Hemoptysie Physiopathologie Et Apport de L'angiogr

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Hmoptysie : physiopathologie et apport de

l'angiographie par tomodensitomtrie
volumique
Article January 2009
DOI: 10.1016/S1879-8535(09)72774-6
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4 authors, including:
Antoine Khalil
Hpital Tenon (Hpitaux Universitaires Est P
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32-500-A-15
Hmoptysie : physiopathologie et apport

de langiographie par tomodensitomtrie
volumique
A. Khalil, C. Nedelcu, J. Korzec, M.-F. Carette
La connaissance de la physiopathologie des hmoptysies est un prrequis indispensable la

comprhension et la prise en charge adapte de cette pathologie. Dans cet article, nous dtaillons les
mcanismes de lhmoptysie dorigine systmique et/ou artrielle pulmonaire en insistant sur lapport de
langiographie par tomodensitomtrie volumique (ATDMV) leur comprhension.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
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Mots cls : Hmoptysie ; Artre bronchique ; Artre pulmonaire ; Shunt systmopulmonaire
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Plan
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Introduction
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Angioanatomie thoracique normale

Circulation pulmonaire
Circulation systmique bronchique
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Modifications de la vascularisation systmique

intrathoracique
Hypertrophie de la circulation bronchique
Hypertrophie de la circulation non bronchique
Anomalies congnitales de la circulation bronchique
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Mcanismes des hmoptysies
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Apport de langiographie par tomodensitomtrie

volumique dans lhmoptysie
Gravit du saignement
Localisation du saignement
tiologie du saignement
Mcanisme du saignement
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Conclusion
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Introduction
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Lhmoptysie est lextriorisation de sang partir du secteur

arien sous-glottique. Elle correspond au passage de sang du
secteur vasculaire thoracique vers le secteur arien sousglottique. La connaissance de la physiopathologie des hmoptysies, jointe aux connaissances anatomiques et aux progrs de
limagerie diagnostique et interventionnelle, permet aujourdhui
une approche diagnostique et thrapeutique adapte qui a
modifi radicalement le pronostic antrieurement trs sombre
des hmoptysies graves [1, 2].
Labord des diffrents mcanismes physiopathologiques des
hmoptysies, et en particulier des hmoptysies graves [3]
demande une bonne connaissance de lensemble de la vascularisation intrathoracique normale et de ses modifications
pathologiques. Lapport de limagerie dans lhmoptysie est
diagnostique et thrapeutique. Au plan diagnostique, cest
lutilisation rcente de langiographie par tomodensitomtrie
volumique (ATDMV) qui permet, outre la localisation et
lapprciation de la gravit du saignement, la visualisation du
mcanisme artriel bronchique ou pulmonaire et qui oriente
Radiodiagnostic - Cur-poumon
ainsi la thrapeutique endovasculaire ou chirurgicale. Au plan

thrapeutique, lartriographie bronchique avec embolisation
ainsi que la vaso-occlusion artrielle pulmonaire sont devenues
les modalits thrapeutiques de premire intention chez la
majorit des patients admis pour hmoptysie en ranimation.
Aprs un rappel de la vascularisation thoracique normale et de
la physiopathologie de lhmoptysie, nous abordons lapport de
limagerie et notamment de lATDMV dans lhmoptysie.
Angioanatomie thoracique
normale
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La vascularisation intrathoracique normale est forme de

deux systmes circulatoires vise bronchopulmonaire, lun
nourricier (artres bronchiques), lautre fonctionnel (artres
pulmonaires). En pathologie, dautres vaisseaux participent la
gense de lhmoptysie tels les artres systmiques non bronchiques (ASNB) et plus rarement les gros vaisseaux de trajet
intrathoracique. En cas dhypervascularisation systmique avec
symphyse pleurale, les ASNB sont recrutes dans lhypervascularisation systmique, participant ainsi lhmoptysie. Les gros
vaisseaux sont rarement lorigine dun saignement. Leur
participation se fait soit par rosion tumorale ou infectieuse, soit
par rupture traumatique, mais aussi, pour laorte thoracique, par
fissuration dun anvrisme ou dune dissection dans les voies
ariennes.
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Circulation pulmonaire
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Le systme artriel pulmonaire est issu du cur droit, o

rgne un rgime de basse pression. Le sang circulant est
dsatur. Ce systme artriel se rsout en un fin rseau capillaire
au niveau de la paroi alvolaire, sige de lhmatose. Ce rseau
capillaire se draine par les veines pulmonaires, ramenant le sang
oxygn vers latrium gauche.
Cette circulation fonctionnelle du poumon draine lensemble
du dbit cardiaque. Lexploration morphologique se fait actuellement surtout par ATDMV, exceptionnellement par angioimagerie par rsonance magntique (IRM) dans le cadre de
lhmoptysie. Lexploration fonctionnelle (pressions, dbit et
sens du flux) se fait par IRM [4] et chocardiographie en dehors
de lurgence.
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32-500-A-15 Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique
Figure 1. Le sige le plus frquent de lostium des artres bronchiques

(rectangle) est en regard de la bronche souche gauche. Cathtrisme
slectif dun tronc bronchique commun (TBC) donnant les artres bronchiques pour le lobe suprieur gauche (ABSG) et le lobe infrieur droit
(ABID). noter que le trajet initial de lABSG se projette au-dessus de la
bronche souche gauche et en dessous de la bronche souche droite pour
lABID.
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Circulation systmique bronchique
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Cest la circulation nourricire du poumon, o rgne un

rgime de haute pression. ltat normal, la circulation
bronchique est grle avec des capacits considrables
dadaptation [5-10]. Les artres bronchiques mesurent environ
1,5 mm leur origine. Leur calibre diminue 0,75-0,50 mm
leur entre dans un segment pulmonaire [11], elles se rsolvent
en un rseau nourricier pour les lments du hile, le pricarde,
lsophage, la plvre mdiastinale, la paroi aortique, et enfin,
pour les parois des bronches, des artres et des veines pulmonaires et pour les parois alvolaires.
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Origine
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Les artres bronchiques naissent habituellement de la face

antrieure de laorte thoracique descendante [12, 13], en regard de
la bronche souche gauche [14] (Fig. 1). Chaque arbre bronchique
droit et gauche est vascularis par trois artres bronchiques, une
suprieure, une moyenne ou lingulaire et une infrieure. Les
artres suprieures, moyenne ou lingulaire cheminent en arrire,
au-dessus et en dehors de larbre bronchique. Lartre bronchique infrieure chemine en dessous et en dedans de larbre
bronchique (Fig. 2).
Les troncs artriels donnant naissance ces branches de
division naissent de faon variable de laorte au nombre moyen
de 2,7. Nous distinguons quatre grands types de naissance : par
un tronc broncho-intercostal droit (TBICD), par un tronc
bronchique commun droit-gauche et/ou par un tronc bronchique droit et/ou bronchique gauche. Le TBICD correspond un
tronc commun donnant un tronc bronchique droit, donnant
souvent lartre bronchique suprieure, et un tronc intercostal
droit ou une artre intercostale, quasi toujours destine
suprieure droite (Fig. 3A, B, E, F).
La frquence globale du TBIC varie de 81 % 97,5 % [12,
15-20] . Le tronc bronchique commun droit-gauche (TBCDG)
correspond un tronc donnant des artres bronchiques
destines droite et gauche (Fig. 3A, B, E, G).
Au maximum, ce tronc peut donner lensemble de la vascularisation bronchique, mais ce cas est rare (< 4 % des cas). Les
troncs bronchiques, droits ou gauches, donnent des artres
bronchiques exclusivement droite ou gauche (Fig. 3A D).
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La rpartition la plus frquente (27 41 %) serait la naissance

