduradas e secas. Se possvel, empregar lminas de borda fosca para melhor identificao do material (Figura 92).
e) Aps a confeco do esfregao, as lminas sero coradas com derivados do Romanowsky: Giemsa, Leishman ou corantes rpidos (este ltimo ainda visto com algumas restries por alguns cientistas) e observadas no microscpio tico para pesquisa de formas amastigotas.
152
Figuras 91 e 92 LTA Escaricao da borda de leso cutnea, localizada no membro superior, com lmina de bisturi e confeco do esfregao em lmina de vidro.
Tcnicas de Colorao
Soluo Tampo: Esta soluo comum a ambas coloraes (Giemsa e Leishman)
e deve ter pH 7,2, sendo constituda a partir das solues A e B, conforme descrito a
seguir:
Soluo estoque A: dissolver 11,866g de fosfato de sdio secundrio (dissdico)
em 1000mL de gua destilada;
Soluo estoque B: dissolver 9,073g de fosfato de potssio primrio (monopotssico) em 1000mL de gua destilada.
Essas solues devem ser mantidas em geladeira, e no momento do uso misturar
72,5mL da soluo A com 27,4mL da soluo B.
a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratrio.
preparao do corante: trs gotas do Giemsa para 2mL da soluo tampo
(soluo A + B);
a lmina com o esfregao ou imprint deve ser previamente fixada com cerca de
3mL de metanol durante trs minutos, visando preservar as estruturas celulares.
Aps esse tempo, as lminas so deixadas na posio vertical para secarem;
aps a fixao a lmina deve ser coberta com o corante e deixada em repouso
por 20 a 30 minutos;
aps o tempo de repouso, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua
corrente;
153
deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo

movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procurando evidenciar formas amastigotas.
b) Leishman: pode ser comprado pronto, sendo usado da seguinte forma:
cobrir o esfregao ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol;
deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregao;
aps o perodo de repouso, adicionar 12 a 14 gotas da soluo tampo (soluo
A + B), homogeneizando com sopros leves feitos com auxlio de pipeta, deixando em repouso por 20 minutos;
aps esse tempo, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua corrente;
deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo
movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procurando evidenciar formas amastigotas.
2. Coleta de material para demonstrao indireta do parasito e histopatologia
A bipsia cutnea poder ser em cunha, com o uso de lmina de bisturi, ou ser realizada com o auxlio de punch de 4 a 8mm de dimetro. Devem-se preferir as leses mais
recentes, geralmente mais ricas em parasitos. No caso de leso ulcerada, o procedimento deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa. A limpeza do local deve ser feita
com gua e sabo, a antissepsia com lcool etlico a 70% e anestesia local com lidocana 1
ou 2%. (Figuras 93 e 94). Nos casos de LM, o procedimento pode ser realizado com pina
de bipsia do tipo saca-bocado.
Esse material pode ser utilizado para confeco de esfregao em lmina (por aposio),
cortes histolgicos, inoculaes em animais ou em meios de cultura.
Figura 93 LTA Anestesia local na borda da

leso cutnea, com lidocana a 2% para realizao de bipsia.
154
Figura 94 LTA Bipsia na borda da leso

cutnea, com auxlio de punch descartvel.
Diagnstico parasitolgico por mtodo indireto Isolamento em cultura

