CAPITULO

19

ESGUINCE DE TOBILLO Y DEPORTE

Profesor Fernando Santonja Medina

Especialista en Traumatologa y en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte.
Profesor Titular de Universidad, rea de Fisioterapia.
Facultad de Medicina de Murcia.
Doctor Ignacio Martnez Gonzlez-Moro
Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte.
Profesor Asociado de Fisioterapia. Universidad de Murcia.
Vicente Ferrer Lpez
Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Director
Centro de Medicina del Deporte, Instituto Municipal de Deportes, Albacete.

IMPORTANCIA
Las lesiones ligamentosas del tobillo, conocidas
coloquialmente como torceduras, por su elevada
presentacin son menospreciadas en un alto porcentaje de casos y, precisamente por esa elevada frecuencia, tienen multitud de indicaciones teraputicas al
trasladar experiencias personales a la generalidad
lesional. En el deporte, an ms, se tiene tendencia a
muy suigeneris tratamientos, ms cerca del
curanderismo que de la objetividad cientfica.
En parte, la justificacin de esta situacin es la
ambigedad conceptual del trmino esguince, el cual
sirve tanto para un simple estiramiento de fibras con
regeneracin completa, como para la rotura de varios
ligamentos.
Su elevada frecuencia es tambin responsable de
este menosprecio. El esguince de tobillo representa
por s solo aproximadamente el 10% de todas las
urgencias traumatolgicas atendidas48 y el 17% para
Cabot en 42 aos de experiencia profesional con
deportistas. Lo cual produce en el clnico una (ciertamente comprensible) actitud de relajacin ante la
sospecha de esta patologa.
La proporcin entre lesiones banales o que curan
sin secuelas y las roturas ligamentosas, est afortunadamente muy desplazada a favor de las primeras. Pero
esto conduce a no sospechar las lesiones ligamentosas
graves, englobndose stas dentro del impreciso diagnstico de esguince.
Estas situaciones anteriormente enumeradas, as
como una cierta relajacin del clnico, su frecuente
desconocimiento de la clasificacin lesional o su
convencimiento de la inutilidad de ms precisiones
diagnsticas, porque el tratamiento ser el mismo ya
que el resultado final no cambiar, hace que el esguince
del tobillo siga teniendo actualidad. Ms an, si el que
lo sufre es un deportista, ldico o profesional, siempre
deseoso de una pronta recuperacin y curacin sin
secuelas.
Afortunadamente, la semiologa de estas lesiones
ligamentosas es muy indicativa de la gravedad lesional,
lo que apoya la necesidad de conocerla, porque con la
correcta graduacin lesional es posible economizar
respecto a las exploraciones complementarias y teraputicas a implantar.
La actitud teraputica est cambiando en la actualidad. Se ha pasado de los tratamientos conservadores preconizados por Bhler de la escuela alemana, a tratamientos ms funcionales con
inmovilizaciones selectivas y menos prolongadas,
con una mayor indicacin quirrgica y con un papel
ms preponderante de la fisioterapia para su mejor y
ms rpida recuperacin.

Debido a la mayor amplitud fisiolgica de la

inversin, su peculiar disposicin para permitir esta
movilidad y la consecuente menor resistencia de los
ligamentos externos del tobillo, la frecuencia lesional
del complejo ligamentoso externo del tobillo es notoriamente mayor que la del interno, llegndose a afirmar sobre la inexistencia del esguince del ligamento
deltoideo, situacin no acorde con la realidad que
Stanley52 cifra en el 10%.
CONCEPTO
El trmino esguince indica lesin ligamentosa por
traccin, precisndose obligatoriamente de un mecanismo indirecto que estire la estructura ligamentosa.
Pero el concepto es ambiguo al abarcar desde una
simple elongacin de fibras sin ms trascendencia, a
una total solucin de continuidad de uno o varios
ligamentos.
Los ligamentos son unas estructuras fibrosas formadas mayoritariamente por fibras colgenas y sustancia intercelular, dispuestas en haces y orientadas
en el sentido de la traccin, que unen los extremos
seos articulares impidiendo unos determinados movimientos y permitiendo otros25.
Por sus caractersticas son casi inextensibles, presentan menos de un 5% de fibras elsticas. Su
vascularizacin e inervacin se produce entre los
haces ligamentosos. Su resistencia a la traccin se
debe a las fibras de colgena y la sustanciaintercelular25.
RECUERDO ANATMICO
La articulacin del tobillo es de inters en la
biomecnica de la marcha y la carrera.
Anatmicamente es una trocleartorsis29,32 aunque
mecnicamente se comporta como una diartrosis.
Est compuesta por las articulaciones suprasatragalina
o tibio-peroneo-astragalina y la subastragalina o
astrgalo-calcnea (e incluso la mediotarsiana), que
se comportan funcionalmente como una articulacin.
Los ligamentos que refuerzan este rea son los de
la articulacin suprastragalina y los tibio-peroneos.
La sindesmosis tibio-peronea est dispuesta de tal
forma que mantiene unidos los extremos distales de
ambos huesos pero con la holgura precisa para el
moviente de flexin dorsal del pie, por la mayor
anchura anterior de la polea astragalina.
El complejo ligamentoso externo es el de mayor
inters en la patologa ligamentosa del tobillo por su
elevada frecuencia lesional. Est formado por tres
haces ligamentosos bien diferenciados, cuya direccin est determinada por las tracciones a las que es
sometida la articulacin y su nomenclatura depende
del

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origen e insercin. Paradjicamente son menos resistentes que el ligamento lateral interno.
Estos ligamentos son: Peroneo-astragalino anterior (PAA), se origina en el borde anterior del malolo
peroneal, sus fibras se dirigen horizontalmente (o
ligeramente oblicuas), hacia abajo y delante, al cuello
del astrgalo donde se inserta. En la reparacin quirrgica de este ligamento puede encontrarse dos fascculos, uno craneal y otro caudal. El Peroneo-calcneo
(PC), se origina en la cara externa del malolo peroneal,
dirigindose hacia abajo y atrs para insertarse en la
cara externa del calcneo. Est relacionado con los
tendones peroneos que pasan sobre l. Peroneoastragalino posterior (PAP), su origen es en la fosita
digital (cara interna) del malolo peroneal, sus fibras
se dirigen horizontalmente hacia atrs al tubrculo
pstero-externo del astrgalo 38,56,57 (Fig. 1).
Los ligamentos peroneos-astragalinos son refuerzos capsulares y morfolgicamente son estructuras
acintadas, siendo su cicatrizacin ms favorable y con
menos tendencia a la retraccin de sus extremos en
caso de rotura. Por el contrario, el peroneo-calcneo
es un ligamento cordonal, lo que es importante conocerlo para la cicatrizacin, evolucin y estrategia