droite dun TBICD donnant toutes les artres bronchiques
droites avec gauche deux troncs bronchiques gauches isols [12, 15] . Quelle que soit cette disposition, un TBICD est
prsent chez plus de 80 % des patients. Cette disposition nest
pas anodine car le rameau spinal antrieur mdian du territoire
dorsal moyen peut natre des intercostales, elles-mmes naissant
du TBICD (Fig. 4). En effet, le rameau spinal antrieur mdian nat
en rgle des 2e, 3e ou 4e intercostales droites ou gauches [15].
La naissance des artres bronchiques peut tre atypique,
toujours au niveau de laorte mais au-dessous ou au-dessus du
niveau classique, voire du plancher de la crosse aortique (Fig. 2A
D). Cette disposition doit tre systmatiquement recherche
car elle nest pas rare [20] ds lors que lanatomie artrielle
bronchique nest pas complte. Elle rclame lutilisation dune
sonde particulire permettant de pouvoir racler ce plancher
de laorte. En pratique, la sonde utile est une sonde de type
coronaire gauche.
Cette naissance peut tre totalement ectopique, se faisant du
tronc artriel brachiocphalique, de la subclavire [21], du tronc
thyro-bicervico-scapulaire ou cervicothoracique, de la thoracique
interne, de la carotide commune gauche [22] , voire de la
vertbrale ou des artres coronaires. Ce caractre ectopique ne
peut tre affirm que si lartre en question nest pas retrouve
en position normale, si son calibre est rgulier, sans disparit, et
quelle pntre par le hile pulmonaire. Il ne faut pas les
confondre avec des anastomoses devenues fonctionnelles en
raison dun ostium occlus ou stnos quon repre bien par la
disparit de calibre. En effet, dans ce cas, lanastomose initiale,
dorigine ectopique, est de plus petit calibre que le rseau
bronchique qui lui fait suite. Le vritable ostium est alors
parfois visible par un flux rtrograde. Une confusion entre ces
deux aspects anatomiques pourrait faire conclure, tort, la
plus grande frquence dartres bronchiques ectopiques chez les
malades ayant des squelles apicales [23], ce qui na pas lieu
dtre.
Les artres bronchiques sont anastomoses entre elles, de
faon homo- ou controlatrale (Fig. 5). Cela explique quil ne
faut pas se contenter dopacifier les artres homolatrales au
saignement, et/ou de pratiquer une occlusion purement ostiale
(ligature, mais aussi ressort proximal isol). En effet, locclusion
proximale est le plus souvent voue lchec avec disparition
de la porte daccs lembolisation sans empcher pour autant
la reprise en charge du rseau bronchique sous-jacent par les
anastomoses, cette reprise en charge pouvant tre trs rapide
(Fig. 6). Il existe galement une possibilit danastomoses avec
dautres artres systmiques dangereuses et elles sont dcrites en
particulier avec les artres coronaires [24]. Elles sont particulirement frquentes dans la maladie de Takayasu [25] , source
daccident dembolisation [26].
Certaines collatrales des artres bronchiques sont importantes
connatre [27] : un rameau trachal, venant en rgle dune
artre bronchique droite, les vasa vasorums, aortiques naissant
le plus souvent dune artre bronchique suprieure gauche et
enfin un rameau sophagien, issu en rgle dune artre bronchique infrieure gauche. Les deux premires ne posent pas de
problme dembolisation, mais lembolisation dune artre
sophagienne peut tre source dune ischmie sophagienne [28]. On a soulign rcemment la possibilit de rameau
destine du nerf phrnique dont lembolisation pourrait tre
source dune paralysie phrnique [29].
Les veines bronchiques ne drainent que le rseau capillaire
bronchique proximal. Leur dbit, estim 30 % du dbit
systmique bronchique, serait probablement moindre [30]. Ces
veines sont des affluents des veines azygos et des veines
intercostales, ramenant ainsi le sang veineux bronchique au
cur droit. Le reste du sang bronchique, estim 70 % du dbit
bronchique, venant du lit capillaire sous-pleural et du lit
capillaire bronchique distal, se draine par les veines pulmonaires
sous-pleurales et les veines issues du rseau capillaire veineux
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Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique 32-500-A-15
Figure 2. Reconstruction en rendu de volume 3D de la vascularisation artrielle bronchique et ses rapports avec laorte et larbre bronchique (bleu).
A, B, C. Vue de face (A), de profil droit (B) et de profil gauche (C) des structures vasculaires systmiques bronchiques et de laorte thoracique descendante.
Les structures visualises sont un tronc broncho-intercostal droit (TBICD) et un tronc bronchique commun (TBC). Le TBICD nat de la paroi postrolatrale
droite aortique, il a un trajet ascendant et en arrire donnant naissance une artre intercostale droite (AICD) vers larrire et une artre bronchique suprieure
droite (ABSD) se dirigeant vers lavant et le bas en direction du hile pulmonaire droit. Le TBC nat de la paroi antrolatrale gauche de laorte, donne un tronc
bronchique droit (TBD) (artre bronchique moyenne [ABM] et artre bronchique infrieure droite [ABID]) et un tronc bronchique gauche (TBG) donnant la
vascularisation systmique bronchique de lensemble de larbre bronchique gauche.
D, E. Vue antrieure (D) et postrieure (E) des rapports entre les structures vasculaires bronchiques et les structures trachobronchiques (couleur bleue). ABG :
artre bronchique gauche ; ABD : artre bronchique droite ; AICD : artre intercostale droite ; ABL : artre bronchique lingulaire ; ABIG : artre bronchique
infrieure gauche ; ABSG : artre bronchique suprieure gauche ; BSG : bronche souche gauche ; BSD : bronche souche droite. 1. Trache.
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pulmonaire, ladmission du sang bronchique se faisant par les

anastomoses veineuses bronchopulmonaires de Lefort [31]. Ce
drainage veineux pulmonaire de sang dsatur est responsable
dune partie du shunt physiologique.
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Anastomoses entre le systme pulmonaire

et le systme bronchique (Fig. 7)
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Ces anastomoses sont nombreuses et se situent plusieurs