Detalhamento da tcnica:
a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em soluo salina estril contendo 50 g de 5fluorocytocine; 1000UI de penicilina e 200 g de estreptomicina
por mL;
b) Ao chegar no laboratrio, troca-se a salina em ambiente estril e deixa-se nessa
condio por 24 horas 4C;
c) Aps esse perodo, a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Petri e dividida em pequenos fragmentos que sero inoculados em tubos separados
contendo meio de cultura bifsico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com
10% de soro fetal bovino SFB), e mantidos temperatura de 2628C em estufa
biolgica.
d) Aps o quinto dia, pequenas amostras da fase lquida so coletadas para exame a
fresco, procurando evidenciar formas promastigotas. Esse exame realizado em intervalos de sete dias durante 30 dias.
Obs.: Normalmente a positividade dada at o 20. dia, no entanto realizamos mais um
exame por volta do 30. dia antes de desprezar a cultura.
Diagnstico histopatolgico
O fragmento tecidual fixado em formol neutro a 10%, embebido em parafina e com
o auxlio de micrtomo rotativo so obtidos cortes semifinos. Os cortes teciduais so corados pela tcnica de Hematoxilina & Eosina (HE). Outras tcnicas podem ser utilizadas
para o diagnstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (cido
peridico de Schiff e impregnao pela prata de Grocott).
3. Aplicao de Intradermorreao de Montenegro (IDRM)
155
A IDRM dever ser realizada utilizando-se o antgeno distribudo pelo Ministrio da

Sade. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter resultados comparveis. As causas comuns de variao na execuo e interpretao de testes
cutneos so: a quantidade de antgeno injetada, o stio e a profundidade da injeo, o estado fisiolgico do paciente, o antgeno utilizado e o observador que realizou a leitura.
Detalhamento da tcnica:
a) fazer assepsia do local da aplicao (preferencialmente face anterior do antebrao)
com lcool 70 %;
b) injetar 0,1 mL de antgeno por via intradrmica na face anterior do antebrao;
(Figura 95);
c) aps 48 horas, medir o grau de resposta cutnea; a endurao delimitada com caneta esferogrfica, medida em milmetros, decalcada em papel umedecido e arquivada no pronturio do paciente (Figuras 96 a 99);
d) para marcar os limites da endurao, utilizar a caneta esferogrfica com inclinao
aproximada de 45 com a pele, deslizando a ponta no sentido centrpeto, a partir de
um ponto localizado cerca de 3cm do limite determinado pela palpao;
e) uma endurao de 5mm ou mais em seu maior dimetro considerada positiva.
Figura 95 IDRM Aplicao por via intradrmica: observar formao de ppula aps injeo de 0,1 mL do antgeno de Montenegro.
156
Figura 96 IRDM Observar marcao dos limites da endurao com caneta esferogrca. A
leitura dever ser realizada com rgua milimetrada no maior dimetro da endurao.
Figura 97 IRDM Observar marcao dos limites da endurao com caneta esferogrca.
Figura 98 IRDM A posio de papel umedecido com lcool sobre a marcao dos limites
realizados com caneta esferogrca.
Figura 99 IRDM Impresso da aposio da

IDRM em papel, para arquivamento.
157
Anexo J Ficha de Investigao

Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
FICHA DE INVESTIGAO
CASO CONFIRMADO:
Leishmainiose cutnea: todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura,
com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.
Leishmaniose mucosa: todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao ou perda do septo
nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe), com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.
Dados Gerais
1 Tipo de Notificao
2 - Individual
2 Agravo/doena
Cdigo (CID10)
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4 UF
3 Data da Notificao
B 5 5. 1
5 Municpio de Notificao
| |
|
|
| |
9 Data de Nascimento
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
| |
| |
|
|
7 Data do Diagnstico
Cdigo
8 Nome do Paciente
10 (ou) Idade
Cdigo (IBGE)
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Notificao Individual
| |
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
| |
13 Raa/Cor
3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica
1-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
16 Nome da me
15 Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE)
17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia
20 Bairro
19 Distrito
|
Cdigo
23 Complemento (apto., casa, ...)
25 Geo campo 2
| | | | |
24 Geo campo 1
26 Ponto de Referncia
28 (DDD) Telefone
21 Logradouro (rua, avenida,...)
22 Nmero
27 CEP
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado
| - |
30 Pas (se residente fora do Brasil)
Antec.
Epidem.
Dados Clnicos
36 Parasitolgico Direto
Clas.
Caso
33 Presena de Leso
Dados
Labor.
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao
| | | |
32 Ocupao
|
Cutnea
1 - Sim 2 - No
34 Em Caso de Presena de Leso Mucosa, 35 Co-infeco HIV

