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PROTOCOLOS DE ACTUACIN

PARA EL MANEJO DEL

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CNCER GSTRICO

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PROTOCOLOS DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DEL CNCER GSTRICO


COMIT DE TUMORES GASTRO-ESOFGICOS
Octubre-2013
Komunikazio Unitatea / Unidad de Comunicacin
DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA / HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
Depsito Legal: SS-396/2014

PROTOCOLOS DE ACTUACIN
PARA EL MANEJO DEL

CNCER GSTRICO

COMIT DE TUMORES GASTRO-ESOFGICOS


Octubre-2013

Autores
ONCOLOGA MDICA
Aitziber Gil-Negrete
Larraitz Egaa
Sara Arvalo
Adelaida La Casta
Ane Areizaga
DIGESTIV
Ins Gil
Fernando Mujika
Luis Bujanda
ONCOLOGA RT
Julin Mnguez
Intza Uranga
RADIOLOGA
Mikel Mendoza
ngel Morales
CIRUGA GENERAL
Santiago Larburu
Jos Luis Elorza
Jos Ignacio Asensio
Emma Eizagirre
Yolanda Saralegi
ANATOMA PATOLGICA
Maddi Garmendia

CNCER GSTRICO

ndice

DIAGNSTICO .............................................................................................................5
CLASIFICACIN TNM ...................................................................................................6
PLAN DE TRATAMIENTO..............................................................................................7
SEGUIMIENTO .............................................................................................................8
ALGORITMO ................................................................................................................9
AL RESPECTO DE LA CIRUGA ...................................................................................10
AL RESPECTO DE LA ANATOMA PATOLGICA ...........................................................14
AL RESPECTO DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ............................................17

RADIOQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (MC DONALD) ......................................17

QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA .............................................................19

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE......................................................................19

RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE .....................................................19

TRATAMIENTO PALIATIVO ...........................................................................19

AL RESPECTO DE LA NUTRICIN ..............................................................................21


RESECCIN MUCOSA ENDOSCPICA (T1) ..................................................................22
TUMORES DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA ............................................................23

CNCER GSTRICO

El presente documento ha sido realizado mediante consenso entre los diferentes miembros asistentes al Comit de Tumores Gastroesofgicos del Hospital Universitario Donostia (Ciruga General,
Radiologa, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica, Digestivo, Anatoma Patolgica). Este
protocolo pretende orientar y ayudar en la prctica diaria en nuestro centro, primando en cualquier caso la decisin del comit para cada situacin concreta.
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CNCER GSTRICO

Todo tumor gstrico recientemente diagnosticado debe ser comentado en el comit. Antes de ser
presentado, adems de una correcta anamnesis, deben haberse realizado las siguientes pruebas
diagnsticas:

DIAGNSTICO
PRUEBAS EN UN PRIMER TIEMPO
1.

Gastroscopia con toma de biopsia (Diagnstico anatomopatolgico). Tambin indica si


nos hallamos ante un tumor grande o pequeo (>= 5 cm vs < 5 cm), y su ubicacin.

2.

TAC toraco-abdominoplvica (Estudio de extensin, resecabilidad). Si no queda clara una


posible enfermedad metastsica mediante la TAC, se realizar una PET (hay que tener
en cuenta las limitaciones de la PET en cncer gstrico: Hasta un 20% de los tumores
gstricos NO son detectados, por ejemplo en el adenocarcinoma mucinoso o el tumor de
clulas en sello). Si persisten dudas, se intentar realizar biopsia diagnstica de metstasis.

3.

Analtica de sangre completa con funcin heptica, renal, marcadores tumorales (CEA,
CA19.9, CA125), albmina, protenas totales, perfil lipdico, hemograma, coagulacin
(Valoracin de la situacin general del paciente, operabilidad).

Este paso previo al comit ser realizado en la primera (y/o sucesiva) consulta a la que acuda
el paciente inicialmente, bien sea de digestivo o de ciruga general, ante sospecha de neoplasia
gstrica. Se realizarn asimismo las pruebas diagnsticas que se consideren necesarias en cada
caso (gammagrafa sea, ecografa con contraste, etc).
Con estos datos el caso ser presentado en el comit, que tiene lugar semanalmente. El objetivo
inicial es decidir la mejor estrategia teraputica en cada caso desde un primer momento, en
funcin de si se trata de:

un tumor localizado / diseminado (metastsico).

en caso de ser localizado, un tumor resecable / irresecable.

un paciente operable / inoperable.

PRUEBAS EN UN SEGUNDO TIEMPO


En los tumores que NO sean diseminados se completar el estudio:
Si en un caso concreto por TAC no queda claro si se trata de un tumor T3-T4, se comentar con
el endoscopista la posibilidad de realizar ecoendoscopia diagnstica de estadiaje.
Ni la TAC ni la PET presentan suficiente sensibilidad como para descartar una carcinomatosis
peritoneal, por lo que en tumores T3 voluminoso (>5cm por TAC) - T4 y/o N + (considerndose adenopatas patolgicas a las mayores de 1 cm por TAC) se realizar tambin laparoscopia
diagnstica.