teraputica a seguir.
El ligamento lateral interno de la articulacin
suprastragalina se le denomina por su morfologa en
abanico, ligamento deltoideo. Es un potente ligamento que consta de dos fascculos: uno profundo, que es
corto y se extiende entre el malolo tibial y el cuello,
cuerpo y tubrculo pstero-interno del astrgalo; y
otro superficial que alcanza al escafoides y calcneo38.
La sospecha de los fascculos ligamentosos lesionados en un determinado mecanismo, se realiza mediante el conocimiento biomecnico articular, al conocer los ligamentos que se tensan o relajan en las
posibles posturas del pie.
Biomecnicamente es de destacar un nico eje de
movimiento combinado, alrededor del eje de Hencke,
que permite dos posibles movimientos: La inversin
o suma de extensin, supinacin, ms aduccin (varo),
limitada por el complejo ligamentoso externo y la
eversin formada por la flexin dorsal, pronacin y
abduccin (valgo), limitada por el potente ligamento
deltoideo.
Durante la flexin plantar del pie se tensa el
ligamento peroneo-astragalino anterior relajndose el
PC y el PAP. En el movimiento de extensin (flexin

Fig. 1- Esquema de la disposicin de los tres fascculos del

ligamento lateral externo.

Fig. 2.- Hematoma inmediato en bola

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dorsal) se tensa el peroneo-calcneo y se relaja el

PAA. La supinacin tibio-astragalina est limitada
principalmente por el peroneo-calcneo, etc4,32,38.
Como los movimientos del tobillo son combinados,
hay que analizar el comportamiento de los ligamentos
en sus posturas funcionales: En la Inversin, el primer
ligamento que se tensa para limitar el movimiento es
el PAA y slo si cede ste se tensa el PC y posteriomente
el PAP. La supinacin con varo pero sin extensin del
pie, tensa al ligamento PC en primer lugar, al igual que
si se suma la flexin dorsal del pie.
La sindesmosis tibioperonea distal llega a afectarse aisladamente en el 10% de las lesiones ligamentosas
del tobillo2. El mecanismo lesional es en mxima
flexin dorsal20, por el mayor dimetro de la trclea
astragalina que tensa la sindesmosis tibioperonea. Es
importante interrogar sobre el mecanismo lesional
(recepcin del salto en flexin dorsal o jugador que
pone una plancha en el ftbol y el baln le
hiperflexiona el pie) para identificar esta lesin, cuya
evolucin ser ms prolongada con frecuentes secuelas dolorosas, e incluso con indicacin quirrgica en
caso de manifiesta inestabilidad52.
CLASIFICACIN
Las lesiones ligamentosas se dividen en tres grados, de menor a mayor gravedad: Las lesiones de
grado I o leves; las grado II o moderadas y las grado
III, graves o rotura ligamentosa27.
En el grado I, existe desde un simple estiramiento
de las fibras ligamentosas, hasta mnimas roturas de
fibras a diferentes niveles, sin que se incremente la
longitud del ligamento.
En el grado II, ya es visible una interrupcin incompleta del ligamento, que ocasiona un aumento
de su longitud que se traduce clnicamente con una
cierta inestabilidad articular.
En el grado III, la solucin de la continuidad del
ligamento es completa y la inestabilidad que ocasiona
es mayor. Los extremos ligamentosos estarn ms o
menos prximos dependiendo de la magnitud de la
fuerza lesional y del tipo de ligamento, resultando una
mayor distasis en los cordonales que en los acintados.
Dentro de las lesiones grado III, la estructura que
ms se rompe tras una inversin es la cpsula
nteroexterna junto con su refuerzo, el ig. PAA. Si la
fuerza lesional no es absorvida por estas estructuras
elongar al PC e incluso lo romper20,'21,25,46. La rotura del
PAP siempre se asocia a los anteriores. Martn
Ferrero et al35 encuentran que en el 75,9% de sus
esguinces intervenidos existe ruptura del PAA y PC,
y slo el 7,4% el PAA aislado, aunque esto puede
deberse a la no indicacin quirrgica de los pacientes

con rotura aislada del PAA al evolucionar muy favorablemente con tratamiento ortopdico.
Esta clasificacin con base anatomopatolgica,
tiene unas manifestaciones clnicas y semiolgicas
cuyo conocimiento, nos permiten sospechar en la
prctica clnica los diferentes grados lesionales para la
correcta indicacin teraputica.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. El
conocimiento y correcta interpretacin de la semiologa
y exploracin nos orientar no solo hacia el diagnstico
de lesin ligamentosa, sino hacia su grado lesional lo
que conducir a la adecuada actitud teraputica.
El mecanismo lesional siempre ser el de una
INVERSIN del pie, sin este mecanismo lesional
habr que poner en duda la existencia de una lesin
ligamentosa externa. Diferente es que no recuerde el
mecanismo por circunstancias inherentes al
traumatismo.
Clnicamente se manifestar mediante dolor,
tumefaccin articular y de partes blandas, pudiendo
aparecer posteriormente equimosis.
Inmediatamente de producida la inversin, el deportista percibe que se ha lesionado, sintiendo desde
una sensacin de molestia que casi inmediatamente
desaparece y permite continuar con la prctica deportiva, a un dolor muy intenso a veces sincopal. Siempre
existe dolor inmediato tras la lesin.
En muchos casos se puede continuar con la prctica deportiva y tras un periodo de tiempo (enfriamiento), reaparece la sintomatologa pero de forma
ms intensa y alarmante para el paciente. En los das
posteriores, el dolor se va apaciguando de forma
progresiva.
La tumefaccin articular y de las partes blandas
suele aparecer tras unas horas, llegando a ser muy
intensa. Debemos hacer notar que la intensidad de la
respuesta inflamatoria no solo es dependiente de la
gravedad lesional, sino en gran parte de la respuesta
particular de cada individuo, resultando de todos
conocido sus diferencias entre individuos ante
traumatismos similares.
En otras ocasiones, la tumefaccin se manifiesta
de forma inmediata y esto nos ha de poner en alerta,
porque es un signo de gravedad que nos orienta al
grado III.
La equimosis no tiene valor diagnstico, su presencia solo traduce una extravasacin de sangre en el
tejido celular subcutneo y su magnitud tiene un
influjo similar a la tumefaccin.
La semiologa que se suele encontrar en los diferentes grados lesionales es:

