OSTEOPOROZA SECUNDAR PARTICULARITI N DISTIROIDII

Mihaela Popescu, Amel Crl, Oana Pavel, Ionu Vasile

Rezumat
Osteoporoza poate fi primar i secundar unor afeciuni hormonale i metabolice cu impact
negativ asupra sistemului osos. Osteoporoza secundar patologiei tiroidiene ocup un rol important n
etiopatogenia acestei afeciuni prin faptul c att statusul hipotiroidian, ct i cel hipertiroidian se
reflect n mod sensibil asupra strii funcionale a turn-overului scheletic.
n studiul retrospectiv efectuat n cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului Clinic Jude ean
de Urgen Nr.1 din Craiova, pe o perioad de doi ani i jumtate am introdus 274 de pacien i
diagnosticai cu osteoporoz secundar de cauz tiroidian, ce au prezentat o patologie tiroidian
variat, urmrind astfel o serie de corela ii ale acestei afec iuni. Pentru stabilirea diagnosticului etiologic
am folosit criteriile clinice (anamnez, examen obiectiv) i paraclinice (investiga ii hormonale,
evaluarea densitii minerale osoase prin absorb iometrie dual cu raze X).
n urma rezultatelor obinute cu ajutorul investiga iilor hormonale i imagistice am eviden iat o
corelaie semnificativ (r=0.72, p=0.026) ntre valorile TSH-ului n raport cu cele ale scorului T,
acreditnd ideea c efectul TSH-ului sczut asupra masei osoase este important n declan area
osteoporozei de cauz tiroidian.
Excesul hormonilor tiroidieni induce alterri notabile asupra metabolismului mineral, n
special la nivel osos, i scderea DMO prin turn-over osos crescut.
Distiroidiile justific dozajul sistematic al TSH-ului n cadrul bilanului etiologic al
osteoporozei.
Introducere
Osteoporoza este o afeciune metabolic osoas caracterizat printr-o scdere a masei osoase
nsoit de o cretere a fragilitii osului i a riscului de fractur.
Osteoporoza este o preocupare major de sntate public la nivel mondial care afecteaz
una din trei femei cu vrsta de peste 50 ani. Afeciunea are un caracter grav prin natura sa de
incapacitare, reducerea calitii vieii i fracturile ce sporesc rata mortalitii.
Osteoporoza poate fi primar i secundar unor afeciuni hormonale i metabolice cu impact
negativ asupra sistemului osos.
Osteoporozele secundare se definesc ca rezultnd n mod direct dintr-o patologie specific i
bine identificat. Numeroase conditions pot favoriza apariia unei osteoporoze datorita modificrii
remodelajului osos i/sau alteratiilor la nivelul microarhitecturii esutului osos, care vor crete
fragilitatea osoasa i deci riscul de fracturi [11].
Printre aceste patologii tulburrile hormonale sunt printre cauzele cele mai frecvente la
femeie, majoritatea endocrinopatiilor fiind susceptibile de a avea o afectare osoas. Sunt incriminate
n special Strile de hipogonadism. Totui numeroi ali hormoni sunt de asemenea implica i n
reglarea remodelajului osos sau de manier mai global n homeostazia calciului i anomalii ale
producerii lor pot favoriza dezvoltarea osteoporozei. i Alte afeciuni sunt susceptibile de a favoriza
osteoporoza; este vorba n special de neoplazii, boli inflamatorii ct i de tulburri hepatointestinale.
Cauzele sau factorii de risc cei mai frecventi de osteoporoza secundara la femeie sunt:
Hipogonadismele: - anorexia mentala, amenoreea hipotalamic (de stres)
- tulburri ale comportamentului alimentar
- activitatea fizic intens
- hiperprolactinemia
- insuficiena hipofizar, menopauza precoce
- disgenezii gonadice, insensibilitate la androgeni

