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Desgloses

comentados

Oftalmologa
T1

Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares

P155

mir 2003-2004

Es una pregunta sencilla de pares craneales. Preguntas similares han aparecido repetidamente en el examen MIR.
El nervio motor ocular comn o III par craneal se origina en el mesencfalo
en el tubrculo cuadrigmino superior. Las fibras parasimpticas que regulan los movimientos pupilares se originan en el ncleo de Edinger-Westphal y salen junto al resto del III par por la cara ventral del mesencfalo.
Una vez se encuentra en la rbita, se divide en dos ramas. De la inferior salen fibras para los msculos recto inferior, recto interno y el oblicuo menor.
De este ltimo, salen las fibras preganglionares parasimpticas que terminan en el ganglio ciliar o de Willis, donde se originan los nervios ciliares
cortos que modulan los reflejos de acomodacin y fotomotor, por lo que la
respuesta correcta es la 4.
El ganglio tico es donde se originan los filetes nerviosos secretores para
la glndula partida y pertenece al nervio glosofarngeo o IX par craneal
(respuesta 1).
El ganglio pterigopalatino pertenece al nervio facial o VII par craneal e inerva la mucosa nasofarngea y la glndula lacrimal (respuesta 2).
La rama sensitiva del nervio trigmino o V par craneal desemboca en el
ganglio de Gasser, del que parten las tres ramas terminales de este nervio
(oftlmico, maxilar y mandibular). La raz motora no penetra en el ganglio
y se contina con el nervio mandibular (respuesta 3).
El ganglio submandibular origina ramas para las glndulas sublingual y
submandibular y pertenece al VII par (respuesta 5).

T2

Refraccin

P053

mir 2002-2003

Esta es una pregunta de dificultad media, atpica con respecto a las clsicas preguntas de oftalmologa. Es una pregunta directa, pero que podra

lucharse con pocas ideas bsicas, incluso con picarda y recurriendo al conocimiento de las asignaturas mdicas.
Preguntan por la patologa ocular que no se asocia con una papila edematosa o pseudoedematosa. Resulta fcil descartar la opcin 3 con conocimientos bsicos de neurologa, puesto que el papiledema constituye un
pilar clave y bien conocido en el diagnstico de la hipertensin endocraneal. La respuesta 1 tambin se puede descartar fcilmente, ya que si nos
acordamos de la encefalopata hipertensiva, un dato tpico es la existencia
de edema de papila (para ms detalle, corresponde con el grado IV de la
clasificacin de Keith-Wegener de la retinopata hipertensiva). Tambin
nos debemos acordar de que el principal diagnstico diferencial del edema de papila se establece con la papilitis (descartamos respuesta 5), as que
no nos dejemos liar, dado que generalmente al pensar en una neuropata
ptica, pensamos en una neuritis retrobulbar olvidndonos de las neuritis anteriores que cursan con una papila edematosa. Por consiguiente, la
duda razonable es entre las respuestas 2 y 4. Podemos acertar la pregunta
si sabemos que es un dato tpico de la hipermetropa el poder cursar con
una papila pseudoedematosa. Sin embargo, podramos sacar la pregunta
acordndonos de que el glaucoma crnico simple NO cursa con una papila
edematosa, sino que lo que le caracteriza es un aumento de la excavacin
papilar (respuesta 2 correcta).

T4

rbita

P054

mir 2002-2003

Nos encontramos ante un caso clnico muy frecuente en el MIR. La rbita, si bien no es uno de los temas ms preguntados de oftalmologa,
incluye en su estudio la enfermedad de Graves que s debe conocerse
bien.
Nos plantean a una mujer con exoftalmos axial (recordad que la causa ms
frecuente de exoftalmos en el adulto es la enfermedad de Graves) que le
condiciona un lagoftalmos (ausencia de cierre completo de la hendidura
palpebral, con queratitis de exposicin en tercio inferior corneal). Nos
cuentan, adems, un signo tpico de la enfermedad de Graves en su fase
tirotxica, como es el signo de Dalrymple (retraccin del prpado superior). Asimismo, como nos indican, en la fase inicial de la enfermedad, no
existe oftalmoplejia, ni neuropata ptica compresiva. El resto de respuestas las podemos descartar: con la presencia de retraccin del prpado
superior descartamos las respuestas 1 y 2. El pseudotumor inflamatorio es
un diagnstico de exclusin (respuesta 3) y, en este caso, es perfectamente
compatible con un Graves. En la queratoconjuntivitis, en principio en el

Desgloses comentados

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Oftalmologa
MIR, no encontramos exoftalmos, ste lo encontramos en las celulitis orbitarias (respuesta 5).

T6

Conjuntiva

P137

mir 2009-2010

Una pregunta de dificultad media-baja, a la que el Manual CTO responde


sin problemas. Veamos en qu consiste la falsedad de cada respuesta.
R1. Como regla general, las conjuntivitis no producen prdidas visuales permanentes (menos an cuando nos indican que no existe lesin
corneal).
R2. Las cataratas producen prdidas visuales crnicas, pero no agudas.
R3. El glaucoma crnico simple comienza por afectar el campo visual
perifrico. El rea macular (regin central) slo se afecta en estadios
muy avanzados.
R4. Una queratitis severa s puede repercutir en la agudeza visual, especialmente si se afecta la regin central de la crnea.
La respuesta correcta es la 5. Lo que nos describe es un sndrome macular:
prdida de agudeza + metamorfopsias. Si estos hallazgos se manifiestan
en un paciente anciano, habra que considerar una posible degeneracin
macular senil. Recuerda que, en esta enfermedad, podramos observar drusas en el fondo de ojo, detalle que ya apareci en el MIR.

P147

Folculos (formacin linfoide sobreelevada localizada predominantemente en la conjuntiva tarsal inferior):


-- Vrica.
-- Chlamydia.
-- Foliculosis (hipertrofia del tejido linfoide que aparece en casi tres
cuartas partes de los nios sin sntomas ni relevancia alguna).