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 GRADO I y II.- Se percibe instantneamente un

dolor ms o menos intenso pero que no suele impedir
continuar con la prctica de la actividad deportiva. Al
terminar y estar un periodo de reposo relativo
(ducharse, comer o levantarse de la cama), notan
dolor muy intenso con impotencia funcional absoluta
que le impide mover la articulacin del tobillo y
apoyar el pie con dificultad.
Este dolor es muy alarmante para el paciente. Est
justificado, en parte, por la distensin capsular ocasionada por la respuesta inflamatoria articular. A
mayor produccin de lquido sinovial (hidrartros)
mayor distensin y mayor dolor. Estos pacientes
suelen consultar de madrugada o al da siguiente de
producida la lesin.
La tumefaccin articular siempre es tarda (> 12
horas), lo que nos hace sospechar hidrartrosis o incremento de la produccin del lquido sinovial. La
tumefaccin de partes blandas se presenta tras el
periodo de enfriamiento.
Clsicamente se ha distinguido que en las lesiones
grado I, la tumefaccin articular y de partes blandas es
de notable menor intensidad que en las de grado II.
Esto es justificable por la distinta gravedad lesional,
pero choca con la diferente respuesta individual a los

traumatismos.
La equimosis no aparece en el grado I y se ve de
forma tarda (> 48 horas) en el grado II.
GRADO III.- Inmediatamente de producirse la
lesin, notan dolor muy intenso y agudo, a veces
sincopal, y con sensacin de gravedad. El dolor con
mucha frecuencia cede notablemente en los 10 primeros minutos de ocasionado y no es infrecuente que tras
el susto se produzca la total desaparicin del dolor,
reanudando incluso su actividad deportiva por poco
tiempo.
El motivo del agudo e intenso dolor es la rotura
cpsulo-ligamentosa y consecuentemente de sus terminaciones nerviosas sensitivas. La analgesia posterior se justifica por la ausencia de transmisin de
impulsos nerviosos por la interrupcin de la continuidad de estas fibras sensitivas.
El chasquido es referido en el 49,8% de nuestros
G-III (47% para Duquennoy)14 y en el 17% de los G-I
y II por lo que no es indicativo de ruptura ligamentosa.
El chasquido est mucho ms presente en la fractura
sea, rotura tendinosa e incluso en la rotura muscular
parcial o total.
Inmediatamente de producida la inversin forzada

Fig. 3.- Exploracin minuciosa a

punta de dedo de los relieves
seos: Malolos, calcneo,
cuboides y estiloides del 5
metatarsiano.

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del tobillo aparece un signo casi patognomnico del

grado III, la tumefaccin circunscrita premaleolar o
signo del hematoma inmediato en bola o cscara
de huevo de Roberte-Jaspar44 (Fig. 2). Se debe posiblemente a la rotura de la rama de la arteria maleolar
externa que irriga al ligamento PAA38. Nosotros lo
hemos encontrado slo en el 76,3% de las roturas
ligamentosas (72% para Duquennoy)14 y en el 19% de
los G-I y II. La explicacin ante la ausencia de este
signo puede deberse a la indemnidad arterial por
modificaciones en su trayecto. Tenemos recogido en
muchos de estos casos la aplicacin inmediata de
hielo.
La tumefaccin de partes blandas es ms intensa y
precoz. No existe a la palpacin signo de fluctuacin
articular por la brecha capsular que ocasiona la salida
del contenido articular al espacio intersticial. La
equimosis es de presentacin ms precoz, al existir
hemorragia y no quedar contenida en la articulacin.
La clnica del esguince grado III se puede considerar paradjica, al presentar poco o ningn dolor el rea
lesional tras el enfriamiento y no palpar lquido
intraarticular. Es preciso estar atentos para no menospreciarlo e interpretar adecuadamente los signos
de alarma de la rotura ligamentosa.
La exploracin est basada en tres maniobras:
palpacin, comprobacin de la estabilidad y
movilizacin pasiva y activa.
Mediante la palpacin intentamos limitar los puntos dolorosos. Siempre ha de ser cuidadosa y suave.
Iniciarse de la periferia al indicado o supuesto punto
ms doloroso, evitando brusquedades y dolor innecesario.
Se iniciar en los puntos seos alejados a la lesin.
No debemos olvidar la dgitopresin sobre el 1/3
distal del peron (sobre todo en nios, al ser la fisis
ms dbil que los ligamentos), punta del malolo
peroneo, estiloides del 5 metatarsiano, calcneo y
cuboides (Fig. 3).
Posteriormente, se palparn los ligamentos: PAA,
PC y PAP, tanto su trayecto como sus inserciones
proximales y distales. Es interesante palpar las articulaciones vecinas, como la tibio-peronea, calcneocuboidea o el msculo pedio, para el diagnstico
diferencial (Fig. 4). Es obligatoria la palpacin de los
fondos de saco articulares en bsqueda de fluctuacin
que indica derrame articular. Se palpa por fuera de los
tendones tibial y peroneo anterior37.
Es frecuente quejarse de dolor intenso en varios
puntos seos, pero que tras la palpacin de los ligamentos, al volver a presionarlos dirijan nuestra atencin hacia las estructuras ligamentosas, al valorar en
su justa medida (comparativamente) el dolor.
Si la palpacin nos orienta hacia el tejido lesiona-

do, la exploracin de la estabilidad ligamentosa nos

descarta o asegura su lesin. Consiste en tensar cada
uno de los ligamentos de forma independiente y
comparativa con el lado sano.
El bostezo tibio-astragalino se explora asiendo el
taln con una mano y con la otra se fija la pierna. El
movimiento debe imprimirse en la articulacin
tibioastragalina y no en la tarso-metatarsiana, como
con frecuencia vemos en caso de roturas ligamentosas
con bostezo catalogado como negativo, por compaeros poco expertos. No es cuestin de fuerza sino de
ejecutar correctamente el movimiento (Fig. 5).
En las roturas ligamentosas se suele reproducir
con facilidad los bostezos tibio-astragalinos, con un
suave movimiento de varo de esta articulacin. Hay
que prestar atencin al movimiento del malolo
peroneo, observndose frecuentemente en los grados
III su prominencia externa con la basculacin del
astrgalo11.
Para que esta exploracin sea vlida, es preciso
realizarla con el tobillo relajado, lo cual suele
conseguirse en la mayora de las ocasiones, con el
trato cuidadoso y la explicacin del como y porqu de
nuestra actuacin. En caso de no conseguirlo y con
clara sospecha de grado III, procedemos a la infiltracin
anestsica para eliminar el dolor, repitiendo la exploracin.
Adems de investigar la estabilidad ligamentosa
del plano frontal al imprimir movimientos laterales,
hay que explorar la estabilidad sagital que se evidencia en una visin lateral, al imprimir desplazamientos
anteriores o posteriores. En el tobillo, nos interesa el
cajn anterior, que consiste en imprimir una fuerza
para desplazar anteriormente el pie, fijando la tibia
con el tobillo en ligera flexin plantar.
La sistemtica de exploracin es colocando una
mano bajo la cara posterior del calcneo y la otra sobre
la cara anterior de la tibia. Traccionamos del taln al
cnit (perpendicularmente a la pierna) y oponemos
resistencia con la otra mano sobre la pierna (Fig. 6).
La exploracin de la inestabilidad debe realizarse
comparativamente con el tobillo contralateral, tanto
el cajn como el bostezo, para evitar falsas interpretaciones sobre anormalidades constitucionales. La
dificultad estriba ante individuos con antecedentes de
G-III del tobillo contralateral sin cuantificacin
posterapetica de su estabilidad; en estos casos es
dudosa esta comparacin y su interpretacin.
Con estas exploraciones se busca valorar la estabilidad y tambin la reproduccin del dolor de la
estructura afecta. Ante un dolor selectivo de un ligamento estable, estamos ante un esguince grado I, pero
si existe una cierta inestabilidad la lesin es de grado
II. El grado III se reconoce por la marcada inestabili-