Alte endocrinopatii: - hipercorticismul, insuficiena corticosuprarenalian

- hiperparatiroidism primar i secundar
- hipertiroidia / hipotiroidia
- diabet zaharat de tip I, acromegalie
Reumatisme inflamatorii: - poliartrita reumatoid
- spondilartrita anchilozant
Patologii digestive:- boala celiac / malabsorbia
- boala Crohn/colite ulcerative
- rezec ia intestinal/gastrectomia, malabsorb ie / ciroz biliar primitiv, alte
ciroze, insuficien pancreatic
Imobilizarea: - patologiile neurologice
Iatrogene:- corticoterapie, anticoagulante
- agonistii de GnRH
- inhibitori de aromataz
- transplant de organe
Hemopatii:- mielomul multiplu
- mastocitoza sistemic
- leucemii
Boli genetice: - Hemocromatoza, osteogenesis imperfecta, sindrom Ehlers Danlos, sindrom Marfan,
sindrom Menkes, sindrom Riley Day, porfirie
Osteoporoza secundar patologiei tiroidiene ocup un rol important n etiopatogenia acestei
afeciuni prin faptul c att status-ul hipotiroidian, ct i cel hipertiroidian se reflect n mod
sensibil asupra strii funcionale a turn-over-ului scheletic.
Unul dintre obiectivele de mare interes i actualitate al cercetrii medicale, ct i al studiului
nostru, l constituie rolul hormonilor tiroidieni i al TSH-ului n patogenia osteoporozei, recent fiind
demonstrat prezena receptorului TSH-ului la nivelul precursorilor osteoblastici i osteoclastici, ct
i la nivelul osteoblastului matur ce demonstreaz rolul n reglarea remodelrii osoase.
Excesul endogen sau exogen al hormonilor tiroidieni induce alterri notabile asupra
metabolismului mineral i n special asupra osului, diminuarea masei osoase prin: turn-over osos
crescut, balana calcic negativ i alterarea componentei proteice [12,13].
Hormonii tiroidieni stimuleaz:
a - resorbia osoas prin mecanisme dependente i independente de Pg;
b - activitate osteoblastic, dar nu au efect pe sinteza colagenului;
c - producerea de fosfataz alcalin, osteocalcina i IGF 1.
d cresc remodelajul osos cu o balan negativ ntre resorbie i formare osoas, care predomin la
osul cortical
Datele sugereaz faptul c efectul hormonilor tiroidieni asupra formrii osoase este mediat de
factori de cretere locali; fapt susinut de evidenierea receptorilor nucleari de T4 n celulele liniei
osteoblastice [6].
Semnele i simptomele din hipotiroidism sunt, n general, opuse celor din tireotoxicoz, dar
acest lucru nu poate fi spus n ceea ce privete metabolismul osos.
Se pare c exist o cretere a densitii osoase la subiecii aduli cu hipotiroidism, dar calitatea
osului este slab, fiind responsabil pentru creterea posibilitii de fractur la aceti pacieni.
n studiul Trosmo, Grimnes i colab. au raportat c femeile aflate n postmenopauz, avnd valoarea
TSH-ului seric superior de percentila 97.5 au avut DMO semnificativ mai mare la nivelul colului

femural dect femeile cu TSH seric n limite normale [9]. Cu toate acestea, la copiii cu
hipotiroidism congenital, DMO a fost mai mic dect la copiii sntoi [4].
Rezultatele au artat c DMO a sczut n conformitate cu creterea concentraiei TSH-ului. Acest
lucru sugereaz faptul c hipotiroidismul afecteaz structura osoas [59].
MATERIAL I METOD
Am inclus n studiu 274 de pacieni internai n perioada 1.01.2013-31.06.2015, cu vrsta
cuprins ntre 29-77 de ani, selectai n urma diagnosticrii i tratrii osteoporozei secundare de
cauz tiroidian n cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Nr.1
din Craiova.
Pentru stabilirea diagnosticului etiologic am folosit criteriile clinice (anamnez, examen
obiectiv) i paraclinice.
Investigaiile paraclinice au fost efectuate la toi pacienii cuprini n studiu i au inclus:
Investigaii hematologice si biochimice uzuale;
Investigaii hormonale;
Evaluarea densitii minerale osoase prin absorbiometria dual cu raze X (DEXA).
Conform criteriilor stabilite de OMS, valoarea DMO poate fi ncadrat ca:

DMO normal
Osteopenie
Osteoporoz
Osteoporoz sever de fragilitate

scor T = +1/ > -1 DS;

scor T ntre -1 i -2.5 DS;
scor T < -2.5 DS;
scor T < -2.5 DS n prezena unei fracturi.

