SURAT PERINGATAN INI DIKELUARKAN APABILA KARYAWAN TELAH MELAKUKAN

PELANGGARAN KEPADA KESELAMATAN KERJA YANG DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRINYA

SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN.
Telah terjadi pelanggaran peraturan KESELAMATAN KERJA yang dilakukan oleh :
Nama
:____________________________________________________________
Jabatan
:____________________________________________________________
Pada tanggal
:____________________________________________________________
Jam
:____________________________________________________________
Tempat
:____________________________________________________________
Jenis Pelanggaran
:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Untuk kejadian tersebut maka anda mendapat Surat Peringatan : I
II
III
Akibat pelanggaran tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah :

Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian :

Rekomendasi dari atasan pelanggar

Nama
:
Jabatan
:
Rekomendasi dari HSES Manager :

Komentar dari pelanggar

Nama
Jabatan
Tembusan

:
:
: HRD Manager

Tanda tangan
Tanggal

:
:

Tanda tangan
Tanggal

:
: