CURSO

DISEOS DE ESTUDIOS
DE CASOS Y CONTROLES

Introduccin .......................................................................................................... 2
Prospectivo o retrospectivo ..................................................................................... 3
Validez de los estudios casos y controles .................................................................. 3
Seleccin correcta de casos ..................................................................................... 3
Tipos de casos posibles ........................................................................................ 5
Representatividad de los casos ............................................................................. 5
Seleccin de los controles ....................................................................................... 7
Fuente ............................................................................................................... 7
Nmero de grupos controles ................................................................................. 9
Muestreo de los controles ..................................................................................... 9
Obtencin y evaluacin correcta del factor de riesgo y la enfermedad ......................... 10
Rol de los sesgos en los estudios de casos y controles .............................................. 11
Anlisis ............................................................................................................... 12
Anlisis para muestras no pareadas ..................................................................... 13
Anlisis para muestras pareadas ......................................................................... 14
Cundo es el Odds Ratio un buen estimador del Riesgo Relativo? .......................... 15
Conclusiones ....................................................................................................... 16

INTRODUCCIN
Los estudios de casos y controles son diseos de tipo observacional analticos en donde los
sujetos son seleccionados en base a si tienen (casos) o no tienen (controles) la enfermedad (o
evento) en estudio.
La proporcin en la cual est presente el factor de exposicin es luego comparada entre los
casos y controles, y de esta manera se evala la asociacin entre el factor de exposicin y el
evento.
Este tipo de diseos se empieza a implementar a partir del siglo XX en parte como
respuesta a las necesidades que acompaan el cambio de las enfermedades agudas a las crnicas
como problema mayor de la salud pblica.
Especficamente este diseo es una solucin a las enfermedades que tienen largos
periodos de latencia. El investigador identifica los afectados y mira para atrs en el tiempo para
evaluar el antecedente de exposicin al factor de riesgo en lugar de esperar muchos aos para
que ocurra la enfermedad partiendo de la exposicin.
Por eso es que son eficientes en trmino de costo y tiempo.
Otra ventaja de partir desde la enfermedad es que permiten estudiar enfermedades poco
frecuentes que de otra manera requeriran estudiar enormes poblaciones o esperar mucho
tiempo a que ocurran.

Ejemplo
Supngase que se desea saber si el uso de contraceptivos hormonales incrementa el riesgo de
espina bfida. Dado que la incidencia de la espina bfida es de alrededor de 1,5 casos por cada
1.000 nacidos vivos, es fcil imaginar que con un estudio de cohortes ser necesario estudiar
un nmero muy elevado de embarazos para obtener cifras algo "estables" en la tabla de 2x2.
As, por ejemplo, el estudio de 30.000 embarazos identificara unos 45 casos de espina bfida.
Adems, el nmero necesario de participantes ser tanto ms elevado cuanto menor fuera la
prevalencia de la exposicin al factor de riesgo estudiado. As, si la prevalencia de uso de los
contraceptivos hormonales es de un 5% entre las mujeres en edad frtil, la dificultad de
mostrar esta asociacin con un estudio de cohorte ser mucha mayor (para tener al menos
10.000 embarazadas que hayan tomado contraceptivos deberemos incluir 200.000
embarazadas!!).

Otra ventaja es que permiten evaluar un amplio nmero de potenciales factores etiolgicos
y su interrelacin.
El mayor problema es que tanto la exposicin como la enfermedad ya han ocurrido cuando
los participantes ingresan al estudio y se pierde la progresin temporal entre la exposicin y el
evento, siendo esta caracterstica importante para determinar causalidad (causa [factor de
riesgo]efecto [enfermedad]).
Tambin son susceptibles a errores en la seleccin de los casos y de los controles y en la
forma de reportar o registrarse la informacin de la exposicin entre los dos. El investigador debe
tratar de minimizar estos posibles errores o sesgos.

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PROSPECTIVO O RETROSPECTIVO
Usando estos trminos en funcin del tiempo del estudio y no en funcin de la relacin
entre el factor de riesgo y la exposicin. En general los estudios de casos y controles son
retrospectivos: en el momento en que el investigador inicia el estudio los casos ya ocurrieron. Un
estudio de casos y controles ser prospectivo si se incluyen los nuevos casos que ocurran
durante un periodo.
Estudio casos y
controles
retrospectivo

En el momento en que el
investigador inicia el estudio, los
casos ya ocurrieron.

