19/Mayo/2016

Dr. Rivera Prez Ricardo

DEPRESIN

Definicin
Conjunto de sntomas que se manifiestan por la prdida de inters y la incapacidad de
satisfaccin por las actividades y experiencias de la vida diaria.

Alteraciones

Caractersticas

Conductuales

Profunda

Emocionales

Incapacitante

Cognitivas

Larga

Fsicas

Afecta la salud

Somatizacin, irritabilidad,
insomnio, abatimiento funcional
y alteraciones cognitivas

Epidemiologa
Considerada enfermedad mental ms frecuente (1 de cada 4 aproximadamente)
2 causa de discapacidad (funcionamiento social y ocupacional)
Incidencia en adultos mayores

7 36% en consulta externa

10% en comunidad
10-20% hospitalizados
15-35% institucionalizados
40% en pacientes con mltiples enfermedades

Epidemiologa
Relacin con otras patologas

Enfermedad cerebro-vascular 18 61%

Parkinson 40%
Alzheimer 20-40%
Cardiopatas 20-30%
IAM hasta 76%

DM 36%
Hipotiroidismo 50%
Cncer 40%
Demencia 13-21%

Tipos y expresiones de la depresin

DUELO
Se reconoce una prdida que puede
ser de cualquier magnitud y es
percibida de forma nica por cada
paciente

INDIVIDUAL

VIUDEZ Y
ABATIMIENTO
FUNCIONAL

DEPRESION

TIEMPO/
INTERRUPCION

USO DE
FARMACOS

TRASTORNO ADAPTATIVO

Medicamentos Antidepresivos
(Inhibidores de Recaptura de
Serotonina)

Reaccin
Depresiva

Animo
abatido ante
perdida y
proceso de
adaptacin

Cambios en la
situacin vital
del paciente

Apoyo
Psicolgico
importante y
redes de
apoyo

DEPRESION
Aumento de morbilidad y mortalidad
Relacin de enfermedades fsicas y depresin
Enfermedad medica determina naturaleza de Tx Antidepresivo
80% de los viejos que se atiende de depresin padece una enfermedad medica que
contribuye al proceso depresivo
Dx de Depresin subestimado
Enfermedades de SNC se relacionan mas con Depresin

DEPRESION MAYOR, MENOR Y DISTIMIA

Entidades reconocidas en el DSM IV y el CIE10
Alteracin del sueo, apetito o funcin sexual indicadores no tiles en acianos
Sntomas como dispepsia, dolores crnicos y falta de energa son comunes en
ancianos con depresin.
Quejas osteomusculares, problemas de visin y mareo tambin compatibles con
depresin

DISTIMIA

Referida como depresin no mayor

Animo abatido intermitente pero de larga duracin
Tendencia al tenor bajo de energa para la vida, pesimismo
A veces asociado a trastornos de la personalidad y convicciones socioculturales
negativas
Dx confirmado por confirmacin de un Estado crnico de depresin en los dos aos
previos a la consulta, con sntomas depresivos la mayor parte del da casi todos los
das, sin alivio mayor a dos meses, sin que otras enfermedades clnicas o psiquitricas
lo expliquen

DEPRESION VASCULAR

Cuadro depresivo con:

Desmotivacin
Lesiones vasculares
pequeas, leucoaraiosis
(Hiperdensidad en RM)

Afectacin de Va plido
estriada y tlamo cortical

Anhedonia
Problemas de Lenguaje

Retraso Psicomotor
Aislamiento

SEUDODEMENCIA
Depresin manifiesta con problemas cognoscitivos
No clara si indiferencia y lentitud simulan mal desempeo cognoscitivo o si demencia ocasiona
problemas de cognicin
Terapia con antidepresivos mejora los sntomas
Depresin representa riesgo de padecer demencia y viceversa
Demencia puede tener inicialmente sntomas depresivos
Relacin entre Demencia y Depresin Interfase
Al coexistir depresin y deficiencias cognoscitivas se habla de un sndrome subclnico disejecutivo

TRASTORNO BIPOLAR
Fluctuacin entre depresin y mana
Generalmente en edades tempranas
El espectro de la mana puede ser con- fundido con delirio, con demencia o psicosis, con la
tiroides (hipo e hiper), reacciones a medicamentos (esteroides, L-dopa,
simpaticomimticos)
Primer episodio maniaco puede presentarse despus de varios aos
Mania en ancianos: Mas ideas delirantes acompaados de pensamiento ilgico,
irritabilidad, susceptibilidad y menos euforia
Suicidio consecuencia mas temida de la enfermedad. Suicidio pasivo