CNCER GSTRICO

CLASIFICACIN TNM (7 Ed. AJCC), basada en el anlisis patolgico de la pieza resecada y aceptada universalmente:
M0
N0

N1

(1-2 ggs
regionales)

N2

(3-6 ggs
regionales)

M1
N3a

(7-15 ggs
regionales)

N3b

(=> 16 ggs
regioneales)

(mtts a
distancia)

T1a

(lmina propia o
muscularis mucosa)

IA

IB

II A

II B

IB

II A

II B

III A

II A

II B

III A

III B

II B

III A

III B

T1b

(submucosa)

T2

(muscular propia)

T3

(subserosa)

T4a

(serosa, peritoneo
visceral)

T4b

(estructuras
adyacentes)

IV

III C
III B

Tx Tumor que no se puede valorar


T0 No hay evidencia del tumor primario
Tis In situ. Tumor intraepitelial sin uinvasin de la lmina propia.
Nx Las adenopatias no pueden ser valoradas
Gx Grado histolgico no valorado
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pobrementediferenciado
G4 Indiferenciado
*Nota: Un tumor puede penetrar la musculares propia con extensin en los ligamentos
gastroclico o gastroheptico, o en el epiplon mayor o menor sin perforacin del peritoneo
visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasificara como T3. Si
hubiera perforacin del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos o epiplon, el
tumor se clasificara T4.

CNCER GSTRICO

PLAN DE TRATAMIENTO
En pacientes operables <= T3 N0: el primer y fundamental acto teraputico es la ciruga radical
con fin curativo. Tras dicha ciruga se obtendr un diagnstico anatomopatolgico y un estadio
pTNM, que marcar la pauta a seguir posteriormente:
Estadio I A: Controles.
Estadio I B IIIC (R0 R1): Tratamiento adyuvante mediante radio-quimioterapia segn
esquema McDonald.
Estadio IV (enfermedad diseminada por carcinomatosis peritoneal resecada / implantes resecados que no entran en campo de radioterapia): Tratamiento con quimioterapia adyuvante.
(Si ciruga R2, tratamiento paliativo)
(NOTA: Ante tumores pequeos T1 concretos puede valorarse la realizacin de ecoendoscopia
diagnstico / teraputica. Ver pgina 21)
En pacientes operables T3 voluminoso (> 5cm por TAC), T4, N + (adenopatas visibles > 1cm
por TAC), imagen radiolgica de linitis plstica: se plantear tratamiento perioperatorio segn
esquema QT del ensayo MAGIC (ECF modificado: ECX, con capecitabina en vez de 5FU en infusin contnua) por 3 ciclos. Posteriormente se valorar respuesta mediante TAC TAP.
-

Si Enfermedad estable/Respuesta y tumor resecable: Ciruga radical con fin curativo.

Si Enfermedad estable/Respuesta y tumor NO resecable: Valorar QT (CDDP+5FU x 2


ciclos) + RT y replantear tras nueva valoracin ciruga radical con fin curativo.
R0: Completar tratamiento perioperatorio (ECX por 3 ciclos) (Si se ha hecho QT+RT
previa, el paciente pasa a controles).
R1: Tratamiento adyuvante mediante radio-quimioterapia segn esquema McDonald. (Si
se ha hecho QT+RT previa, el paciente pasa a controles).
R2: Tratamiento paliativo

Si Progresin de enfermedad / Enfermedad irresecable: Tratamiento paliativo.


CUADRO RESUMEN DE PLAN DE TTO (tumores resecables)

Tto QT perioperatorio (MAGIC) para pacientes con alto riesgo de desarrollar mtts a distancia:
Tumores T4 o T3 voluminoso (grandes, >5 cm) por TAC (valorar Ecoendoscopia si no
queda claro)
Ganglios linfticos perigstricos visibles por tcnicas de imagen preoperatorias (N+ >
1cm en TAC)
Imagen radiolgica de linitis plstica.

Ciruga de entrada para resto de tumores resecables:


Tumores T3 por TAC (a no ser que sean voluminosos)
No ganglios visibles por TAC (< 1cm)
No imagen de linitis plstica.
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CNCER GSTRICO

En pacientes con enfermedad metastsica de entrada (E-IV), o con tumores irresecables, o inoperables (por comorbilidad u otras circunstancias) se valorarn tratamientos paliativos si el performance status o Karnofsky del paciente lo permiten (ciruga o radioterapia paliativas, colocacin
de endoprtesis, quimioterapia paliativa). Lo mismo se har si un paciente presenta enfermedad
diseminada (recidiva / progresin) en el transcurso de su enfermedad.
Si el paciente presenta importante deterioro ser derivado a la Unidad de Cuidados Paliativos o
a Hospitalizacin a Domicilio, desestimndose tratamiento antineoplsico activo.

SEGUIMIENTO
Una vez resecado el tumor y finalizada la adyuvancia (si es precisa) se realizarn controles del
paciente, por parte de los servicios implicados en el tratamiento (ciruga general seccin esfagogstrica, oncologa mdica, oncologa radioterpica):

Cada 3 meses durante el 1 ao.


