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Humana - Pediatra II
Facultad de Medicina
ANAMNESIS
FECHA: 11/07/2016
HORA: 9:00 am
1. FILIACIN :
SEXO: femenino
PROCEDENCIA: Lambayeque
2. ENFERMEDAD ACTUAL :
2.1.
2.2.
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 da
2.3.
FORMA DE INICIO
2.4.
2.5.
: brusco
productiva, sibilancias
2.6.
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RELATO CRONOLGICO:
Madre de preescolar refiere que paciente desde hace una semana antes del
ingreso, presenta gripe con tos seca, de frecuencia intermitente y rinorrea de
consistencia liquida y clara, por lo que el mdico de clnica particular al cual
acude para control pre quirrgico de torticolis congnita, le prescribe:
Ceterizina, brosol compuesto (ambroxol clorhidrato, clenbuterol clorhidrato),
amoxidal do (amoxicilina), no refiere dosis, administrndole por 3 das, sin
lograr una mejora total de los sntomas en los das posteriores.
Un da antes del ingreso, la tos se vuelve productiva, con expectoracin liquida
blanquecina, y rinorrea. Para exacerbar su sintomatologa, el da del ingreso a
las 00:00 horas, la paciente se despierta bruscamente, presentando el
siguiente cuadro: dificultad para respirar asociado a tos productiva, nariz
tapada, respiracin rpida con retracciones subcostales e intercostales,
regurgitacin de contenido alimentario en dos oportunidades, pecho silbante, y
ausencia de alza trmica. Por ello madre la trae al servicio de emergencia, del
Hospital Beln de Lambayeque, para su evaluacin.
2.6.- FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito : disminuido
Sed: Conservada
Orina: conservada 2-3 v/da, color amarillento
Deposiciones: conservadas, 1 a 2v/da, deposiciones
2.7.-ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLGICOS :
a.- PRENATALES: Embarazo con CPN, no refiere nmero
(Lonyia Essalud, Luis E. Heysen Inchustegui)
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TALLA: 45 cm
PT:
APGAR: 1( )
5 ( )
LLANTO: si , inmediato
c.- POST NATALES: no refiere
d.- DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad en que
- Motor: se sienta con apoyo (4meses) se sienta solo (6meses) Camina
(14meses) gatea (9meses) se para (12 meses) patea pelota
(2 aos)
- Adaptativo: no refiere
- Lenguaje: primeras palabras (1ao)
- Personal social: bebe de una taza (7-8meses) Se desviste (4aos)
Se viste sola (4 aos) Controla esfnter anal (2aos) Controla esfnter
vesical (2aos)
ALIMENTACIN
Lactancia Materna:
-
Ablactancia = 1 ao 3 mes
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1D ( )
2D ( )
3D ( )
DPT:
1R ( )
1D ( )
2R ( )
2D ( )
3D ( )
1R ( )
2R ( )
HVB:
1D ( )
2D ( )
3D ( )
SPR:
1D ( )
HIB:
1D ( )
2D ( )
3D ( )
MOSTR TARJETA DE INMUNIZACIONES: SI ( ) NO (x)
ANTECEDENTES PATOLGICOS :
3 meses: torticolis congnito, no tratado (diagnosticada en clnica San
Juan de Dios).
4 aos: asma, tratada con nebulizacin, e inhalador de salbutamol para
la casa (centro de salud Longia Essalud)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: no refiere.
Padre: operado de vescula y apndice.
Hermanos: mujer de 25 aos, sin patologas
Abuelo paterno: HTA
Abuela materna: ASMA
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Vivienda: de material noble dos pisos
habitaciones (dormitorios): 2
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EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
FR: 35xmin
FC: 82xmin
TALLA: 115 cm
IMC: 15.12
crnico ( )
:
:
Uas
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CABEZA
Crneo
Cara
:
Frente: Pliegues frontales simtricos.
Ojos
:
Conjuntivas : hidratada
Odos
:
Pabellones auriculares: Orejas derecha e izquierda de igual tamao y forma,
posicin adecuada, piel ntegra, no hay dolor a la palpacin del trago y regin
mastoidea.
Conducto auditivo externo: Permeable, sin secreciones, ausencia de eritema,
cerumen no visible.
Boca y garganta
:
Labios: simtricos, ausencia de dolor a la palpacin.
CUELLO:
Cuello
de
tumoracin
lateral
derecha
Trquea
Tiroides
Vasos
:
:
:
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TRAX Y PULMONES.
Inspeccin
Trax
esttico:
trax
simtrico,
abovedamientos ni retracciones,
sin
piel
Trax dinmico:
Simetra: simetra y sincronismo en los
movimientos respiratorios.
FR: 35 resp/min
Amplitud: superficial
Palpacin
vibraciones
Percusin
Auscultacin
:
:
vocales
normales
en
ambos
hemitrax.
Sonoridad en ambos hemitrax.
Murmullo vesicular presente en ACP, presencia
de
sibilantes
inspiratorios,
no
crepitos,
ni
Regin Precordial
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
:
:
:
ABDOMEN
de
intensidad
Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
:
:
:
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Percusin
Sonoridad conservda.
:
:
No dolorosos.
No dolorosos.
GENITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales
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PA:
normal,
III.
DIAGNSTICO SINDRMICO:
Sndrome obstructivo bronquial
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8.- DIAGNSTICO
A. Diagnostico nosolgico:
Asma bronquial
Crisis asmtica severa
Torticolis congnita
B. Diagnstico de crecimiento y desarrollo:
Adecuado para su edad
C. Diagnostico inmunolgico:
vacunas completas, segn madre
D. Diagnostico nutricional:
Sayuri tiene 5 aos y 4 meses de edad y mide 1.15 m de estatura. Ella
pesa 20 kg.
IMC : 15.1
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9.- TRATAMIENTO
Reposo < 30
Dieta completa
CSV c/4h
Hidrocortisona 195mg EV inmediatamente durante la crisis, luego
40 mg EV c/6h
Nebulizacin fenoterol 4 gotas
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COMENTARIO
En general y en cualquier nivel de atencin, antes de que el paciente reciba el
tratamiento especfico para el asma aguda, es fundamental evaluar la gravedad
del cuadro. Nuestra paciente por sus caractersticas como dificultad respiratoria
tos productiva, sibilancias inspiratorias, regurgitacin alimentaria, tiraje
subcostal e intercostal, la ubicamos dentro de una crisis asmtica severa o
grave. Por eso, la historia y el examen clnico rpido deben realizarse junto con
el pronto inicio del tratamiento, sta debe incluir antecedentes como la
gravedad y duracin de los sntomas, limitacin al ejercicio, despertares
nocturnos,
tiempo
de
inicio
de
la
crisis
sus
probables
causas
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toda
complicacin
potencial
como
neumonas,
atelectasia,
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