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Fig. 4. - Exploracin del bostezo en una persona con estabilidad

de la articulacin del tobillo.

Fig. 5. - Exploracin del bostezo articular tibio-astragalino que es

patolgico.

dad articular y generalmente la ausencia de dolor.

La sindesmosis puede afectarse y acompaar una
grave inversin del tobillo. Se explora clnicamente
mediante el test de compresin: abrazando el
peron con el pulgar y la tibia con los dedos y
presionando. La aparicin de dolor indica su lesin y
un probable periodo ms largo de recuperacin53.
La patologa tendinosa se descartar por la
palpacin de los tendones prximos, peroneos laterales fundamentalmente, ya que se suele confundir su
tenosinovitis y roturas parciales con el esguince de
tobillo. Adems es conveniente explorar los tendones
del peroneo anterior, extensores e incluso el tibial
anterior. Hay que invitarle a que realice movilidad
activa del tobillo y contrarresistencia de los tendones
implicados (Fig. 7). El movimiento repetido de
eversin descarta la posible subluxacin o luxacin
recidivante de los tendones peroneos.
En caso de sospecha de rotura ligamentosa hay que
proceder a la puncin articular para analizar el lquido
intrarticular. En los grados III siempre evacuaremos
hemartros lo que confirma la gravedad. Esta maniobra
puede aprovecharse para anestesiar selectivamente
los puntos dolorosos, preciso para la exploracin
radiogrfica funcional manual11.

Una vez realizada la exploracin clnica se proceder al estudio radiogrfico. El estudio radiogrfico
simple se efectuar en dos proyecciones perpendiculares como es norma en traumatologa, propiamente
en proyeccin frontal (A-P) y lateral (L) del tobillo. Su
objetivo es descartar lesiones seas asociadas, tanto
las evidentes fracturas por arrancamiento del malolo
peroneal, las fracturas por cizallamiento del tubrculo
astragalino posterior (Fig. 8) como las insidiosas
fracturas osteocondrales de la vertiente troclear externa
del astrgalo que con mucha frecuencia se pasan por
alto510.
La proyeccin frontal se aconseja que se realice
con 20 de rotacin interna6,38,40,47, visualizando la
sindesmosis tibio-peronea distal. Su integridad puede
cuantificarse midiendo la distancia existente entre el
borde interno del malolo peroneal y el ms externo
del malolo posterior tibial, distancias superiores a 10
mm indican rotura31.
En ocasiones ante la sospecha de fracturas
osteocondrales astragalinas puede requerirse proyecciones frontales en flexin plantar para facilitar su
visualizacin. En nios hay que comparar la imagen
de la fisis distal peroneal con la del tobillo contrario,
cualquier ensanchamiento de la placa de crecimiento

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Fig. 6. - Exploracin del cajn anterior.

indicar epifisiolisis (tipo I de Salter y Harris)40

En caso de sospecha de rotura ligamentosa debe
realizarse un estudio Rx. forzado, funcional o en
stress, para valorar si existe inestabilidad y su grado.
Esta exploracin debe reservarse para aquellos casos
que sospechemos grado III y sean suceptibles de una
modificacin en nuestra actitud teraputica.
Se efectan de forma similar a la exploracin de la
estabilidad pero en la sala de Radiodiagnstico y con
las adecuadas protecciones radiogrficas. Existen
aparatos diseados para tal fin, que evitan la radiacin
del explorador y homogenizan la fuerza aplicada y la
comparacin con posteriores controles6,30,33,43,47. Nosotros
realizamos esta exploracin siempre de forma
manual y por la misma persona. Debe realizarse
comparativa con el lado sano4,10,11,12,21,25,53,55 y con anestesia
local ya que demuestra bsculas astragalinas
superiores de 5 a 10o13.
Nuestra sistemtica de realizacin es: anestesia
local previa en rea dolorosa; almohada bajo el glteo
del lado afecto para eliminar la tendencia a la rotacin
externa del miembro inferior; otro cojn bajo la rodilla
para relajar la musculatura de la pierna. Centramos el
foco de Rx. en la articulacin tibioperoneo-astragalina,
colimamos para reducir la radiacin y con guantes
plomados imprimimos un movimiento de varo del

calcneo con una ligera flexin plantar del pie. La otra

mano fija la tibia y coloca el miembro inferior en 20
de rotacin interna.
La problemtica del esguince externo del tobillo
no es solo determinar el grado lesional, sino determinar en los grados III qu ligamentos estn afectados.
No tiene la misma repercusin sobre la estabilidad y
evolucin, la rotura aislada del PAA (buen pronstico) que la del PC o su asociacin.
Los lmites de la normalidad son controvertidos
por la distinta laxitud ligamentosa interindividual,
Mijares37 encuentra un 78% de individuos sin ningn
bostezo y con menos de 4o asciende al 97% de la
poblacin estudiada. Otros autores la establecen en 2
a 3o44 4o53. Esto ha conducido a la recomendacin de
comparar la inestabilidad con el sano ante la ausencia
de antecedentes lo que oscila entre 6o de diferencia18 y
105,21,25. Aunque generalmente se ha aceptado que
bostezos (tilt) inferiores a 10 son indicativos de
grado II y mayor o igual a 10 indican rotura
capsuloligamentosa.
Los grados de bostezo tibio-astragalino son un
aceptable indicador de la expresin anatmicolesional. En nuestra experiencia encontramos que
bostezos entre 10 a 15(Fig. 9a) se relacionan con
rotura capsular nteroexterna y del PAA; >15 indi-

