A partir de un sntoma

Hematuria
Leopoldo Garca Mndez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.

Karla Magdalena Martnez Estrada

Mdico residente de 2.o ao de Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.

Tamara Cadabal Rodrguez

Mdico residente de 1.er ao de Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.

alcanzar

Puntos clave
La hematuria se define como la aparicin de sangre
en orina y se considera patolgica la presencia de
ms de tres glbulos rojos por campo en el anlisis
microscpico del sedimento urinario.
La existencia de sangre en orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario.
Cuando la hematuria se confirma con el anlisis microscpico y es de origen desconocido, la
morfologa de los hemates puede ayudar a
identificar una po- sible causa.
La anamnesis y la exploracin fsica pueden ser claves para tratar de identificar la causa, pero la
mayo- ra de las veces se necesitarn anlisis de
sangre y orina y pruebas de imagen.

Definicin
Se define hematuria como la aparicin de sangre en
la orina. Existe discrepancia sobre el nmero de hemates
a partir de los cuales consideramos la existencia de
hema- turia, pero la mayora de los autores la describen
como la presencia de ms de tres glbulos rojos por
campo en el anlisis microscpico del sedimento urinario.
La presencia de sangre en la orina puede hacer que sta
adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera),
que la orina sea de color rojo (hematuria macroscpica),
o de color normal (hematuria microscpica). La sangre
pro- cedente de la menstruacin, el ejercicio previo
intenso o la fiebre pueden dar lugar a diagnsticos
errneos de hema- turia, por lo que, para confirmar el
diagnstico, son nece- sarias dos determinaciones del
sedimento urinario; las muestras correspondern a la
mitad de la miccin.

Prevalencia e importancia de la hematuria

La prevalencia de la hematuria est entre el 0,18 y el
16%
de la poblacin general, aunque en adultos puede
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el 33%. Su deteccin debe llevar a descartar la existencia

de un proceso patolgico renal o de las vas urinarias.
La importancia de la hematuria no depende de su
inten- sidad, sino de la causa que la motiva1, salvo
trastornos hemodinnicos que pongan en riesgo la vida
del paciente. La hematuria puede ir unida a otras
alteraciones como pro- teinuria, otras veces aparecer
como una hematuria aislada sin la presencia de otros
sntomas de alteracin urinaria.
Muchas enfermedades renales cursan de forma asintomtica y la realizacin de un anlisis de orina puede
detectar una enfermedad del aparato urinario; es una
prueba no in- vasiva y de gran rentabilidad en la
evaluacin de la enfer- medad renal. En la poblacin
inmigrante internacional, refugiada o adoptada, la
hematuria puede dar la clave del padecimiento de algn
tipo de enfermedad importada, por lo que el test de
hematuria suele hacerse sistemticamen- te en estas

45

personas, atendiendo siempre a las recomen- daciones

de la medicina basada en la evidencia (Stauffer)2. Otros
autores no recomiendan la realizacin de anlisis de orina
de forma habitual en la poblacin general.
El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22% en hombres mayores de
60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para
la poblacin de entre 40 y 59 aos, el VPP para cncer es
del 4% en hombres y del 6% en mujeres3.

Tipos de hematuria
1. Segn el momento de aparicin:
Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro
miccional y despus se aclara la orina espontneamente. Sugiere origen uretral o prosttico.
Terminal: si se recoge al final de la miccin, a veces
incluso como un goteo sanguinolento justo despus
de acabar la miccin, sugiere origen cercano al
cuello vesical.

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Hematuria

Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda

la miccin se denomina total; puede proceder del
ri- n, del tracto superior o de la vejiga.
2. Segn la cantidad de hemates por campo:
Microscpica: la emisin de hemates por campo es
inferior a 100 y la orina no cambia de color.
Macroscpica: a partir de 100 hemates por campo,
la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre
en
1 litro de orina hace que sta adopte un color
rojizo.

La Asociacin Americana de Urologa, en su Poltica

de Buena Prctica, relaciona una serie de factores de
riesgo tumoral en los pacientes con hematuria (tabla
3).

3. Segn la duracin:
Transitoria:
puede producirse por ejercicio
intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El
diagns- tico es por exclusin. Se produce con ms
frecuencia entre los 15-40 aos y disminuye a
partir de los
50 aos. En los pacientes menores de 50 aos una
segunda tira reactiva negativa en orina supone una
hematuria transitoria y es suficiente para excluir
causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de clculos renales o cncer de vejiga.
Permanente: las restantes.