Estudio casos y
controles
prospectivo

Los nuevos casos que ocurran

durante un periodo sern incluidos
en el estudio.

VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES

Para decir que la asociacin entre exposicin y evento es real, es esencial asegurar la
similitud basal de los casos y los controles en todos los otros posibles factores de riesgo de la
enfermedad distintos al que est en estudio, minimizando los posibles sesgos, confundidores y
azar.
Para esto, la seleccin de los casos y de los controles debe ser correcta y esta seleccin
requiere una fuente de informacin correcta acerca de la enfermedad y de la exposicin.

SELECCIN CORRECTA DE CASOS

Es importante que incluya una nica enfermedad, que la entidad sea homognea.

Ejemplo:
Hasta 1940 el cncer de tero inclua el de cuerpo y el de crvix, y hoy se sabe que los
factores de riesgo son distintos para ambos.
Para asegurarnos que los casos representan una nica entidad homognea, los criterios
diagnsticos deben ser estrictos.
Es necesario especificar muy claramente cules fueron esos criterios utilizados para definir
un caso como tal.
La confirmacin clnica, patolgica, o radiolgica del diagnstico es el criterio estndar,
dependiendo de la enfermedad. En muchas enfermedades se han desarrollado sets de criterios
clnicos con la intencin de estandarizar la clasificacin de las enfermedades a nivel internacional.
Muchas veces es difcil, sobre todo si el diagnstico fue realizado en el pasado verificar el
diagnstico con absoluta certeza.
Cuando hay casos en los que el diagnstico no puede confirmarse con suficiente certeza el
investigador puede tomar uno de dos caminos:

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1- Excluir esos casos en los que no hay suficiente certeza del diagnstico; o
2- Incluirlos pero en el momento del anlisis evaluarlos por separado para determinar la
influencia en los resultados de haber incluido casos no confirmados. La eleccin de una
u otra estrategia depender del nmero de casos disponibles y de la proporcin de
casos no confirmados.

As como se deben especificar claramente los criterios por los cuales se define un caso, se
deben especificar los criterios por los cuales algn caso se excluye, a travs de los criterios de
exclusin, como por ejemplo:
Barreras de lenguaje
Comorbilidades importantes
Edad
Raza, etc.
Es importante conocer esto, porque los resultados sern slo generalizables al tipo de
pacientes incluidos.

Los criterios de exclusin aplicados a los casos SIEMPRE deben

aplicarse a los controles!!

La fuente de donde se identifican los casos puede ser mltiple. Por ejemplo:
HOSPITAL

Los estudios de casos y controles hechos en

hospitales suelen ser ms fciles y econmicos.

COBERTURA
MDICA

Esta fuente permite obtener datos a partir de bases

secundarias.

POBLACIONAL

El caso control poblacional requiere muestreo

aleatorizado de una poblacin definida, requiere
localizar y obtener los datos de todos los individuos
afectados o de los incluidos en el muestreo.

COLEGAS

BASES DE
DATOS

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Se elabora un sistema para recolectar casos de

colegas interesados en el tema.

Requiere la existencia de bases de datos donde se

consignan los diagnsticos de los pacientes.
Generalmente
tienen
el
problema
de
la
confiabilidad, con la que se ha realizado el
diagnostico

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Una fuente frecuente de casos es la poblacin de enfermos de uno o ms mdicos (o

centros especializados) con un inters particular en la enfermedad. Esto tiene la ventaja de la alta
validacin del diagnstico y probablemente una alta participacin de los mdicos en el
reclutamiento de los casos, pero siempre trae el problema de saber si los casos vistos por esos
mdicos con especial inters son representativos de la poblacin real con la enfermedad.

Toda forma de reclutamiento de casos tiene sus ventajas y desventajas,

stas deben ser consideradas en el momento de analizar los datos y de
discutir los resultados.