H Presena de Cicatrizes Cutneas
1 - Sim
Mucosa
2 - Recidiva
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado
3-Transferncia
9- Ignorado
2 - No
9 - Ignorado
38 Histopatologia
37 IRM
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado

39 Tipo de Entrada
1 - Caso Novo
1 - Sim
2 - No
40 Forma Clnica
1 - Cutnea
1 - Encontro do Parasita 2 - Compatvel

3 - No Compatvel
4 - No Realizado
2 - Mucosa
9- Ignorado
Tatamento
41 Data do Incio do Tratamento
| |
| |
43 Peso
|
44
Kg
42 Droga Inicial Administrada

1 - Antimonial Pentavalente
Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5
2 - Anfotericina b
3 - Pentamidina
1 - Menor que 10
2 - Maior ou igual a 10 e menor que 15
4 -Maior que 15 e menor que 20
5 - Maior ou igual a 20
4 - Outras
5 - No Utilizada
3 - igual a 15
46 Outra Droga Utilizada, na Falncia do Tratamento Inicial

45 N Total de Ampolas Prescritas
2 - Pentamidina
3 - Outros 4 - No Se Aplica
1 - Anfotericina b
| | Ampolas
SVS
Sinan NET
158
27/09/2005
48 Classificao Epidemiolgica
47 Criterio de Confirmao
1 - Laboratorial
1 - Autctone
2 -Clinico-Epidemiologico
2 - Importado
3 - Indeterminado
Local Provvel de Fonte de Infeco

50 UF
Concluso
49 O caso autctone do municpio de residncia?

1-Sim 2-No 3-Indeterminado
52 Municpio
57 Data do bito
54 Bairro
56 Evoluo do Caso
1-Cura
2-Abandono
3-bito por LTA
4-bito por outras causas 5-Transferncia 6-Mudana de diagnstico
55 Doena Relacionada ao Trabalho

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| |
|
53 Distrito
Cdigo (IBGE)
51 Pas
58 Data do Encerramento
| | | |
| |
| | | |
Informaes complementares e observaes

Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de seis meses anterior ao incio dos sinais e sintomas)
Data
UF
MUNICPIO
Pas
Investigador
Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados
laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)
Cdigo da Unid. de Sade
Municpio/Unidade de Sade
|
Nome
Funo
Sinan NET
Assinatura
SVS
27/09/2005
159
Anexo K Ficha de Investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar

Americana
1. Identificao
Registro:
Nome:
Nome da me:
Data de nascimento: ____/____/_____
Endereo:
Zona: Urbana ( ) Rural ( )
Municpio de residncia:
Unidade de notificao:
Municpio de notificao:
Ocupao:
Peso:
Sexo:
Masculino ( ) Feminino ( )
UF:
UF:
2. Dados clnicos
Histria de doenas anteriores
Se sim, quais?
Sim
Forma clnica LTA:

cutnea
Data do incio dos sintomas: ____/____/_____
Data do diagnstico: ____/____/_____
No
mucosa
LTA:
Tempo de doena at o diagnstico:
Tempo de doena aps o incio do tratamento:
LTA prvia:
Sim
Diagnstico laboratorial:
ID Montenegro:
Parasitolgico:
Sorologia:
160
No
Exames realizados:
Hemograma:
VHS:
Creatinina:
Transaminases:
Proteinograma:
Bilirrubinas
ECG:
Amilase:
Lipase
Sim
No
3. Dados sobre a medicao

Nome comercial:
Fabricante:
Data do incio do tratamento: ____/____/_____
Nmero do lote:
Dose diria:
Dose total:
Via de administrao:
Tempo de tratamento at o bito:
4. Dados sobre efeitos adversos

Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato
Data do incio dos efeitos adversos: ____/____/_____
Data da interrupo do tratamento: ____/____/_____
Ndulo:
Sim
Indurao:
Sim
Abscesso:
Sim
Erupes cutneas:
Sim
Erupes mucosas:
Sim
Febre:
Sim
Recrudescncia da febre durante o tratamento:
Sim
161
Mialgia:
Sim
Artralgia:
Sim
Dor abdominal:
Sim
Nuseas:
Sim
Vmitos:
Sim
Tosse:
Sim
Palpitaes:
Sim
Desconforto respiratrio:
Sim
Dor precordial:
Sim
Convulses:
Sim
Lipotmia:
Sim
Herpes zoster:
Sim
Ictercia:
Sim
Outros: Especificar.
OBS.:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Dados sobre a internao

O paciente foi internado? ( ) Sim
( ) No
Data da internao: ____/____/_____

N. do pronturio: ______________________________________________________________
Nome do hospital: _____________________________________________________________
Municpio: ___________________________________________________________________
Condies do paciente na internao: ______________________________________________
162
Fase inicial ( Momento da internao)

Temperatura: _________
Presso arterial: _____X_____
Respirao: ( ) eupnico ( ) dispnico ( )taquidispnico
Peso: _____________Kg
Cefalia:
( )Sim
( )No
Astenia
( )Sim
( )No
Dor abdominal:
( )Sim
( )No Ictercia
( )Sim
( )No
Nusea:
( )Sim
( )No
Outros_________________________________
Vmito:
( )Sim
( )No
______________________________________
Prostrao:
( )Sim
( )No
______________________________________
Condies desenvolvidas durante a internao
Temperatura registrada mais elevada:_________ C
Presso arterial registrada mais elevada: _____X_____
Insuficincia respiratria:
( )Sim
( )No _______________________________
Alteraes cardiolgicas:
( )Sim
( )No _______________________________
Insuficincia renal aguda:
( )Sim
( )No _______________________________
Presena de co-infeco:
( )Sim
( )No Se sim, qual?_____________________
___________________________________________________________________________
Tratamento
Antimoniato: _____ml/dia
______mg Sb+5/Kg/dia. Nmero de doses ______dia
Total de dias de tratamento realizado: _________dias _________sries
Via de administrao:
( ) muscular ( )venosa
Se venoso,
( ) catter heparinizado ( ) soro contnuo ( ) diludo em soro
Se soro contnuo ou diludo, qual?___________________________________________ _____
Outros medicamentos
Medidas de suporte realizadas
Dilise
( ) Sim
Hemodilise
( ) Sim
Nebulizao
( ) Sim
Entubao
( ) Sim
(
(
(
(
) No
) No
) No
) No
6. Exames realizados durante a internao

Exames
____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
Hemcias
Hematcrito
Hemoglobina
Leuccitos
Plaquetas
163
Exames
____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uria
Creatinina
Protenas totais
Albumina
Globulina
ECG
7. Dados referentes ao bito

Data do bito: ____/____/_____
N. da DO:
Local de ocorrncia do bito: Hospitalar (

Este paciente foi notificado no Sinan?
Sim ( ) N.
Domiciliar (
No ( )
Qual foi a causa bsica estabelecida no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)?____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais foram as quatro causas bsica subseqentes estabelecidas no SIM?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como o servio de sade tomou conhecimento do bito?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
164
Observaes:_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Aps avaliao final da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os
profissionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se necessrio, adotar as medidas necessrias.
Ateno: todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notificados Anvisa:
www.anvisa.gov.br
Nome do responsvel pela investigao
__________________________________________
Local: _________________________________ Data: _____/______/______
165
Anexo L Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da LTA

