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2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

IDENTIFICACION

24. Tipo de contribuyente:

25. Tipo de documento:

Lugar de expedicin

28. Pas:

26. Nmero de Identificacin:

27. Fecha expedicin:

29. Departamento:

31. Primer apellido

30. Ciudad/Municipio:

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

41. Direccin

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal
46. Cdigo:

Ocupacin

Actividad secundaria

47. Fecha inicio actividad:

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

Responsabilidades

10

11

12

13

14

15

16

17

18

53. Cdigo:

Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

54. Cdigo:

56. Tipo

1
57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN


59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante:

983. Nombre
984. Cargo:

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

de

001
Hoja

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Caractersticas y formas de las organizaciones


62. Naturaleza

63. Formas asociativas

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y


descentralizados

65. Fondos

66. Cooperativas

67. Sociedades y organismos extranjeros

68. Sin personera jurdica

69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma


Documento

1. Constitucin

Composicin del Capital


2. Reforma

71. Clase:

82. Nacional:

72. Nmero:
73. Fecha:

83. Nacional pblico:

74. Nmero de Notara:


75. Entidad de registro

84. Nacional privado:

76. Fecha de registro:


77. No. Matrcula mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:

85. Extranjero:

Vigencia:

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

80. Desde:
81. Hasta:

Entidad de vigilancia y control


88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona


Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

Vinculacin econmica
93. Vinculacin
econmica

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la


Matriz o Controlante:

96. DV.

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Espacio reservado para la DIAN

de

001

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Representacin
98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:


-

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:


-

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:


-

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109. DV 110. Razn social representante legal


-

98. Representacin:

100. Tipo de documento:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:


-

104. Primer apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

109. DV 110. Razn social representante legal


-

107. Otros nombres

Hoja

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Espacio reservado para la DIAN

de

001

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales


111. Tipo de documento:

112. Nmero de identificacin:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

111. Tipo de documento:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

112. Nmero de identificacin:

123. Fecha de retiro:

113. DV 114. Nacionalidad:


-

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Hoja

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

de

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Revisor Fiscal y Contador

Revisor Fiscal Principal

124. Tipo de documento:

126.DV 127. Nmero de tarjeta profesional:


-

128. Primer apellido

129. Segundo apellido

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

130. Primer nombre

131. Otros nombres

133. DV 134. Sociedad o firma designada:


-

135. Fecha de inscripcin:

136. Tipo de documento:


Revisor Fiscal Suplente

125. Nmero de identificacin:

137. Nmero de identificacin:

138. DV 139. Nmero de tarjeta profesional:


-

140. Primer apellido

141. Segundo apellido

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

142. Primer nombre

143. Otros nombres

145. DV 146. Sociedad o firma designada:


-

147. Fecha de inscripcin:

148. Tipo de documento:

149. Nmero de identificacin:

150. DV 151. Nmero de tarjeta profesional:


-

Contador

152. Primer apellido

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

153. Segundo apellido

157. DV 158. Sociedad o firma designada:


-

159. Fecha de inscripcin:

154. Primer nombre

155. Otros nombres

001
Hoja

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Administracin

14. Buzn electrnico

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios


160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

de

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

001
Hoja

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

de

4. Nmero de formulario

6. DV 12. Administracin

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

14. Buzn electrnico

Estado de la Empresa o Persona


Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

001
Hoja