Tipos de casos posibles

Los casos pueden ser incidentes (nuevos casos) o prevalentes (existentes en un
determinado momento).
Esto significa incluir o reclutar slo casos nuevos (incidentes) o incluir todos los casos que
tengan la enfermedad en el momento del estudio (casos prevalentes). El beneficio de seleccionar
casos incidentes es que no se seleccionan los casos por la severidad de la enfermedad. La
seleccin de casos prevalente generalmente excluye aquellos casos en los que la enfermedad est
en remisin o inactiva. Por otro lado, se puede dar el caso paradjico que en enfermedades
asociadas con alta y rpida mortalidad (como algunas formas de cncer, por ejemplo) y al
seleccionar casos prevalentes, se va a sesgar el reclutamiento slo a los casos sobrevivientes. Es
esperable que los factores de riesgo sean diferentes entre los que sobreviven y los que mueren.
Para poder recolectar los datos sobre factores de riesgo en los fallecidos, una solucin podra ser
revisar las historias clnicas de los que han muerto, o incluso utilizar familiares de esos casos para
obtener datos.
Muchas veces no hay registros contemporneos para incluir casos nuevos, y slo se
pueden incluir casos prevalentes. Esto permite tener un mayor tamao muestral disponible en las
enfermedades raras.

Por eso, asegurar la secuencia temporal causa - efecto es muy

difcil en los estudios casos y controles y es ms claro cuando se
usan casos incidentes.

Representatividad de los casos

Otro tema es si los casos seleccionados para el estudio deberan representar todas las
personas con la enfermedad de la poblacin.
Idealmente, los casos seleccionados deben ser todos (o segn el tamao de la muestra
necesaria: una muestra aleatorizada) los casos de la poblacin blanco. De esta forma uno se
puede asegurar que no hubo un sesgo de seleccin de los casos. Por ejemplo, con enfermedades
que no producen necesariamente la consulta mdica porque son asintomticas (hipertensin por
ejemplo), el screening de la poblacin puede ser el nico mtodo para reclutar casos evitando
sesgos.

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Ejemplo
Si un estudio sobre IAM debe considerar los casos a partir de una muestra aleatorizada
de todos los IAM en la poblacin o si puede slo incluir a los IAM entre 45 y 65 aos sexo
masculino de un hospital. La racionalidad de la primera propuesta es la generalizacin de
esa forma.

Sin embargo, lo primero que se le pide a un estudio es que sea

vlido antes de que sea generalizable.

Para muchas enfermedades el screening es muy caro y puede no ser necesario, si en

general estos pacientes consultan y se pueden identificar los lugares donde consultan.
Los dos puntos ms conflictivos del reclutamiento de casos:
1) Incluir slo casos nuevos,
2) Incluir todos los pacientes elegibles de la poblacin.
Los podemos resumir en la siguiente figura:
Reclutamiento de casos:

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SELECCIN DE LOS CONTROLES

Este es el punto ms crtico en el diseo. Los controles deben ser idealmente personas que
hubieran tenido la misma probabilidad que los casos de exponerse al factor de riesgo de inters.
Deben seleccionarse en funcin de caractersticas similares a los casos y de la misma
fuente de datos, por lo tanto, tambin pueden diferir en el grado de exposicin de otros
potenciales controles de la poblacin si se usaron criterios de seleccin estrictos para los casos.
En trminos generales, los controles deben ser representativos de la poblacin de donde
salieron los casos. En otras palabras, si un sujeto seleccionado como un control se convirtiera en
un caso debiera tener la misma chance de ser incluido en el estudio que tuvieron los casos.
En los estudios poblacionales, cuando todos los casos en una poblacin definida fueron
seleccionados, la fuente de los controles en obvia. Sin embargo, cuando el reclutamiento de los
casos se realiz de otra fuente es cuando la seleccin de los controles se vuelve problemtica.

Fuente
Hospital: Una forma muy utilizada es la de seleccionar pacientes que concurren a la
misma unidad asistencial que los casos pero por otra enfermedad que el investigador a
priori no cree QUE se asocie con el factor de riesgo en estudio.

Ejemplo
Para evaluar hbito tabquico asociado a enfermedad coronaria se puede utilizar pacientes que
ingresaron a ciruga o por otra patologa no coronaria.