ANSIEDAD
Emocin bsica y natural que existe para alertarnos y prepararnos en caso de
amenaza.
Descrita como un sntoma, o bien, como un sndrome o un trastorno
En ancianos con ansiedad primaria buscar una causa somtica
Puede enmascarar la depresin
Se puede considerar un proceso continuo
Infradiagnosticada por considerarse parte de Ansiedad
Tratar primero depresin.
Puede ser causado por iatrognica

TIPOS DE ANSIEDAD
Trastorno de Ansiedad generalizada

Trastornos Fbicos (Fobia social)

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Diagnstico

Interrogatorio
Sntomas

Inicio y evolucin

Desencadenantes

Antecedentes personales y familiares

Empleo de medicamentos

Exploracin fsica y pruebas

complementarias
La ms utilizada es Geriatric
Depression Scale de
Yesavage.
15 tems validados en
espaol
0-10 normal
11-14 depresin leve
> 14 depresin establecida

Criterios diagnsticos
CIE-10

OMS

DSM-IV-TR

Los sistemas se correlacionan entre

si para asegurar uniformidad
No aceptan la existencia de un tipo
de depresin distinta.

Tratamiento

Psicoterapia

Farmacoterapia

Terapia
electroconvulsiva

OBJETIVOS

Disminuir
sntomas
depresivos

Reducir el
riesgo de
recadas

Mejorar la
calidad de vida

Mejorar la
salud fsica

Reducir la
mortalidad

Disminuir
costos

Conocer
comorbilidad

Multidimensional

Vigilar deterioro
cognoscitivo

Psicoterapia

nico
individualizado
Cuidar estado de
nutricin

Conocer redes
de apoyo
Polifarmacia y
tratamientos
previos con
psicotrpicos

Restablecer ciclo
del sueo

Autoreconocimiento

Manifestaciones a las
que no se les ha dado
diagnstico ni solucin

Familiares y cuidadores

FARMACOS
CONTRIBUYENTES

AINES
B-bloqueadores
Benzodiazepinas,

Digital
Bloqueadores H2 para problemas digestivos
Calcioantagonistas

Esteroides
Levodopa
Metoclopramida
Neurolpticos
Opiceos
Quimioteraputicos
Tiazdicos

DESCARTAR
Deterioro cognoscitivo
Enfermedad tiroidea
Enfermedades metablicas

Sntomas
centrales

ANTIDEPRESIVOS
Disponibilidad

Eficacia y
tolerancia

Costo

Seguridad

Serotonina

Noradrenalina

Dopamina

Interacciones
farmacolgicas
potenciales

CONSIDERAR

Ansiedad

Insomnio

Agitacin o
sntomas
psicticos

Falta de
energa

Enfermedad
tiroidea

Dolor

Efectos indeseables: 2 veces >

adultos jvenes.

RECOMENDACIONES

Iniciar con dosis baja e ir

aumentndola lentamente
Tolerancia

Horarios de
toma

Riesgo de
cadas

Respuesta
Teraputica

A la prescripcin, considerar:
Problema:
infratratamiento

Miedo: efectos
secundarios

Interacciones
farmacolgicas

Efecto ansioltico o
desinhibidor
buscado

Frmaco efectivo en
un episodio previo,
ser de eleccin en
un segundo.

Efecto antidepresivo:
2-4 semanas y la
eficacia se valora de
6 a 12 semanas.

No retirar antes de 8
semanas.

Primero mejora
inhibicin y luego
estado de animo.

Primer episodio:
mnimo 6 meses y 12
meses con episodios
previos.

Retirada: gradual.

Para mayor y mejor eficacia.

Largo plazo,
previene
recadas

Continuar de 6
a 12, mnimo.

Informacin
sobre el
frmaco.

Adiccin,
prejuicio y
satanizacin.

Antidepresivos
tricclicos y tetracclicos
(ATC).
Inhibidores de
recaptacin de
dopamina y
noradrenalina (IRDN).

Inhibidores selectivos
de la recaptacin de
serotonina (ISRS).

Inhibidores de la
recaptacin de la
noradrenalina (IRN).

Moduladores de la
serotonina y
noradrenalina
(NASSA).
Inhibidores de
recaptacin mixtos de
serotonina y
noradrenalina (IRMSN).