niveaux [5, 7, 30-32].
Les anastomoses bronchopulmonaires sont dcrites au niveau
des bronches de 3,5 1,6 mm de diamtre. Elles ont un calibre
denviron 72 325 m. Ce sont des anastomoses entre les
artres bronchiques et pulmonaires terminoterminales ou
terminolatrales. Elles ont t dcrites par Von Hayek [32]
comme des segments sperrartriens ou comme des segments
darrt [7] permettant de rguler la circulation bronchique.
Les anastomoses prcapillaires sont dcrites au niveau des

lobules pulmonaires. Leur calibre est de 24 48 m, leur
structure est diffrente des anastomoses prcdemment dcrites [33]. Ce sont des anastomoses terminoterminale ou terminolatrale des branches des artres bronchiques et des artres
pulmonaires.
Les anastomoses veineuses bronchopulmonaires de Lefort [31]
unissent le rseau capillaire veineux bronchique distal au rseau
veineux capillaire pulmonaire.
Le rle physiologique de ces anastomoses, en particulier des
anastomoses munies de sphincters musculaires lisses, est discut.
La circulation leur niveau ne serait pas uniquement dpendante dun jeu de pression leve dans lartre bronchique,
basse dans lartre pulmonaire , mais serait surtout lie
loxygnation des tissus. En effet, toute ischmie ouvre ces
shunts, linverse de lhyperoxie [33].
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Figure 3. Angio-TDM chez un patient hospitalis pour une hmoptysie.

A, B. Coupes dans le plan axial (A) et coronal (B) centres sur le mdiastin en maximum intensity projection (MIP) fin de 3 mm dpaisseur montrant les artres
bronchiques comme une structure tubule fine naissant de laorte thoracique dans les deux plans de lespace.
C, D. Coupes de 3 mm de MIP fin dans le plan axial (C) et coronal (D) montrant lorigine dune artre bronchique suprieure gauche (ABSG) de la paroi
infro-interne de larche aortique. 1. Calcification aortique ; 2. naissance de larc aortique dune ABSG.
E. La visualisation globale des artres bronchiques ncessite parfois lutilisation de la technique du rendu de volume permettant la visualisation des vaisseaux
superposs. Dans ce cas, cette technique a permis de visualiser le tronc bronchique commun (TBC) et le tronc broncho-intercostal droit (TBCID) avec une artre
bronchique suprieure droite (ABSD).
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Modifications
de la vascularisation systmique
intrathoracique
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Lhypervascularisation systmique (HVS) bronchique (B) ou

non bronchique (NB) est lorigine de la trs grande majorit
des hmoptysies [34]. Cette HVS se traduit par une augmentation
de calibre et de longueur des vaisseaux conduisant un aspect
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pseudoangiomateux. La formation danvrisme est rare. Elle est

de deux types, le premier se dveloppant sur le tronc des artres
bronchiques en rapport avec lhyperdbit, le deuxime se
dveloppant lintrieur du poumon dans un grand nombre
dtiologies, faisant appel louverture des anastomoses susdcrites. Des shunts systmopulmonaires peuvent tre visualiss
en dynamique lors des opacifications systmiques, ne pas
confondre avec une extravasation du produit de contraste dans
les bronches (aspect galement tubul, mais de cintique moins
rapide et surtout conduisant immdiatement une expectoraRadiodiagnostic - Cur-poumon
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Figure 3. (Suite) Angio-TDM chez un patient hospitalis pour une hmoptysie.

F, G. Corrlation angiographique standard des images en rendu de volume.
Figure 4. Opacification dun tronc broncho-intercostal droit donnant

une artre bronchique droite (ttes de flches blanches) et une artre
intercostale (flche blanche). De lintercostale nat une artre destine
mdullaire (flches noires) avec un aspect en pingle cheveux (ttes
de flches noires) se projetant au milieu des corps vertbraux en regard
des pineuses. Laxe spinal antrieur est de petite taille, il est rechercher
attentivement avant toute embolisation dune artre bronchique naissant
dun tronc broncho-intercostal droit. 1. pineuse.
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tion de sang) ; une extravasation dans une cavit noforme

prte moins confusion par sa forme et son caractre plus
statique.
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Hypertrophie de la circulation bronchique
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Lhypertrophie de la circulation bronchique a de nombreuses

origines pouvant se grouper sous trois rubriques.
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Dfaut de la circulation pulmonaire (Fig. 8)
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Ce dfaut de la circulation pulmonaire est rapidement

compens par un apport de la circulation systmique
bronchique. Cela a t bien tudi par les expriences de
ligature des artres pulmonaires [35, 36]. Le dveloppement de la

circulation systmique pour essayer de pallier la circulation
pulmonaire se faisait en moins de 7 jours [37] ; il a t dmontr
rcemment que ce mcanisme est potentiellement rversible,
avec retour la taille normale des artres bronchiques par leve
de lobstacle pulmonaire [10]. Cette hypertrophie compensatrice
est galement connue en pathologie nonatale atteignant les
artres pulmonaires [38, 39], elle peut mme servir lhmatose [40, 41] . On retrouve ces modifications en pathologie
acquise, chez ladulte, en cas de stnose ou de thrombose de
lartre pulmonaire, inflammatoire, comme dans la maladie de
Takayasu, ou cruorique, comme dans la maladie thromboembolique [4, 42].
Dans tous ces cas, selon que lapport de sang artriel pulmonaire est nul ou trs diminu, on observe une circulation de
remplacement ou de supplance par le systme bronchique, le
flux bronchique opacifiant isocourant la portion distale du
rseau artriel pulmonaire avant de donner lieu un retour
veineux normal par les veines pulmonaires.
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Destruction du lit capillaire pulmonaire (Fig. 9)
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La destruction du lit capillaire pulmonaire peut tre ralise

par un processus inflammatoire, infectieux ou par la fibrose
aboutissant au dveloppement dune HVS bronchique empruntant essentiellement les anastomoses bronchopulmonaires. Le lit
capillaire artriel pulmonaire daval tant obstru, la circulation
se fait contre-courant dans le segment artriel pulmonaire
concern [43] (Fig. 10). Si cette zone reste limite, rapidement, ce
flux a contrario [44] reprend isocourant une branche
artrielle pulmonaire voisine sans destruction du lit capillaire
donnant un drainage veineux pulmonaire. En cas de destruction
du lit capillaire trs distale et limite, le drainage veineux est la
seule anomalie observe. Au contraire, en cas de destruction
importante, la totalit dune branche artrielle pulmonaire,
voire une artre pulmonaire entire, peut tre visualise par un
flux contre-courant partir de lartre bronchique ; cela est
observ au maximum en cas de poumon dtruit [45] . Sont
responsables de ce type dHVS la tuberculose volutive ou
squellaire, les destructions parenchymateuses par pyogne, les
dilatations des bronches et les pneumoconioses. Cette HVS peut
tre momentanment aggrave par un facteur infectieux
surajout, pyogne (suppuration des pyosclroses ou des
dilatations des bronches), tuberculeux (reprise volutive) ou
mycosique (aspergillome).
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Hypervascularisation tumorale
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Elle est observe en rgle de faon modre pour le cancer 300