La ventaja de los controles hospitalarios es que son fciles de obtener, lo que baja el costo
y el trabajo. Y suelen tener menos sesgo de recuerdo a exposiciones por el hecho de estar
enfermos de otra cosa que los controles sanos. Adems, tienen los mismos factores intangibles
que hicieron que consulten al mismo hospital que los casos. Suelen ser cooperadores
disminuyendo el sesgo de no respuesta.
La principal desventaja de usar controles hospitalarios es que difieren de los controles
poblacionales en factores que pueden estar asociados a estar enfermos o internados.
Un estudio que compar controles hospitalarios de los poblacionales mostr que los
primeros tienden a fumar ms, usar anticonceptivos orales y ser bebedores de alcohol.
Si un estudio quiere analizar estos factores de riesgo puede tener dificultad para encontrar
una asociacin.
Entonces los pacientes internados por enfermedades que podran estar asociadas al factor
de riesgo no deberan ser controles.
Ejemplo
Si fumar es factor de riesgo de varias patologas respiratorias como bronquitis, entonces estos
pacientes no deberan ser controles si se busca ver la asociacin de fumar y cncer de pulmn.
El otro problema es que si la enfermedad es muy diferente de la sufrida por los casos, la
premisa fundamental que los controles debieran ser elegibles como casos, se pierde. Por esta
razn, generalmente se eligen enfermedades similares.

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Ejemplo
En un estudio de casos y controles de artritis reumatoidea se eligieron como controles mujeres
con artrosis que consultaban a la misma clnica. Tanto a los casos como a los controles se los
abordaba de igual forma: Estamos interesados en conocer la relacin de la enfermedad articular
con factores ginecolgicos. Si alguno de los controles hubiera tenido artritis reumatoidea en
lugar de artrosis hubiera sido incluido como caso.

Cobertura mdica: La ventaja es contar con registros mdicos de la poblacin que se

asiste.
Familiares o amigos: Se pide al caso que traiga un familiar o amigo de similar edad y
sexo. Esto tiene dos ventajas: 1) El conocimiento del caso asegura una mayor
predisposicin a la participacin; 2) los familiares y amigos muy probablemente
comparten muchos factores socioeconmicos con el caso. La desventaja puede ser que
los casos y controles sean demasiado similares en cuanto a los factores de exposicin que
se estn investigando.
Poblacional: Identificar y entrevistar los controles de la poblacin es ms costoso, y
requiere ms tiempo que los de hospital. Las fuentes de controles poblacionales pueden
ser:
Una muestra aleatorizada de los NO casos, si los mismos se seleccionaron por
screening de la poblacin.
Muestras aleatorizadas de registros poblacionales (padrn electoral, etc.).
Reclutamientos telefnicos: Esto puede utilizarse en aquellos lugares en donde la
enorme mayora de la poblacin tiene telfono (es una modalidad muy utilizada en
USA).
Vecinos: Se utilizan mapas locales para encontrar controles que vivan cerca de los
casos.
Los controles poblacionales pueden tener dificultad en recordar si estuvieron expuestos
al factor de riesgo que se pregunta, o puede haber sesgo de seleccin dado que suelen
entrevistarse a los que se encuentran en su casa.

Ejemplo
As un estudio que quiere determinar si el ejercicio fsico se asocia a una enfermedad, es
probable que los que se entrevisten como controles sean ms sedentarios que la poblacin
general por el hecho de estar en su casa.

Como consigna general, de dnde obtener el grupo control debe ser

considerado en el contexto de la hiptesis que se desea evaluar.

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Nmero de grupos controles

Idealmente es un solo grupo control lo ms comparable a los casos, pero como se
mencion antes, suele ser difcil. En estos casos en que se duda de que el grupo control sea
comparable, es til usar varios grupos controles. Por ejemplo, utilizar varios grupos de controles
con diferentes diagnsticos de ingreso si se usan controles hospitalarios.
Otra indicacin de varios grupos controles es cuando entre ellos cubren el dficit de ser
comparables con los controles.

Nmero de controles por casos

Idealmente es 1:1. Si la cantidad de casos es baja, se pude aumentar la cantidad de
controles para alcanzar poder en el anlisis. No se recomienda que sean ms de 4 controles por
casos porque no aumenta el poder del estudio.

