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FISIOTERAPIA TERAMED

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE:
NACIONALI

EDAD:
ESTADO

SEXO:
OCUPACIO

DAD:
LUGAR DE

CIVIL:
LUGAR DE

N:

ORIGEN:

RESIDENCI
A:

DOMICILIO:
TELEFONO:
PERSONA

RELIGION:
TELEFONO:

CONTACTO:
FECHA DE
ELABORACION:

2. ANTECEDENTES
a) Heredofamiliares
* Marcar todas las
que apliquen y
especificar quien
la ha padecido

o
o
o
o
o
o
o

Tuberculosis,
Diabetes Mellitus,
Hipertensin,
Carcinomas,
Cardiopatas,
Hepatopatas,
Nefropatas,

o
o
o
o
o

Enf. endocrinas,
Enf. Mentales,
Epilepsia,
Asma,
Enf. Hematolgicas.

o
o
o
o
o
o
o
o

Enf. Alrgicas,
Enf. Articulares,
Intervenciones Quirrgicas,
Hospitalizacin,
Traumatismos,
Perdida del conocimiento,
Intolerancia a medicamentos,
Transfusiones.

b) Personales patolgicos
*Marcar todas
las que apliquen
y especificar

o
o
o
o
o
o
o
o

Infecciosas de la infancia,
Tuberculosis,
Enf. Venreas,
Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis,
neumonas,
Paludismo,
Parasitosis,

c) Personales no patolgicos
Aseo (bao) ___________ defecacin ___________ lav. dientes ___________ , Tabaquismo
(cig/da/aos) _________________________________,
Alcoholismo (beb/frec) ___________________________Toxicomanas (tipo/da/aos)
_______________________
Alimentacin (frec/ tipo) _______________________________ Deportes (act. Fsica/frec)
_________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones ________________Hipersensibilidad
/ alergias _______________________________ Pasatiempos_______________________________
d) Gineco-obsttricos
Menarca __________________ Ritmo Menstrual_______________FUM _______________ Vida sexual
______________
FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos
____________ Cesreas ______________Mtodo Anticonceptivo _______________

3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS /ENTRENAMIENTO

F.T. Cynthia Beln Campos Angel

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Ha realizado prctica deportiva formal?
Es considerado como atleta?
Cul(es) deportes ha practicado hasta el da de hoy?
Cunto tiempo ha practicado este deporte?
A qu edad comenz a practicar este deporte?
Cmo recuerda que fue el proceso de iniciacin deportiva?
Qu tipo de lesiones ha tenido?
En qu periodo sucedieron las lesiones?(Pre competencia,
competencia, post competencia)
Cmo fueron manejadas dichas lesiones? (medico, rehabilitacin,
medicacin, remedios, etc.)

4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolucin, estado actual)

5. SINTOMAS GENERALES
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1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. Fiebre
5. Prdida de
peso

6. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS


Aparato digestivo.
Halitosis, boca seca,
masticacin, disfagia, pirosis,
nausea, vomito, dolor abd.
Meteorismo y flatulencias,
constipacin, diarrea,
rectorragia, pujo y tenesmo,
Ictericia coluria y acolia,
prurito cutneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.),
hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis edema
y manifestaciones perifericas
(acfenos, fosfenos, sncope,
lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio.
Tos, disnea, dolor torcico,
hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz
Aparato Urinario.
Alteraciones de la miccin
(poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo
vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina
(volumen, olor, color,
aspecto) dolor lumbar,
edema renal, hiperte
Aparato genital.
Criptorquidia, fimosis, funcin
sexual. Sangrado genital,
flujo o leucorrea, dolor
ginecolgico, prurito vulvar.
Aparato hematolgico.
Datos clnicos de anemia
(palidez, astenia, adinamia y
otros), hemorragias,
adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino.
Bocio, letargia bradipsiquia
(lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis,
carac. sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia,

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

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obesidad, ruborizacin.
Sistema osteomuscular.
ganglios, xeroftalmia,
xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso.
cefalea, sncope,
convulsiones, deficit
transitorio, vertigo, confusion
y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial.
visin, agudeza, borrosa
diplopia, fosgenos, dolor
ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis,
secrecin, Geusis, Garganta
(dolor) Fonacin.
Psicosomtico.
Personalidad, ansiedad,
depresin, afectividad,
emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento,
atencin, ideacin suicida,
delirios

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

Sin datos patolgicos

7. DIAGNOSTICOS ANTERIORES

8. TERAPEUTICA ANTERIOR

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EXPLORCION FISICA

1.
2.
3.
4.

1. SIGNOS VITALES
FC:
TA:
FR:
Temperatura:

5. Peso actual:
6. Peso anterior:
7. Peso ideal:

2. EXPLORACION GENERAL
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado
Hidratacin: Buena Deshidratado
Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ Otras alteraciones:

3. EXPLORACION POR REGIONES (inspeccin, palpacin,


auscultacin, percusin)
1.
cabeza

2.cuello

Normocfalo / Pupilas isocricas anisocria


Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas
exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables
submandibulares Retroauriculares
Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables
Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simtricos Alterados

3.torax

Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos


pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado
Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)

4.abdom
en

Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera


Dolor a la palpacin: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal
Alterada (describir)

5.miemb
ros

Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas


Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

6.genital
es

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IMPRESI
N
DIAGNOST
ICA
PRONOSTI
CO
TRATAMIE
NTO

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ANALISIS POSTURAL

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GONIOMETRIA
NOMBR

EVALUAD

E:
EDAD:
SEXO:

OR:
FECHA:
HORA:
ARTICULACIO
N

IZQUIERDO
OBTENIDO
NORMALIDA
D

TOBILL
O

DERECHO
NORMALIDA
OBTENIDO
D

PLANTIFLEXI
0 a 45 -50

0 a 45 -50
N
DORSIFLEXIO

0 a 25 -30

0 a 25 -30

60

N
INVERSION

60

30

EVERSION

30

COMENTARI
OS:

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EXAMEN MANUAL MUSCUALR
NOMBR

EVALUAD

E:
EDAD:
SEXO:

OR:
FECHA:
HORA:
ARTICULACIO
N
IZQUIERDO
PUNTUACION

TOBILL

DERECHO
PUNTUACION

O
PLANTIFLEXI
N
DORSIFLEXIO
N
INVERSION
EVERSION
COMENTARI
OS:

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PRUEBAS ESPECIFICAS

PRUEBAS DE ESTRS,
PARA EVALUAR
ESTABILIDAD
ARTICULAR
Cajn anterior
Inversin forzada
(inclinacin del
astrgalo)
Eversin forzada
(inclinacin del
astrgalo)
PRUEBAS DE
MOVILIDAD
ARTICULAR
Movimiento articular

RESULTADO

OBSERVACIONES

subtalar
Prueba de cotton
movimiento articular
tibio-peroneo distal
Prueba de rotacin
externa

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