bronchique ou sur un mode plus profus comme pour les 301
Figure 5.
A, B. Opacification dune artre bronchique infrieure droite (flches
blanches) ; elle se projette en dessous de la bronche souche droite,
naissant de la paroi latrale de la crosse de laorte (noter les calcifications
du bouton aortique, ttes de flches blanches). Anastomoses bronchobronchiques (*), disparits de calibre entre les anastomoses et les artres
bronchiques propres, permettant lopacification dune artre bronchique
suprieure gauche avec une hypervascularisation systmique et un shunt
contre-courant (ttes de flches noires).
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tumeurs carcinodes, les mtastases de cancers du rein, de la

thyrode ou des mlanomes essentiellement. Elle semble
correspondre une prolifration vasculaire angiomateuse qui ne
donne pas lieu en rgle la visualisation dun shunt [46].
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Hypertrophie de la circulation
non bronchique
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La circulation systmique non bronchique peut tre affecte

de la mme manire que la circulation bronchique. Cette
HVS-NB acquise peut se faire aux dpens de pdicules vasculaires dj existants dans le thorax, comme par exemple une artre
du ligament triangulaire, ou plus frquemment par la cration
de novaisseaux transpleuraux loccasion dune symphyse
pleurale. La distinction de ces vaisseaux non bronchiques par
306
Figure 6. Opacification dun tronc broncho-intercostal droit (TBICD)

(A) permettant de visualiser une artre bronchique droite complte et une
artre intercostale droite donnant un axe spinal antrieur (ASA). LASA est
la limite de la visibilit sur cette figure, ce qui peut expliquer en partie les
complications par ischmie mdullaire. Le cathtrisme slectif de lartre
bronchique choue avec une dissection lorigine de cette dernire
(image non montre). Lopacification durant la mme procdure de
lartre thoracique interne (ATI) droite (ancienne artre mammaire interne droite) montre une reprise en charge de lensemble de la vascularisation bronchique (ttes de flches noires) via une grosse anastomose
systmobronchique (ttes de flches blanches).
rapport dauthentiques artres bronchiques est faite sur la

notion que seules ces dernires abordent le poumon par un
trajet hilaire. Cette HVS-NB est pratiquement toujours associe
une HVS-B ; elle est le plus souvent rgionale (Fig. 11) et doit
tre recherche en fonction de la localisation de la pathologie
sous-jacente [47]. Ainsi, les vaisseaux non bronchiques le plus
souvent lorigine dune HVS-NB sont aux bases les artres
diaphragmatiques infrieures et les artres des ligaments
triangulaires, sur tout le thorax les artres intercostales, en avant
les artres thoraciques internes et aux sommets les artres
provenant des troncs supra-aortiques.
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Anastomoses de Lefort
Rseau capillaire
veineux bronchique
distal
Rseau capillaire
veineux pulmonaire
distal
Anatosmoses
prcapillaires
Unit
fonctionnelle
pulmonaire
Unit
fonctionnelle
pulmonaire
Artre
bronchique
Artre
bronchique
Anastomose
bronchopulmonaire
AP
VP
AP
VP
Unit
fonctionnelle
pulmonaire
Unit
fonctionnelle
pulmonaire
Figure 7. Vascularisation bronchique normale. Lunit fonctionnelle

pulmonaire peut correspondre un segment ou un lobe. Le sang
pulmonaire non oxygn (flches bleues) arrive dans lunit fonctionnelle
pulmonaire et ressort oxygn (flches rouges) par les veines pulmonaires
vers loreillette gauche. Les artres bronchiques cheminent le long des
axes bronchiques avec des anastomoses bronchopulmonaires (entre le
systme artriel bronchique et pulmonaire) assez proximales (diamtre
des bronches de 3,5 1,6 mm) de Von Hayeck et des anastomoses
bronchopulmonaires prcapillaires au niveau du lobule pulmonaire. Enfin,
les anastomoses de Lefort unissent le rseau capillaire veineux bronchique
distal au rseau capillaire veineux pulmonaire distal. AP : artre pulmonaire ; VP : veine pulmonaire.
Unit
fonctionnelle
pulmonaire
Artre
bronchique
AP
VP
Unit
fonctionnelle
pulmonaire
Figure 8. Exemple dun obstacle sur lartre pulmonaire, par exemple

une embolie pulmonaire. Hypertrophie des artres bronchiques avec
ouverture des shunts bronchopulmonaires suivi dun shunt systmopulmonaire isocourant vers lunit fonctionnelle pulmonaire. AP : artre
pulmonaire ; VP : veine pulmonaire.
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Anomalies congnitales de la circulation

bronchique
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Elles sont rapprocher de la pathologie acquise par le risque