Muestreo de los controles

Una vez que se conoce cuntos controles se necesitan, de los potenciales elegibles puede
seleccionarse una muestra en forma aleatorizada.
No deben excluirse los que son difciles de contactarse o que no quieren, dado que factores
relacionados a estos hechos tambin pueden estar relacionados a la exposicin que se intenta
estudiar y entonces sesgar el estudio.

Macheo o apareamiento
Esto se refiere al procedimiento mediante el cual investigador intenta asegurarse que los
casos y los controles son similares con respecto a aquellas variables que pudieran influenciar
tanto el riesgo de enfermedad como la exposicin: es decir las variables confundidoras.
Uno de los apareamientos ms comunes es la de seleccionar controles de igual sexo y
edad. La estrategia habitual es la de seleccionar uno o dos controles por cada caso individual
basados en sus valores de la variable de apareamiento.
El apareamiento tiene los siguientes problemas:
Es imposible posteriormente analizar la influencia sobre la enfermedad de las
variables que se utilizaron para el apareamiento.
Hay peligro de sobreapareamiento: los controles son seleccionados tan similares a
los casos con respecto a distintos factores de riesgo que terminan teniendo una
frecuencia idntica de exposicin.
Slo se puede aparear si hay datos con respecto a los valores de la variable antes
de comenzar el estudio. Que estos datos estn disponibles es muy infrecuente
excepto por la edad y el sexo. Por ejemplo, para aparear por clase social, podra
implicar hacer una encuesta previa para saber la clase social de cada uno!!!
Puede resultar imposible encontrar un control con apareamiento perfecto si se
quiere aparear por muchas variables. La bsqueda de controles se torna dificultosa
y cara, y se puede terminar seleccionando una poblacin muy peculiar, poco
representativa.

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OBTENCIN Y EVALUACIN CORRECTA DEL FACTOR DE

RIESGO Y LA ENFERMEDAD
Para obtener correctamente la informacin necesaria cada potencial fuente de informacin
debe ser considerada en trminos de qu exactitud contiene y si es igual para los casos y los
controles.
Para la enfermedad se puede usar certificados de defuncin, historias clnicas, registros,
etc.
La informacin de la exposicin suele obtenerse directamente de los casos y controles, ya
sea por: entrevista o cuestionario, familiares de los participantes (madre/ esposos), por
informacin en la historia clnica, u otros registros mdicos y no mdicos.
El procedimiento de obtener la informacin debe ser similar en los casos y en los controles
y si es posible el interrogador sea ciego a quien es caso y quien control. Y ms an la hiptesis a
testear debe ser ocultada. Esto evita los sesgos de observacin inconscientes del interrogador.
Si las fuentes que se consultan sobre la exposicin son previas a que el evento ocurra, es
de mayor exactitud dado que es poco probable que la completitud de los datos dependa de si es
caso o control.
Ejemplos
Ver el peso al nacer y la edad gestacional de la historia clnica en casos con
neuroblastoma y controles hospitalarios.
Registro de haberse realizado estudios radiolgicos en el embarazo y ver la asociacin
con leucemia en casos y controles es distinto a preguntarle a la madre con hijo enfermo
y al control acerca de la exposicin a rayos.

Con respecto a la exposicin, es importante ver de qu manera influye en la enfermedad

en relacin al periodo de induccin; es decir cul es la ventana de tiempo que debe considerarse
que est presente la exposicin para ser factor de riesgo.
Ejemplo
Para el cncer de pulmn influye ms el tiempo que la persona fuma que el consumo actual de
cigarrillos. En cambio, para el accidente agudo de placa aterosclertica influye ms este ltimo.

Debido a que suele ser difcil categorizar el tiempo expuesto en los diseos de casos y
controles, suele usarse la categora alguna vez que incluye cualquier historia de exposicin entre
el nacimiento y el diagnstico.