Cada 4 meses durante el 2 ao.
Cada 6 meses entre el 3 y 5 ao.
Anual a partir del 5 ao.

En cada control se realizar anamnesis, exploracin fsica, analtica de sangre completa (incluyendo vitamina B12 y hierro) y tcnica de imagen (ecografa abdominal / TAC TAP alternados).

CNCER GSTRICO

ALGORITMO
SOSPECHA
DE CNCER
Si operable y
resecable pero
dudas de si
metastsico: PET/Bx

1.- Gastroscopia con biopsia


2.- TAC toraco-abdomino-plvico
3.- Analtica de sangre completa
con marc.tumorales
LOCALIZADO

Paciente operable?
(Edad, comorbilidad)

NO

Riesgo de obstruccin /
hemorragia?

T4 o T3 voluminoso/ N +/
Linitis plstica

<= T3 N0

S
carcinomatosis

Laparoscopia Dx
(carcinomatosis peritoneal?)
NO
carcinomatosis
Ciruga radical
IA

METASTSICO
/claramente irresecable

NO

Ciruga paliativa/
Radio paliativa/
Otros (stent)

Quimio prequirrgica
(MAGIC) (3 ciclos) y
reevaluar

Quimio paliativa

IV
RESECABLE

I B III C

Ciruga radical

NO RESECABLE
Valorar QT+RT si
localmente avanzado
+/- Ciruga si respuesta

R1
Quimioradio
adyuvante
(McDonald)

Quimio
adyuvante

R0

R2

Quimio post
quirrgica
(3 ciclos)

CONTROLES

RECIDIVA
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CNCER GSTRICO

RESPECTO DE LA CIRUGA
1.- PREPARACIN PARA LA CIRUGA
El paciente que va a ser sometido a ciruga gstrica ingresar en el hospital la vspera de la
intervencin.
Se comprobar en la historia clnica la reserva de sangre y el consentimiento informado correctamente firmado por el paciente.
El paciente permanecer en ayunas, como mnimo, desde 8 horas antes de la ciruga.
Antes de la induccin anestsica se le administrar profilaxis antibitica (amoxicilina-clavulnico
2 g iv y en caso de alergia a la penicilina: ciprofloxacino 400 mg iv).
2.- CIRUGA:
Una vez que el estudio de extensin descarta la presencia de metstasis, la reseccin quirrgica
completa (R0) del tumor primario y de las adenopatas regionales constituye la nica posibilidad
de tratamiento curativo del cncer gstrico. El tratamiento quirrgico debe respetar una serie de
principios bsicos:
a) Abordaje abierto o laparoscpico. La gastrectoma puede realizarse por va laparoscpica
incondiciones de seguridad y respetando los principios oncolgicos bsicos, siempre que exista experiencia en ciruga laparoscpica avanzada (la obesidad mrbida ha representado una
escuela fundamental), un volumen de actividad suficiente, un inicio tutelado con el apoyo de
cirujanos experimentados y un umbral bajo de conversin a laparotoma.
b) Extensin de la reseccin gstrica. La gastrectoma subtotal es preferible en las neoplasias
distales (cuerpo y antro), siempre que se respeten los mrgenes mnimos. Los tumores T4
requieren reseccin en bloque de las estructuras afectadas.
c) Mrgenes de reseccin. Vienen determinados por el estadio tumoral y el tipo histolgico:
Mnimo de 3 cm en tumores T2.
6 cm en tumores T3-T4, tipo difuso o pobremente diferenciado.

En general, conviene buscar mrgenes proximales y distales > 5 cm siempre que sea posible.
d) Extensin de la linfadenectoma. La linfadenectoma D2 reduce el riesgo de recidiva locorregional a largo plazo, sobre todo en los estadios intermedios de la enfermedad, particularmente
II y III A. Sin embargo puede aumentar la morbimortalidad operatoria respecto a D1 en mayores de 70 aos o con comorbilidad mayor asociada, segn la experiencia del equipo quirrgico
y cuando se asocia la eplenopancreatectoma al procedimiento, por lo que debe evitarse la
esplenectoma y la pancreatectoma caudal salvo invasin directa por el tumor.
Por otro lado, la linfadenectoma D0 es inaceptable, dado que se requiere la extirpacin de
al menos 15 ganglios linfticos (equivalente a una linfadenectoma D1) para una correcta
estadificacin postoperatoria.
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CNCER GSTRICO

En conclusin, la linfadenectoma D2 con preservacin esplnica es el tratamiento de eleccin


en enfermos menores de 70 aos con estadios intermedios de la enfermedad, en centros con
volumen de actividad alto.
Drenaje linftico del estmago y grupos ganglionares:
-

La diseminacin del adenocarcinoma gstrico es fundamentalmente locoregional. En general, los grupos ganglionares 1 al 6 constituyen el nivel 1, y los grupos 7 al 11 el nivel 2;
la afectacin de los niveles 3 y 4 (grupos 12 o superior) se consideran metstasis.