Papilas (elevaciones rojizas vasculares; si son grandes da un aspecto


de empedrado, especialmente en la conjuntivitis vernal, primaveral,
de predominio en la conjuntiva tarsal superior):
-- Alergia primaveral.
-- Uso de lentillas (papilas gigantes).
Y otros datos:
Adenopata preauricular: tpica de las vricas o por Chlamydia.
Pseudomembranas (exudado adherido a la conjuntiva): vricas, gonoccicas (rara).
Edema: puede aparecer en cualquier tipo. Si es severa se denomina
quemosis.
Flictenas: queratoconjuntivitis flictenular. Se asocia a blefaritis estafiloccica. Origen inmunitario.
Petequias conjuntivales: principalmente en la conjuntiva tarsal, orientan hacia una etiologa vrica.
En la siguiente tabla se muestran resumidas las principales caractersticas
de las conjuntivitis.
P140 (MIR 01-02) Diagnstico diferencial de las conjuntivitis

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla acerca de una de las causas ms comunes de ceguera


en pases subdesarrollados, el tracoma. Es una queratoconjuntivitis epidmica especfica de evolucin crnica causada por Chlamydia trachomatis
serotipos A-C. Un dato tpico de esta patologa son las lneas de Arlt, que
son unas lneas blanquecinas paralelas al borde del prpado superior. La
ceguera se debe a la opacificacin corneal debida al pannus.
Se encuentra erradicado en Espaa. Se trata con tetraciclina o eritromicina
tpica y oral.

P140

MIR 2001-2002

El punto ms importante del diagnstico diferencial a realizar ante todo


ojo rojo es discernir si se trata de una patologa ms o menos leve (conjuntivitis) o de una severa (uvetis, queratitis...).
El algoritmo de la pgina siguiente acerca del ojo rojo es uno de los
esenciales de toda la oftalmologa para el MIR, as que Estdialo con
atencin!
En el caso de la pregunta no hay opcin a dudas, pues la nica posibilidad
que te ofrecen es la conjuntivitis.
Los principales datos clnicos para orientar el diagnstico etiolgico son el
tipo de secrecin y la aparicin de folculos o papilas:
Secrecin:
-- Serosa (parecida a la lgrima): vrica o txica.
-- Mucosa (filante): alrgica o primaveral.
-- Purulenta (pus): bacteriana.

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T7
P168

Crnea y esclera

MIR 2011-2012

Recuerda que el ojo rojo es el tema ms preguntado en el examen MIR,


por lo que resulta fundamental que tengas claro el diagnstico diferencial. La presencia de dolor, excluye la posibilidad de se trate de una
conjuntivitis. La conjuntivitis produce molestias (pero no dolor en sentido estricto). Por tanto, el paciente podra presentar un glaucoma agudo, una queratitis o una uvetis. Sin embargo, la presencia de una zona
fluoro-positiva confirma que el paciente sufre una lcera corneal (queratitis), y el hecho de que la lesin tenga forma dendrtica (ramificada),
hace casi seguro que el agente responsable es el virus herpes simplex.

Oftalmologa
P140 (MIR 01-02) Diagnstico diferencial del ojo rojo

Desgloses comentados

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Oftalmologa
P141

mir 2010-2011

Pregunta de dificultad media. En la hipercalcemia pueden producirse depsitos clcicos y en la gota, de urato monosdico (respuestas 1 y 2 incorrectas). La enfermedad de Fabry se produce por una alteracin en el catabolismo de los glucoesfingolpidos que pueden acumularse en crnea,
cristalino, vasos o retina (respuesta 5 incorrecta). La cistinosis aparece por
una alteracin en el transporte de la cistina observndose depsitos de la
misma en crnea, hasta en un 90% de los casos (respuesta 4 incorrecta).
Por tanto, la respuesta ms correcta es la 3, aunque la DM puede favorecer
de forma secundaria la formacin de depsitos corneales (queratopata en
banda), es la nica que no lo hace directamente.

P148

MIR 2008-2009

La queratitis herptica puede acompaarse de lesiones vesiculosas en prpado, nariz, rea peribucal, etc Pero esto no es necesario, mientras nos
describan una figura lineal ramificada que se tie con fluorescena. Esta
imagen es tpica en esta entidad, que es lo que se conoce como lcera
dendrtica.
Para su tratamiento se emplean antivricos tpicos del tipo aciclovir, as
como midriticos para relajar el esfnter del iris y el msculo ciliar. Recuerda que tambin sera necesario aadir antibiticos tpicos para evitar la
temida sobreinfeccin bacteriana. En cambio, a pesar de la inflamacin
ocular que suele acompaar a este cuadro, est contraindicado el uso de
corticoides.

P148

MIR 2006-2007

El uso de lentes de contacto predispone a diversas patologas oftalmolgicas, de las cuales las ms tpicas son las queratitis microbianas, sobre todo
por hongos (lceras por Acanthamoeba) y la conjuntivitis papilar gigante,
que obliga a la retirada de la lente. Igualmente, pueden aparecer otras alteraciones corneales como vascularizacin corneal o edema corneal. Lo que
no est descrito que se asocie significativamente a los portadores de lentes
de contacto es la epiescleritis, alteracin consistente en la inflamacin de la
episclera entre la insercin de los rectos y el limbo, a menudo bilateral.

P147

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla que puede acertarse por descarte. Observa el modo de eliminar cada opcin:
Opcin1: la oftalmopata de Graves se caracteriza por EXOFTALMOS,
pero no tiene por qu producir un cuadro doloroso agudo con blefaroespasmo unilateral.
Opcin 2: una neuropata ptica puede ocasionar dolor periocular
que se manifiesta al mover el ojo, pero no tiene por qu producir blefaroespasmo. Asimismo, el motivo fundamental de la consulta sera
una alteracin visual, ms que el dolor.
Opcin 4: las blefaritis anteriores suelen ser cuadros crnicos, que
acostumbran a asociarse de conjuntivitis, cosa que no nos mencionan. Por otra parte, habitualmente se trata de pacientes con dermatitis seborreica o atpica, y no suelen producir dolor ni blefaroespasmo.
Opcin 5: la parlisis del VI par no tiene por qu doler. Se manifiesta
como una alteracin de la motilidad ocular (imposibilidad para abducir el ojo).

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Desgloses comentados

Existen varias causas de queratitis, pero la clnica general consiste en: DOLOR OCULAR + INGURGITACIN VASCULAR PERICORNEAL + PRDIDA DE
VISIN VARIABLE.