Acre
Servio de Assistncia Especializada (SAE) Estadual
Isaura Parente, s/n.o
Bosque Rio Branco/AC
CEP: 69900-000
Tel.: (68) 223-8571
Horrio de atendimento: 8 s 13h
Centro de Sade Barral y Barral Municipal
Av. das Naes Unidas, 690
Estao Experimental Rio Branco/AC
CEP: 69900-000
Tel.: (68) 226-4202
Horrio de atendimento: 8 s 11h / 14 s 17h
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Autodoenas Tropicais (antigo HDT)
Rua Comendador Lira, s/n.o
Trapiche da Barra Macei/AL
CEP: 57035-550
Tels.: (82) 315-0100 / 221-4486
Hospital Universitrio Setor de Ambulatrio de Infectologia
Av. Lourival Melo Mota, s/n.o
Tabuleiro dos Martins Macei/AL
CEP: 57072-900
Tel.: (82) 322-2494
Hospital Jos Carneiro Ambulatrio de Dermatologia
Av. Siqueira Campos, 2.095
Trapiche da Barra Macei/AL
CEP: 57035-550
Tel.: (82) 221-7026
Hospital dos Usineiros Setor de Dermatologia Sanitria
Av. Fernandes Lima, s/n.o Farol Macei/AL
CEP: 57000-000
Tels.: (82) 218-0100 / 0272 / 0135 / 0203
166
Amazonas
Fundao de Medicina Tropical /Instituto de Medicina Tropical
Av. Pedro Teixeira, 25
D. Pedro I Manaus/AM
CEP: 69040-525
Tels.: (92) 238-1767 / 238-1711 Ramal 212
Fundao Alfredo da Mata
Rua Cadajs, 24
Cachoeirinha - Manaus/AM
CEP: 69065-130
Tel.: (92) 3663-4747
Amap
Centro de Referncia de Doenas Tropicais
Av. Professor Tosts, s/n.o
Macap/AP
CEP: 68900-350
Tel.: (96) 212-6173
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos
Rua Joo Dias das Botas, s/n.o
Canela Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290
Centro de Referncia em Doenas Endmicas (PIEJ)
Rua 3, s/n.o Casas Populares Urbis 1
Jequi/BA
CEP: 41000-000
Tel.: (73) 525-2635
Hospital Central Roberto Santos
Entrada Velha do Saboeiro, s/n.
Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 387-3424 / 3423 / 3422
167
Hospital Couto Maia