Anatmicamente estos grupos ganglionares corresponderan a las siguientes reas:


Nivel 1: corresponde a los ganglios perigstricos.
-

Grupo 1: cardial derecho

Grupo 2: cardial izquierdo

Grupo 3: curvatura menor

Grupo 4: curvatura mayor

Grupo 5: suprapilricos

Grupo 6: infrapilricos

Nivel 2: corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del
estmago.
-

Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq.

Grupo 8: arteria heptica

Grupo 9: tronco celaco

Grupo 10: hilio esplnico

Grupo 11: arteria esplnica

Nivel 3: corresponde a los ganglios alejados del estmago.


-

Grupo
Grupo
Grupo
Grupo

12:
13:
14:
15:

ligamento hepatoduodenal
retropancreticos
arteria mesentrica superior
arteria clica media

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CNCER GSTRICO

En la prctica, los niveles ganglionares 1 2 (linfadenectomas D1 D2) dependen de la


localizacin del tumor primario:
Localizacin tumoral

Nivel ganglionar 1

Nivel 2

Fundus (tercio proximal)

Grupos 1 al 4

Grupos 5-6 y 7-11

Cuerpo (tercio medio)

Grupos 1 y 3 al 6

Grupos 2 y 7-11

Antro (tercio distal)

Grupos 3 al 6

Grupo 1 y del 7 al 9

e) Reconstruccin del trnsito digestivo. Se realiza mediante una esfago-yeyunostoma o gastroyeyunostoma en Y de Roux, con un asa alimentaria anteclica o transmesoclica de ms
de 60 cm para evitar el flujo biliar y un asa biliopancretica suficiente para lograr una anastomosis sin tensin, es decir, de al menos 25 cm, en contra de la mnima longitud recomendada
previamente. Las brechas mesentricas deben cerrarse meticulosamente con material irreabsorbible. Segn el estado nutricional del paciente y su evolucin previsible, debe valorarse la
colocacin de un catter de yeyunostoma.

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Gastrectoma subtotal con Y de Roux

Gastrectoma total con Y de Roux

f) Criterios de irresecabilidad:
Invasin peritoneal o metstasis a distancia, includa la citologa positiva del lquido asctico.
Imposibilidad de realizar una reseccin completa (R0).
Afectacin de los niveles ganglionares 3 y 4 confirmada por biopsia o muy sugestiva por
pruebas de imagen.
Invasin de estructuras vasculares mayores.
g) Laparoscopia: La gastrectoma oncolgica por laparoscopia es totalmente factible tanto sea
una gastrectoma total como una subtotal. Sin embargo, requiere una gran experiencia del
abordaje laparoscpico de los cirujanos, ya que de lo contrario, se aumenta la morbilidad y el
tiempo quirrgico considerablemente.
3.- POSTOPERATORIO:
En el postoperatorio inmediato el paciente ingresa en la unidad de reanimacin bajo control de
anestesia durante las primeras 24-48 horas. Se procurar retirar la sonda urinaria en las primeras
24 horas.
Una vez en planta:
Si se trata de una gastrectoma total, el paciente no lleva sonda nasogstrica y nicamente
requerir alimentacin parenteral durante una semana aproximadamente, tras comprobar la
integridad de la anastomosis. Al 6 da postoperatorio iniciar dieta lquida, al mismo tiempo
que se retira la nutricin parenteral.
Si se realiza una gastrectoma subtotal, el paciente portar una sonda nasogstrica durante
3-4 das, segn su dbito y si hay peristaltismo intestinal. No se hacen habitualmente comprobaciones de la anastomosis y se inicia dieta oral paulatina.
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CNCER GSTRICO

Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes son:


Infeccin de la herida quirrgica. Apertura de la herida. Tratamiento antibitico.
Infeccin de catter de la va central. Retirada del catter, toma de cultivos, hemocultivo. El
tratamiento antibitico se administrar segn antibiograma.
Infeccin urinaria. Retirada precoz de sonda, toma de cultivos de orina y tratamiento segn
antibiograma.
Hemorragia. Se proceder segn la intensidad y el origen de la misma: Peritoneo, mun
gstrico.
Deshicencia de sutura anastomtica. Esta complicacin aumenta significativamente la morbimortalidad de la gastrectoma.

RESPECTO DE LA ANATOMA PATOLGICA


El informe anatomopatolgico de la biopsia o de la pieza quirrgica tiene gran relevancia en el
diagnstico, tratamiento y pronstico del paciente oncolgico. El tipo y la calidad de la muestra
remitida determinan la informacin que puede emitirse en cada caso.
1.- INFORME DE ANATOMA PATOLGICA:
1. Biopsia endoscpica: es fundamental que exista suficiente volumen tumoral para poder emitir
un diagnstico de lesin tumoral. La finalidad de la biopsia endoscpica es el diagnstico
histopatolgico de la neoplasia; la extensin tumoral y otros aspectos de la lesin deben ser
estudiados en la pieza quirrgica. Por lo tanto el informe de anatoma patolgica en una biopsia endoscpica de neoplasia gstrica incluye:
Diagnstico de neoplasia (corroboracin histolgica)
Cuando es posible (bien por la calidad del material o por el tipo de lesin): tipo tumoral y
grado de diferenciacin.
2. Pieza quirrgica:
Si es una gastrectoma de un paciente que no ha sido sometido a tratamiento previo, el informe anatomopatolgico recoger:
Localizacin y tipo histolgico del tumor
Grado histolgico (G)
Tamao y aspecto macroscpico
Profundidad de invasin tumoral (pT)
Estado de los mrgenes quirrgicos
Evaluacin de la extensin ganglionar (pN)
Existencia de infiltrado linftico y/o vascular, afectacin perineural
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CNCER GSTRICO