T8

Cristalino

P143

mir 2001-2002

La catarata senil es la forma ms frecuente de catarata y es la causa ms


habitual de prdida de visin reversible en pases desarrollados. Son bilaterales, aunque de desarrollo asimtrico.
Cursa con una disminucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor
ni signos inflamatorios. Mejora en ambientes poco iluminados o tras
instilar un midritico, y empeora en ambientes muy iluminados.
En algunos pacientes los sntomas comienzan con una mejora de la presbicia por un aumento del ndice de refraccin del cristalino (opcin 1 correcta). Otros sntomas son diplopa monocular, fotofobia, visin de halos
de colores...
Hay varios tipos de catarata senil:
Subcapsular posterior: es la forma menos usual y el tipo que ms
disminucin de la agudeza visual produce. Es el tipo que ms frecuentemente aparece en las cataratas secundarias, con las que habr
que hacer el diagnstico diferencial.
Cortical: por hiperhidratacin.
Nuclear: es el tipo ms comn y el tipo que ms miopizacin ocasiona.
Madura e hipermadura: cuando la catarata comienza a perder
agua se transforma en madura, volvindose ms densa y opaca.
Posteriormente, la corteza se lica y se vuelve lechosa, quedando
el ncleo flotando en su interior. La catarata es ahora hipermadura
y puede dar lugar a una uvetis facoanaltica por salida del contenido proteico licuado, o a un glaucoma por cierre angular debido
a la anteposicin del iris empujado por el cristalino intumescente.

T9

Glaucoma

P136

mir 2009-2010

Esta pregunta aparenta una gran dificultad, pero en realidad puede ser
respondida sin tener excesivos conocimientos. Slo hace falta un poco de
sentido comn. Qu es ms importante, de cara al pronstico visual, el
ojo o la rbita?
La opcin 1 es, evidentemente, una urgencia oftalmolgica. La primera medida sera el lavado ocular con agua abundante, tan rpido
como sea posible, como en cualquier traumatismo qumico.

Oftalmologa
En un glaucoma agudo (respuesta 3), debemos hacer todo lo posible
para disminuir la presin intraocular. De lo contrario, se producir isquemia a nivel retiniano y el paciente tendr un deterioro visual irreversible.

P146 (MIR 06-07) Mecanismo de produccin del glaucoma primario

En la arteritis de la temporal (enfermedad de Horton), es imperativo


tratar con esteroides en altas dosis de forma urgente. De lo contrario,
la repercusin visual se har bilateral. No olvides que es de carcter
irreversible, de ah la premura en el tratamiento.
La respuesta 5 es, obviamente, una emergencia oftalmolgica.
Observa que, en cambio, la respuesta 2 puede esperar. La palabra estallido suena muy amenazadora, pero ten en cuenta que no es el ojo lo que ha
estallado, sino la rbita, que es muy diferente.
Este tipo de fracturas no pueden ser reducidas de urgencia, porque la rbita se compone de lminas seas muy finas.
El tratamiento, por tanto, se realiza de forma diferida; por ejemplo, reconstruyendo la rbita a partir de implantes de cartlago.

P148

MIR 2007-2008

Pregunta relativamente sencilla sobre el glaucoma agudo. La dificultad de


la pregunta radica en identificarlo, ya que las opciones que nos ofrecen son
bastante fciles. Una persona sin cristalino, es decir, afquica, no tendra
por qu tener un mayor riesgo de glaucoma.
De hecho, sera al contrario, puesto que al no existir cristalino el humor
acuoso circulara con libertad (respuesta 3 falsa).
Sobre esta enfermedad, han aparecido bastantes preguntas acerca del
tratamiento. Vamos a aprovechar la ocasin para revisar algunos detalles
relevantes:
El manitol y la acetazolamida son diurticos osmticos, y se usan para
disminuir lo ms rpido posible la presin intraocular.
Los corticoides tpicos servirn para disminuir el componente inflamatorio.
NO SE DEBEN DAR MIDRITICOS. Esto slo aumenta el bloqueo pupilar (recuerda que la pupila del glaucoma est en midriasis media).
Lo que debes dar son MITICOS, como la pilocarpina u otros frmacos colinrgicos, para as romper el bloqueo pupilar.

P146

P149

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca del glaucoma.


El glaucoma crnico simple es una enfermedad crnica bilateral que cursa
con aumento de la PIO (respuesta 3 incorrecta), que con el tiempo provoca
lesiones irreversibles en la cabeza del nervio ptico o papila (opcin 1 incorrecta) con prdida del campo visual (respuesta 2 incorrecta). Es la forma
ms frecuente de glaucoma.
Como la parte central del campo visual no se afecta hasta etapas tardas, el
paciente no es consciente de su enfermedad y, por ello, esta enfermedad
debe ser sometida a programas de cribado (opcin 5 incorrecta), segn
aparece en la siguiente figura.
P149 (MIR 05-06) Cribado de glaucoma

MIR 2006-2007

El ataque agudo de glaucoma se da en situaciones de midriasis debido a


que en esta situacin se produce un bloqueo del paso del humor acuoso
de la cmara anterior a travs de la pupila (bloqueo pupilar), situacin que
se ve favorecida en individuos con cmara anterior estrecha (ojos pequeos que suelen ser hipermtropes).
Por tanto, en un ataque de glaucoma no aparecer miosis. Como consecuencia del bloqueo del paso del humor acuoso se origina un aumento
de la presin intraocular.
Cuando supera los 30 mmHg se altera la bomba endotelial ocasionando
edema corneal. Es usual la hiperemia mixta o ciliar .

Desgloses comentados

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Oftalmologa
Tanto en el paciente glaucomatoso como en el no glaucomatoso existe un
ritmo circadiano en la presin intraocular, y estas variaciones pueden dificultar la deteccin de la hipertensin intraocular (opcin 4 correcta). Como
factores de riesgo caben destacar miopa elevada, antecedentes familiares
y diabetes.