Analiza general a pacienilor studiai

Numrul total de pacieni cu osteoporoz secundar de cauz tiroidian inclu i n studiu
a fost de 274, avnd vrsta cuprins ntre 29-77 de ani.
Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor studiai a fost urmtoarea:
26-30 ani 0,07%
31-35 ani - 0%
36-40 ani 0,7%
41-45 ani 3,64%
46-50 ani 4,37%
51-55 ani 16,05%
56-60 ani 24,08%
61-65 ani 24,08%
66-70 ani 12,4%

Patologia tiroidian implicat a fost variat i constituit din:

Tireotoxicoz
Gu difuz toxic (Boal Basedow-Graves) - 16 cazuri (5,83%);
Gu uninodular toxic (Adenom Plummer) - 32 de cazuri (11,67%);
Gu multinodular toxic - 102 cazuri (37,22%);
Hipotiroidism
Autoimun - 42 de cazuri (15,3%);

Post-tiroidectomie 28 de cazuri (10,21%);

Tiroidit cu hipotiroidism 54 de cazuri (19,7%).

Tireotoxicoza a constituit mai mult de 50% din cazuistica inclus n acest studiu, ace ti
pacieni afirmnd la internare dureri osoase cu diverse localizri (la nivelul col vertebrale,
membrelor superioare, mb inferioare sau dureri osoase difuze).
n ceea ce privete bolile asociate, pacienii internai au prezentat:
Tetanie - 105 paciente
Dislipidemie mixt - 24 de paciente
Diabet zaharat - 32 de paciente
Obezitate - 75 de paciente
Climax chirurgical - 40 de paciente

innd cont de faptul c o valoarea sczut a indicelui de mas corporal constituie

suplimentar un factor favorizant al apariiei osteoporozei, am analizat valoarea IMC-ului n cadrul
lotului studiat, decelnd 37 de cazuri de subponderabilitate i o valoare minim de 15.62.
IMC a fost calculat dup formula T / G2, folosindu-se apoi clasificarea rog completai.

IMC
Subponderabilitate - 37 de cazuri
10% 3%
14%
Supraponderabilitate - 82 de cazuri

Greutate normal - 82 de cazuri

13%
Obezitate - 38 de cazuri
30%

30%
Obezitate sever - 28 de cazuri

Obezitate morbid - 7 cazuri

REZULTATE
Investigaii metabolice
Metabolismul calciului i al magneziului
Determinarea calcemiei la pacienii inclui n studiu a relevat valori crescute la 18 pacien i,
valori normale la 151 de pacieni i valori sczute la 105 pacieni, dintre care 9% ]n
tireotoxicoz i 29% n hipotiroidism.

Dozarea magneziemiei a evideniat valori sczute la 56 de pacieni (21%) i valori normale

la 218 pacieni (79%). Dintre pacienii cu valori sczute, 14,5% au avut gu multinodular toxic,
4,2% nodul tiroidian toxic i 2,3% boal Basedow.

Investigaii hormonale
Dozarea TSH-ului a relevat valori cuprinse ntre 0.005 -55.37 UI/ml (V.N=0.27-4.2
UI/ml) astfel:
Valori crescute pentru 99 de pacieni
Valori normale pentru 55 de pacieni
Valori sczute pentru 120 de pacieni
Dozarea fT4 (tiroxin liber) a evideniat valori cuprinse ntre 7-100 pmol/L (V.N=12-22
pmolL/l) astfel:
Valori crescute pentru 150 de pacieni
Valori normale pentru 52 de pacieni
Valori sczute pentru 72 de pacieni
Dozarea fT3 (triiodotironina liber) a decelat, de asemenea variaii ale valorilor, cuprinse
ntre 3-15 pmol/L (V.N=3.9-6.7 pmol/L).
innd cont de faptul c o valoarea sczut a indicelui de mas corporal constituie
suplimentar un factor favorizant n apari iei osteoporozei, am analizat valoarea IMC-ului n
cadrul lotului studiat, decelnd 37 de cazuri de subponderalitate
Corelnd valorile obinute ale fT4 cu valorile obinute pentru IMC la pacientele cu
osteoporoz tiroxinic am evideniat existena unei corelaii ntre nivelul seric crescut al fT 4 i IMC
sczut (r=-0.62 i p=0.03), indicnd faptul c variabilele (fT 4 i IMC) sunt semnificativ relaionate
negativ.

35
30
25

IMC
kg/m2

20
15

IMC

10
5
0
10

20

30

40

50

60
fT4
pmol/L

70

80

90

100 110

Investigaii imagistice
Evaluarea densitii minerale osoase prin absorbiometria dual cu raze X (DEXA)
Metoda este non-invaziv i este considerat ca fiind cea mai sigur metod care
permite msurarea densitii osoase i aprecierea apari iei riscului osteoporozei. Tehnica
de msurare a masei i densitii osoase, utilizeaz o surs de raze X care produce un
fascicul fotonic bioenergetic, ca o component de energie nalt i o component de
energie joas, determinarea bazndu-se pe diferen a de und ntre cele dou raze.
n cazul determinrii la nivelul coloanei vertebrale am obinut urmtoarele valori ale
scorului T L Spine:
10 paciente cu scor T > -6 DS;
13 paciente cu scor T cuprins ntre -5 i -6 DS;
66 de paciente cu scor T cuprins ntre -4 i -5 DS;
56 de paciente cu scor T cuprins ntre -4 i -2.5 DS.
n cazul determinrii la nivelul membrelor superioare am obinut urmtoarele valori ale
scorului T Arm:
8 paciente cu scor T cuprins ntre -3 i -4 DS;
6 paciente cu scor T cuprins ntre -4 i -5 DS;
18 paciente cu scor T cuprins ntre -5 i -6 DS.
n urma rezultatelor obinute cu ajutorul investigaiilor hormonale i imagistice am putut
evidenia o serie de corelaii statistic semnificative:
Valorile TSH-ului supresate sub nivelul de 0.1 UI/ml, respectiv 37 de cazuri remarcate n
cadrul studiului nostru, au realizat o corelaie semnificativ cu pierderea de mas osoas,
acreditnd ideea c efectul TSH-ului foarte sczut asupra masei osoase este important n
declanarea osteoporozei tiroxinice.

Am remarcat o corelaie semnificativ (r=0.72, p=0.026) ntre valorile TSH-ului n raport

cu cele ale scorului T, evideniind faptul c scderea TSH-ului atrage dup sine scderea
scorului T.

Corela ia ntre valoarea TSH-ului i valoarea scorului T

0
-1

10

20

30

40

50

60

-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8

Nivelurile ridicate ale fT4 i fT3 au fost asociate cu DMO redus, iar fT 4 n special a fost
asociat cu reducerea densitii minerale osoase la nivelul antebraului la pacientele cu
osteoporoz tiroxinic (r=0.83, p=0.02), cele dou variabile realiznd astfel o corela ie
semnificativ.