3. Si es una gastrectoma de un paciente con tratamiento previo (preoperatorio) es fundamental


que esta informacin quede reflejada en el volante quirrgico. Para la evaluacin de tumor
residual se utiliza el grado de regresin tumoral de Mandard
Grado 1: Respuesta completa. No clulas tumorales
Grado 2: Predomino de fibrosis. Aislados nidos tumorales residuales.
Grado 3: predominio de la fibrosis sobre los nidos tumorales residuales.
Grado 4: predominio de los nidos tumorales sobre la fibrosis
Grado 5: Ausencia de cambios regresivos. No se observan cambios significativos de respuesta frente al tratamiento (ausencia de fibrosis).

2.- VALORACIN DE LA SOBREEXPRESIN DEL HER-2/NEU:


La evaluacin del gen HER2 debe realizarse en pacientes inoperables, con recidivas tumorales
o tumores metastsicos de la unin esofagogstrica. La peticin de este estudio la realiza el
servicio de oncologa mdica y la tcnica y lectura de los resultados lo lleva a cabo el patlogo.
Los pacientes con sobreexpresin del gen HER2 son susceptibles de recibir tratamiento quimioterpico dirigido.
El oncogn Her2/neu et localizadon en el cromosoma 17 (17q11.2-2q) y codifica la protena
Her2, que acta como receptor de la superficie celular y pertenece a la familia del erbB2. La
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CNCER GSTRICO

sobreexpresin del Her2 activa vas de proliferacin celular, inhibe la apoptosis y favorece la alteracin del control y migracin celular. Histricamente la sobreexpresin de Her2 se ha relacionado con un peor pronstico, pero estudios actuales muestran datos controvrsicos al respecto, sin
que an pueda determinarse con certeza que la mejora en la supervivencia dependa de la propia
alteracin molecular o de que la mayora de estos tumores correspondan a adenocarcinomas de
tipo intestinal. La sobreexpresin de Her2 se estudia mediante tcnicas de inmunohistoqumica,
para lo cual la muestra debe cumplir ciertos requisitos de calidad.
Tipo de muestra: Es preferible realizar el estudio en biopsias endoscpicas, ya que suelen estar
mejor fijadas y procesadas. No se recomienda el estudio de HER2 en citologas, pero si nicamente se dispone de material citolgico se debe realizar estudio FISH.
Endoscopia: 6-8 fragmentos de tumor.
Pieza quirrgica: si tiene biopsia endoscpica utilizar este material para evaluacin HER2; si
solo se dispone de pieza, evaluar en las zonas mejor preservadas y fijadas.
Evaluacin inmunohistoqumica:
Negativo (0): ausencia de tincin o tincin en menos del 10% de clulas tumorales en piezas
quirrgicas; en endoscopias se consideran positivos nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin.
Negativo (1+): tincin membrana al menos lateral, casi imperceptible (objetivo 40x) en al menos
10% de las clulas tumorales en piezas quirrgicas; ; en endoscopias se consideran positivos
nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin
Indeterminado (2+): tincin de membrana al menos lateral, moderada (objetivos 10x-20x) en
al menos 10% de las clulas tumorales en piezas quirrgicas, ; en endoscopias se consideran
positivos nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin
Positivo (3+): tincin de membrana al menos lateral, intensa (objetivos 2x-5x) en al menos 10%
de las clulas tumorales en piezas quirrgicas, ; en endoscopias se consideran positivos nidos
tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin
Evaluacin de FISH:
No amplificado: razn de seasles del gen HER2/seales del comrosoma 17 <2
Amplificado: razn de seales del gen HER2/seales del cromosoma 17 igual o >2
Polisoma: nmero de seles del centrmero 17 por ncleo igual o >3
Monosoma: nmero de seales del centrmero 17 por ncleo <1,5 (en algunos csoso con monsoma 17 la relacin HER2/CEN17 igual o >2 es causada por la existencia de una nica copia
del centrmero 17 y dos copias del gen HER2, porlo que estos casos no deberan interpretarse
como amplificados)
No interpretable: si ocurre al menos una de las siguientes circunstancias: no hay presenciad e
seales de una u otra sonda en al menos 20 clulas; si estas seales son dbiles o inexistentes
en ms del 25% de las clulas; los controles no muestran el resultado esperado.