Las tres caractersticas clnicas principales en las que se basa el diagnstico


de glaucoma crnico simple son:
1. Elevacin de la presin intraocular por encima de los lmites normales.
2. ngulo abierto y sin estructuras patolgicas.
3. Desarrollo de defectos campimtricos y lesin de los axones de
las clulas ganglionares, que se pone en evidencia al estudiar la
papila.
La presin intraocular debe ser aproximadamente igual en ambos ojos, as
que las asimetras tienen un gran valor de sospecha.
En cuanto a la exploracin de papila, en la mayora de ojos sanos se
puede observar un rea de la papila sin axones, llamada excavacin papilar, en el glaucoma se produce un aumento de la excavacin papilar
por una prdida de axones, de los vasos sanguneos y de las clulas
gliales; con el tiempo, si la enfermedad no se controla, la excavacin
se va haciendo cada vez mayor hasta que llega a ocupar toda la papila. Normalmente, el tamao de la excavacin se representa por un cociente, formado por el dimetro de la excavacin papilar dividido por el
dimetro de la papila (este cociente esta comprendido entre 0 y 1); los
cocientes superiores a 0,5 son sospechosos de dao glaucomatoso. En
la siguiente figura podrs ver la evolucin de la papila y el campo visual
a lo largo de la enfermedad.
P149 (MIR 065-06) Evolucin campimtrica y papilar del GCS

El tratamiento mdico se puede hacer mediante la administracin de hipotensores oculares va tpica: betabloqueantes, parasimpaticomimticos (pilocarpina), simpaticomimticos, anlogos de las prostaglandinas
(latanaprost) El tratamiento quirrgico se suele indicar en aquellos pacientes en los que no se consigue controlar la enfermedad con tratamiento mdico, y se emplea la trabeculoplastia (lser de argn) o la trabeculectoma (ciruga que crea una comunicacin entre la cmara anterior y
el espacio subconjuntival).

P145

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla sobre el glaucoma agudo. El cuadro clnico


que nos muestran es precisamente ste, y parte de la dificultad de la pregunta consiste en identificarlo. Vamos a revisar brevemente los aspectos
ms significativos del tratamiento del glaucoma agudo:
El manitol y la acetazolamida son diurticos osmticos, y se usan para
disminuir lo ms rpido posible la presin intraocular.
Los corticoides tpicos servirn para disminuir el componente inflamatorio.
NO SE DEBEN DAR MIDRITICOS. Esto slo aumenta el bloqueo pupilar (recuerda que la pupila del glaucoma est en midriasis media). Lo
que debes dar son MITICOS, como la pilocarpina u otros frmacos
colinrgicos, para as romper el bloqueo pupilar.
Mucho cuidado con la opcin 2. La trabeculectoma se emplea en el glaucoma crnico simple, cuando el tratamiento mdico es insuficiente. El
caso que nos exponen no es un crnico simple, sino un glaucoma agudo!

P031

MIR 2003-2004

Pregunta directa sobre criterios diagnsticos de glaucoma crnico simple.


El glaucoma crnico simple se diagnostica por dao en el nervio ptico con
alteraciones en el campo visual, que habitualmente se acompaan de una
presin intraocular elevada. El hecho de encontrar una asimetra de las excavaciones mayor de 0,2 nos orienta al diagnstico de glaucoma. La afectacin
de la agudeza visual es un evento tardo en el glaucoma crnico simple.

T10
P025

Uvetis

MIR 2011-2012

Pregunta vinculada a la imagen n. 13 del examen MIR. A pesar de llevar una


imagen vinculada, lo cierto es que la imagen es de mala calidad y aporta
poco a la pregunta, que debe ser contestada en funcin de la informacin
suministrada en la propia pregunta. En primer lugar, recuerda que aunque
la mayor parte de las uvetis anteriores son idiopticas, existe una relacin
muy clara con la espondilitis anquilopoytica y en general con toda la patologa relacionada con el HLA B27. En segundo lugar, la presencia de dolor
y de una inyeccin mixta (con un componente ciliar), excluyen la conjuntivitis. El hecho de que no se nos diga que existan lesiones fluoro-positivas
en la crnea excluye la posibilidad de que se trate de una queratitis. La
ausencia de una pupila midritica y la presin intraocular (en el rango bajo
de la normalidad) excluyen la posibilidad de un glaucoma agudo.

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Desgloses comentados

Oftalmologa
En definitiva, por exclusin, llegamos a la conclusin de que el paciente
slo puede tener una uvetis, y esta posibilidad se ve reforzada por el hecho de que el paciente presente un HLA B27 positivo. La turbidez descrita
en cmara anterior, que adems puede apreciarse en la imagen se debe al
Tyndall y probablemente tambin a la presencia de fibrina. Esta turbidez
explica que la agudeza visual del paciente se halla visto afectada y que el
fondo de ojo se explore con dificultad.

Corticoides locales para reducir la inflamacin.


Hipotensores oculares, en los raros casos en que la PIO est aumentada (lo habitual es que est normal, o incluso baja).

Para repasar el diagnstico diferencial del ojo rojo, acude a la pregunta


140, MIR 01-02 que est en el Captulo 6.

P147
P026

MIR 2011-2012

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media sobre uvetis anterior aguda.

Pregunta vinculada a la imagen n. 13 del examen MIR. Las uvetis anteriores se tratan por va tpica asociando dos frmacos. Un corticoide para
reducir la inflamacin, y un midritico (atropina o ciclopljico) para reducir
el dolor y evitar la aparicin de sinequias.

La uvetis anterior aguda entra dentro del diagnstico diferencial del ojo rojo
doloroso, junto con el glaucoma agudo y la queratitis. Recuerda que tanto en
la uvetis como en la queratitis, la pupila est en miosis, contrariamente a lo
que sucede en el glaucoma agudo, en el cual la pupila est en midriasis.

Si la uvetis fuera hipertensiva (situacin menos habitual), habra que


prescribir adems un colirio hipotensor. El midritico se mantiene los
primeros das (mientras la inflamacin es importante), y el corticoide
debe reducirse de forma progresiva para evitar el rebote de la inflamacin.

En el ojo rojo doloroso, la inyeccin suele tener un componente periciliar


o periquertico (es ms marcada en la proximidad de la crnea), al contrario de lo que sucede en la conjuntivitis, en la cual es ms marcada en los
fondos de saco.

