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35
30
25
20
15
10
5
0
Obesidad
Mrbida
www.minsal.cl
Obesidad
Sobrepeso
www.minsal.cl
Para que tengamos una idea del problema de salud de nuestro pais
La Ciruga Baritrica
Tratamiento ms
efectivo para la
obesidad severa y
mrbida
Produce prdidas
de peso a largo
plazo
Mejora las
comorbilidades
Prolonga la vida.
(evidencia Nivel I,
grado A)
Criterios Inclusin
Ciruga
NIH Consensus Conference 1991
Indice de Masa Corporal ( IMC)
IMC > 40 Kg/m2
IMC > 35 Kg/m2 ms comorbilidades
Exceso de peso > 100%
Ms de 45 kg. por encima de su peso ideal
Obesidad Clase I
(IMC 30-35 Kg/m2 )
Comorbilidades de alto riesgo justifica la ciruga
en este grupo:
DM II
Patologa Cardiopulmonar
Patologa Aparato Locomotor
Comorbilidades corregibles con la prdida de
peso
Buchwald H, Consensus Conference Panel, J Am Coll Surg 2005(4)593-604.
Operaciones Baritricas/ao
en Latinoamrica
pas
numero
Brasil
25.000
Mxico
13.500
Argentina
2.400
Chile
1.500
Venezuela
1.200
Per
600
Ciruga de la Obesidad en
Chile, 2008
By pass
Abierto
Laparoscpic
o
Total
3201
3611
6812
1164
1164
Banda
GVL
23
1401
1424
GVL + By pass I.
22
112
134
3246 (34%)
6288 (66%)
9534
TOTAL
Maluenda F .2008
Ciruga de la Obesidad en
Chile 2 perodos
Hasta 2004
2005 - 2008
By pass
4040
2772
Banda
896
268
GVL
1424
GVL + By pass I.
134
4936
4598
TOTAL
Maluenda F .2008
Evolucin Ciruga de la
Obesidad
Hospital Clnico U. de Chile
Evolucin de la ciruga en
CLC
Nmero
de cirug
cirugas
(por 100.000 adultos)
adultos)
La tasa anual ha
aumentado 6
veces
Cerca del 80% de
los operados son
mujeres, 50% de
ellas en edad
frtil.
2.4
2000
1990
Gran aumento de
adolescentes
operadas
AO
Trus TL Surg Endoscopy 2005; 19:616-20
13
Restrictivos
14
Ghrelina
Ghrelina en Manga
Obes Surg 2010;20:535-540
GB SG
Preop.
GB SG
2 aos
Malabsortivos
21
Restrictivo y Malabsortivo
By pass
ayuno
postprandial
Manga
Cada de los
niveles es mayor
en Manga y
supresin
significativa
postprandial
Tejido adiposo
Hipotalamo
GnRH
Estradiol
Insulina y leptina
Pituitaria
LH
FSH
FSH
E1c
Periferia
Ciclo completo LH
T
Ovario
SHBG
MIS
Metabolitos urinarios
Merhi Z. Fertil Steril 2009
Cambios Hormonales
Disminucin
significativa de:
E 2
E 1 c
Testosterona libre
DHEAS
ACTH
BDNF
Insulina y leptina
TSH
Aumento de:
FSH
SHBG
LH
Sin diferencias en supresin de cortisol
26
27
Deficiencias Preoperatorias
Deficiencias nutricionales son frecuentes y
debieran tratarse antes de la operacin
Flancbaum L, J Gastrointestinal Surg 2006;10:1033-1037
RESEARCH ARTICLE
en este estudio evaluaron 232 pacientes obesos antes de operarlos y deja en claro
porque deberamos evaluar el estado de los micronutrientes preoperatorio ya que
encontraron..
29
Case Report
31
of Nutrition and Public health, Deakin University, Melburne, Australia; and 2Department of General Surgery,
Box Hill Hospital, Melburne, Australia
32
34
Fuente y tipo
De ciruga
Sheiner
2006
GVB
Bilenka
1995
Ciruga baritrica
298 partos
Consecutivos postop.