dhmoptysie. Elles semblent exceptionnelles. Ainsi dcrit-on
des angiomes et hmangiomes bronchiques sans tiologie
apparente [48], et des shunts entre des malformations artrielles
bronchiques et les veines pulmonaires, sans rapport, contrairement ce qui avait t voqu, avec la maladie de RenduOsler [49]. Les squestrations correspondent la vascularisation
dune partie, exclue ou non, du parenchyme pulmonaire, par
une artre systmique anormale, le plus souvent par voie
transdiaphragmatique (Fig. 12). Le drainage veineux est pulmonaire dans la plupart des cas, les squestrations intralobaires
tant les plus frquentes [50]. Des fistules systmopulmonaires
non bronchiques sont aussi dcrites.
326
.8
.9
Figure 9. Exemple de destruction du parenchyme pulmonaire. Hypertrophie des artres bronchiques avec ouverture des anastomoses bronchopulmonaires et apparition dun shunt contre-courant allant jusqu
une artre pulmonaire irrigant un territoire fonctionnel (flche courbe).
Dans le territoire fonctionnel le sang circule isocourant. AP : artre
pulmonaire ; VP : veine pulmonaire.
Mcanismes des hmoptysies
341
Nous avons vu que lhmoptysie est reprsente par lirruption de sang issu du compartiment vasculaire du poumon dans
son espace arien [51] . Le sang peut venir de la circulation
pulmonaire (artrielle, veineuse ou capillaire), de la circulation
systmique dans la majorit des cas et des gros vaisseaux
thoraciques.
La lsion initiale lorigine de linondation du compartiment
arien est souvent mal connue : rupture, ncrose, ulcration,
fissuration dun vaisseau ou rythrodiapdse. Plusieurs cas de
figure sont possibles : les secteurs, vasculaire et arien, sont
normaux et lhmoptysie est due un traumatisme (balle, arme
blanche, ponction). Les anomalies peuvent siger initialement
au niveau du compartiment vasculaire (anvrisme, dissection),
au niveau du compartiment arien (tumeur), ou au niveau des
deux compartiments. Cette dernire situation est le cas des
lsions intraparenchymateuses (granulome, ncrose, fibrose,
etc.).
Les hmoptysies dorigine artrielle pulmonaire distale, classiquement de sang noir mis sous une faible pression, dont
linterprtation est difficile, sont rarement graves. Il en va de
mme des hmoptysies par hyperpression veineuse qui sont moins
frquemment en rapport avec une pathologie veineuse pulmonaire congnitale [11], quavec une cardiopathie gauche, en
particulier rtrcissement mitral, ou plus rcemment stnose
veineuse pulmonaire acquise aprs ablation de foyer arythmogne [52]. Cette hyperpression est source dune majoration des
shunts veineux bronchiques et pulmonaires. Lhmoptysie serait
ici surtout le fait dune rythrodiapdse pulmonaire qui trouve
sans doute l son seul mode rel dexpression [53].
Peu frquentes et de recours thrapeutique difficile sont les
hmoptysies par rupture dun gros tronc artriel, quil sagisse de
laorte ou de ses branches ou des artres pulmonaires au niveau
du hile. On peut en rapprocher les ruptures de gros troncs
veineux. Dans certains cas non cataclysmiques, un traitement
chirurgical de sauvetage peut tre propos, ou, pour laorte et
dans certains centres, il y a possibilit de mise en place dune
endoprothse couverte [54] , voire, malgr tout, une
vaso-occlusion [55].
Les hmorragies provenant des branches artrielles pulmonaires,
(lsions traumatiques [56] (Fig. 13), anvrismales, ou anvrisme
artrioveineux [57], sont justiciables dun traitement radiologique
par vaso-occlusion artrielle pulmonaire. Ces lsions sont moins
frquentes que les HVS.
Ainsi, la grande majorit des hmoptysies a pour origine une
effraction ou une rosion du rseau angiomateux dune HVS
bronchique ou non. Laccident hmorragique est souvent dclench par un facteur dhyperhmie supplmentaire comme une
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Figure 10. Opacification slective dune artre bronchique infrieure droite naissant de la paroi antrolatrale gauche de laorte thoracique descendante. Sur
les images successives (A-D) on voit apparatre un shunt systmopulmonaire contre-courant en raison de la destruction du rseau capillaire pulmonaire. Nous
identifions le sens de lopacification des artres pulmonaires contre-courant (flche noire). Une opacification des artres pulmonaires distales du lobe infrieur
droit est obtenue sur limage 7D.
Figure 11. Hypervascularisation systmique non bronchique en provenance dune artre intercostale (A) et dune artre thoracique interne (ATI) gauche (B)
par voie transpleurale. La quatrime artre intercostale gauche (AICG) est hypertrophie en rapport avec une hypervascularisation parenchymateuse
pulmonaire associe une image de shunt systmopulmonaire. noter lopacification de laxe spinal antrieur (ttes de flches blanches) en opacifiant cette
artre intercostale. LATI gauche participe une hypervascularisation transpleurale via une branche proximale avec des images de shunt systmopulmonaire
contre-courant (ttes de flches blanches).
Figure 12. Patient g de 34 ans, hospitalis pour une hmoptysie de 100 ml

secondaire une squestration pulmonaire lobaire infrieure droite type Pryce
I vasculaire pure.
A, B, C. Coupes de 1 mm dpaisseur en haute rsolution en fentre parenchymateuse localisant le saignement au lobe infrieur droit en montrant la
surdensit en verre dpoli . noter la prsence de bronches orphelines
(flche) du segment 10 non accompagnes dune artre pulmonaire. Comblement de la lumire bronchique avec du caillot (tte de flche).
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suppuration ou une greffe aspergillaire. Lembolisation des

artres responsables de cette HVS est, on le sait, dun grand
secours.
Certaines tiologies peuvent tre sources dhmoptysie par
plusieurs mcanismes. Au premier rang, la tuberculose. Elle peut
tre responsable :
dune HVS sur granulome volutif ;
dune rosion tangentielle dune branche de lartre pulmonaire au contact dune caverne, responsable dun anvrisme
de Rasmussen ;
dune HVS sur cicatrice simple, avec dilatations de bronche,
ou majore par le dveloppement, dans une cavit squellaire, dun aspergillome.
Les tumeurs sont en fait rarement le sige dune HVS importante en dehors des tumeurs carcinodes et de certaines mtastases hypervasculaires. Cette HVS peut cependant se dvelopper
en cas de stnose tumorale dune branche artrielle pulmonaire.
Ces tumeurs sont aussi le sige de lacs veineux, mais surtout,
elles crent des ulcrations des gros vaisseaux qui sont leur
contact, et le risque de rupture peut tre accru par lapparition
dune ncrose postradique.
Certaines maladies inflammatoires, comme la maladie de
Behet, peuvent tre responsables danomalies artrielles
pulmonaires type danvrisme avec, autour de celui-ci,
dveloppement dune HVS.
Les hmoptysies des embolies pulmonaires nont pas une
origine univoque : la phase aigu, il sagit surtout de crachats
hmoptoques noirtres en rapport avec une ncrose tissulaire
sur embolie distale source dun infarctus ; plus tardivement,
elles sont plutt en rapport avec une HVS en isocourant de
supplance, sur embolie proximale. Ces hmoptysies sont
rarement graves, mais elles ont pu amener certains auteurs
lembolisation avec succs et sans complication malgr locclusion des deux vascularisations irriguant le territoire [2].
Enfin, il ne faut pas oublier la possibilit dassociation de
deux pathologies pouvant tre lorigine du saignement chez
un mme malade. Cest dire limportance, avant tout geste, de
tenter de localiser la provenance exacte du saignement (TDM et
endoscopie).
Apport de langiographie
par tomodensitomtrie volumique
dans lhmoptysie
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Un patient hospitalis pour une hmoptysie pose plusieurs

problmes quil convient de rsoudre rapidement pour entreprendre un traitement adquat. Ainsi doit-on prciser la
localisation, la gravit, la cause et le mcanisme de lhmoptysie. Les progrs rcents de limagerie avec lATDMV permettent
cette prise en charge globale et rapide afin de rpondre
lensemble de ces questions. LATDMV 16 barrettes de dtecteurs permet dexplorer la totalit du volume thoracique avec
un bon rehaussement de lensemble de la vascularisation
thoracique (bronchique, systmique non bronchique, artrielle
et veineuse pulmonaires) en moins de 15 secondes, avec une
collimation de 0,75 mm et une injection minimale de produit
de contraste [58].
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Gravit du saignement
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Elle conditionne la prise en charge. Cette gravit est apprcie 445

sur plusieurs lments comme la tolrance clinique, la gazom- 446
trie et limportance du volume extrioris. Il est admis que le 447
Figure 12. (Suite) Patient g de 34 ans, hospitalis pour une hmoptysie de

100 ml secondaire une squestration pulmonaire lobaire infrieure droite type
Pryce I vasculaire pure.
D, E, F. Reconstructions dans le plan coronal (D) et transversal (E, F) en maximum
intensity projection (MIP) montrant bien lartre systmique (flche) naissant du
tronc cliaque (tte de flche) pntrant dans le parenchyme pulmonaire. Le
retour veineux seffectue dune faon normale vers la veine pulmonaire infrieure
droite.
G, H. Reconstruction en rendu de volume 3D de face (G) et de profil (H) montrant
lartre systmique (flche) et son origine sur la paroi suprieure du tronc cliaque
(tte de flche) et son trajet en haut et en dehors.
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volume extrioris est corrl un pronostic dafavorable [2].