P132

mir 2010-2011

Concepto muy preguntado en el examen MIR: la uvetis anterior o iritis;


en este caso la pregunta es directa sobre el tratamiento, que consiste en
midriticos tpicos, a los que se puede aadir corticoide tpico.
De las opciones que nos ofrecen en la pregunta, la nica vlida, por tanto,
es la respuesta 2. Es importante recordar la clnica (suele producir dolor, visin borrosa, fotofobia y enrojecimiento de la porcin anterior del ojo) y las
posibles secuelas (sinequias posteriores). Hay que recordar tambin que la
causa ms frecuente es la idioptica y, entre las conocidas, la espondilitis
anquilopoytica.

P149

MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla y muy clsica en el examen MIR, sobre el diagnstico


diferencial del ojo rojo. Lo conveniente es que hayas sido capaz de llegar
al diagnstico: una uvetis anterior. Repasemos las ideas ms significativas
sobre esta patologa:

Lo que define la uvetis es la presencia de clulas flotando en la cmara anterior (fenmeno Tyndall). Despus de cierto tiempo de evolucin pueden
aparecer sinequias posteriores (el iris inflamado se adhiere a la superficie
anterior del cristalino) y depsitos de clulas inflamatorias sobre la superficie posterior de la crnea (depsitos endoteliales), pero en ningn caso
sobre la superficie anterior como se afirma en la opcin nmero 3.
Para repasar el diagnstico diferencial del ojo rojo, acude a la pregunta
140, MIR 01-02 que est en el Captulo 6.

P027

MIR 2003-2004

Es una pregunta sobre estudio etiolgico de uvetis posterior a modo de


caso clnico.
En este caso clnico los datos nos orientan hacia el diagnstico de uvetis
posterior (clulas en la cavidad vtrea y visin borrosa, siendo el segmento
anterior normal).
La causa ms habitual de uvetis posterior en pacientes jvenes inmunocompetentes es la toxoplasmosis.

La causa ms normal de uvetis anterior es idioptica.


La enfermedad ms frecuentemente relacionada con ella es la espondilitis anquilosante.
Clnicamente, se caracteriza por un sndrome ciliar: dolor, fotofobia,
blefaroespasmo e inyeccin periquertica. La irritacin del esfnter del
iris produce miosis, y el edema iridiano lentifica las reacciones de la
pupila (bradicoria).
En la exploracin, habra exudados en cmara anterior, con clulas flotando (efecto Tyndall), hipopin (si la exudacin es intensa) e incluso
precipitados retrocorneales.

Recuerda que la primoinfeccin es intrauterina y provoca cicatrices coriorretinianas, con lo cual la exploracin oftalmoscpica en este caso ratifica
la sospecha diagnstica. Ser la serologa en plasma y/o humor acuoso la
que confirme el diagnstico.

Si se conoce la causa de la uvetis, el tratamiento ira dirigido a ella. No


obstante, son medidas sintomticas tiles:

En la uvetis anterior aguda la pupila se encuentra en MIOSIS, mientras que


en el glaucoma agudo encontramos MIDRIASIS. El resto de opciones nos
completan la clnica tpica de la uvetis anterior.

Midriticos: al dilatar la pupila, se evita que se formen sinequias. Adems tienen un papel analgsico (disminuye el dolor, al relajarse el esfnter del iris).

P055

MIR 2002-2003

Esta pregunta no se puede fallar. Es un tema constante en el MIR, la pupila


en la uvetis anterior aguda y el glaucoma agudo.

Para repasar el diagnstico diferencial del ojo rojo acude a la pregunta 140
del MIR 01-02 que est en el Captulo 6.

Desgloses comentados

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Oftalmologa
T11
P169

P139

Vtreo y retina
Una pregunta que puede resolverse de forma casi directa, siempre que
conozcamos las causas ms frecuentes de prdida visual en el diabtico.

MIR 2011-2012

La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una patologa muy


frecuente en los pases occidentales. Hay dos variantes (seca y hmeda), relacionadas entre s, pues es habitual, como sucede en este caso clnico, que la
forma hmeda asiente sobre una forma seca preexistente.
En la forma seca es caracterstica la aparicin de unos depsitos que reciben el
nombre de drusas, producto de la incapacidad del epitelio pigmentario de la
retina para procesar los productos de desecho procedentes del metabolismo
de los foto-receptores. Por el contrario, la forma hmeda se caracteriza por la
aparicin de membranas neovasculares. Se trata de neovasos procedentes de
la coroides que aprovechando roturas en la membrana de Bruch penetran en
el espacio sub-retiniano. El hecho de que estos vasos sangren y exuden, justifica que el paciente pueda perder mucha visin en poco tiempo. Como las lesiones afectan especialmente al rea macular, lo habitual es que los pacientes
presenten dificultades importantes en la lectura. Es, asimismo, muy frecuente
que los pacientes describan cierta distorsin en la percepcin de las lneas. Este
sntoma se llama metamorfopsia y es muy caracterstico de la DMAE, sobre
todo, de la forma hmeda.

P140

mir 2010-2011

Esta pregunta es bastante sencilla. Nos plantean un caso muy claro de arteritis de la temporal: anciano + prdida brusca de visin en un ojo. Veamos,
a continuacin, las opciones que nos ofrecen.
Respuesta 1: la RM cerebral es una prueba lenta, cara y no disponible
en todos los centros. Tampoco nos aportara ninguna informacin til
en el caso de una arteritis de la temporal, que es nuestra principal sospecha.
Respuesta 2: sera til si lo que sospechamos es una amaurosis fugax, que
no es el caso. No obstante, aunque la sospecha fuera esta, no comenzaramos directamente con una arteriografa, por su carcter invasivo, sino por
una eco-Doppler de cartidas.
Respuesta 3: en este caso, medir la presin arterial no nos aporta demasiada informacin. Es cierto que, en una crisis hipertensiva, podramos
encontrar un edema de papila, pero hubiera sido bilateral. Por otra parte,
tampoco se hubiera producido una prdida de visin casi total.

468

MIR 2009-2010

Causa ms frecuente de prdida visual brusca: hemorragia vtrea.


Causa ms frecuente de prdida visual progresiva: edema macular diabtico.
En este caso clnico, la que mejor encaja es la opcin 2. El resto de las opciones son menos frecuentes o no encajan con la clnica descrita. La respuesta
4 merece un comentario especial. Es cierto que, en el fondo de ojo de estos
pacientes podemos encontrarnos exudados algodonosos. No obstante, si
aparecen en periferia, como nos dicen en esta opcin, no produciran esta
clnica, ya que el sustrato anatmico de la agudeza visual es la mcula, no
la retina perifrica.