Criterios de inclusin
Comparacin
Resultados
(1988-2002)
158 912
partos
en poblacin general
(1988-2002)
28 partos
en mujeres con
diabetes gestacional
7986 embarazos
en mujeres con
diabetes gestacional
Datos postoperatorios
(195)
Datos preoperatorios
14 Partos
18 Partos preoperatorios
7 mujeres con
86 mujeres
partos
Postoperatorios
162 embarazos
postoperatorios
1236
embarazos
preoperatorios
postoperatorios
(P < .001)
Varios tipos/GVB)
1988
Derivacin bilio-pancretica
Marceau
2004
35
36
Caractersticas (n)
Ciruga
baritrica
(n = 298)
Control
(sin ciruga)
(n = 158,912)
Cesrea previa
Tratamiento de fertilidad
Embarazo gemelar
RCIU
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
HTA crnica
Diabetes gestacional
Diabetes mellitus (B-R)
Hidroamnios
Oligohidramnios
RPM
46 (15.4%)
20 (6.7%)
8 (2.7%)
15 (5.0%)
14 (4.7%)
3 (1.0%)
16 (5.4%)
28 (9.4%)
2 (0.7%)
18 (6.0%)
6 (2.0%)
31 (10.4%)
16,755 (10.5%)
3,582 (2.3%)
4,877 (3.1%)
3,148 (2.0%)
5,603 (3.5%)
1,847 (1.2%)
2,776 (1.7%)
8,009 (5.0%)
1,919 (1.2%)
6,533 (4.1%)
3,352 (2.1%)
9,029 (5.7%)
.006
<.001
.701
<.001
.273
.802
<.001
.001
.397
.094
.908
<.001
Aqu se compara pacientes operadas con la poblacin general mostrando que las
mujeres sometidas a ciruga tienen mayor riesgo obsttrico pero es importante
sealar que muchas de ella son aun obesas
37
Caractersticas
Cesrea previa
28.6
Aborto recurrente
14.3
Tratamiento de fertilidad
21.4
Gestacin mltiple
7.1
Desordenes hipertensivos 17.9
Sospecha de RCIU
Hidroamnios
17.9
Oligohidroamnios
3.6
Induccin del parto
35.7
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Distosia
7.1
Liquido amnitico
con meconio
3.6
Cesrea
35.7
95% IC
16.1
8.4
5.5
5.1
12.3
1.5
11.6
2.0
30.0
0.7
0.6
8.4
2.1
1.8
4.7
1.4
1.5
1.7
1.8
1.3
0.8
0.9-4.7
0.6-5.2
1.9-11.6
0.3-6.0
0.6-4.0
0.6-4.3
0.2-13.4
0.6-2.8
0.2-3.5
.075
.208
<.0001
.631
.258
.664
.301
.434
.510
.819
.854
.581
13.8
21.8
1.4
1.9
0.3-1.7
0.9-4.3
.166
.074
Caractersticas (n)
Induccin del parto
Falla de la induccin
Desprendimiento placenta
Placenta previa
Mal presentacin
Sospecha sufrimiento fetal
Distocia
1 etapa
2 etapa
Meconio
Cesrea
Muerte perinatal
Apgar score <7
1 Minuto
5 Minuto
Malformaciones congnitas
Anemia
Transfusin
Obstruccin Gastrointestinal
Ciruga
baritrica
(n = 298)
Sin ciruga
baritrica
(n = 158,912)
71 (23.8%)
5 (1.7%)
2 (0.7%)
1 (0.3%)
23 (7.7%)
10 (3.4%)
17,363 (10.9%)
596 (0.4%)
1,237 (0.8%)
654 (0.4%)
9,836 (6.2%)
4,737 (3.0%)
<.001
<.001
.833
.838
.274
.704
8 (2.7%)
2 (0.7%)
46 (15.4%)
75 (25.2%)
1 (0.3%)
2,978 (1.9%)
2,722 (1.7%)
25,581 (16.1%)
19,341 (12.2%)
2,353 (1.5%)
.303
.166
.756
<.001
.102
16 (5.5%)
3 (1.0%)
15 (5.0%)
63 (26.8%)
10 (3.4%)
0
6,933 (4.5%)
954 (0.6%)
6,333 (4.0%)
31,080 (26.4%)
2,560 (1.6%)
4(0.0%)
.411
.371
.355
.885
.017
.931
39
con
Ciruga
%
Sin ciruga
baritrica,
%
22**
Dixon (banda)
6.3
Skull (banda)
15
19*
27*
vs embarazo preoperatorio
vs controles, pareadas por IMC
vs embarazo preoperatorio
Wax (bypass)
5.4
vs controles
Patel (bypass)
3.8
1.6
5.1
vs controles no obesas
vs obesas
Richards (bypass)
5.3
10.5
vs embarazos preoperatorios
Wittgrove (bypass)
23.5*
vs embarazo preoperatorio
Bilenka (VBG)
16.7*
vs embarazo preoperatorio
Shweiner (varios)
9.4
5*
vs controles
Winetrub (varios)
11.0
17.3
Ducame (banda)
+ p<0.05
Grupo de comparacin
(sin ciruga)
vs embarazos preoperatorios
40
Reduccin incidencia DG
Estudio
retrospectivo
RYGBP
Post ciruga
baritrica 8%
incidencia DG
versus 27% preciruga
Fuente
con
Ciruga
%
Sin ciruga
baritrica,
%
Ducame (banda)
3.1*
Dixon (banda)
28*
25*
vs embarazo preoperatorio
vs controles, pareadas por IMC
Skull (banda)
9.6*
vs embarazo preoperatorio