Causas de hematuria
Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de
identificar la causa.
La presencia de sangre en la orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hemates oscila
entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el
99%. La presencia de hemoglobina libre, soluciones
antispti- cas y mioglobina pueden dar lugar a falsos
positivos4,5.
Las principales causas de hematuria se detallan en la tabla 1, mientras que en la tabla 2 se describen las
principa- les causas de seudohematuria o hematuria
falsa.
Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina
existe una contaminacin por agentes con poder reductor
u oxidante como el cido ascrbico, el hipoclorito sdico
(leja) o la povidona yodada (la oxidacin de la muestra
al aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre
por lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina),
tambin la presencia de semen en una muestra de orina
recogida po- cas horas despus del coito6.
Las causas ms frecuentes de hematuria aislada son los
clculos, las neoplasias,
la tuberculosis,
los
traumatismos y la prostatitis. En los nios y adultos
jvenes la uricosu- ria y la hipercalciuria son causa
frecuente de hematuria.
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Hematuria

TABLA 1

Principales causas de hematuria

1. Hematuria de causa urolgica
Infecciones urinarias
Litiasis urinaria
Tumores
Deparnquimarenal
Uroteliales
Prostticos
Uretrales
Otros
Traumatismos
Tuberculosis
Poscirugaoposlitotricia
Cuerposextraos
Infartorenal
2. Hematuria de causa no urolgica
Enfermedades hematolgicas
Causas metablicas
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Hematuria glomerular (poco frecuente)
NefropataIgA
SndromedeAlport
Glomerulonefritis(rpidamenteprogresiva,
postinfecciosa, mesangiocapilar, leve focal)
EnfermedaddeGoodpasture
Enfermedades sistmicas
Lupuseritematososistmico
Vasculitis

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Sndromehemolticourmico
Enfermedadesinfecciosassistmicas(hepatitis,
endocarditis)
Txicos (benzeno o aminas aromticas)
Frmacos que pueden producir hematuria
Antibiticos:ampicilina,penicilina,cefalosporinas,
anfotericina
Anticoagulantes,aspirina/AINE,fenilbutazona,
colchicina
Inmunosupresores:ciclofosfamida
FrmacosdelSNC:clorpromazina,fenobarbital
Otros:alopurinol,clorotiacida, tetracloruro de carbono
AINE:antiinflamatorionoesteroideo;IgA:inmunoglobulinaA;
SNC:sistemanerviosocentral.

TABLA 2

Falsas hematurias
Hemorragia vaginal
Frmacos que producen falsas hematurias
Antibiticos:rifampicina,metronidazol,sulfamidas,
nitrofurantona
Antiparkinsonianos:metildopa
Anticonvulsivos:fenitona
Laxantes:fenolftalena
Relajantesmusculares:metocarbamol
Alimentos: remolacha, setas, zarzamoras, fresas, cerezas,
pimientos
Sustancias endgenas: mioglobina, hemoglobina, porfirinas,
melanina, uratos

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 Una hematuria total indolora e intensa orienta hacia

un proceso tumoral.
La presencia de sangre, fiebre, artralgias, velocidad
de sedimentacin globular elevada, puede formar
parte de una enfermedad sistmica.
La cistitis hemorrgica suele acompaarse de sndrome miccional.
La hematuria asociada a hematomas y equimosis
hace pensar en una hematuria hematolgica.
Hematuria,hipercalciuriaehiperuricosuriaorientan
a nefropata metablica.

Hematuriayembolismorenalespropiade
pacientescon valvulopatas, endocarditis
y
manipulacin por catteres.

TABLA 3

Factores de riesgo tumoral en pacientes

con hematuria
Fumador o ex fumador
Exposicin ocupacional
(bencenos o aminas aromticas)
Mayor de 40 aos
Enfermedades urolgicas asociadas
Sintomatologa irritativa miccional
Episodio clnico urolgico reciente
Historiadeinfeccionesdeorina
Abuso de analgsicos
Historiadeirradiacinpelviana
Betabloqueadores
Interfernalfa
Interfernbeta
Anfetaminas
Cocana
Cisplatino
Ergotamnicos

Anamnesis orientativa
Antecedentes familiares: se preguntar sobre antecedentes de poliquistosis renal, sndrome de Alport, hematuria familiar, litiasis, anemias hemolticas y porfirias.

Pistas que orientan en una u otra direccin

R esultadegranintersreferirsealahematuriacomo
aisla- da o monosintomtica (la painless hematuria de
los anglo- sajones)7, cuando se presenta en ausencia de
otros sntomas habra que descartar una causa de tipo
neoplsico.
S i bien el sedimento por s mismo no es capaz de
esta- blecer el origen exacto del sangrado, la presencia
de otros elementos en la orina puede sugerir el
diagnstico.
C uando la hematuria se confirma con anlisis
micros- cpico y es de origen desconocido, la
morfologa de los hemates puede ayudar a identificar
una causa posible.
continuacin se describen una serie de alteraciones
A
asociadas a hematuria que pueden orientar hacia una
posible patologa:
La presencia de hemates dismrficos, hemates con
distinta forma y tamao, orienta hacia una causa
glomerular.
Si aparecen hemates isomrficos, con la misma
for- ma y tamao, sugieren origen no glomerular.
Los cilindros hemticos son caractersticos de inflamacin aguda glomerular.
La existencia de hematuria, asociada a piuria o bacteriuria sugiere una infeccin y se debe realizar un
urocultivo.
Hematuriayleucocituriaabacterianaobliganadescartar infeccin por micobacterias.
La hematuria asociada a eosinofiluria es frecuente
en la nefritis intersticial por hipersensibilidad.
La demostracin de cogulos establece una posible
hematuria de vas bajas.
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Antecedentes personales: indagar sobre la posibilidad de

que se trate de una orina roja sin ser hematuria, por
ejemplo secundaria a alimentos o sustancias con las que
est en con- tacto el paciente (fenotiacinas, zarzamoras,
remolacha, ri- fampicina, etc.), episodios de dolor lumbar
unilateral (litiasis, embolismo, hidronefrosis, trombosis
venosa aguda), ingesta de frmacos y alimentos, sordera
neurosensorial
(sndrome de Alport), hematuria
macroscpica indolora (cncer), trau- matismo previo,
ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo), dolores
articulares y prpura (enfermedad sistmica), fibrila- cin
auricular (embolismo), infeccin de vas areas (nefropataIgAopost-estreptoccica),enfermedadsistmica
(lu- pus, vasculitis), sndrome prosttico, disuria
(prostatitis, infeccin urinaria), diabetes, hipertensin.

Cogulos con forma vermicular sugieren un origen

ureteral.

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Exploracin
fsica
Siempre ir encaminada a identificar los signos y su probableasociacinalacausadehematuria.Incluirla
tomadepresin arterial, temperatura, puo-percusin
renal, tacto rectal en el hombre, examen plvico en la
mujer, palpacin abdominal para descartar
masas
abdominales, presencia de globo vesical y quistes
renales; la auscultacin cardaca puede ser patolgica en
caso de embolismo, inspeccin de genitales externos

47

para identificar cuerpos extraos, condilomas; lesiones

cutneas en forma de eritema malar, alas de mariposa o
vespertilio (en el lupus la presencia de nefropata va unida
a un mal pronstico).

Exploraciones complementarias necesarias

La anamnesis y la exploracin fsica son de gran importancia para tratar de llegar al diagnstico. Sin embargo,
la mayora de las veces se necesitan
pruebas
complemen- tarias:

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1. Iniciales:
O rina elemental: la hematuria detectada por
tira reactiva en orina debe confirmarse por anlisis
mi- croscpico.
S edimento de orina: el examen microscpico del
se- dimento urinario puede, por s solo, sugerir el
origen de la hematuria8. La presencia de hemates y
leuco- citos hace necesario un cultivo de orina.
C ultivo de orina: la existencia de piuria y
hematuria estriles requiere descartar tuberculosis.
A naltica bsica: se pueden incluir anticuerpos
anti- nucleares y ttulos de antiestreptolisina en
funcin de la sospecha clnica.
clasificar
P roteinuria en orinaen deleve24 (horas:
permite
1 g/24
h),
moderadala(1proteinuria
a
3,5g/24h)onefrtica( 3,5g/24h).
R adiologasimpledeabdomen:identificalaexistencia de clculos radiopacos y aporta informacin sobre la forma y el contorno de los riones.
E cografa: es una prueba no invasiva y til
para descartar masas renales, poliquistosis,
litiasis, le- sionesvesicales,asociadaaDoppler
detectapato- loga vascular, malformaciones
renales, hidronefro- sis, etc.

de causa tumoral o sospecha de patologa grave.

2. Posteriores:
C itologa de orina: tiene una especificidad del 95
al
99% y una sensibilidad del 66-79%, es insensible
para la deteccin de clulas de cncer renal.
E studios
seroinmunolgicos:
ayudan a
descartar causa sistmica en la hematuria
glomerular.
C istoscopia: permite la visualizacin directa y
la toma de muestra para biopsia en el cncer de
vejiga. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar
el estu- dio con cistoscopia, informa del carcter
unilateral o bilateral de la lesin.
U rografa intravenosa: es el mtodo de eleccin
para el diagnstico de tumores de urotelio
localizados en la pelvis renal y el urter.
A rteriografa renal: es til en el diagnstico de
an- giomas, malformaciones vasculares y embolia
de la arteria renal.
T omografacomputarizada:identificalos
contornos
de la lesin y la extensin de la lesin.
B iopsia renal: no est indicada en la hematuria
ais- lada y la indicacin no es absoluta en la de
causa glomerular.

Cundo hay que derivar?

Se derivar de forma preferente cuando el origen sea glomerular o se acompae de insuficiencia renal.
Tambinser preferente la derivacin ante la sospecha
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En situaciones de obstruccin por cogulos, alteraciones

hemodinmicas y traumatismos que cursan con hematuria, se proceder a una derivacin urgente.

in- fecciones, en el clico nefrtico se aplicar analgesia,

se tra- tar con alopurinol la uricosuria y con tiacidas la
calciuria.

En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda agravar el estado
clnico del paciente, se derivar a urologa.

Si no cursa con anemia, dificultad a la miccin y es

mode- rada, indicaremos ingesta de lquidos y se iniciar
el estu- dio para determinar la localizacin y la causa.

Tratamiento

Seguimiento y recomendaciones
para el paciente

El algoritmo diagnstico y de actuacin se presenta en la

figura
1.
El tratamiento depender de la causa, la intensidad de la
hematuria, la presencia de obstruccin por cogulos y las
complicaciones.
En hematurias graves hay que mantener las constantes
vitales(transfusindehemates,lactatodeRinger).Si
nohay compromiso vital ni alteraciones hemodinmicas,
se realizar sondaje vesical y se puede proceder al
lavado vesical con suero fisiolgico.
En macrohematurias con cogulos se proceder a sondaje vesical (sonda urinaria de doble flujo, 20-22 Fr) y
lava- do con suero fro.
Ser especfico segn la causa: antibiticos en las

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Las personas que tengan antecedentes familiares que

hayan padecido enfermedades renales o de prstata, sern seguidas para detectar posibles complicaciones, adems, no hay que olvidar que aquellos pacientes que estn
en contacto con el benceno, aminas aromticas, fenacetina, ciclofosfamida, tabaquismo estn ms predispuestos a presentar cncer de vejiga (en hombres menores
de 75 aos el riesgo de padecer un cncer de vejiga es del
2-4% y en mujeres, del 0,5-1%)9.
En los pacientes en los que no se haya identificado la causa despus de realizar un estudio detallado, en los que se
incluyan pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario
continuar con ms estudios, excepto que presenten sntomas o pertenezcan a grupos de riesgo.
Tambin tendremos presente la nefrotoxicidad de
algu- nos frmacos en el momento de la prescripcin.

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FIGURA 1

Algoritmo diagnstico y de actuacin

Hematuria

Hematuria confirmada

Hemates dismrficos

Falsa hematuria

No hemates dismrficos
Hematuria no glomerular

Mioglobinuria
Hemoglobinuria

Alimentos
Frmacos

Leucocituria

Cultivo ()
Cultivo (+)
Hematuria glomerular

Hematuria
aislada

Seguimiento
peridico

Pruebas de imagen
(segn apartado
exploraciones
complementarias)

(+) Tratar segn

la lesin

Proteinuria
o IR

Mayores de 50 aos
o con factores de riesgo
de cncer de vejiga

Tratamiento

Descartar
tuberculosis

(+)
Derivar a urologa

Cistoscopia

Remitir a
nefrologa

Presencia de lesin

Biopsia

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