0
20
-1

25

30

35

-2
-3
-4
-5
-6
-7
Scor t

Discuii

Osteoporoza secundar patologiei tiroidiene

40

45

Reprezint o cauz de interes n cadrul etiologiei osteoporozei, care ns a fost

eclipsat de cea postmenopauzal n studiile de specialitate.
Chiar i hipertiroidismul subclinic, definit printr-un nivel suprimat al TSH-ului n
prezena nivelurilor normale ale hormonilor tiroidieni, este asociat cu un risc mai crescut
de fractur[2] precum i tratamentul cu T4 la doze care deprim TSH-ul este asociat cu un
turn-over osos crescut i valori reduse ale DMO la femeile aflate la menopauz [10].
Prevalena bolii tiroidiene crete odat cu vrsta: 3% din femeile peste 50 de ani
primesc tratament cu T4, n timp ce hipertiroidism subclinic afecteaz nc 1,5% din femeile
peste 60 de ani. n acelai timp, studii ale genomului au identificat opt loci cantitativi linkai
de circulaia fT3, fT4, i nivelurile TSH-ului, indicnd faptul c statusul tiroidian este
motenit ca o trasatur complex, precum i faptul c exist numeroase ci de
semnalizare ce influeneaz DMO i susceptibilitatea la fracturi [7].
Cu toate acestea, rolul hormonilor tiroidieni n patogenia osteoporozei rmne
incert, relaia dintre scderea DMO i tireotoxicoz fiind n continuare controversat
Cercetrile ultimei decade au demonstrat c hormonii tiroidieni influeneaz
procesul de remodelare osoas prin efect direct asupra osteoblastelor, creterea activitii
osteoclastice fiind, cel mai probabil, consecina cuplrii turn-overului osos. Acetia au
aciune stimulatorie osteoblastic, favoriznd formarea osteoidului, iar secreia excesiv
stimuleaz activitatea osteoclastic, avnd ca i consecin rezorbia osoas, n timp ce
TSH-ul se pare c are un rol protector[3].
Att statusul hipotiroidian, ct i excesul de hormoni tiroidieni se reflect n mod
sensibil asupra strii funcionale a turn-overului scheletic. Concentraiile excesive de
hormoni tiroidieni antreneaz accelerarea activitii osteoblastelor i osteoclastelor (cu un
plus la nivelul osteoclastelor), cu amplificarea ratei de remodelare osoas, avnd drept
consecin creterea spaiului de remodelare osoas, att la nivelul compartimentului
trabecular, dar mai ales cortical, cu scderea masei osoase. Astfel, deficitul de hormoni
tiroidieni se acompaniaz de reducerea turn-overului osos, n timp ce n tirotoxicoz exist
o accelerare global a remodelrii osoase [76].
TSH-ul s-a dovedit a avea efect direct asupra ambelor componente ale remodelrii osoase,
mediat printr-un receptor exprimat pe osteoblaste i pe precursorii osteoclastelor, hormonul avnd i
efect inhibitor asupra osteoclastogenezei produse in vitro[2].
n urma studiilor in vivo, s-a constatat o interrelaie ntre nivelurile crescute experimental ale
TSH-ului i turn-over-ul osos, constnd ntr-o cretere a osteoformrii i o scdere a resorbiei.
n ultimii ani s-au realizat numeroase studii ce au demonstrat faptul c TSH-ul are un rol
protector la nivel osos. [27,5,56,34]
Gherardo Mazzotti i colab. au realizat un studiu pe 66 paciente tiroidectomizate, dintre care
28 n premenopauz i 38 n postmenopauz la care s-a administrat rhTSH, acestea fiind evaluate
pentru TSH, fT3, fT4, fosfataza alcalin i CrossLaps.
Acest model in vivo unic a permis evaluarea activitii extratiroidiene a TSH fr efecte
intricate induse de modificarea nivelurilor serice ale hormonilor tiroidieni. Studiul a oferit prima
dovad a activitii TSH-ului asupra metabolismului osos la om. Aceasta relaie este puternic
sugerat de faptul c att resorbia osoasa ct i formarea au suferit modificri n mod semnificativ
n timpul stimulrii rhTSH, rezultat neobservat la subiecii de control.
i n acest studiu este evideniat rolul TSH asupra metabolismului osos, asemntor datelor
din literatura de specialitate.
CONCLUZII

1. Distiroidiile justific dozajul sistematic al TSH-ului n cadrul bilan ului etiologic al

osteoporozei.
2. Excesul hormonilor tiroidieni induce alterri notabile asupra metabolismului mineral, n
special la nivel osos, i scderea DMO prin turn-over osos crescut. Niveluri elevate ale fT 4 sunt
asociate semnificativ cu o DMO redus.
3. n urma analizei statistice am putut demonstra o corelaie semnificativ ntre valorile
TSH-ului n raport cu cele ale scorului T, evideniind faptul c scderea TSH-ului atrage dup sine
scderea scorului T.
4. Avnd n vedere efectele TSH-ului i al hormonilor tiroidieni asupra metabolismului osos,
managementul terapeutic al osteoporozei secundare de cauz tiroidian trebuie abordat n dou
planuri ce vizeaz n principal tratarea patologiei tiroidiene i a efectului, osteoporoza.