Patel (bypass)
3.8
3.7
7.7
vs controles no obesas
vs obesas
Bilenka (VBG)
7.1
5.6
vs embarazo preoperatorio
Deitel (varias)
12.8
vs embarazos preoperatorios
5.7
4.7
Sheiner (varios)
+ * p<0.05
Grupo de comparacin
(sin ciruga)
vs controles
Sin ciruga
baritrica,
%
Ducame (banda)
7.7
8.2
Dixon (banda)
10
45*
38*
vs embarazo preoperatorio
vs controles, pareadas por IMC
Skull (banda)
8.1
22.5*
vs embarazo preoperatorio
Wax (bypass)
29
7.9
vs controles
Patel (bypass)
3.8
3.7
2.6
vs controles no obesas
vs obesas
Bilenka (VBG)
15.3
5.6
vs embarazo preoperatorio
Deitel (varias)
26.7
vs embarazos preoperatorios
Sheiner (varios)
5.4
1.7
Weintrub (varias)
11.2
23.6*
+ p<0.05
Ciruga
Grupo de comparacin
(sin ciruga)
vs controles
vs embarazos preoperatorios
Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296
Wax encontr mayor incidencia pero el 68% de las mujeres operadas aun tenian
IMC > 30 versus un 26% en el grupo control,
43
RYGBP
44
Ciruga
%
Sin ciruga
baritrica,
%
Grupo de comparacin
(sin ciruga)
Ducame (banda)
15.3
34.4*
Dixon (banda)
13.6
30
vs embarazo preoperatorio
Skull (banda)
28.5
16.1
vs embarazo preoperatorio
Wax (bypass)
65.8
64.5
vs controles
Patel (bypass)
61.5
36.2*
46.5
vs controles no obesas
vs obesas
Bilenka (VBG)
5.6
vs embarazo preoperatorio
Deitel (varias)
11.2
vs embarazos preoperatorios
Friedman (DBP)
44
31.2*
vs embarazos preoperatorios
Sheiner (varios)
25.2
12.2*
vs controles
Adaptado desde Maggard MA JAMA 2008;300:2286-2296
+ p<0.05
45
No ciruga
baritrica
%
(n = 7986)
OR
95% CI
Apgar <7
a 1 min
Apgar <7
a 5 min
Mortalidad Perinatal
11.1%
5.2%
2.3
0.7-7.6
.165
0.7%
.821
11/1000
.181
Malf. Congenitas
7.1%
4.0%
1.9
0.9-1.3
.294
Caractersticas
Fuente
Ciruga
baritrica,
%
No ciruga
baritrica
%
Dixon (banda)
1.3
Richards (bypass)
3.5
3.5
Marceau (DBP)
0.6
1.0
Friedman (DBP)
2.6
2.6
0.3
1.5
47
No ciruga
baritrica
%
Ducame (banda)
7.7
14.6*
Dixon (banda)
11.4
17.7*
( vs partos preop)
Wax (bypass)
2.6
Fuente
(vs controles)
Richards (bypass)
15.8
36.8*
Marceau (DBP)
7.7
34.8*
Weintraub
3.2
7.6*
48
Fuente
Ciruga
baritrica,
%
No ciruga
baritrica
%
Ducame (banda)
7.7
10.6*
Dixon (banda)
6.3
8.9
Wax (bypass)
7.7
9.0
(vs controles)
Marceau (DBP)
27.4
NR
NR: no reportado
DBP: derivacin bilio-pancretica
49
n=120
50
Josefsson A
AJOG 2011
Analizaron todas las mujeres nacidas entre 1973 y 1983 (edad fertil) en suecia
El sistema de registro de nacimientos en suecia incluye cerca del 99% de todos
los nacimientos
No encontraron diferencias en tasa de diabetes gestacional o hipertension
51
Aum
peso
DG
parto
HTA <37 sem RN >4k
Va
Aum peso
post QX
DG
Va
meses
15-20
cesrea
Aborto
espontneo
17
15-20
cesrea
10-15
cesrea
>12 <24
21
15-20
cesrea
15-20
cesrea
>12 <24
40
20-25
cesrea
<10
cesrea
>12 <24
43
>25
cesrea
10-15
cesrea
>12 <24
44
<10
cesrea
<10
cesrea
>24
47
>25
cesrea
15-20
cesrea
>12 <24
55
20-25
cesrea
10-15
cesrea
>12 <24
52
Caractersticas (n)
Abierta
Laparoscpica
(n = 159)
(n = 139)
14 (10.1%)
13 (9.4%)
20 (14.4%)
8 (5.8%)
9 (6.5%)
9 (6.5%)
15 (10.8%)
0
13 (9.4%)
38 (27.3%)
3 (2.2%)
37 (26.6%)
1 (0.7%)
2 (1.5%)
9 (6.5%)
3 (2.2%)
.708
.470
.640
.537
.287
.429
.440
.185
.579
.183
.546
.589
.284
.46
.425
.283
Dumping (bypass)
Hipoglicemia
Deslizamiento de banda
Ulcera gstrica
Hemorragia gastrointestinal
Obstruccin intestinal
ACOG practice bulletin 2009
54
Sndrome de Dumping
Problema muy comn despus de By pass gstrico, pero que tambin se puede
presentar en Manga gstrica por vaciamiento gstrico acelerado
Sensibilidad al azcar es muy variable, algunos pacientes nunca experimentan
este sndrome y otros lo experimentan con consumir una mnima cantidad.