Ltendue de latteinte parenchymateuse par lhmorragie est
corrle limportance du saignement et la gravit clinique [59]. En effet, la prsence dune image en verre dpoli ou
dun comblement alvolaire dans trois lobes ou plus est corrle
un saignement extrioris de plus de 200 ml. Dans notre
pratique quotidienne, la prsence dimages en verre dpoli
atteignant plus de trois lobes signe une hmoptysie importante
ncessitant une prise en charge agressive mme si le patient na
pas extrioris une quantit importante. Dun autre point de
vue, une rpartition diffuse et plus ou moins homogne, sans
tiologie vidente, associe une dglobulisation, doit faire
revoir le diagnostic dhmoptysie dorigine bronchique et faire
liminer une hmorragie intra-alvolaire dont la prise en charge
est bien diffrente.
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Localisation du saignement
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Ds lors quun geste est requis, le besoin majeur du radiologue interventionnel ou du chirurgien dans la prise en charge de
cette hmoptysie est den connatre la zone de provenance en
termes de lobe, voire au moins de ct.
Le principal signe TDM localisant le saignement est la
prsence dune surdensit en verre dpoli localise, au mieux
entourant une opacit franchement alvolaire (Fig. 14). En cas
dimage de surdensit en verre dpoli dissmine, la zone la
plus dense et la moins dclive est considre comme la zone du
saignement [60]. Dautres signes de plus faible valeur localisatrice
peuvent tre observs, refltant la cause (dilatations de bronches, tumeur...) ou la consquence (atlectasie sur caillot, ou
10
sang endobronchique) du saignement. Les valeurs localisatrices

de la radiographie thoracique, de la fibroscopie bronchique et
du scanner [59-63] sont respectivement de 34 % 56 %, de 40 %
93 % et de 70 % 100 % (Tableau 1). En fait, chez les patients
hospitaliss en ranimation pour une hmoptysie, lexamen
tomodensitomtrique et la fibroscopie bronchique sont complmentaires (Tableau 2).
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tiologie du saignement
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Les tiologies des hmoptysies maladies sont multiples.

Les plus frquentes sont la tuberculose active ou squellaire, les
dilatations de bronches (Fig. 15), et les tumeurs. Dans 10 %
20 % des cas, aucune cause nest retrouve et lhmoptysie est
qualifie de cryptognique [2, 51]. Une hmoptysie cryptognique se dfinit par labsence dtiologie retrouve au cours de
lhospitalisation, et lors dun bilan secondaire ralis distance
de lpisode initial et comprenant un nouvel examen TDM et
une nouvelle fibroscopie bronchique. Des tiologies moins
frquentes telles que les artrites inflammatoires, les embolies
pulmonaires et les faux anvrismes artriels pulmonaires sont
diagnostiques par lATDMV et ncessitent une approche
thrapeutique compltement diffrente [51].
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Mcanisme du saignement
497
Comme cela a t dcrit dans la premire partie concernant

la physiopathologie, plusieurs mcanismes peuvent participer au
saignement. Le plus important est lhypervascularisation
artrielle systmique dorigine bronchique (90 %) associe ou
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501
Figure 13. Hmoptysie de 300 ml chez une patiente

3 mois aprs un sjour en ranimation. La radiographie
thoracique (A) montre une opacit rtrocardiaque gauche (ttes de flches). Langio-TDM volumique (B)
montre un anvrisme artriel pulmonaire (flche) entour dune zone hypodense (*) et dune condensation
parenchymateuse pulmonaire. Langiographie pulmonaire globale (C, D, E) montre seulement au temps
tardif une image douteuse (ttes de flches). Le cathtrisme hyperslectif de lartre pulmonaire postrobasale droite (F, G) permet de visualiser le faux anvrisme
(F, ttes de flches) et de locclure avec un ressort (G,
tte de flche). Cette patiente avait eu une dfaillance
multiviscrale ayant ncessit lutilisation dune sonde
de Swan-Ganz lors de son sjour en ranimation.
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504
non une hypervascularisation artrielle systmique non

bronchique, suivie des lsions artrielles pulmonaires
(< 10 %) [51].
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Saignement dorigine artrielle bronchique
506
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Compte tenu des modes de naissance trs varis des artres

bronchiques (cf. physiopathologie), la connaissance exacte du
type de naissance chez le patient qui saigne est fondamentale
pour un traitement endovasculaire rapide, efficace avec probablement moins dchec et une irradiation moindre la fois pour
le patient et pour le radiologue interventionnel. Prcisment,
lATDMV permet cette dtection des artres bronchiques avant
la ralisation de langiographie but thrapeutique (Fig. 12). Il
est mme dmontr que lATDMV permet la visualisation dun
nombre plus important dAB que langiographie invasive
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(Tableau 3) pour plusieurs raisons dont les deux principales sont

le cathtrisme difficile en cas dathrome important et pour
certains labsence de cathtrisme des AB non destines la
zone responsable du saignement. En effet, en pratique, il arrive
que lon ne puisse pas cathtriser une AB alors que celle-ci a
t visualise dune faon certaine sur lATDMV effectue juste
avant lembolisation [58].
Deux publications rcentes ont montr que lATDMV 16 ou
4 barrettes permettait didentifier toutes les AB cathtrisables
en angiographie lorigine du saignement [64, 65]. Aucune AB
opacifie en angiographie et non visualise en ATDMV ne
participait au saignement. Yoon et al. [65], dans leur srie de
24 patients, ont de plus visualis les cinq AB ectopiques
identifies en angiographie dont trois naissaient de la crosse de
laorte, une dune artre sous-clavire et une dune artre
mammaire interne. Remy-jardin et al. [64] ont montr que
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Figure 14. Hmoptysie de 250 ml sans antcdents particuliers.

A. Coupe TDM en haute rsolution montrant un foyer alvolaire (flche) entour par une surdensit en verre dpoli (ttes de flches) localisant le
saignement dans la lingula.
B. Contrle TDM 2 mois aprs lpisode dhmoptysie, montrant la disparition complte des images en surdensit de verre dpoli et du foyer alvolaire.
Tableau 1.
Apport de la radiographie thoracique, de la fibroscopie bronchique et du scanner dans la localisation du saignement.
Sries (rfrences)
Revel et al.
[60]
Anne
Dure
(annes)
Importance
de lhmoptysie
N des patients
Radiographie
thoracique
Fibroscopie
bronchique
TDM
2002
4,5
< 300 ml (57)
80
37/80 (46 %)
53/73 (73 %)
40/57 (70 %)
> 300 ml (23)