P156

MIR 2008-2009

Una pregunta bastante difcil, ya que el paciente tiene factores de riesgo


para padecer retinopata hipertensiva y, considerando su peso y talla, retinopata diabtica. Debemos decantarnos por esta ltima por los hallazgos
que nos describen en el fondo de ojo, pero no slo debemos fijarnos en
esto, ya que la retinopata hipertensiva y la diabtica pueden parecerse.
Los puntos rojos probablemente representen microaneurismas o pequeas hemorragias (recuerda que, salvo las de gran tamao, suelen ser puntiformes o redondeadas). Por otra parte, los puntos blancos sugeriran la presencia de exudados, traduciendo edema retiniano (respuesta 4 correcta).
Dado que no describen neovasos, habra que considerar una retinopata
diabtica no proliferativa, al menos por el momento.
Si se tratase de una retinopata hipertensiva, los cambios hubieran hecho
referencia a variaciones de forma y calibre arterial, alteraciones del color
y brillo de las arteriolas, e incluso modificaciones de los cruces arteriovenosos, etc. Por supuesto, en la retinopata hipertensiva podramos encontrar exudados y hemorragias retinianas, pero esto suele suceder en grados
muy avanzados (grados III y IV de la clasificacin de Keith-Wegener), que
normalmente asocian disfuncin orgnica identificable (renal, cardaca,
neurolgica), que no parecen existir en este paciente.

P151

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre un tema muy tpico en el examen MIR son las oclusiones vasculares retinianas. Lo ms relevante de este tema es que sepas
distinguir una oclusin arterial de una venosa.

Respuesta 5: una curva de glucemia tiene sentido si sospechamos una retinopata diabtica, cuya forma aguda de presentacin es frecuentemente
un hemovtreo. No nos dan ningn dato que nos haga sospechar que eso
es lo que tiene el paciente, as pues, podemos descartar tambin esta opcin. De hecho, si se tratase de un hemovtreo, difcilmente hubisemos
distinguido un edema de papila en el fondo de ojo, ya que la sangre nos
hubiese impedido la exploracin de la papila.

La obstruccin venosa es ms frecuente que la arterial. Aparece con mayor


frecuencia en mujeres mayores e hipertensas, como la que nos describen
en esta pregunta. Clnicamente, la instauracin es menos brusca que la
oclusin arterial, pudiendo incluso pasar desapercibida si afecta a venas
lejanas a la mcula.

La respuesta 4 es la ms razonable: pedir una determinacin de VSG. En


los pacientes con arteritis de la temporal, se encuentra elevada. Si objetivamos este dato en este contexto clnico, apoyara fuertemente este diagnstico de sospecha.

Hemorragias en la zona de la vena obstruida. Si se trata de la vena


central, podran extenderse por toda la retina.
Focos blancos algodonosos, que traducen infartos capilares.
Venas dilatadas y tortuosas (como nos describen en el enunciado).

Desgloses comentados

Debes prestar especial atencin al fondo de ojo, donde encontraras:

Oftalmologa
En la siguiente tabla, podrs repasar las principales caractersticas de las
obstrucciones vasculares retinianas.
P151 (MIR 07-08) Diagnstico de las oclusiones vasculares
retinianas

P146

MIR 2004-2005

La retinosis pigmentaria es bilateral, de curso lento y progresivo. Comienza


en la edad escolar, pudiendo causar ceguera hacia los 40 aos. Es una alteracin de los bastones de patrn de herencia variable. Clnicamente, manifiesta mala visin nocturna (hemeralopa) y escotoma anular en el campo
visual. Oftalmoscpicamente se aprecian arterias estrechadas, atrofia de
papila y acmulos de pigmento en forma parecida a osteocitos en la retina
perifrica (de ah su nombre). Poco a poco, se origina una reduccin del
campo visual y finalmente ceguera, sin tratamiento posible.
Recuerda que existen ciertos frmacos que pueden producirla, como la
TIORIDACINA (neurolptico).

P149

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla sobre la oclusin arterial retiniana. Recuerda que es muy tpico el siguiente dato: mancha rojo cereza en el fondo
de ojo, pese a que en esta ocasin no lo mencionan.
La causa ms frecuente de embolia arterial retiniana son los mbolos. stos
se producen en la arteria cartida como localizacin ms usual, aunque a
veces tambin puede ser en la oftlmica. Menos frecuentemente tambin
podra proceder de cavidades cardacas (por ejemplo, una fibrilacin auricular, una endocarditis...). Por esto, el estudio debe ir a los lugares ms
habituales: doppler carotdeo y ecocardiograma (respuesta 3 correcta).

P071

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada porque profundiza en la retinopata diabtica proliferativa.


Es la microangiopata diabtica a escala retiniana, y afecta al 50-60% de los
diabticos de 15 aos de evolucin. El principal factor determinante es el
tiempo de evolucin. Un buen control de la diabetes retrasa su aparicin,
pero no la evita de forma definitiva. La incidencia es similar en diabticos
tratados con dieta, con antidiabticos orales o con insulina (opciones1 y 2
incorrectas). Es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible
entre los menores de 65 aos en los pases occidentales (opcin 5 incorrecta).
En la retinopata no proliferativa (opcin 4 incorrecta) los microaneurismas son las lesiones ms tpicas y precoces en la oftalmoscopia. Se trata
de dilataciones saculares de la pared vascular capilar. A su nivel se produce
exudacin con edema y hemorragias. Pero hemos de tener en cuenta que
esta pregunta nos est hablando de retinopata proliferativa, que es aquella que provoca prdida de visin brusca e indolora por hemorragia vtrea.
Tambin puede ocasionar desprendimiento de retina traccional, siendo en
ese caso la prdida visual ms progresiva. Podemos distinguir el tipo juvenil en algunos diabticos jvenes sin retinopata previa (la evolucin suele
ser rpida y fatal) y el del adulto, que es la complicacin ms avanzada de
la retinopata diabtica simple.
Protegen del padecimiento de la retinopata diabtica la miopa elevada,
la atrofia coriorretiniana, como la que ocurre en la retinosis pigmentaria, la
estenosis carotdea y los glaucomas descompensados. Las causas de ceguera son en primer lugar el edema macular, la hemorragia vtrea, el desprendimiento retiniano y el glaucoma neovascular. No est demostrado
ningn tratamiento mdico eficaz, slo un buen control metablico y de la
tensin arterial pueden retrasar la aparicin. El nico tratamiento eficaz es
la fotocoagulacin con lser argn, que es la pauta de eleccin en la forma
proliferativa.