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CNCER GSTRICO

AL RESPECTO DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA


DIFERENTES ESCENARIOS DE TTO
1.- RADIOQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE: McDonald
En consulta de Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica se organiza y administra tratamiento
adyuvante (tras objetivar ausencia de enfermedad en estudio de extensin postquirrgico mediante TAC TAP y analtica completa con marcadores tumorales).
El tratamiento debe iniciarse entre 4 y 8 semanas despus de la ciruga.
El paciente debe tener buen performance status / Karnofsky. Durante el tratamiento es controlado peridicamente en consulta, siendo susceptible de realizarse las modificaciones precisas en
funcin de situacin general y tolerancia.
Esquema de tratamiento:
A) QUIMIOTERAPIA:
- 1 ciclo: 5-FU (425 mg/m2 / da) y leucovorin (20 mg/m2 /da) x 5 das.
A las 4 semanas inicia RT: 45 Gy (1,8 Gy/da), concomitante a QT:
- 2 ciclo: 5-FU (400 mg/m2 / da) y leucovorin (20 mg/m2 /da) x 4 das (coincidiendo
con el inicio de la RT)
- A las 4 semanas: 3 ciclo: 5-FU (400 mg/m2 / da) y leucovorin (20 mg/m2 /da) x 3
das (coincidiendo con el final de la RT)
A las 4 semanas de finalizar la RT:
- 4 y 5 ciclos: Iguales al 1 ciclo, cada 4 semanas.
B) RADIOTERAPIA
1. Simulacin y planificacin:
- Simulacin con CT y planificacin 3D. Si se considera necesario, utilizar contraste oral/
IV.
- Paciente instruido. Ayuno las tres horas previas a la simulacin y antes de las sesiones
de tratamiento.
- Sistema de inmovilizacin y simulacin en decbito supino.
- Control del movimiento respiratorio, TAC 4D.
- Tcnica de 3 - 4 campos conformados con MLC con fotones de alta energa.
- IMRT en casos seleccionados para disminuir dosis en pulmones, rin, hgado o
corazn.

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2. Volmenes blanco:
Localizacin del
tumor primario

Blanco de la RT

Ganglios

Tercio superior,
cardias, UEG

Tumor o lecho quirrgico, 3-5cm


del esfago distal, porcin interna
del hemidiafragma izquierdo y
cuerpo pancretico adyacente

Tronco celaco y
paraesofgicos, perigstricos y
suprapancreticos adyacentes
(grupos 1-6, 7, 8, 9 y 11)

Tercio medio /
cuerpo gstrico

Tumor o lecho quirrgico, cuerpo


pancretico

Tronco celaco, perigstricos,


suprapancreticos, hilio
esplnico, portahepticos y
pancreatoduodenales
(grupos 3 al 13)

Tercio distal /
antro-ploro

Tumor (si se extiende a la unin


gastroduodenal, tratar primera y
segunda porcin del duodeno) o
lecho quirrgico (si la unin
gastroduodenal estaba afecta,
incluir la sutura en duodeno con
3-5 cm de margen), cabeza de
pncreas

Tronco celaco, perigstricos,


suprapancreticos,
portahepticos y
pancreatoduodenales
(grupos 3-9 y 11-13)

3. rganos a riesgo:
-

Mdula espinal < 45 Gy.

Riones: media < 15 Gy. V20 < 30%.

Hgado: media < 25 Gy. V30 < 30%.

Corazn: media < 24 Gy.

4. Dosis de RT en Radioquimioterapia postoperatoria:


En R0 (si al menos T3 o N+): 45-50,4 Gy con QT. Se podra considerar en T2N0 con
datos de alto riesgo, es decir, tumores pobremente diferenciados (G3-4), con invasin
linfovascular o neural o edad <50 aos.
R1 y R2: misma dosis, con QT.
Los 4500 cGy de radiacin se administran en 25 fracciones, 5 das a la semana.
Finalizado el tratamiento se realiza el primer control (con nueva analtica y nuevo TAC TAP),
y posteriormente controles peridicos alternados entre los diferentes servicios, como se ha
comentado previamente.

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CNCER GSTRICO

2.- QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA (ECF, modificada como ECX, segn se recomienda en


diferentes fuentes, por facilidad y comodidad de administracin)
El paciente debe tener buen performance status / Karnofsky. Durante el tratamiento es controlado peridicamente en consulta con analtica, siendo susceptible de realizarse las modificaciones
precisas en funcin de situacin general y tolerancia.
Esquema de tratamiento:
ECX por 3 ciclos preoperatorio.

Epirrubicina 50 mg/m2 da 1.

CDDP 60 mg/m2 da 1.

Capecitabina 625 mg/m2/12horas, das 1-21.

Ciclos cada 21 das.