Hsiao et al.
[62]
Haponik et al.
Khalil et al.
[61]
[59]
2001
12
ND
28
23/28 (82 %)
26/28 (93 %)
13/13 (100 %)
1987
3,2
ND
32
17/32 (53 %)
26/32 (81 %)
23/32 (72 %)
2006
< 200 ml (35)
80
27/80 (34 %)
71/80 (89 %)
64/80 (80 %)
53
ND
15/38 (40 %)
38/53 (72 %)
200-400 ml (19)
> 400 ml (26)
Vernhet et al.
[63]
2003
Ncessitant une embolisation
ND : non dtaill ; TDM : tomodensitomtrie.
Tableau 2.
Complmentarit du scanner et de la fibroscopie bronchique dans la
localisation du saignement chez des patients hospitaliss en ranimation,
la valeur localisatrice de la fibroscopie, du scanner et de lassociation des
deux sont respectivement de 89, 80 et 96 %. Adapt de la rfrence [59].
Fibroscopie +
TDM +
TDM
Total
58
13
71 (89 %)
9 (11 %)
Fibroscopie
Total
64 (80 %)
16 (20 %)
TDM : tomodensitomtrie.
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lATDMV est plus prcise que langiographie conventionnelle

dans la dtection des AB. Les images en 3D sont plus performantes que les coupes dans le plan transversal pour la dtection
des AB dorigine ectopique [64].
Actuellement, la visualisation de laxe spinal antrieur nest
possible que lors de lartriographie bronchique et mdullaire,
en effet, notre exprience avec un scanner 16 barrettes de
dtecteurs, mme en lecture rtrospective, ne permet pas de
visualiser ce vaisseau ltage dorsal alors que nous avons pu
mettre en vidence, par le mme protocole, lartre dAdamkiewicz rpute plus grave. Il nest pas impossible que les
progrs techniques en ATDMV permettent, dans un avenir
proche, de visualiser lartre intercostale donnant ce rameau
avant la pratique dune artriographie bronchique rendant la
thrapeutique endovasculaire plus rapide et plus sre.
12
Saignement dorigine artrielle systmique

non bronchique
547
En cas de maladie pulmonaire chronique avec des squelles

pleurales, les ASNB peuvent participer lhypervascularisation et
au saignement. Cela ncessite une symphyse pleurale, sauf pour
lartre du ligament triangulaire, plus ou moins localise avec
un passage des artres systmiques en transpleural. En cas
dpaississement pleural de plus de 3 mm travers par des
vaisseaux systmiques, la participation des ASNB lhypervascularisation est certaine. Les ASNB les plus souvent rencontres
sont :
les artres intercostales pour une inflammation postrieure ;
les branches des artres sous-clavires pour les sommets ;
les artres thoraciques internes pour les segments antrieurs
des lobes suprieurs, le lobe moyen et la lingula ;
les artres du ligament triangulaire pour les bases et la rgion
paramdiastinale ;
les artres diaphragmatiques pour les bases et le segment
infrieur de la lingula (Fig. 16).
En connaissant cette distribution de lhypervascularisation
systmique non bronchique et en saidant des donnes localisatrices de lATDMV, les ASNB concernes sont rechercher
systmatiquement avant une ventuelle angiographie interventionnelle. Yoon et al. [66] ont montr une sensibilit, une
spcificit et une valeur diagnostique du scanner hlicodal
monobarrette dans la dtection des ASNB respectivement de
80 %, 84 % et 84 %. LATDMV a identifi 16 des 26 ASNB [65]
et cinq des cinq ASNB [64] en comparaison avec langiographie.
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Figure 15. Hmoptysie de 400 ml ncessitant une hospitalisation en ranimation respiratoire.

A, B. Coupe TDM dans le plan axial (A) et en reconstruction sagittale (B) en haute rsolution montrant des dilatations de bronches avec une image de masse
(flche) au sein dune dilatation kystique du segment apical du lobe infrieur gauche.
C. Reconstruction dans le plan coronal en maximum intensity projection (MIP) fin de 15 mm montre un tronc broncho-intercostal droit (flches blanches) et
une artre bronchique suprieure gauche (flches noires). Le tronc broncho-intercostal droit se divise en une artre intercostale droite (ttes de flches) et un
tronc bronchique (ttes de flches blanches).
D, E. Lopacification vasculaire du tronc broncho-intercostal droit (TBID) (D) et de lartre bronchique suprieure gauche (E) montre une bonne corrlation
avec langio-TDM. AI : artre intercostale ; TBD : tronc bronchique droit. noter que limage en pingle cheveux (ttes de flches blanches) nest pas
mdiane et quelle ne se projette pas sur les pineuses (ttes de flches noires), elle ne correspond donc pas laxe spinal antrieur mdian. Le patient a t
trait par embolisation bronchique.
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La diffrence de sensibilit entre les deux tudes de Yoon et

al. [65, 66] sexplique par le fait que dans la premire srie de
Yoon et al. [66] le fait davoir un paississement pleural de plus
de 3 mm dfinissait lhypervascularisation systmique non
bronchique, tandis que dans les tudes ultrieures en
ATDMV [65], la visualisation dune artre hypertrophie et un
passage transpleural taient ncessaires au diagnostic dune
hypervascularisation par des ASNB.
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Saignement dorigine artrielle pulmonaire
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Lorigine artrielle pulmonaire dune hmoptysie est estime

moins de 5 % de lensemble des hmoptysies [67]. Jusqu ces
dernires annes, la prise en charge en radiologie interventionnelle de toute hmoptysie dbutait par une artriographie des
artres bronchiques en vue dune embolisation. En cas
dabsence dhypervascularisation bronchique, de rcidive, et/ou
de rsultat positif pour les artres pulmonaires, dun bilan
complmentaire (TDM par exemple), une angiographie pulmonaire tait ralise suivie ventuellement dune vaso-occlusion
des branches incrimines. Actuellement, avec lATDMV qui
visualise aussi bien les AP que les AB, le traitement endovasculaire des branches des AP peut tre effectu en premire
intention sans passer par une artriographie bronchique.
Nanmoins, dans certains cas, il est souhaitable de traiter
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Figure 15. (Suite) Hmoptysie de 400 ml ncessitant une hospitalisation en ranimation respiratoire.
F, G. Le scanner de contrle 2 mois montre la persistance de la masse dans une dilatation de bronche kystique (flche blanche), la disparition des surdensits
en verre dpoli et les artefacts en rapport avec des ressorts largus en distalit (flche noire). Le diagnostic dune greffe aspergillaire sur une dilatation de
bronche est voqu. Le patient a t opr, ltude de la pice opratoire confirmait la prsence dun aspergillome dans une dilatation de bronche kystique.
Tableau 3.
Dtection des artres bronchiques par angiographie par tomodensitomtrie volumique (ATDMV) en comparaison avec langiographie.
Srie
(rfrences)
Remy-Jardin et al.
Yoon et al.
[65]
Khalil et al.
[20]
[64]
Anne
Dure
(annes)
Nombre
de patients
Type TDM
(barrettes)
N AB
en ATDMV
N AB en
angiographie
2004
3,5
48
4 et 16
58
55
2005
22
16
40
46
2006
92
16
202
165
TDM : tomodensitomtrie ; AB : artre bronchique.