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ROL DE LOS SESGOS EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y

CONTROLES
El sesgo de seleccin se produce cuando los casos y los controles son seleccionados de
manera sistemticamente diferente en relacin con la posibilidad de que hayan estado expuestos
al factor de riesgo de inters. Puede haber sesgo de seleccin de los casos o de los controles.
Cuando no hay garanta de que se incluye a todos los casos que ocurren en una poblacin, existe
la posibilidad de que los casos incluidos en el estudio estn seleccionados por mayor (por ejemplo,
al incluir slo casos internados) o menor (por ejemplo, al incluir slo casos ambulatorios)
gravedad, no siendo estos representativos de la real asociacin de los factores de riesgo con la
enfermedad. Tambin pueden obtenerse resultados diferentes por incluir los casos prevalentes
(nuevos y "viejos" casos de la enfermedad), en lugar de limitar el estudio a los casos incidentes
(es decir, los nuevos casos de la enfermedad de inters).
Muchas situaciones pueden llevar a este sesgo. La ms frecuente es cuando la relacin
entre la exposicin y la enfermedad entre los que participaron del estudio es distinta a la de los
que no participaron, debido a que no quisieron o a que el investigador no los seleccion.
Otra fuente de sesgo de seleccin podra ocurrir cuando las tasas de participacin a un
estudio son diferentes en ambos grupos y esa diferencia est relacionada con la exposicin. Podra
ocurrir que los encuestadores que invitan a participar conozcan la hiptesis en estudio y realicen
un esfuerzo mayor para lograr la participacin en el estudio de aquellos casos o controles con la
exposicin de inters.
Ejemplo
Los estudios de casos y controles del tratamiento hormonal en posmenopusicas y cncer
uterino mostraron 7 veces ms chance. Sin embargo, el efecto era explicado en buena parte por
sesgos de seleccin, las mujeres que usan estrgenos tienen ms chance de sangrado como
consecuencia de la medicacin y por lo tanto, al acudir al mdico son estudiadas y la frecuencia
de deteccin de cncer temprano es mayor que en los controles. Es decir, la exposicin (uso de
estrgenos) favorece la identificacin del cncer que de otra manera no hubiese sido detectado.
El estudio se restringi entonces a casos con tumor invasivo para soportar la hiptesis y
disminuir el sesgo de seleccin.
Los sesgos de informacin son errores sistemticos en obtener la informacin de los
participantes una vez que entraron al estudio. El conocimiento de la enfermedad puede influir en
que el paciente intente encontrar posibles causas. Es los estudios de casos y controles, podran
presentar este tipo de sesgos debido a que la exposicin se mide en forma retrospectiva, posterior
a la ocurrencia del evento.
La diferente informacin obtenida entre ambos grupos sobre la exposicin en estudio,
puede deberse a diferentes situaciones: diferente sensibilizacin de la memoria entre casos y
controles, mayor registrado de antecedentes en los casos que controles o a que la forma de
interrogar a los casos haya sido ms minuciosa que en los controles, entre otros. En este sentido,
el uso de cuestionarios estructurados limita este tipo de sesgo.

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Ejemplo
Los pacientes con enfermedades en las que se sospecha la implicacin de un medicamento (Por
ejemplo, agranulocitosis, sndrome de Stevens-Johnson) pueden haber sido repetidamente
interrogados sobre uso de frmacos, por lo que, en comparacin con los controles, su memoria
est ms "sensibilizada".

ANLISIS
Para comenzar el anlisis de grupos deber analizarse si las caractersticas basales de los
casos son similares a la de los controles. Esto generalmente se muestra en la famosa tabla 1 de
los estudios publicados donde se compara la frecuencia de ocurrencia de esas caractersticas
basales en los casos y los controles.
Aqu una tabla 1 un ejemplo de un trabajo publicado en la revista BMJ!!!

Tabla 1 del trabajo: Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population
based case-control study. Wilcox AJ, Lie RT, Solvoll K, Taylor J, Mc Connaughey DR, Abyholm F,
Vindenes H, Vollset SE, Drevon CA. BMJ. 2007 Jan 26.