Rua So Francisco, s/n.o
Mont Serrat Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834
Hospital Geral Camaari
Av. Leste, Via Parafuso, s/n.o
Camaari/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 / 2434 / 2587 / 7375
Hospital Geral Eurico Dutra / Hospital de Barreiras
Rua Boa Vista, s/n.o
Barreiras/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (77) 3611-3137 / 4384 / 4904 / 4972
Hospital Regional Cleriston Andrade
Av. Fres da Mota, 35
Feira de Santana/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (75) 221-6046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288
Hospital /Unidade Mista de Juazeiro
Travessa do Hospital, s/n.o
Santo Antnio Juazeiro/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757
Hospital Santo Antnio
Bonfim, s/n.o
Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 310-1100 / 1140 / 1280
Cear
Centro de Referncia de Leishmaniose Tegumentar Americana
Rua Pedro I, 1.033
168
Centro Fortaleza/CE
CEP: 60000-000
Tel.: (85) 488-2284 / 2285
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia
Av. L2 Norte, Quadra 605
Asa Norte Braslia/DF
CEP: 71000-000
Tels: (61) 3307-2561 / 3448-5000 / 3448-5427
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo
Av. Marupe, 1.468 3. andar Setor de Parasitologia
Marupe Vitria/ES
CEP:29040-090
Tel.: (27) 3335-7188
Gois
Hospital de Doenas Tropicais
Av. Contorno, 3.556
Jardim Bela Vista Goinia/GO
CEP: 74043-000
Tel.: (62) 249-9122
Maranho
Hospital Getlio Vargas Doenas Infecciosas
Av. 5 de Janeiro, s/n.o
Jandova So Lus/MA
CEP: 65000-000
Tel.: (98) 243-9809
Minas Gerais
Hospital Universitrio Clemente de Faria
Universidade Estadual de Montes Claros
Av. Cula Mangabeira, 562
Bairro Santo Expedito Montes Claros, MG
169
CEP: 39401-002
Tel: (38) 3229-8519
Horrio de Atendimento: 8 s 17h
Universidade Federal de Minas Gerais
Centro de Treinamento e Referncia de Doenas Infecciosas e Parasitrias Orestes Diniz
Av. Alvaro Celso n. 241
Tels.: (31) 3248-9547 / 3277-4341 / 3222-7900
Hospital Estadual Eduardo de Menezes
Av. Cristiano de Resende, 2.213
Bom Sucesso Belo Horizonte/MG
CEP: 30000-000
Tel.: (31) 3383-8000
Mato Grosso do Sul
Hospital Universitrio
Rua Filinto Mller, s/n.o
Universitrio Campo Grande/MS
CEP: 79080-190
Tel.: (67) 345-3000
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Mller
Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n.o
Alvorada Cuiab/MT
CEP: 78048-790
Tels.: (65) 615-7281 / 642-1767
Horrio de atendimento: 14 s 17h (segunda e quarta-feira)
Par
Instituto Evandro Chagas
Av. Almirante Barroso, 492
Marco Belm/PA
CEP: 66090-000
Tels.: (91) 211-4406 / 211-4427
Horrio de atendimento: 7h30 s 17h30
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s/n.o
So Jos Campina Grande/PB
170
CEP: 58107-670
Tel.: (83) 341-1616
Hospital Universitrio Lauro Wanderley
Campus Universitrio
Joo Pessoa/PB
CEP: 58000-000
Tel.: (83) 216-7058
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 9973-7861
Hospital das Clnicas
Praa Oswaldo Cruz, s/n.o
Boa Vista Recife/PE
CEP: 50050-210
Tel.: (81) 9972-9570
Piau
Hospital Lineu Arajo
Rua Magalhes Filho, 152 Ala B
Teresina/PI
CEP: 64001-350
Tel.: (86) 223-6776
Horrio de atendimento: 7 s 10h (segunda a quinta-feira)
Paran
Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Ambulatrio SAM 3
Rua General Carneiro, 181
Curitiba/PR
CEP: 80000-000
Tel.: (41) 360-1869
Horrio de atendimento: 8 s 12h (tera-feira)
171
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring

Bloco J 90, sala 3
Av. Colombo, 5.790
Jardim Universitrio Maring/PR
CEP: 87020-900
Tel.: (44) 261-4495
Horrio de atendimento: 7h45 s 17h30
Rio de Janeiro
Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz
Av. Brasil, 4365
Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
CEP: 21040-900
Tels.: (21) 3865-9541 / 3865-9525
Rio Grande do Norte
Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cnego Monte, s/n.o
Natal/RN
CEP: 59000-000
Tel.: (84) 232-2509
Rondnia
Centro de Medicina Tropical de Rondnia
Av. Guapor, 215
Porto Velho/RO
CEP: 78900-000
Tel.: (69) 222-2679
Roraima
Hospital Geral de Roraima
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/no
Novo Planalto Boa Vista/RR
CEP: 69304-650
Tels.: (95) 623-2062 / 2024
Rio Grande do Sul
Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias
Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre
Praa Dom Feliciano, s/no
172
Centro Porto Alegre /RS