-209-

can rotura del PAA y elongacin del PC; Bostezos de

20 mayores, roturas de ambos ligamentos. Las
roturas completas del PAP no son frecuentes encontrarlas incluso con bostezos de 30 (Fig. 9b), al despegarse parcialmente del astrgalo pero no
desinsertarse46. Observaciones similares las describen Carfagni et al6 tras estudios radiogrficos y
ecogrficos en varo forzado, o anatmicos25.
Estas mediciones, aunque cuantitativas, tienen un
cierto margen de imprecisin por la determinacin de
los puntos de medicin, lo que junto a las modificaciones en la tcnica de realizacin justifica los diferentes valores de referencia entre los distintos autores.
Este bostezo puede realizarse con el tobillo en equino
(mayor valor angular) o en ngulo recto13. Gomar y
Jger y Wirth21,25 aconsejan la sistemtica realizacin
del bostezo en ambas posiciones y tobillos.
El cajn anterior radiogrfico puede realizarse de
diferentes formas: a) apoyando el taln sobre un
soporte y presionamos sobre la cara anterior de la
tibia9; b) con el individuo en decbito supino (raro en
lateral), colocamos una mano bajo la cara posterior
del calcneo y la otra sobre la cara anterior de la tibia,
traccionamos del taln al cnit (perpendicularmente a

la pierna) y oponemos resistencia sobre la cara anterior de la pierna con la otra mano.
Su cuantificacin radiogrfica la describieron
Castaing y Delplace en 1972, midiendo la distancia
existente entre el borde posterior de la tibia y el de la
polea astragalina, en una lnea que se dirija hacia el
centro del cuerpo del astrgalo (Fig. 10a y b); o
trazando lneas perpendiculares desde el centro de la
curvatura tibial y astragalina34,47. No encontramos
diferencias significativas entre ambos mtodos.
Castaing y Delplace cifraron la normalidad en 5
mm y en 10 mm el mnimo lmite indicativo de rotura
capsular y del PAA. Esta distancia es mantenida por
diversos autores6,11,34,45,47, aunque existen discrepancias:
descendiendo el lmite inferior a 8 mm13,30,31,38, e incluso a
6 mm53.
Entre ambos estudios Rx. forzados de estabilidad
ligamentosa quizs el cajn anterior sea el ms demostrativo y sencillo9,26,47,54. Hemos diagnosticado
roturas exclusivamente por cajn patolgico con
bostezo negativo (interpretado, en ocasiones, por defensa ante el dolor). Ambas exploraciones son necesarias para el diagnstico, no supliendo la una a la otra
sino se suplementan26. Esta exploracin es muy sen-

Fig. 7.- Exploracin de la movilidad contra-resistencia de los

tendones peroneos.

Fig. 8. - Fractura osteocondral de la vertiente externa del astrgalo.

-210-

sible a la rotura capsular y del PAA (rotura ms

frecuente) probablemente por estabilizar este ligamento ms en sentido A-P que incluso en el plano
frontal30.
El PC es mal valorado mediante esta exploracin
al dirigirse el ligamento de delante hacia atrs (al
traccionar acercamos las inserciones)25. Castaing y
Delplace demostraron en su estudio anatmico y
radiogrfico, que cajn anterior >15 mm lo obtena
por la seccin del PAA y PAP. Probablemente por la
infrecuencia que la rotura llegue al PAP, es por lo que
se ha asimilado a la rotura del PAA y PC (segunda ms
frecuente). De todas formas, no hay que supravalorar
la importancia de estas mediciones de la inestabilidad
articular1054, y realizar la indicacin teraputica por un
mm ms o menos, sino que es una informacin adicional junto con la clnica.
No todos los autores coinciden sobre la utilidad de
estos estudios radiogrficos, ya que en ocasiones no
muestran inestabilidades ciertas (demostradas
quirrgicamente)1,26 por insuficiente relajacin muscular debida al dolor o inadecuada aplicacin de la
fuerza varizante26 (Fig. 10 c).
Adems, con frecuencia acuden deportistas que

han sufrido un esguince de tobillo con antecedentes de

(seguros o probables por diagnstico inexacto) esguinces de tobillo grado III, que no fueron cuantificados previamente y nunca tras el tratamiento. Si el
antecedente es del lado sano, impide utilizar sus
valores como referencia; cuando es del lado lesionado
dudamos si estamos ante una nueva rotura ligamentosa
o un esguince leve que asienta en un tobillo inestable.
Son importantes estas consideraciones para la actitud
teraputica a seguir.
Otras exploraciones para el diagnstico de gravedad de la lesin ligamentosa, como la artrografa, que
tanta informacin ha facilitado12,17,41,43, ha cado en
desuso por las nuevas tecnologas (RM, artroscopia)
y la radiacin a la que se somete el explorador. Su uso
est relegado a algunos centros y con indicaciones
muy precisas4,47 como roturas del ligamento deltoideo
y de la sindesmosis5, al no precisar la gravedad
lesional13 y existir inadecuada correlacin con las
sospechas de lesin aislada del PAA41.
Es aconsejable realizar y as lo hacemos, estudio
Rx en stress del tobillo accidentado tras 3 4 meses de
producido8 de forma que tengamos una referencia
objetiva de la estabilidad obtenida, sirva para valorar

Fig. 9a.- Rx. A-P forzando el varo. Bostezo tibio-astragalino de

5o con anestesia, pero con la sensacin por parte del explorador
de falta de relajacin del adolescente.

Fig. 9b. - Mismo paciente anterior con relajacin total. El bostezo

asciende a 15.