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Anlisis para muestras no pareadas

A diferencia de los estudios de cohorte, donde se puede calcular la razn de riesgos y la
razn de tasas de incidencia, en los estudios de casos y controles no se puede estimar
directamente la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos, debido
principalmente a que los individuos son seleccionados en base a la presencia o ausencia del
evento de estudio y no por el estado de exposicin. Por esta razn, un buen estimador para medir
la asociacin entre una exposicin y una enfermedad, es el odds ratio (OR) (tambin llamado por
diversos autores: la razn de momios, razn de ventajas, de productos cruzados, de suertes, de
oportunidad relativa, entre otras).
Lo que se busca es comparar la oportunidad de ocurrencia de un evento con la oportunidad
de que no ocurra bajo las mismas condiciones, y se expresa de la siguiente manera:
Odds de exposicin en el grupo de los casos: a / b
Odds de exposicin en el grupo de los controles: c / d
Odds ratio= Odds de exposicin en casos

= a / b = a*d

Odds de exposicin en controles

c/d

b*c

Veamoslo en la tabla 2 x 2:
TABLA 1
Casos

Controles

Exposicin
presente

45

34

Exposicin
ausente

10

23

Odds Ratio

3,04

IC 95%:

Chi Cuadrado

5,60

1,28 7,21

p-valor

0,018

Odds ratio / razn de ventajas / razn de productos cruzados: a*d / b*c =

45*23/ 34*10= 1035/340= 3,044
La interpretacin de los resultados es la siguiente: si el OR es igual a uno, la exposicin no
est asociada con el evento o enfermedad; si el OR es menor de uno, la exposicin est asociada
de manera inversa con el evento, esto es, la exposicin disminuye la oportunidad de desarrollar el
evento; en cambio si el OR es mayor de uno, la exposicin se encuentra asociada positivamente
con el evento, lo que quiere decir que la exposicin aumenta la oportunidad de desarrollar el
evento.
Para cuantificar la precisin de la asociacin se realiza el clculo de los intervalos de
confianza, normalmente estimados para un nivel de confianza del 95%; esto significa que el OR

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real de la poblacin estar incluido en ese intervalo, con una confianza del 95%. Es decir, si se
repitiera el mismo estudio n veces, bajo las mismas suposiciones estadsticas, en el 95% de las
veces obtendras el OR real de la poblacin.
La frmula que utilizamos para el clculo del intervalo de confianza (IC95%) del OR es la
siguiente:
ln(OR) Z*DE

IC = e

IC 95%= e

ln(OR) 1.96*DE

DE= 1/a+1/b+1/c+1/d
En donde:
e= Exponencial del logaritmo natural
Z= Valor estandarizado para el IC. El valor estandarizado para el IC 95% es 1,96
Ln= Logaritmo natural
DE= Desvo Estndar
La interpretacin de los resultados de los intervalos de confianza en el caso de los OR, es la
siguiente: cuando entre los lmites inferior y superior del intervalo se encuentra el 1 (que se
comporta como valor nulo o de no diferencia), interpretamos que la asociacin no es
estadsticamente significativa. Si, en cambio, entre ambos lmites no se encuentra este valor
podemos decir que la asociacin encontrada es estadsticamente significativa.

Anlisis para muestras pareadas

Este tipo de anlisis se realiza cuando en el diseo se realiz el macheo o apareamiento
1:1, por alguna variable confundidora (como fue desarrollado ms arriba). La tabla de 2 x 2 se
construye y analiza diferente, teniendo en cuenta ese apareamiento. De esta manera, el odds
ratio pareado (ORp) se puede calcular dividiendo la celda que contiene el nmero de casos
expuestos y controles no expuestos (b) por la celda que contiene las parejas de casos no
expuestos y controles expuestos (c). Para esta medida de asociacin se utilizan nicamente las
parejas de casos y controles discordantes en cuanto a la exposicin.
Miremos la siguiente tabla para comprenderlo mejor. Aunque la notacin en la tabla es la
misma que los estudios no pareados (a, b, c, d), el contenido de cada celda difiere debido a que
se estudian parejas de casos y controles. Como detallamos ms arriba, el clculo de la ORp
considera solamente a pares discordantes, debido a que los pares en los que tanto caso como
control estuvieron expuestos, o en los que ambos no estuvieron expuestos, no contribuyen con
informacin acerca de la posible asociacin entre la exposicin y la enfermedad.
Veamos la tabla primero:

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Casos
Expuestos
No expuestos
Total

Controles
Expuestos
a
c
a+c

No expuestos
b
d
b+d

Total
a+b
d+d
a+b+c+d

Casos: Sujetos que desarrollaron el evento (enfermedad)

