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Autor(es)
Jlio Maria Fonseca Chebli1
Jan-2008
1 - Qual o conceito e a prevalncia da doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)?
A DRGE definida como uma afeco, geralmente crnica, decorrente do refluxo anormal do
contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes ao mesmo, ocasionando
varivel espectro de sintomas esofageanos e/ou extra-esofageanos, associados ou no a dano
mucoso. A prevalncia da doena muito elevada, atingindo cerca de 20% da populao
adulta. Embora a distribuio da DRGE entre os sexos seja igual, os homens so mais
provveis de sofrer complicaes da doena.
2 - Quais so os trs principais mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na DRGE?
A barreira antirrefluxo na juno gastroesofgica complexa do ponto de vista anatmico e
fisiopatolgico, sendo vulnervel a vrios mecanismos potenciais de refluxo, os quais causam
incompetncia da juno gastroesofgica. Os principais so:
Na doena leve predomina o relaxamento transitrio do EEI, enquanto nos casos mais graves
predominam os dois ltimos mecanismos.
3 - Qual o conceito e a importncia clnica da hrnia hiatal por deslizamento?
A hrnia hiatal por deslizamento (HHD) refere-se protruso de parte da crdia gstrica para o
trax, que decorre do alargamento do hiato esofgico do diafragma, podendo ser vista como
um continum da ruptura progressiva da juno gastroesofgica. Sua prevalncia varivel
(10-80% dos adultos) notando-se um aumento com a idade do paciente. Embora a maioria dos
pacientes com HHD permanea totalmente assintomtica, um subgrupo de pacientes
apresenta refluxo gastroesofgico, particularmente aqueles com HHD maiores (acima de 3 cm).
Esses pacientes muitas vezes apresentam DRGE mais intensa e tambm so mais propensos
ao desenvolvimento do esfago de Barrett.
4 - Quais so os sintomas tpicos da DRGE?
As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so a pirose e a regurgitao cida. A
pirose caracterizada pela sensao de queimao retroesternal, podendo irradiar-se base
do pescoo ou garganta. Freqentemente ocorre 30 a 60 minutos aps a alimentao,
particularmente aps refeies copiosas, gordurosas ou contendo condimentos e ctricos. A
ingesto de leite ou anticidos podem aliviar a pirose em minutos. A regurgitao consiste de
eructao do contedo gstrico para a faringe, ocorrendo comumente aps refeio copiosa ou
ao deitar-se. Um sintoma incomum, mas muito sugestivo de DRGE, a percepo pelo
paciente da boca cheia dgua, decorrente de uma resposta reflexa esfago-salivar ao refluxo
cido.
5 - Quais so as manifestaes atpicas da DRGE?
Freqentemente, manifestaes atpicas da DRGE (tabela 1) esto presentes, na ausncia de
pirose e regurgitao (sintomas considerados tpicos da doena). Alm disso, a presena de
eroses ao exame endoscpico menos comum do que nos casos onde os sintomas tpicos
esto presentes.
1
Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da UFJF;
Doutor em Gastroenterologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
www.medicinaatual.com.br
Tosse crnica
Irwin RS
Poe RH
Irwin RS
Smyrnios NA
Melo CG
MacGarvey LPA
Smyrnios NA (idosos)
Palombini BC
Mdia
ANO
1981
1989
1990
1995
1996
1998
1998
1999
-
N
49
139
102
71
88
43
30
78
75
DPSN
29%
28%
41%
40%
38%
35%
48%
33%
36,5%
ASMA
25%
33%
24%
24%
40%
35%
17%
27%
28%
DRGE
10%
6%
21%
15%
14%
28%
20%
23%
17%
PIROSE
43%
66%
46%
37%
NM
48%
epitlio de Barrett. Deve ser ressaltado que tambm no tem valor a realizao de bipsias
para exame histolgico de mucosa esofgica de aparncia normal visando confirmar ou excluir
a presena de refluxo cido patolgico.
14 - Quais as indicaes da pHmetria esofgica de 24h na DRGE?
A pHmetria a melhor tcnica disponvel no momento para definir o refluxo gastroesofgico e
correlacionar, muitas vezes, os sintomas dos pacientes com os episdios de refluxo. Suas
principais indicaes so:
com um episdio de refluxo. Entretanto, uma vez que sintomas sugestivos de refluxo podem
estar ausentes em 25% a 65% dos asmticos que tenham DRGE documentada pela pHmetria,
em alguns cenrios clnicos esta associao deve ser pesquisada, mesmo na ausncia de
sintomas caractersticos. Assim, na asma de incio na vida adulta, na agravada por
alimentao, exerccios ou pela posio supina, na asma noturna, e, principalmente, na de
difcil controle clnico, a DRGE deve ser investigada. A ltima situao provavelmente
representa o grupo no qual testes diagnsticos e tratamento possam ter o maior impacto em
termos de benefcio.