-211-

las diferentes respuestas ante los tratamientos efectuados de forma que sea posible analizar nuestra
experiencia con el paso de los aos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencias es el mismo independientemente el grado lesional. Siempre tras una valoracin lesional de urgencia hay que aplicar:
crioterapia (frio), vendaje compresivo, elevacin del
miembro, AINE general y evitar el apoyo deambulando
lo imprescindible con muletas. Con estas medidas
buscamos limitar el proceso inflamatorio y obtener
una ms rpida curacin. Parece ser que la compresin localizada perilesional permite una mayor recuperacin funcional que la compresin externa uniforme57.
La crioterapia es aconsejable aplicarla con una
temperatura entre los 13 a 18 C. Se consigue al
aplicar el hielo con agua e interponiendo un pao
hmedo, vendaje o mediante dispositivos existentes
en el mercado que ferulizan, comprimen y enfran57.
El tiempo de aplicacin del fro debe oscilar entre
20 a 30 minutos, que es lo estimado para disminuir la

Fig. 10 a.- Rx. Lateral forzando el cajn anterior. Medicin de

Castaing y Delplace en un tobillo sano.

temperatura de los tejidos profundos28,57. Por encima

de los 30 minutos corremos el riesgo de ocasionar una
vasodilatacin refleja con un encharcamiento de la
zona28.
Si estamos seguros de encontrarnos ante un grado
I el tratamiento definitivo puede ser realizado por
cualquier mdico o fisioterapeuta. En el grado II es
aconsejable realizar estudios radiogrficos simples
para descartar lesiones seas asociadas. El grado III
siempre debe remitirse a un especialista en
traumatologa para completar el diagnstico y cuantificar los grados de bostezos y mm de cajn anterior.
El grado I se puede tratar inmediatamente. Casi
cualquier terapia va a conducir a la regeneracin ad
integrum, aunque ser ms rpida cuando utilicemos
tratamientos funcionales.
En caso de duda del grado de esguince por la
presencia de signos contradictorios, puede colocarse
un vendaje compresivo o una frula durante 48-72
horas y tras la nueva exploracin tendremos la certeza
del grado ante el que nos encontramos.
Tras la terapia antiedematosa a partir de las 48
horas, se puede instaurar en los grados II el tratamiento definitivo. Lo aconsejable es la colocacin de

Fig. 10 b.- Rx. lateral forzando el cajn anterior. Medicin de

Castaing y Delplace en un paciente con esguince grado III del
ligamento externo del tobillo.

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Fig. 10c- Rx. de control postratamiento (bostezo residual de 10

en una lesin inicial de 25).

Fig. 11a.- Vendaje de Contencin o funcional para limitar

completamente la inversin del tobillo y parcialmente la flexin
plantar. Tiras de anclaje y estribos.

vendajes funcionales111519'22'3949 que limiten

selectivamente la estructura afecta pero permitan el
resto de la movilidad articular (Fig. 11 a y b). Su
colocacin es sencilla, recomendndose valorar el
estado de la piel y rasurar en caso de existir un vello
importante que dificulte su adherencia11,39,50. Disminuyen el tiempo de tratamiento y sus secuelas en
comparacin con la inmovilizacin enyesada8,.16,22,27,54.
Es recomendable cambiar periodicamente estos
vendajes para airear la piel y revisarla. Nosotros lo
realizamos entre 5 a 7 das en condiciones normales.
En los grado II los mantenemos durante 3 a 4 semanas
dependiendo de su evolucin. Los grados I suelen
quedar asintomticos con el primer o segundo vendaje.
Los grados III dependiendo de qu ligamento y el
nmero que estn afectos el tratamiento ser diferente. Cuando est roto el PAA se puede tratar con Botn
de yeso tres semanas y posteriormente dos semanas
con strapping mientras que se trabaja la potenciacin
de la musculatura del tobillo, o tratar slo con strapping
tras el periodo inflamatorio agudo durante un similar
espacio de tiempo.
Si el ligamento roto es el PC, al ser cordonal y

extrarticular, se separan ms sus extremos pudiendo

quedar mayor inestabilidad. En estos casos y en individuos con una solicitacin importante de la articulacin, es preferible la sutura directa del ligamento11
Igual actitud tenemos cuando se rompe el PAA y PC
5,21,31,36
, situacin ms frecuente que la rotura aislada del
PC.
La discrepancia entre el tratamiento ortopdico y
el quirrgico31619'27'54 existe desde hace dcadas y se
mantiene candente en la actualidad.
Brostrm en 19663 tras 281 esguinces tratados por
ambos mtodos, constat con la movilizacin precoz
una incapacidad ms breve pero con mayor inestabilidad (20% respecto al 3% de los quirrgicos).
Duquennoy13 encuentra con tratamiento quirrgico
un mejor resultado a largo plazo, sobre todo ante la
rotura de al menos dos haces del Lig. lateral externo,
aunque la recuperacin es ms prolongada. Castaing10,
cada vez est mas convencido de limitar la ciruga a
esguinces muy graves en deportistas o en fracturas
osteocondrales.
Kannus et al, en una magnfica revisin publicada
en 199127 tras comparar la bibliografa sobre el trata-

-213-

miento (Funcional, botn de yeso, ciruga ms botn),

se inclinan por el tratamiento funcional, al igual que
Freeman19 o Nemeth40, por sus comparables resultados, menor nmero de complicaciones, enorme diferencia del coste econmico y porque sus fracasos (1020%) se solucionan mediante reparacin secundaria
(no plastias tendinosas) que conducen a resultados
comparables a la ciruga primaria.
Coincidimos ms con los planteamientos de Vernet
y Kouvalchouk54 que tras el anlisis de los tres mtodos teraputicos, recomiendan el tratamiento funcional en casi todos los esguinces (Grados I, II y III sin
lesiones asociadas) reservando la ciruga slo para los
deportistas de alto nivel con esguinces muy graves o
con la asociacin de lesiones osteocondrales.
En nuestra experiencia, los seleccionados tobillos
intervenidos por sospecha de rotura del PAA y del PC
(confirmados en el acto quirrgico), a los tres meses
de evolucin y repetir el estudio radiogrfico, encontramos mayor estabilidad articular en los intervenidos, con bostezos dentro de la ms estricta normalidad, comparando con los tratados ortopdicamente en
los que suele quedar un mayor bostezo tibioastragalino,
pero subjetivamente los deportistas no manifiestan

Fig.11lb.- Finalizacin del vendaje e imposibilidad de la

inversin en una lesin ligamentosa externa del tobillo.

diferencias respecto al resultado del tratamiento. Resta por saber cual es la evolucin a largo plazo de las
inestabilidades del tobillo en deportistas.

Nuestro protocolo de seguimiento con reduccin

del vendaje enyesado, sustituyndolo por vendaje
funcional, ejercicios de potenciacin, mejora de la
amplitud articular y propiocepcin, igualan los tiempos de reanudacin deportiva con o sin tratamiento
quirrgico.
La tcnica quirrgica es sencilla, precisa una incisin premaleolar relativamente pequea. Se practica
una sutura trmino-terminal del PAA y de la brecha
capsular anterior, excepto cuando la ruptura es a ras
del hueso, que se realiza una sutura transsea. El PC
es ms difcil de suturar teniendo que abrir la vaina de
los peroneos para poder acceder a su lecho, que se
suele encontrar desinsertado a nivel del calcneo.
Tras la ciruga colocamos un yeso tres semanas y
posteriormente dos semanas con vendaje funcional.
Todos los pacientes con lesiones ligamentosas del
tobillo deben realizar un tratamiento rehabilitador,
cuya intensidad, tcnicas y duracin variar segn el
grado lesional. Se inicia con movimientos activos que
tensan al mnimo el ligamento lesionado40. Genri-

Fig. 12.- Cinesiterapia activa del tobillo. Ejercicios de equilibrio.