Como consecuencia de este sndrome el paciente aprende a evitar consumir
azucares ya que se siente muy mal
55
En la prctica:
Evitar azcares:
metamucil
Aumentar H de C complejos:
Vegetales crudos
Resultados Nutricionales
Fuente
No. de gestaciones
post- ciruga
Resultados
79
Patel,2008 (bypass)
26
Wittgrove, 1998
36
Sin anemia
Martin, 1998
110
Haddow, 1986
..
Printen y Scott
54
Dao, 2006
34
Derivacin BP
Friedman, 1999
152
Marceau, 2004
166
Cools, 2006
Gerrits 2003
Adami e
64
Friedman
48
57
59
Ambos grupos
comparables
Promedio edad 30 aos
IMC pre-concepcional 32
No hay diferencias
significativas
La diferencia en
hemoglobina no tiene
importancia clnica
60
61
Suplementacin Banda
Gstrica
suplemento
Dosis/da
multivitamnico
1 RDI
Calcio citrato
1500 mg
Vitamina D
400-800 UI
Acido flico
400
observaciones
En el multivitamnico
Dosis/da
observaciones
multivitamnico
2 RDI
Calcio citrato
1,500 2,000 mg
Con vitamina D
Vitamina D
400-800 U
cido flico
400 g
En el multivitamnico
Vitamina B 12
> 350 g
oral
500 g/semana
intranasal
1000 g/mes
intramuscular
intramuscular
18-27 mg
40-65 mg
mnimo
mujeres menstruantes
Fierro elemental
63
64
Iron absorption and iron status are reduced after Roux-en-Y gastric
bypass1-3
Manuel Ruz, Fernando Carrasco, Pamela Rojas, Juana Codoceo, Jorge Inostroza, Annabella Rebolledo, Karen Basfi-fer,
Attila Csendes, Karin Papapietro, Fernando Pizarro, Manuel Olivares, Lei Sian, Jamie L Westcott, K Michael Hambidge,
and Nancy F Krebs
65
P <0.0001
Fe absorption (%)
15
10
12
18
Month
B
P <0.0001
Fe absorption (%)
25
20
15
10
5
0
12
Month
18
Tal como podemos ver que hay una diferencia estadsticamente significativa
entre la absorcin de fierro proveniente de los alimentos o de un suplemento
antes de operarse y a los 6 meses, y se mantiene sin mayores cambios hasta los 18
meses
Esto explica porque existe un porcentaje de pacientes que no respondern a la
suplementacin oral y debern recibir fierro EV para solucionar su anemia y que
las dosis recomendadas cercanas a 20 mg de fierro al da es muy insuficiente
En este estudio confirmaron tambin que la ingesta de carne roja esta disminuida,
lo que junto con un problema de absorcin explica fcilmente la alta prevalencia
de anemia, que lleg a 1/3 de los pacientes a los 18 meses de operados
El largo del asa no es imoprtante
66
67
Deficiencias Nutricionales en
Manga
tiempo
postop
meses
Aarts Edo
60
Gehrer Simone
Autor
% prevalencia
Suplemento indicado
Zinc
B 12
folato
hierro
12
----
15
43
56
Multivitamnico 150%
RDI
vitamina D 880 UI
50
24
34
18
22
18
32
Reciban Berroca y
suplemento especifico
Sall Agns
16
12
19
------
------
25
--------
CLC
40
26
12,5
12,5
37,5
42,5
Multivitaminico,
hierro, zinc
Sin suplemento
69
Conclusiones
Conclusiones
Las pacientes con ciruga baritrica requieren un ptimo manejo
nutricional pre-concepcional, durante el embarazo y postconcepcional
MUCHAS GRACIAS
Prevalencia
preoperatoria
deficiencia
vitamina D:
23 a 45%
Postoperatoria 42,
5%
A pesar de la gran prdida de tejido adiposo los niveles de vitamina D no mejoran con el tiempo
en pacientes operados
7,5% pacientes con hiperparatiroidismo secundario con un tiempo postoperatorio de 29,5 meses.
73