1. Abe E, Marians R, Yu W, Wu XB, Ando T, Li Y, Iqbal J, Eldeiry L, Rajendren G, Blair HC,

Davies TF, Zaidi M. TSH is a negative regulator of skeletal remodeling. Cell
2003;115(2):151
2. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL. Risk for fracture in women with low serum
levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 134:561568, 2001
3. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL; Study of Osteoporotic Fractures Research
Group. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating
hormone. Ann Intern Med. 2001 Apr 3;134(7):561-8
4. Demartini Ade A, Kulak CA, Borba VC, Cat MN, Dondoni RS, Sandrini R, et al. Bone
mineral density of children and adolescents with congenital hypothyroidism. Arq Bras
Endocrinol Metabol.2007;51:108492
5. Dinesh Kumar Dhanwal. Thyroid disorders and bone mineral metabolism. Indian J.
Endocrinol Metab, July 2011
6. Dumitrache C, Ionescu B, Ranetti A. Endocrinologie-elemente de diagnostic i
tratament, 1997
7. Elaine Murphy, Claus C. Gler, David M. Reid, Dieter Felsenberg, Christian Roux, Richard
Eastell and Graham R. Williams. Thyroid Function within the Upper Normal Range Is
Associated with Reduced Bone Mineral Density and an Increased Risk of Nonvertebral
Fractures in Healthy Euthyroid Postmenopausal Women. 95 (7): 3173,2010
8. Gherardo Mazziotti, Francesca Sorvillo, Marco Piscopo, Michele Cioffi, Paola Pilla,
Bernadette Biondi, Sergio Iorio, Andrea Giustina, Giovanni Amato, Carlo Carella.
Recombinant Human TSH Modulates In Vivo C-Telopeptides of Type-1 Collagen and
Bone Alkaline Phosphatase, but Not Osteoprotegerin Production in Postmenopausal
Women Monitored for Differentiated Thyroid Carcinoma. NOV 2004 DOI:
10.1359/JBMR.041126
9. Grimnes G, Emaus N, Joakimsen RM, Figenschau Y, Jorde R. The relationship between
serum TSH and bone mineral density in men and postmenopausal women: The Tromso
study. Thyroid.2008;18:114755

10. Heemstra KA, Hamdy NA, Romijn JA, Smit JW. The effects of thyrotropin-suppressive
therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma.
Thyroid 16:583591, 2006
11. J Lafita, Pineda J., Surse C., Martinez J.P.. Secundar osteoporosis, 2003
12. Kim DJ, Khang YH, Koh JM, Shong YK, Kim GS. Low normal TSH levels are associated
with low bone mineral density in healthy postmenopausal women. Clin Endocrinol
(Oxf) 64:8690, 2006
13. Mikosch P. Effects of thyroid disorders on the bone. Wien Med Wochenschr 2005;155(1920):444-453
14. Morris MS. The association between serum thyroid-stimulating hormone in its
reference range and bone status in postmenopausal American women. Bone 40:1128
1134, 2007
15. Nagata M, Suzuki A, Sekiguchi S, Ono Y, Nishiwaki-Yasuda K, Itoi T, et al. Subclinical
hypothyroidism is related to lower heel QUS in postmenopausal women. Endocr J.
2007;54:62530
16. Suteanu . Osteoporoza-Tratat de medicin intern. Sub redacia Radu Pun, volum 2,
Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 1290
17. Vestergaard P, Mosekilde L. Fractures in patients with hyperthyroidism and
hypothyroidism: A nationwide follow-up study in 16,249 patients. Thyroid.
2002;12:4119