-214-

proteccin de la inversin del tobillo para la prctica

deportiva durante unos meses junto con entrenamiento
de la propiocepcin.
El 40% de los vendajes funcionales pierden eficacia y resistencia tras 10 minutos de ejercicios vigorosos por disminuir la adhesividad con lo que se pueden
desplazar los anclajes42.
PREVENCIN

Fig. 13.- Entrenamiento de la propiocepcin del tobillo con

plataformas inestables.

camente cuando colocamos el vendaje funcional les

recomendamos cinesiterapia activa del tobillo, una
sesin de l0 minutos cada dos horas (Fig. 12). Nemeth
aade ejercicios isotnicos en todos los planos de
movimiento, con tobilleras lastradas o cincha elstica.
En personas jvenes la prescribimos en
bipedestacin, realizando ejercicios de garra de dedos, puntillas y apoyo en talones. Al principio con los
dos pies y despus con apoyo monopodal; en
sedestacin recomendamos contracciones isotnicas
de los peroneos. Cuando lo realizan con soltura aadimos ejercicios sobre plataformas inestables (mayor
potencia muscular).
El entrenamiento de la propiocepcin es importante al mejorar el reflejo muscular de estabilizacin de
una articulacin y reducir la sensacin de inestabilidad que suele restar tras la lesin ligamentosa19.
A la retirada del vendaje mantenemos esta tabla de
ejercicios dos veces al da y aadimos ejercicios de
propiocepcin (plataformas inestables -Fig. 13-,
deambulacin sobre terrenos irregulares como la
arena). La reanudacin de la actividad deportiva es
progresiva, ms o menos rpida dependiendo de la
gravedad lesional y respuesta al tratamiento, con

Se sabe de la asociacin entre el pie cavo, retraccin del aquiles, varo postraumtico del retropi,
verticalizacin del primer metatarsiano11,40,55 y las
roturas ligamentosas del tobillo (58 % para Martn et
al)35, por lo que es aconsejable dentro del reconocimiento mdico-deportivo de aptitud el estudio de la
disposicin del pie en bipedestacin, tanto de la bveda plantar como del retropi (frecuente disposicin
en varo) y el desgaste de la suela del calzado deportivo, para los consejos que se deriven (ejercicios,
plantillas, correcciones del calzado)7.
Existen deportes con un mayor riesgo de lesiones
ligamentosas externas del tobillo, al repetirse los
saltos y existir la posibilidad de pisar un pie al caer
(baloncesto), o por las irregularidades del terreno
(ftbol). As en ste ltimo deporte es la lesin particular ms frecuente del tren inferior24, suponiendo el
12,6% del total de las lesiones atendidas por los
servicios mdicos de un club de ftbol (Albacete
Balompi) a lo largo de una temporada, aunque si
hablamos especficamente de lesiones ligamentosas
el esguince de tobillo puede llegar hasta el 65% de
todas ellas23. En nuestra experiencia del CMD de la
Universidad el baloncesto es el principal causante
de G-III (38,6%), seguido del ftbol (33,3%).
En estos deportes es aconsejable el entrenamiento
sistemtico de la propiocepcin de los tobillos, con los
platos para tal efecto, reducindose la incidencia de
estas lesiones y el nmero de bajas a lo largo de una
temporada.
En los casos con historia de inestabilidad de esta
articulacin, se deber proteger con vendajes funcionales siempre que la actividad a realizar la consideremos de riesgo para el tobillo (partidos). Existen ortesis
que limitan la inversin del pie que pueden utilizarse
como prevencin.
Cuando se utilice cualquier vendaje funcional u
ortesis de forma continuada, es preciso que sepamos
que conducen a una mala propiocepcin de la articulacin protegida, por lo que cuando no la porten
tendrn propensin a sufrir esguinces con traumatismos
banales. Para evitarlo es preciso que trabajen la
musculatura de la pierna, especialmente la peronea y
su propiocepcin.

-215-

Otra causa frecuente de recidiva del esguince es la

incompleta curacin, ocasionada por tratarlos solo
con inmovilizacin y olvidar la recuperacin funcional. Tras la retirada de la inmovilizacin es cuando
ms dbil est la musculatura y su respuesta ante una
solicitacin puede ser motivo de nueva lesin. Siempre hay que indicar y ensear ejercicios de potenciacin
de la musculatura de la pierna evitndose un importante nmero de recidivas.
ERRORES FRECUENTES
Existen una serie de errores respecto a las lesiones
ligamentosas del tobillo que es conveniente relatar
brevemente y aclarar, generalmente por problemas
conceptuales. Estas confusiones son:
Confusin del grado III con la rotura de los tres
ligamentos externos del tobillo (PAA, PC, PAP)30.
Recordemos que grado III significa interrupcin de la
continuidad de uno o ms ligamentos, pero no indica
el nmero de ligamentos afectos. El problema es que
se realicen indicaciones teraputicas desmesuradas.
Incluir la lesin sea por traccin dentro de las
lesiones ligamentosas, denominndola Grado IV. En
esta lesin el hueso ha cedido antes que el ligamento.
es una cuestin conceptual sin trascendencia clnica.
Desconocer la existencia del esguince del ligamento deltoideo. Su tratamiento de los grados I y II
ser con vendajes funcionales cuya misin ser imposibilitar la eversin del pie. En caso de grado III el
tratamiento siempre ser quirrgico.
Incluir a todas las lesiones ligamentosas del
tobillo dentro del trmino inespecfico de esguince sin
delimitar su grado lesional. Su principal y ms grave
consecuencia es el menosprecio teraputico, como el
indicar tratar el grado III con vendaje elstico adhesivo,
motivo de aparicin de secuelas. Una consecuencia
menor es aplicar una excesiva inmoviliacin a lesio
nes del grado I, que ocasionaran un innecesario y
prolongado tiempo de tratamiento.
Confiar en un efecto preventivo de las tobilleras
elsticas. Este tipo de vendajes adems de la compre
sin tienen un efecto recordatorio (psicolgico) de
la existencia de una secuela (el hecho de ponrsela),
pero la baja resistencia de su tejido no puede impedir
la inversin del pie como realizan los vendajes funcio
nales.
Etiquetar prematuramente el grado lesional sin
cuestionarla ante signos contradictorios. En caso de
duda, como en cualquier lesin, volver a valorarla
unos das despus (tras 48 a 72 horas), lo que aportar
una valiosa informacin para decidir sobre su grave
dad y teraputica a implantar.
Confusin entre esguince de tobillo y epifisiolisis