EFECTOS ADVERSOS
Serotoninrgicos
Nuseas
Diarrea
Insomnio
Ansiedad
Agitacin
Cefalea
Prdida de
peso

Anticolinrgicos
Sequedad de
boca
Visin borrosa
Estreimiento
Retencin
urinaria
Cardiotoxicidad
Delirium

Antihistamnicos
Sedacin
Ganancia de
peso

Adrenrgicos
Hipotensin
postural

Efectos secundarios ms comunes

HALOPERIDOL
Butirofenona potente y ligando
de receptores sigma y dopamina
2, sin bloqueo adrenrgico, as
como accin en receptores
NMDA

DELIRIO
AGITACION

ANSIOLITICO

Tiene potente accin

antipsictica, leve sedacin y leve
accin anticolinrgica

PRESENTACION EN TABLETAS DE
5 Y 10 MG

SX. DE LA PUESTA DE SOL

AMPULAS INYECTABLES DE 5
MG/ML

TRASTORNOS DELL SUEO

USO PARENTERAL (IV)

Sitios de accin de los neurolpticos

D2, D3

mesocortical, mesolmbica,
tuberoinfundibular, nigroestrial.

Los sitios de accin: son los

ganglios basales , sistema
lmbico, vas dopaminrgicas,
que viajan del rea tegmental a
la corteza prefrontal, ncleos
septales, en el tubrculo
olfatorio y en la amgdala
cerebral

eje hipotlamohipsis, en donde

aumentan los niveles de produccin
de prolactina al bloquear el sistema
dopaminrgico tuberoinfundibular
que se proyecta del ncleo arcuato
del hipotlamo a la eminencia
media.

generan aumento en el apetito

alimentario y alteraciones en el
control de la temperatura.

propiedad de disminuir el
umbral neuronal
particularmente las fenotiacinas
de baja potencia= aparicin de
crisis convulsivas

clozapina tiene afinidad por los

receptores dopaminrgicos D4, y
secundariamente D1, D2, D3, D5
noradrenrgicos, anticolinrgicos,
antiserotonnicos y
antihistamnicos.

butirofenonas bloquean
tambin los receptores D2 y D3.
Al D4 en forma variable

La clozapina y la risperidona
tienen a nidad por los
receptores 5-HT2.

Estabilizadores del estado de nimo

LITIO.
MONOTERAPIA EN MANIA AGUDA DE LA
ENFERMEDAD BIPOLAR 75 A 150 MG/DIA

ELIMINACIN POR VA RENAL 95%.

adversos en pacientes mayores: incluyen sed
excesiva, temblor distal, volmenes urinarios
incrementados, mareo , fatiga, alt. En la
memoria y aumento de peso

Alteraciones en la conduccin:
aplanamiento reversible de la onda T,
datos de disfuncin del nodo sinusal
(bradicardia extrema, parada sinusal o
bloqueo sinoauricular), bloqueo
auriculoventricular de primer grado

Uso a largo plazo causa

nefropata
tubuloinstersticial crnica
Solo se recomienda en
casos extremos.

VALPROATO

Estabilizador del
nimo de primera
eleccin para la mana
en pacientes mayores

Se inicia a dosis de 125 mg/da hasta 250

mg c/12 h, con incrementos cada tres a
cinco das segn tolerabilidad y
respuesta clnica

Los efectos adversos gastrointestinales

(dispepsia, nusea y vmito); efectos
sedantes; otros efectos adversos menos
comunes incluyen debilidad muscular,
ataxia, SIADH, ganancia de peso, temblor
distal, hepatotoxicidad e incluso
pancreatitis. Sus efectos adversos a nivel
hemtico: la trombocitopenia
asintomtica y la macrocitosis hasta la
rara falla medular y la anemia aplsica
fatal.

OTROS.
CARBAMAZEPINA.
Agente de segunda o tercera lnea en pacientes
bipolares mayores para la mana o aquellos que ciclan
rpidamente y quienes no han tolerado o no han
respondido al litio o al valproato.
Llega a producir hiponatremia as como alteraciones
en la conduccin cardiaca, presenta efectos sedantes
y anticolinrgicos.

OXCARBAZEPINA
Coadyuvante en el tratamiento de la mana en
pacientes ancianos refractarios a otros
estabilizadores
Una vida media mayor y es menos txica a
nivel heptico o sanguneo

TOPIRAMATO
Coadyuvante en el tratamiento de la mana
refractaria y de rpido ciclaje. Su uso se asocia
con prdida de peso y eventual deterioro
cognoscitivo

LAMOTRIGINA
Efectiva para el tratamiento agudo y de sostn
de la depresin bipolar, incremento de dosis
debe ser gradual debido al riesgo de exantema.