Controles: Sujetos que no desarrollaron el evento
La frmula que utilizamos para el clculo del Odds Ratio pareado (ORp) y su intervalo de
confianza del 95% (IC95%) es la siguiente:
Odds ratio pareado (ORp)= b / c
ln(ORp) Z*DE

Intervalo de Confianza (IC) = e

IC 95%= e

ln(b/c) 1.96 *(1/b + 1/c)

DE= (1/b + 1/c)

En donde:
e= Exponencial del logaritmo natural
Z= Valor estandarizado para el IC. El valor estandarizado para el IC 95% es 1,96
Ln= Logaritmo natural
DE= Desvo Estndar

Cundo es el Odds Ratio un buen estimador del Riesgo

Relativo?
En los estudios de casos y controles, el OR es la nica medida de asociacin que podemos
utilizar debido el mecanismo de seleccin de los sujetos de estudio. En cambio, en los estudios de
cohortes, se puede utilizar tanto el OR como el riesgo relativo (RR) para evaluar la asociacin
entre dos variables.
Ahora bien, existen situaciones en las que el OR obtenido a partir de un estudio de casos y
controles, es una buena aproximacin del RR en la poblacin de estudio.
Para esto deben cumplirse tres condiciones:
1- Los casos deben ser representativos con respecto a la historia de exposicin, de toda la
poblacin enferma (o que presentan el evento estudiado) a la que pertenecen los casos.

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UNIDAD TEMTICA: DE CASOS Y CONTROLES

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2- Los controles deben ser representativos con respecto a la historia de exposicin, de toda
la poblacin sana (o que no presentan el evento estudiado) a la que pertenecen los casos.
3- Que la enfermedad o el evento en estudio sea poco frecuente.
Las dos primeras condiciones, se cumplen cuando, por ejemplo, los casos y controles se
obtienen a partir de tcnicas de muestreo probabilstico.
Para entender la ltima condicin, volvamos a la tabla 2 x 2:

Con historia de
exposicin
Sin historia de
exposicin
Total

Casos
a

Controles
b

a+b

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Recordemos la frmula del riesgo relativo (RR)

RR= a/(a+b)
c/(c+d)
Si a + b son las personas expuestas, como la enfermedad que estamos estudiando es
infrecuente, habr muy pocas personas expuestas que desarrollen la enfermedad. En
consecuencia, a tiene un valor muy pequeo respecto de b, y por lo tanto uno podra asumir
entonces que a + b es semejante a b. De la misma manera, de los no expuestos (c + d), muy
pocas personas desarrollarn la enfermedad, por lo que podemos asumir que c + d es semejante
a d. Por lo tanto, podemos ver en las siguientes frmulas, la semejanza entre ambas medidas de
asociacin cuando la frecuencia del evento es muy baja:
a/(a + b) a/b = a*d
c/(c + d)

c/d

b*c

Desde la formulacin de este clculo, obtenemos a*d/b*c, que no es ms que el OR.

Comentario final sobre anlisis:

El anlisis en los estudios de casos y controles, se completa con la evaluacin y eventual
control de posibles factores de confusin, as como la evaluacin y anlisis de modificadores de
efectos. Esto se realiza a travs de herramientas estadsticas complejas, que no veremos a lo
largo de este curso.

CONCLUSIONES
El diseo de casos y controles es muy utilizado en la investigacin clnica, debido a que su
realizacin es relativamente barata y en general no requiere grandes periodos de tiempo. Es un
diseo particularmente eficiente para el estudio de enfermedades poco frecuentes, y para el
estudio de la asociacin de mltiples factores de riesgo con una sola enfermedad. Si bien en la

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mayora de los casos no permite determinar en forma definitiva la relacin causal entre un factor
de riesgo y una exposicin, han dado las primeras pistas firmes de esa relacin en la mayora de
las enfermedades.
En la elaboracin de un estudio de casos y controles se debe poner especial cuidado en la
definicin de los casos y en la seleccin de los controles. El anlisis estadstico de estos estudios
es relativamente sencillo y la interpretacin de sus resultados muy directa.
Los estudios de casos y controles correctamente diseados y conducidos, son una
herramienta de investigacin de enorme valor que pueden proveer de informacin muy novedosa
y confiable para evaluar una hiptesis epidemiolgica.

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