en adolescentes, cuyo tratamiento es con

inmovilizacin rgida (botn de escayola).
Desconocimiento de las lesiones asociadas como
las fracturas osteocondrales de la polea astragalma
que suelen exigir tratamiento quirrgico5,9,55 o lesiones de la sindesmosis (roturas o fracturas
arrancamientos).
Estas situaciones son ms o menos frecuentes en la
prctica clnica y con su conocimiento se pueden
evitar las insidiosas secuelas de las lesiones
ligamentosas del tobillo.
Tras el tratamiento elegido y en el momento del
alta, debemos revisar objetivamente el resultado obtenido. Solo con una actitud crtica podremos replantear
nuestro proceder en bien de los pacientes que estn
bajo nuestra responsabilidad.
SECUELAS
Es frecuente la existencia de secuelas tras el esguince del tobillo, como la sensacin de presencia o el
dolor con el cambio del tiempo, recidivas frecuentes,
inestabilidad objetiva, inestabilidad subjetiva, limitacin de la movilidad, hidrartrosis crnica, dolor
persistente y artrosis postraumtica.
La situacin ms frecuente referida por el paciente, son las molestias con el cambio del tiempo que se
interpretan ocasionadas por alteraciones del tejido
cicatricial. Este hecho es el de menor repercusin
clnica.
Las repetidas recidivas tras una lesin mal curada
s tienen mayor repercusin clnica y suelen deberse a
menosprecio de la lesin ligamentosa o inadecuada
recuperacin. Presentan esguinces de forma peridica con menores mecanismos lesionales. Se suelen
denominar coloquialmente como esguince crnico. Su tratamiento se basa en la recuperacin de la
potencia muscular y una adecuada propiocepcin.
Otros pacientes quedan con una inestabilidad objetiva del tobillo que conducen a esguinces de repeticin, ocasionndoles una merma en su calidad de vida
al limitarles las actividades a realizar. La lesin de la
sindesmosis es probablemente el mayor contribuyente
a la inestabilidad crnica52.
En otras ocasiones, el paciente refiere falta de
confianza en su tobillo o sensacin de que se le dobla
con facilidad, pero los estudios con Rx. funcionales
no demuestran inestabilidad; estos casos precisan,
adems de las medidas anteriormente citadas, un
apoyo psicolgico para recuperar la confianza en su
articulacin.
La limitacin de la movilidad del tobillo consecuente a una lesin ligamentosa es infrecuente. Nosotros la hemos visto en algn caso en que por dolor

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persistente le mantuvieron largo tiempo la

inmovilizacin, en vez de buscar su etiologa; o tras
inadecuada tcnica quirrgica (excesivo tensado de la
sutura) o inadecuada rehabilitacin, restando una limitacin del varo y flexin plantar.
La hidrartrosis y el dolor crnico suele deberse a
lesiones acompaantes de los esguinces, no diagnosticadas ni tratadas. Generalmente se encuentran lesiones osteocondrales de la vertiente externa del astrgalo.
Su resolucin se consigue actuando sobre la causa
originaria.
El sndrome del seno del tarso descrito por
O'Connor5, es una complicacin frecuente de los
esguinces externos del tobillo, se caracteriza por la
persistencia de dolor localizado en el seno del tarso sin
expresin radiogrfica. El dolor aparece con la actividad deportiva (carrera), aumenta en terrenos irregulares, reproducindose con la inversin forzada del
taln y la dgitopresin sobre el seno. Suele remitir
con la infiltracin teraputica55 y si no cede se practica
limpieza quirrgica del seno5.
La artrosis postraumtica se encuentra en deportistas con una actividad intensa, que han sufrido
graves lesiones ligamentosas y no han llevado correctas
teraputicas pasando frecuentemente desapercibidas
hasta muchos aos despus47 . Su morfologa
radiogrfica es la del tobillo del futbolista de Cabot4.
Es difcil diferenciar entre las secuelas debidas a la
accin microtraumatizante del deporte de las ocasionadas por la secuela ligamentosa. Probablemente est
originada por ambos mecanismos.
En suma, el motivo de consulta por secuela tras
lesin ligamentosa es frecuente. La primera estimacin es valorar la secuela: Dolor, edema, hidrartros,
inestabilidad objetiva, limitacin de la movilidad,
inestabilidad subjetiva, hipotrofias musculares y rigidez articular. El tratamiento de esta fase es predominantemente fisioteraputico y su indicacin variar
segn el sntoma predominante.

Ante el dolor podemos utilizar las tcnicas de

termoterapia, la laserterapia puntual o la masoterapia
transversa tipo Cyriax. Generalmente dan buen resultado. En caso que persista la sintomatologa puede
precederse a la infiltracin en abanico del rea dolorosa. Se suele utilizar un corticoide de accin retardada o la superxido dismutasa ms anestsico. En
nuestra experiencia, la correcta y cuidadosa distribucin del corticoide da muy buenos resultados. Colocamos hasta un mximo de tres infiltraciones con intervalos de 7 a 10 das.
El edema por bipedestacin de presentacin a lo
largo del da y que desaparece tras decbito prolongado, se debe a la prdida del tono vasomotor venoso. Se
beneficia de los baos de contraste, media compresiva
y ejercicio. Los baos de contraste consisten en introducir alternativamente la pierna en un recipiente de
agua caliente y en otro con agua fra. El ciclo se inicia
por el calor y siempre se termina con fro. Se mantiene
el triple de tiempo en agua caliente que en fra repitiendo durante 20 a 30 minutos. Se puede realizar tres
ciclos al da. Con estas medidas que pueden aplicarse
en la propia casa y en procesos iniciales, no suele ser
preciso el uso de las bombas de presin intermitente
ni masajes de drenaje.
La inestabilidad debe ser cuantificada y suele
responder satisfactoriamente a los ejercicios de
potenciacin de la musculatura del tobillo y de
propiocepcin. Si en el momento de la consulta refieren dolor, puede colocarse un vendaje funcional para
eliminar el dolor, que adquiera una funcionalidad
aceptable e inicie la cinesiterapia. En caso de fracaso
de la fisioterapia, nos plantearemos el uso continuado
de ortesis que limitan la inversin o la reparacin
quirrgica por alguna de las mltiples tcnicas existentes.
La limitacin de la movilidad se trata con
estiramientos pasivos de la articulacin, previo
calentamiento con masoterapia y termoterapia. La
respuesta es lenta y no suele recuperarse totalmente.

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