Posteriormente se reevalua la situacin mediante TAC. Si enfermedad estable o respuesta, se
realiza ciruga radical. Entre 4 y 8 semanas despus, tras nuevo TAC que certifique ausencia
de enfermedad, recibe 3 ciclos de tratamiento postoperatorio, iguales. Tras finalizar, se hacen
controles peridicos alternados entre los diferentes servicios, como se ha comentado previamente.
3.- QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (Tras ciruga R0 de enfermedad E-IV de entrada)
Se trata en realidad de casos de enfermedad en estadio IV, aunque con una ciruga R0, por lo
que se desestima el tratamiento radioterpico y se administrar quimioterapia tras objetivar la
ausencia de enfermedad mediante TAC (esquemas con platinos y 5 Fluoruracilo / Capecitabina,
triplete si el paciente lo tolera), realizando en medio control de imagen (como si de enfermedad
metastsica se tratase). Posteriormente controles.
4.- RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (Tras comenzar con QT perioperatoria, cuando
tras administrar los primeros ciclos de tto y revalorar con TAC el tumor sigue siendo localmente
avanzado e irresecable)
Se puede plantear tratamiento con QT (CDDP + 5FU) concomitante a RT, con intencin de lograr
resecabilidad del tumor. En tumores irresecables o como tratamiento de induccin: 45 - 50,4
Gy con QT, siendo la simulacin y planificacin, volmenes blanco y rganos a riesgo iguales a
lo comentado previamente.
5.- TRATAMIENTO PALIATIVO
Ensayos clnicos certifican que en el cncer gstrico metasttico / irresecable la quimioterpia
paliativa aumenta la supervivencia global y libre de progresin, as como la calidad de vida de
los pacientes, por lo que es el mejor tratamiento, siempre que su situacin clnica / analtica lo
permita.
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CNCER GSTRICO

Tambin puede plantearse la radioterapia paliativa: en obstruccin, sangrado o dolor.


Esquemas basados en poliquimioterapia obtienen mejores resultados que esquemas de monoterapia, a expensas de mayor toxicidad (que, en pacientes susceptibles de recibirlos y en manos
de onclogos expertos, no merman su calidad de vida). Es habitual utilizar ms frmacos como
primera lnea de tratamiento, y reservar las monoterapias para sucesivas lneas.
Prima la calidad de vida del paciente. El esquema de tratamiento en cada situacin y momento
se decidir conjuntamente con el paciente, en funcin de sus caractersticas y preferencias. Se
modificarn frmacos y dosis segn la prctica oncolgica habitual.
Se informar al paciente de los efectos y toxicidades de su tratamiento, y se aplicarn las medidas
precisas para minimizarlos. Se solicitar asimismo colocacin de reservorio venoso subcutneo
o PICC a los pacientes que vayan a necesitarlo para la administracin de infusiones continuas.
Previo a iniciar el tratamiento de 1 lnea se solicitar estudio de HER-2/NEU en la muestra
tumoral (como se ha comentado previamente), para valorar el uso del trastuzumab.
Los esquemas de tratamiento posibles son mltiples. Entre los ms utilizados en nuestro centro:
1 LNEA
PACIENTE JOVEN, CON BUEN PS (performance status):
-

HER-2 positivo: Cisplatino + 5FU/Capecitabina + Trastuzumab

HER-2 negativo: Docetaxel + Cisplatino + 5FU/Capecitabina

PACIENTE MAYOR, O CON PEOR PS:


-

HER-2 positivo: Cisplatino + 5FU/Capecitabina + Trastuzumab (ToGa)

HER-2 negativo: Cisplatino + 5FU/Capecitabina


Oxaliplatino + 5FU/Capecitabina

SIGUIENTES LNEAS
Irinotecan + 5 Fluoruracilo / Capecitabina.
Irinotecan en monoterapia.
Docetaxel / Paclitaxel en monoterapia.
Todo esquema de tratamiento aplicado estar justificado y avalado por la literatura. Se realizarn
controles peridicos valorando situacin y respuesta al tratamiento.
El onclogo mdico contactar con otras especialidades en funcin de las necesidades puntuales
paliativas de cada paciente (radioterapia, radiologa intervencionista, hospitalizacin a domicilio,
unidad de enfermedades infecciosas, atencin primaria, etc).
Si el deterioro clnico / analtico es importante o el paciente as lo desea, se dar por finalizado el
tratamiento antineoplsico activo y el paciente pasar a cargo de la unidad de cuidados paliativos
o de hospitalizacin a domicilio con carcter paliativo.
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CNCER GSTRICO

RESPECTO DE LA NUTRICIN
Es muy importante valorar el estado nutricional del paciente, antes de la ciruga, durante el tratamiento adyuvante, y en situacin de enfermedad metastsica.
El paciente precisar soporte nutricional ambulatorio (batidos hiperproteicos) si presenta
Albumina < 34 o IMC < 21 (Indice de masa corporal = Kg / m2).

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CNCER GSTRICO

RESECCIN MUCOSA ENDOSCPICA (T1)


INDICACIONES DE TTO ENDOSCPICO:
1.-

Adenocarcinoma diferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular y < 30 mm de tamao, independientemente de que presente ulceracin o no (riesgo de metstasis ganglionar
de 0-0,3%). Para algunos autores la diseccin endoscpica de los intramucosos m3 > 2cm
est muy debatida, por el riesgo de metstasis ganglionar linftica.

2.-

Adenocarcinoma diferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular y no ulceracin,


independientemente del tamao (riesgo de metstasis ganglionar de 0-0,4%).