P029

MIR 2003-2004

Pregunta directa de retinoblastoma en el nio.


Recuerda que el retinoblastoma es el tumor intraocular ms comn en la
infancia y, por ello, has de conocer sus manifestaciones clnicas. La forma ms
habitual de presentacin (50-60% de los casos) es la leucocoria. El segundo
sntoma en frecuencia es el estrabismo, por afectacin del rea macular.

P030

MIR 2003-2004

Caso clnico sobre complicaciones de retinopata diabtica proliferativa.


Cuando tenemos un paciente diabtico que presenta una prdida sbita
de visin unilateral e indolora debemos de pensar en una hemorragia vtrea como causante del cuadro. La catarata y la presbicia conllevan prdida
progresiva de visin. La uvetis anterior y el glaucoma neovascular ocasionaran alteraciones en el segmento anterior.

P051

MIR 2002-2003

La retina es el tema estrella de la oftalmologa en el MIR. No debemos dejar


de estudiarlo y, sobre todo, tener los conceptos muy claros, ya que nos va a
permitir sacar al menos dos preguntas.
En este caso nos plantean el diagnstico diferencial de la disminucin de la
agudeza visual (AV). En primer lugar, nos dicen que la prdida es lenta y progresiva, e indolora, lo que nos permite descartar el glaucoma agudo y la papilitis
(respuestas 3 y 4). Como nos preguntan qu es lo ms probable, descartamos
directamente la distrofia corneal, dado que no son muy frecuentes (respuesta
2). Cabe pensar que el error de refraccin, el paciente lo habra tenido toda su
vida, no le va a aparecer a los 65 aos (respuesta 1). Por consiguiente, la opcin
correcta es la degeneracin macular asociada a la edad, que adems constituye
la causa principal de ceguera bilateral irreversible en pases occidentales.

Desgloses comentados

469

Oftalmologa
P052

MIR 2002-2003

Otra pregunta de retina y, otra vez, sobre el diagnstico diferencial de la


disminucin de la agudeza visual en un paciente con retinopata diabtica,
otro tema que hay que conocer muy bien de cara al MIR.
En este caso nos plantean una disminucin brusca, con lo que se descarta
el glaucoma crnico simple, la catarata y la atrofia ptica (respuestas 3, 4
y 5) y con la superficie ocular normal tambin descartamos el edema corneal (respuesta 2). Asimismo, debemos recordar que la hemorragia vtrea
es una causa frecuente de prdida de agudeza visual en la retinopata
diabtica.

P142

MIR 2001-2002

Se denomina leucocoria al cuadro clnico inespecfico multicausal que cursa con la aparicin de un reflejo blanquecino en el rea pupilar. Las principales causas de leucocorias en el nio son:
Catarata congnita (causa ms frecuente).
Retinoblastoma.
Retinopata de la prematuridad.
Persistencia del vtreo primario hiperplsico.
Toxocariasis ocular.
Enfermedad de Coast.
Veamos ahora el diagnstico diferencial de las causas ms habituales:
Persistencia del vtreo primario: el vtreo en su desarrollo es invadido
por los vasos que constituyen la arteria hialoidea y la tnica vasculosa
lentis. Dicho sistema vascular regresa y desaparece mientras se constituye la vascularizacin propia de la retina. El paro en este proceso condiciona el mantenimiento de dicho tejido vasculoglial, constituyendo
la persistencia del vtreo primario en su forma anterior o retrocristalina
o en su forma posterior o retiniana.
El diagnstico diferencial con el retinoblastoma se basa en su aparicin congnita, unilateral en el 90% de los casos. Se suele asociar a
microftalmia.
Enfermedad de Coast: en general, de comienzo ms tardo, unilateral,
afecta fundamentalmente a varones y se observan en el fondo de ojo
las tpicas anomalas vasculares, los cristales de colesterol subretinianos y el aspecto pizarroso retiniano.
Fibroplasia retrolental: es un proceso bilateral en prematuros o recin
nacidos de bajo peso que hayan precisado oxigenoterapia. Hay que
reconocer las alteraciones vasculares proliferativas perifricas y la ausencia de calcificaciones.

T13
P060

Neuroftalmologa

mir 2008-2009

Una pregunta muy sencilla sobre neuroftalmologa. Una prdida visual localizada en el lado derecho orientara hacia una lesin anatmica izquierda. Por tanto, las nicas respuestas posibles seran la 2 y la 5. Lgicamente,
entre ellas dos slo podramos escoger la 5, ya que el territorio de la arteria
cerebral anterior no podra justificar una clnica como sta.

470

Desgloses comentados

Respecto al resto de las opciones, son claramente falsas, por las siguientes
razones:
R1: el paciente tiene una hemianopsia homnima derecha, no izquierda.
R3: una lesin del nervio ptico derecho producira alteraciones nicamente en ese ojo, estando el otro indemne.
R4: una lesin en el quiasma ptico producira una hemianopsia heternima, y el defecto que describe la pregunta es homnimo.

P144

MIR 2008-2009

El caso clnico nos describe un varn de cierta edad que tiene un claro factor de riesgo cardiovascular: la hipertensin arterial. Por otra parte, el defecto visual que nos describen es una hemianopsia altitudinal, dato tpico
de la neuropata ptica isqumica anterior (NOIA). Por tanto, la respuesta
correcta es la 3.
La NOIA puede producir papilitis, como nos describen en este caso, si tienes en cuenta los datos que nos ofrecen del fondo de ojo. No obstante, en
algunas ocasiones la afectacin del nervio ptico es posterior, sin apreciarse entonces alteraciones, aunque el defecto visual ser parecido. Respecto
a ste, lo ms frecuente sera un escotoma central, pero no te olvides de
las hemianopsias altitudinales como la que han descrito (se entiende por
hemianopsia altitudinal una prdida de la visin de la mitad inferior o superior del campo visual).