20 - Qual a abordagem diagnstica em pacientes suspeitos de apresentarem asma
desencadeada por DRGE?
Embora ainda no tenhamos um teste diagnstico simples que confirme que um sintoma
pulmonar seja relacionado DRGE, algumas diretrizes podem ser sugeridas. O rendimento
diagnstico da EDA usualmente baixo. Assim, a pHmetria esofgica de 24 horas o melhor
estudo invasivo para definir a associao entre as duas doenas, embora este teste no defina
necessariamente que haja uma relao causal. Este exame permite algumas vezes
correlacionar sintomas de asma com eventos de refluxo e diagnosticar refluxo gastroesofgico
em asmticos que negam sintomas de refluxo, mas nos quais suspeita-se do mesmo,
particularmente naqueles asmticos de difcil controle clnico. Em vista do fato de somente a
terapia anti-refluxo agressiva com ntida resoluo ou melhora dos sintomas de asma poder
confirmar sua relao causal com DRGE, alguns autores recomendam como estratgia
diagnstica o tratamento emprico com inibidores de bomba de prtons (IBP) em dose dobrada,
durante trs meses. Na ausncia de melhora da asma, deve-se proceder a realizao da
pHmetria durante o uso do IBP. Havendo supresso cida adequada descarta-se, assim, que
refluxo gastroesofgico seja um fator desencadeante da asma.
21 - Qual a relao entre a DRGE e a fibrose pulmonar?
indiscutvel que a aspirao de contedo gstrico para as vias areas causa leses
pulmonares agudas e crnicas e que estas podem progredir para fibrose pulmonar. Em um
estudo, foi demonstrado maior incidncia de cicatrizes radiolgicas pleuro-pulmonares em
pacientes com DRGE com regurgitao e grandes hrnias hiatais, do que os que no tinham
estes achados.
Alguns autores sugerem que a fibrose pulmonar idioptica decorra da associao entre
predisposio gentica e exposio a fatores agressivos, como vrus, bactrias, gases, poeiras
e mesmo aspirao de cido gstrico em pacientes com DRGE. Estudo recente mostra alta
prevalncia de refluxo gastroesofgico, em sua maioria sem pirose, em pacientes com fibrose
pulmonar idioptica quando comparados com pacientes com fibrose de outra etiologia.
At o momento, no h nenhum tratamento comprovadamente eficaz para a fibrose pulmonar
idioptica. Existem relatos isolados de melhora dos sintomas aps tratamento da DRGE e de
piora
aps
cessao
das
medidas
anti-refluxo.
No h dvidas da coexistncia entre DRGE e fibrose pulmonar, mas o papel do refluxo
gastroesofgico precisa sem melhor definido, em estudos controlados com grande casustica.
22 - Quais as particularidades da DRGE em pacientes idosos?
A DRGE mais freqente e tende a ser mais grave em pacientes com idade acima de 65 anos.
Sua apresentao clnica inicial pode ser uma complicao no lugar dos sintomas clssicos
(pirose e regurgitao), os quais tendem a ser menos intensos do que na populao mais
jovem. Os sintomas extra-esofageanos so mais comuns em idosos, o que muitas vezes
ocasiona confuso a respeito do exato diagnstico. O aumento da probabilidade de comorbidades e do uso de medicaes concomitantes adicionalmente complica o diagnstico e
tratamento. Alm disso, pelo fato de esofagite erosiva ser mais comum, este grupo de
pacientes mais freqentemente necessitar de terapia agressiva com inibidores de bomba de
prtons, visando curar e reduzir a recorrncia da esofagite.
23 - Qual a apresentao clnica e como diagnosticar uma estenose pptica decorrente
da DRGE?
Uma vez que estenose resultado do processo de cicatrizao da esofagite erosiva,
geralmente os pacientes com esta complicao apresentam uma histria de pirose e/ou
regurgitao de longa data, alm do surgimento de disfagia para alimentos slidos, a qual
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crnica, alguns pacientes podem solicitar uma estratgia teraputica alternativa, geralmente a
fundoplicao, seja porque no desejam tomar medicamentos por tempo prolongado, porque
no tiveram um alvio completo dos sintomas ou devido ao custo dos IBP. Adicionalmente, a
cirurgia anti-refluxo deve ser considerada em pacientes que necessitam de altas doses de um
IBP para controle dos sintomas, particularmente em jovens que podero requerer terapia
indefinidamente. Embora alguns pacientes que so refratrios terapia clnica (especialmente
aqueles com regurgitao noturna) beneficiaro da cirurgia anti-refluxo, ainda no possvel
pr-determinar, com certeza, quais sero bem sucedidos.