CEP: 90650-090
Tel.: (51) 3214-8018
Santa Catarina
Hospital Nereu Ramos
Rua Rui Barbosa, 800, Agronmica
Florianpolis/SC
CEP: 88025-301
Sergipe
Hospital Universitrio
Rua Cludio Batista, s/n.o
Aracaju/SE
CEP: 49060-100
Tel.: (79) 243-6450
Horrio de atendimento: 14 s 18h (quinta e sexta-feira)
So Paulo
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar So Paulo/SP
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6000
Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira)
Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar - Bloco 2 A
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069-6397
Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira)
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
Av. Dr. Arnaldo, 165
CEP: 01246-900
Tel.: (11) 3896-1200
Centro de Referncia para Tratamento de Co-Infeco HIV/Aids-LTA
Rua Santa Cruz, 81
Vila Mariana So Paulo/SP
173
CEP: 04121-000
Tel.: (11) 5087-9911
Hospital das Clnicas Unicamp
Av. Vital Brasil, 251
Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo
Campinas/SP
Tel.: (19) 3788-7916
Hospital de Clnicas (Unesp)
Distrito de Rubio Jnior, s/n.o
Botucatu/SP
CEP: 18618-970
Tel.: (14) 6802-6000
Av. Bandeirantes, 3.900
Ribeiro Preto/SP
CEP: 01246-902
Tel.: (16) 602-3000
Hospital de Base
Av. Brigadeiro Faria Lima , 5416
So Jos. do Rio Preto/SP
CEP: 15090-000
Tel.: (17) 210-5700
Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica
Rua Aziz Atalah, s/n.o
Marlia/SP
CEP: 17.519-040
Tel.: (14) 433-1366
Hospital Universitrio de Taubat
Av. Granadeiro Guimares, 270
Centro Taubat-SP
CEP: 01246-902
174
Centro de Sade I de Araatuba

Rua Afonso Pena, 1537
Vila Mendona Araatuba/SP
CEP: 16015-000
Tel.: (18) 624-5749
Centro de Sade de Andradina
Rua Guararapes, 282
Centro Andradina/SP
CEP: 16.900-000
Tel.: (18) 3722-9292
Tocantins
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais
Av. Jos de Brito, 1.015
Setor Anhangera Araguana/TO
CEP: 77818-530
Tel.: (63) 411-6020
175
Equipe Tcnica
Equipe de Elaborao
- Ana Maria Jansen Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Armando Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ)
- Ftima Conceio Silva Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Sergio Mendona Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Edelberto Santos Dias Centro de Pesquisa Ren Rachou (Fiocruz/MG)
- Elizabeth Rangel Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia (UnB)
- Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (Fiocruz/BA)
- Jeffrey Shaw Universidade de So Paulo (USP)
- Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba
(SES/PB)
- Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
- Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Maria Valdrinez Campana Lonardoni Universidade Estadual de Maring (UEM)
- Maurcio Vilela Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ)
- Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Universidade de Braslia (UnB)
- Sinval Pinto Brando Filho Centro de Pesquisa Ageu Magalhes (Fiocruz/PE)
- Tania Maria Pacheco Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas
(Fiocruz/RJ)
177
- Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo

(SES/SucenSP)
- Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Colaboradores
Agenor Barboza de Oliveira Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo (SES/ES)
Alessandra Gutierrez de Oliveira Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
Allan Martins da Silva Secretaria Estadual de Sade do Paran (SES/PR)
Arnaldo da Silva Fayal Secretaria Estadual de Sade do Par (SES/PA)
Catarina Zita Dantas de Arajo Secretaria Estadual de Sade de Sergipe (SES/SE)
Cludio Rodrigues de Souza Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC)
Ducinia Barros de Aguiar Secretaria Estadual de Sade de Roraima (SES/RR)
Edson Duarte Pacheco Secretaria Estadual de Sade de Alagoas (SES/AL)
Elenice de Souza Borges Martins Secretaria Estadual de Sade Paraba (SES/PB)
Getlio Dornelles Souza Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (SES/RS)
Humberto Secretaria de Estado da Sade de Tocantins (SES/TO)
Iraci Duarte de Lima Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte (SES/RN)
Isaas Correa Pereira Secretaria Estadual de Sade do Amap (SES/AP)
Joana Martins de Sena Secretaria Estadual de Sade do Tocantins (SES/TO)
Joo Csar Nascimento Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso do Sul (SES/MS)
Joao Bosco Baggio Secretaria Estadual de Sade do Amazonas (SES/AM)
Jos Assuno Alves Machado Secretaria Estadual de Sade do Piau (SES/PI)
Lindemberg Caranha de Souza Secretaria Estadual de Sade do Cear (SES/CE)
Luciano Alves do Nascimento Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE)
Marcos Nunes do Nascimento Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (SES/RJ)
Maria Carmelinda Gonalves Pinto Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC)
Maria da Graa Teixeira Portes Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC)
Maria Elizabeth Durval Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
Maria do Socorro Laurentino de Carvalho Secretaria de Sade do Distrito Federal
Mauro Lcio Nascimento Lima Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (SES/MG)
Nanci Akemi Missawa Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso (SES/MT)
Paulo Silva de Almeida Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso do Sul (SES/MS)
178
Renato Freitas de Arajo Secretaria Estadual de Sade da Bahia (SES/BA)

Roseno Viana da Rocha Secretaria Estadual de Sade do Maranho (SES/MA)
Silvia Helena Tormen Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC)
Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ)
Apoio administrativo
-
Roozevelt Bonfim Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Lista de Crditos pelas Imagens Fotogrficas

- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury
Figura: 18 e 20.
- Armando Schubach
Figuras: 32, 33, 79, 80, 85, 86, 87, 91, 92,
93 e 94.
- Aline Fagundes
Figuras: 95, 96, 97, 98 e 99.
- Gustavo Adolfo Sierra Romero
Figuras: 34 A, 34 B, 35 A e 35 B.
- Jackson Maurcio Lopes Costa
Figuras: 6,7, 16, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,
31, 36A, 36B, 37A, 37B, 38 , 39, 40, 41, 42,
43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54,
55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75.
- Jorge Guerra
Figura: 17 e 19.
- Jos Dilermando Andrade Filho
Figura: 9.
- Laboratrio de Entomologia e Parasitologia de Arapongas SES/PR e

Universidade do Norte do Paran
Figura: 14 e 77.
- Mrcia Hueb
Figuras: 81, 82, 83 e 84.
- Maurcio Luiz Vilela
Figura: 89.
- Sinval Pinto Brando Filho
Figuras: 11, 12 e 13.
- Tania Schuback
Figuras: 15, 78A e 78B.
- Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras: 88 e 90.

- Waneska Alexandra Alves
Figura: 76.
179

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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade

2007 Ministrio da Sade.

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7.3.1 Objetivos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Gerson Oliveira Penna

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.1 Situao epidemiolgica

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Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil

Fonte: Sinan - SVS/MS

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 4 Densidade de casos (2004)

Fonte: SVS e Fiocruz/MS

Figura 5 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio

Fonte: SVS e Fiocruz/MS

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.3 Agente etiolgico

Figura 6 Leishmania Forma agelada ou promastigota.

Figura 7 Leishmania Forma aagelada ou amastigota.

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose

Figura 9 Fmea de ebotomneo ingurgitada (Foto

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2.5 Hospedeiros e reservatrios

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Figura 11: Roedor

Figura 12: - Roedor

Figura 13: Roedor

Figura 14 LTA Co com

Figura 15 LTA Gato

Figura 16 LTA Eqino com

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2.6 Modo de transmisso

2.7 Perodo de incubao

2.8 Padres epidemiolgicos

Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.

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Figura 18 Casa construda em rea da oresta amaznica para extrativismo de borracha.

Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.

2.9 Ciclos de transmisso

Este ciclo ocorre em reas de florestas primrias e secundrias da Amaznia Legal

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Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania)

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira.

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O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identificado nos estados do

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imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver

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