P149

MIR 2006-2007

Se dice de las neuritis pticas posteriores que ni el paciente ni el mdico


ven nada. Suelen ser pacientes con disminucin de agudeza visual moderada a severa, siendo el fondo de ojo normal y su nico signo clnico es la
presencia de un defecto pupilar aferente. La alteracin campimtrica que
ms frecuentemente aparece en estos pacientes es un escotoma centrocecal. Su etiologa ms comn en la forma aguda es la esclerosis mltiple, lo
cual concordara con el caso clnico descrito.

P148

MIR 2005-2006

Pregunta difcil, en la que dudamos razonablemente entre dos opciones.


La existencia de una papila edematosa es un signo neurooftalmolgico
frecuente que puede presentarse en dos situaciones clnicas distintas:
papiledema (con este trmino nos referimos al edema de papila producido por la hipertensin intracraneal); papilitis (cursan con edema de la
cabeza del nervio ptico, pero aqu con afectacin de la agudeza visual
entre moderada y severa, dolor ocular u orbitario que aumenta con los
movimientos oculares, as como defecto pupilar aferente).
Sabiendo esto vamos a analizar las distintas opciones. Meningioma
de la vaina del nervio ptico (opcin 1) es causa de edema unilateral;
neuritis ptica por esclerosis mltiple (opcin 2), en general suele ser
retrobulbar y, por eso, no suele haber edema de papila, pero un pequeo porcentaje son anteriores y, por tanto, esta opcin es verdadera. La
intoxicacin por alcohol metlico (opcin 3) ocasiona una neuritis, y
siempre que sean anteriores habr edema de papila. La hipertensin
craneal (opcin 4) dificulta el transporte axoplsmico, apareciendo
un edema de papila que, por definicin, es bilateral (papiledema). Por
tanto, la respuesta correcta es la atrofia ptica hereditaria dominante
(opcin 5).

Oftalmologa
P148 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la papila edematosa

tica el sndrome cursa con miosis y no con midriasis. Dependiendo del tramo
de la va simptica que se vea afectado, puede existir anhidrosis ipsilateral.

P141

MIR 2001-2002

El paciente de la pregunta manifiesta una prdida progresiva de la agudeza visual, de manera que podemos descartar la opcin 1, dado que la obstruccin de la arteria central de la retina cursa con una prdida brusca e
indolora de la agudeza visual.
La clnica del desprendimiento de retina tampoco encaja con la clnica
de nuestro paciente. El desprendimiento de retina suele comenzar con
miodesopsias o moscas volantes. Cuando la retina se va desprendiendo,
se producen fosfenos por estmulos mecnicos. A medida que el rea desprendida va aumentando de tamao, surge una sombra continua en el
campo visual perifrico, que va progresando hacia el centro.

P150

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil por tratarse de un concepto muy repetido en los exmenes MIR.
La neuritis retrobulbar aparece habitualmente en mujeres, durante la
edad media de la vida. Su mecanismo es desmielinizante y, por ello,
existe una fuerte asociacin con la esclerosis mltiple. Se dice de ella
que ni el paciente ni el mdico ven nada. Cursan con una disminucin
de agudeza visual moderada o severa, siendo el fondo de ojo normal
y su nico signo clnico es la presencia de un defecto pupilar aferente
(opcin 1 correcta).
La artritis reumatoide tiene como manifestaciones oftalmolgicas ms relevantes la escleritis y el ojo rojo (opcin 2 incorrecta). La diabetes mellitus
produce a escala ocular la retinopata diabtica (recuerda que es la causa
ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65
aos en los pases occidentales); se origina como consecuencia de las lesiones en la microcirculacin (opcin 3 incorrecta).
La espondilitis anquilopoytica es la causa ms habitual de uvetis anterior
aguda no idioptica (opcin 4 incorrecta). Los aneurismas cerebrales pueden
producir patologa oftalmolgica por comprometer los nervios oculomotores (recuerda que el aneurisma de la comunicante posterior es la causa ms
frecuente de parlisis compresiva del III par craneal) (opcin 5 incorrecta).

P028

MIR 2003-2004

Pregunta directa sobre el sndrome de Horner.


Debes recordar que el sndrome de Horner se define como miosis, ptosis y
enoftalmos. El msculo esfnter de la pupila es de inervacin parasimptica
(provoca miosis), y el msculo dilatador de la pupila es de inervacin simptica (provoca midriasis) con lo cual al tratarse de una alteracin de la va simp-

El glaucoma crnico simple es la forma ms frecuente de glaucoma. En la


mayora de los casos aparece en la edad media de la vida o algo ms tarde.
La evolucin suele ser gradual y asintomtica y, en general, muy lenta (aos).
La duda razonable sera entre las opciones 2 (papilitis) y 5 (neuritis ptica retrobulbar). La clnica es similar en ambas: disminucin de la agudeza visual
entre moderada y severa, dolor ocular u orbitario que aumenta con los movimientos oculares, as como defecto pupilar aferente. La diferencia est en la
exploracin del fondo de ojo, mostrando una papila hipermica y edematosa, en el caso de la papilitis, y un fondo de ojo normal en el caso de la neuritis
ptica retrobulbar (se dice de ellas que ni el paciente ni el mdico ven nada).

T15
P149

Traumatismos oculares

mir 2008-2009

La afectacin ocular depende de la concentracin, del tiempo de contacto y de la naturaleza de la sustancia qumica. Por ello, la actuacin
fundamental en este tipo de quemaduras es el lavado precoz e intenso
del ojo afectado, con agua o suero. Para este fin, en la mayora de los
laboratorios donde existe un riesgo previsible, existen lavaojos de
emergencia.
Dicha medida no debe retrasarse bajo ningn concepto y, si es posible, ha
de realizarse en el lugar del accidente. Los cidos provocan la coagulacin
de las protenas celulares, mientras que los lcalis, mucho ms peligrosos,
provocan su disolucin. Segn el grado de afectacin las quemaduras se
dividen en leves (erosin solamente), moderadas, y graves (si hay importante necrosis tisular). En cualquier caso hay que remitir el enfermo al especialista, pero el lavado ocular no se debe demorar por ello (respuesta 3
correcta).

Desgloses comentados

471