Ansiolticos e hipnticos
BENZODIAZEPINAS.

BUSPIRONA.

Son de eleccin en el manejo agudo de la

Alternativa a las BZ en el manejo de
ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pnico y coadyuvantes en depresin pacientes mayores crnicamente ansiosos y en
los portadores de demencia.
ansiosa) y como terapia inicial de corta duracin
se combinan con ISRS e ISRN.
Provocan cuadros de delirio y deterioro
intelectual
Altamente lipoflica
Estos medicamentos son la clase de
psicotrpico ms comnmente asociado con
cadas y fracturas de cadera en pacientes
ancianos.

La nicotina y anticidos disminuyen sus niveles

plasmticos, alcohol y neurolpticos potencian
sus efectos
incrementan los niveles sricos de los digitlicos

agonista parcial del receptor 5-HTA

dosis De inicio: 5 mg c/8 h o 7.5 mg c/12 h

con incrementos segn la tolerancia hasta la
dosis efectiva de 20 a 60 mg/da.
mareo, nusea y cefalea.*

ZOLPIDEM
Tx insomnio para inducir y mantener el
sueo
DOSIS DE INICIO: 5 mg -10 mg
vida media de 2.5 h
Adverso: insomnio de rebote.
ZALEPLN.
Es un hipntico de accin corta
Reduce signicativamente la latencia del sueo a
dosis de 5 y 10 mg en pacientes ancianos con
insomnio.
Vida media es de aproximadamente 1 h

CLONAZEPAM

Dosicacin en pinceladas (desde una sola gota)

Puede ser una combinacin excelente con los
antidepresivos al inicio del tratamiento en la
ansiedad y el insomnio

PSICOTERAPIA.
Es la manera de cambiar los aspectos
psicolgicos con creencias y convicciones que
afectan al individuo favoreciendo un
pensamiento negativo adverso para no seguir
siendo susceptible a la depresin y para tener
una mejor adaptabilidad a la vida y sus
circunstancias.

Se basa en la comprensin del ser humano,

conocer y reconocer cmo nuestras
percepciones, convicciones y modos de actuar
afectan nuestros sentimientos, calidad de vida

Informacin
ORIENTAR AL PACIENTE Y A SU FAMILIA ACERCA
DE LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD

identificar las
causas
potenciales
desencadenantes

Conocer las
manifestaciones
de la enfermedad

Principios de
buena higiene del
edo. De nimo

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
EN PACIENTES

No responden a los tratamientos

farmacolgicos, en los que tienen
impedimentos para recibirlos, en depresin
psictica, en riesgo suicida.

Pacientes que requieren tanto terapia

farmacolgica y terapia electroconvulsiva:

Se realiza bajo sedacin y relajacin

Riesgos en la medicacin.

En riesgo o intento suicida

Refractaria, grave.
En mana.
Con enfermedad neurolgica

Desenlaces, Recadas y Recurrencia

Pesimismo aplastante a un optimismo sorprendente.
Regla de los tercios: una tercera parte logra la recuperacin total,
otro tercio presentar recadas y el tercio restante slo mejorar de
manera parcial.

La presencia de sntomas residuales es un fuerte indicador de riesgo de recada.

Los sntomas residuales ms comunes son la baja energa y la ansiedad.
En la mayora de los casos, la reaparicin de los sntomas es breve, leve y
autolimitada, requiriendo tan slo el acompaamiento y el apoyo, tanto de la
familia como del mdico.

Riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad (hasta 30%).

Mientras ms episodios depresivos se registren en el pasado, mayor ser el riesgo
de recurrencia.
Si aparece un tercer episodio, se debe pedir evaluacin del especialista y
considerar el mantenimiento en forma inde nida

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Garca Rodrguez Rosala. Prctica de la geriatra. 2. Edit. McGrawHill. Mxico.
2004. Pp. 63
Penny Montenegro E, Melgar Cuellar F. Geriatria y gerontologa para el medico
internista. 1ra Edicin. La Hoguera, Bolivia. 2012

Manual del residente en Geriatra. Sociedad Espaola de Geriatra y

Gerontologa. Ene Life Publicidad S.A y Editores. Madrid. 2011.