42 - Quais so os pacientes que alcanam maiores taxas de sucesso com a cirurgia antirefluxo?
O tratamento cirrgico de escolha na DRGE a hiatoplastia com fundoplicatura, por via aberta
ou laparoscpica, sendo de fundamental importncia a experincia prvia do cirurgio com o
tipo de acesso cirrgico. A seleo do paciente crtica para o sucesso da fundoplicatura,
sendo os candidatos ideais aqueles com DRGE endoscopicamente bem documentada, que
apresentem pHmetria esofgica anormal e estudo de motilidade esofgica normal e que
tenham experimentado, pelo menos, um alvio parcial dos sintomas durante a terapia com um
inibidor de bomba de prtons (IBP). Deve ser lembrado que o resultado cirrgico para as
manifestaes atpicas da DRGE inferior quele observado para as manifestaes tpicas do
refluxo.
43 - Quais os resultados da fundoplicatura laparoscpica para o controle da DRGE?
Em centros com grande experincia cirrgica, pelo menos nos primeiros trs anos, a
fundoplicatura a Nissen pode levar cura efetiva da esofagite, ao controle dos sintomas e
manuteno da remisso em mais de 90% dos pacientes, com taxas reduzidas de morbidade
peri e ps-operatria. Estes resultados so similares queles obtidos com terapia contnua com
inibidores de bomba de prtons (IBP) durante o mesmo perodo. Entretanto, vrios estudos
sugerem uma perda da eficcia da fundoplicatura, incluindo reduo da presso no esfncter
esofageano inferior e retorno da esofagite aps cinco a seis anos do ps-operatrio. Alguns
estudos relatam que at 50% dos pacientes voltam a requerer terapia anti-secretora para
controlar os sintomas de refluxo aps dez anos do procedimento. Ressalta-se que esta cirurgia
pode no ser possvel em pacientes com cirurgia abdominal anterior e pode ser menos efetiva
nos muito obesos.
44 - O que se deve excluir antes de rotular um paciente como tendo DRGE refratria ao
tratamento clnico?
A grande maioria dos pacientes com DRGE ter seus sintomas e leses mucosas controlados
com o uso de um inibidor de bomba de prtons (IBP) por 12 semanas, particularmente se
prescrito em doses dobradas e divididas em duas tomadas, idealmente 15 a 30 minutos antes
das refeies. Quando um paciente com sintomas tpicos ou atpicos da DRGE refratrio a
esta terapia, o diagnstico deve ser reconsiderado. Isto poder demandar estudos de pHmetria
esofgica de 24 horas, manometria e endoscopia digestiva alta adicional, alm da
considerao de testes diagnsticos ou prova teraputica para outras condies que podem
produzir sintomas similares a DRGE. Particularmente, devem ser excludos hipersensibilidade
esofgica, distrbios funcionais do trato gastrointestinal (sndrome do intestino irritvel,
dispepsia ou globus), outras causas de esofagite, gastroparesia e acalsia. Finalmente, em
pacientes verdadeiramente refratrios aos IBPs, avaliao em centros especializados para
identificar o raro paciente com refluxo no-cido ou biliar, por meio de impendanciometria,
parece ser valoroso.
45 - Qual o lugar da cirurgia anti-refluxo no tratamento das DRGE refratria aos
inibidores de bomba de prtons (IBP)?
Um tpico controverso se a cirurgia til em pacientes com falha teraputica a doses
adequadas de um IBP. Sabe-se que a falha na inibio da secreo cida com doses
adequadas desta droga incomum. A continuidade dos sintomas a despeito da adequada
supresso cida (confirmada pela pHmetria) deve servir de alerta que os sintomas podem no
ser devidos ao refluxo cido e, conseqentemente, podero no ser resolvidos aps a cirurgia
anti-refluxo. Devemos lembrar que os melhores candidatos cirurgia so aqueles que
responderam bem ao IBP e no aqueles que no obtiveram melhora com a droga. Assim, uma
cuidadosa avaliao diagnstica e psicolgica mandatria nestes casos, antes de decidirmos
pela opo cirrgica.
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