3.-

Adenocarcinoma indiferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular, no ulceracin y


<= 20 mm de tamao. Incluidos los carcinomas de clulas en anillo de sello (riesgo de
metstasis ganglionar de 0-2,6%).

4.-

Adenocarcinoma diferenciado, con penetracin submucosa diminuta (sm 1 < 500 m de


profundidad en la submucosa a partir de la muscularis mucosa), sin invasin linftica / vascular, no ulceracin y < 30 mm de tamao (riesgo de metstasis ganglionar de 0-2,5%).

INFORME DE ANATOMA PATOLGICA DE MUCOSECTOMA ENDOSCPICA


Secciones longitudinales cada 2 mm y medicin micromtrica de la profundidad de la invasin.
1.-

Diagnstico de neoplasia.

2.-

Tipo tumoral y grado de diferenciacin.

3.-

Profundidad de infiltracin. En el caso de infiltracin de la submucosa, valorar la profundidad a partir de la muscularis mucosa m (sm1 < 500 m, sm2 > 500 m 0,5 mm).

4.-

Invasin linftica y vascular.

5.-

Invasin tumoral de los bordes de reseccin verticales y horizontales.

APNDICE
La presencia de metstasis ganglionar linftica en los casos de cncer intramucoso es rara, ya que
los vasos linfticos son muy escasos en la capa mucosa (pero sin embargo muy numerosos en la
submucosa). La incidencia oscila segn las series entre un 1,9% a un 3,5%, y los factores predoctores de metstasis ganglionar son la infiltracin de los vasos linfticos, la ulceracin histolgica (que
probablemente causa destruccin de la muscularis mucosa que acta como una barrera contra la
invasin linftica, facilitando su infiltracin por clulas malignas) y el tamao tumoral (> 30 mm).
La incidencia en los casos que carecen de cualquiera de esos 3 factores es de 0,36% (1/277) en
una serie y en la de Gotoda se vio que ninguno de los 1230 casos de cncer intramucoso bien
diferenciado y < 30 mm (independientemente de la ulceracin o no) present metstasis linftica
(IC 95% de 0-0,3%), por lo que en estos casos est indicado el tratamiento endoscpico de la
lesin. Para algunos autores la diseccin endoscpica de los intramucosos m3 > 2 cm est muy
debatida, por el riesgo de metstasis ganglionar linftica.
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CNCER GSTRICO

Gotoda asimismo detect en su serie que mientras que el 2,2% de los cnceres intramucosos
se asociaba a metstasis linftica, lo haca el 17,9% de los casos con invasin submucosa
(402/2249). Aunque ninguno de los 145 casos de adenocarcinoma diferenciado < 30 mm e
invasin submucosa < 500 m y sin invasin linftica ni venosa se asoci a metstasis linftica
(IC 95% 0-2,5%). Pero que incluso los sm2 de mnimo tamao (< 10 mm) podan presentar
metstasis linfticas (5/39, o sea un 12,8%).

TUMORES DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA


Se han descrito 3 tipos de tumores de unin esofagogstrica (clasificacin de Siewert):
-

Tipo I: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 5 cms. por arriba. Carcinoma asociado con
el esfago de Barret

Tipo II: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 2 cms. por debajo.

Tipo III: 2 cms. por debajo de la lnea Z hasta los 5 cms. por debajo. Tumores de la regin
subcardial.

La 7 edicin de la clasificacin TNM de la AJCC estatifica a los tumores de la unin esofagogstrica como adenocarcinomas de esfago, incluido el Siewert III.
En cualquier caso, ante enfermedad localizada, en nuestro centro el manejo de la enfermedad
depende de dicha clasificacin:
Siewert I y II: Manejo como cncer de esfago (radioquimio neoadyuvante seguida de
ciruga // radioquimio radical)
Siewert III: Manejo como cncer gstrico.
En los tumores de la unin, las pruebas diagnsticas precisas sern las mismas que se recogen
en el protocolo de cncer de esfago (que aade esofagograma, ecoendoscopia alta y PET-TAC).
Para este tipo de tumores, mientras que el pronstico no es necesariamente diferente, el abordaje
quirrgico al tumor varia desde la gastrectoma total, gastrectoma proximal via laparotoma o
incisin toracoabdominal izquierda y esofaguectoma via transtorcica o transhiatal.
Los pacientes tipo I, no son candidatos a un abordaje puramente abdominal pero en cambio
aquellos tipo II y III con adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados pueden ser subsidiarios a una gastrectoma con un adecuado margen de al menos 5 cm de esfago sano.
Para los pacientes con tumor tipo I o algunos tipo II el abordaje mas frecuente es abdominal
transhiatal con anastomosis en el cuello o bien una ciruga combinada abdominal y torcica o
Ivor-Lewis. Cada una de estas intervenciones tiene sus ventajas e inconvenientes.
El abordaje toracoabdominal izquierdo se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y en
estos momentos hay pocas indicaciones para esta va de abordaje.
En aquellos casos que no se pueda utilizar el estmago como sustitutivo del esfago se deber
de realizar una colocacin del colon, en primer lugar o del yeyuno si ste anterior no se puede
utilizar.
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