a
Trois artres non visualise en angiographie mais visualises en ATDMV correspondaient des AB ectopiques.
b
Six des artres opacifie en angiographie et non visualise en ATDMV ne participaient pas au saignement.
c
Le faible nombre dAB opacifies en angiographie en comparaison avec lATDMV rside surtout dans le fait que des AB nourricires du poumon controlatral au saignement
nont pas t opacifies.
Figure 16. Patiente de 70 ans, suivie pour une insuffisance respiratoire chronique avec des squelles de tuberculoses, hospitalise pour une hmoptysie de
150 ml mal tolre.
A. Multiplanar reconstruction (MPR) dans le plan coronal montrant une masse ncrotique (*) appose sur la coupole diaphragmatique droite associe
probablement une symphyse pleurale.
B. Reconstruction en maximum intensity projection (MIP) fin de 10 mm dans le plan coronal oblique dun angio-TDM thoracique montrant une hypertrophie
de lartre diaphragmatique infrieure droite (ttes de flches).
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simultanment les deux versants artriels pulmonaire et bronchique. Les principales causes dhmoptysies dorigine artrielle
pulmonaire [51, 68] sont tumorales (ncrose dune masse tumorale hilaire proximale) [58] , infectieuses (faux anvrisme de
Rasmussen dans le cadre dune tuberculose, pneumopathie
bactrienne ncrosante), inflammatoires (maladie de Behet,
syndrome de Hughes-Stovin) [69] ou traumatiques (par sonde de
Swan-Ganz...) (Fig. 10).
14
Conclusion
606
La parfaite connaissance de la vascularisation bronchopulmonaire et des mcanismes lorigine dune hmoptysie grave
permet une prise en charge optimale de cette maladie. LHVS est
le mcanisme dominant de lhmoptysie (> 90 %). Il est
rechercher systmatiquement devant toute pathologie granulomateuse inflammatoire, infectieuse ou fibrosante. En revanche,
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latteinte artrielle pulmonaire est rechercher en cas de

ncrose ou dune excavation. Lapprciation non invasive des
mcanismes de lhmoptysie est rendue possible avec lutilisation de lATDMV.
Points essentiels
La vascularisation nourricire bronchique est assure par

les artres bronchiques de nature systmique.
Le dbit sanguin dans la circulation systmique
bronchique est modulable.
La vascularisation systmique (bronchique et non
bronchique) est lorigine de plus de 90 % des
hmoptysies.
On note la prsence de multiples anastomoses au sein du
rseau artriel systmique (artre bronchique-artre
bronchique homo- ou controlatrale, artre bronchiqueartre systmique non bronchique).
Les collatrales dangereuses sont : le rameau sophagien
naissant dun tronc commun avec lartre bronchique
infrieure gauche ; le rameau spinal antrieur naissant de
lartre intercostale du tronc broncho-intercostal droit.
Lorigine des artres bronchiques est trs variable.
La configuration la plus frquente est un tronc bronchointercostal droit et deux troncs bronchiques gauches
(28 %).
La frquence de lorigine des artres bronchiques de la
paroi latrale de la crosse aortique est leve.
Le shunt systmopulmonaire isocourant est en rapport
avec un dfaut artriel pulmonaire.
Le shunt systmopulmonaire contre-courant est en
rapport avec une destruction du parenchyme pulmonaire.
LATDMV dans lhmoptysie permet dapprcier la
gravit, la localisation et ltiologie du saignement en plus
des informations sur le mcanisme artriel systmique ou
pulmonaire.
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Conflit dintrt : aucun.
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Rfrences
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Khalil A., Nedelcu C., Korzec J., Carette M.-F. Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie
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Hemoptysie Physiopathologie Et Apport de L'angiogr

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Hmoptysie : physiopathologie et apport de

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Available from: Antoine Khalil

Hmoptysie : physiopathologie et apport

A. Khalil, C. Nedelcu, J. Korzec, M.-F. Carette

La connaissance de la physiopathologie des hmoptysies est un prrequis indispensable la

2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hmoptysie ; Artre bronchique ; Artre pulmonaire ; Shunt systmopulmonaire

Angioanatomie thoracique normale

Modifications de la vascularisation systmique

Mcanismes des hmoptysies

Apport de langiographie par tomodensitomtrie

Lhmoptysie est lextriorisation de sang partir du secteur

ainsi la thrapeutique endovasculaire ou chirurgicale. Au plan

La vascularisation intrathoracique normale est forme de

Le systme artriel pulmonaire est issu du cur droit, o

32-500-A-15 Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique

Figure 1. Le sige le plus frquent de lostium des artres bronchiques

Circulation systmique bronchique

Cest la circulation nourricire du poumon, o rgne un

Les artres bronchiques naissent habituellement de la face

La rpartition la plus frquente (27 41 %) serait la naissance

Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique 32-500-A-15

pulmonaire, ladmission du sang bronchique se faisant par les

Anastomoses entre le systme pulmonaire

Ces anastomoses sont nombreuses et se situent plusieurs

Les anastomoses prcapillaires sont dcrites au niveau des

32-500-A-15 Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique

Figure 3. Angio-TDM chez un patient hospitalis pour une hmoptysie.

Lhypervascularisation systmique (HVS) bronchique (B) ou

pseudoangiomateux. La formation danvrisme est rare. Elle est

Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique 32-500-A-15

Figure 3. (Suite) Angio-TDM chez un patient hospitalis pour une hmoptysie.

Figure 4. Opacification dun tronc broncho-intercostal droit donnant

tion de sang) ; une extravasation dans une cavit noforme

Hypertrophie de la circulation bronchique

Lhypertrophie de la circulation bronchique a de nombreuses

Dfaut de la circulation pulmonaire (Fig. 8)

Ce dfaut de la circulation pulmonaire est rapidement

ligature des artres pulmonaires [35, 36]. Le dveloppement de la

Destruction du lit capillaire pulmonaire (Fig. 9)

La destruction du lit capillaire pulmonaire peut tre ralise

Elle est observe en rgle de faon modre pour le cancer 300

32-500-A-15 Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique

tumeurs carcinodes, les mtastases de cancers du rein, de la

La circulation systmique non bronchique peut tre affecte

Figure 6. Opacification dun tronc broncho-intercostal droit (TBICD)

rapport dauthentiques artres bronchiques est faite sur la

Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique 32-500-A-15

Figure 7. Vascularisation bronchique normale. Lunit fonctionnelle

Figure 8. Exemple dun obstacle sur lartre pulmonaire, par exemple

Anomalies congnitales de la circulation

Elles sont rapprocher de la pathologie acquise par le risque

Mcanismes des hmoptysies

32-500-A-15 Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique

Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique 32-500-A-15

Figure 12. Patient g de 34 ans, hospitalis pour une hmoptysie de 100 ml

suppuration ou une greffe aspergillaire. Lembolisation des

Un patient hospitalis pour une hmoptysie pose plusieurs

Elle conditionne la prise en charge. Cette gravit est apprcie 445

32-500-A-15 Hmoptysie : physiopathologie et apport de langiographie par tomodensitomtrie volumique

Figure 12. (Suite) Patient g de 34 ans, hospitalis pour une hmoptysie de