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EGAS MONIZ
Setembro de 2013
Agradecimentos
Agradeo profundamente Doutora Margarida Costa, minha orientadora, pelo
profissionalismo e acompanhamento, pela disponibilidade, dedicao e pacincia
revelados ao longo deste ano de trabalho. Assim como pelas crticas, correces e
sugestes relevantes feitas durante a orientao.
Aos meus amigos, pelo convivio, amizade e por todos os bons momentos partilhados
nestes anos.
Aos meus colegas e amigos de mestrado, em particular Joana Sousa Lobo Branco,
pelas palavras encorajadoras, incentivo e apoio constante.
Ao meu namorado, Luis Galo, pelas palavras doces, pacincia e pela transmisso de
confiana em todos os momentos.
minha irm, Rita Azevedo, pelo apoio prestado, pela compreenso, por ouvir os meus
desabafos e por estar sempre a torcer por mim.
minha familia, em especial minha Me, pelo inestimvel apoio, carinho, dedicao
e por tudo o que representa para mim. Agradeo imenso por ter aguentado os meus
momentos de stresse e ansiedade durante os meses que dediquei monografia.
Dedicolhe todo este trabalho
Muito Obrigada!
Resumo
A dor orofacial uma condio que afecta a maioria dos indivduos, num ou noutro
momento da sua vida, sendo uma das principais causas da procura do mdico dentista.
Est associada aos tecidos da cabea, face, pescoo e estruturas da cavidade oral.
A dor orofacial quer seja aguda ou crnica, nociceptiva ou neuroptica, pode ter
diversas causas: problemas odontognicos, msculo-esquelticos, neuropticos,
infeces, trauma tecidual, doenas auto-imunes, cirurgias, sinusite e neoplasias.
A analgesia, proporcionada pelo tratamento farmacolgico traduz-se num maior
conforto para o paciente, permitindo o retorno sua vida normal e a melhoria da sua
qualidade de vida.
O controlo da dor torna-se, desta forma, um aspecto essencial na prtica clnica do
mdico dentista, que deve fazer um diagnstico diferencial da dor orofacial. Assim, o
mdico dentista deve conhecer os diversos frmacos disponveis no mercado, saber
quais as suas caractersticas, efeitos adversos e contra-indicaes, de modo a seleccionar
o frmaco mais adequado para cada paciente e para cada situao particular.
Na prtica da Medicina Dentria, o tratamento farmacolgico da dor pode ser feito
atravs de diversos frmacos, pertencentes a diferentes grupos farmacolgicos,
nomeadamente: analgsicos de aco perifrica e central, corticosterides, antidepressivos, anti-epilpticos e relaxantes musculares. Estes frmacos apresentam
propriedades analgsicas diferentes e so mais eficazes em certos tipos de dor que
noutras; por exemplo, os analgsicos de aco perifrica e central, corticosterides e
relaxantes musculares so mais eficazes na dor nociceptiva aguda/crnica e os antidepressivos e anti-epilpticos na dor neuroptica crnica.
Desta forma, esta dissertao consiste numa reviso da literatura cientfica relativa aos
diferentes frmacos utilizados no controlo da dor orofacial, tendo como objectivos a
caracterizao dos vrios frmacos utilizados para este fim, identificar e definir quais as
caractersticas principais dos vrios tipos de dor orofacial mais comuns e o seu
respectivo tratamento farmacolgico.
Abstract
The orofacial pain is a condition that affects most people at any given moment of their
life, being one of the main reasons to look for the dentist. It is related to the head
tissues, face and neck and to the oral cavity structures.
The orofacial pain whether it is acute or chronic, nociceptive or neuropathic can have
several causes: odontogenic problems, musculoskeletal, neuropathic, infections, tissue
trauma, autoimmune diseases, surgeries, sinus infections and neoplasms.
The analgesia provided by pharmacological treatment, translates into greater comfort
for the patient, allowing the return to their normal lives and improving their quality of
life.
Pain control becomes thus the main objective of the dentist, who must make a
differential diagnosis of orofacial pain. Therefore, the dentist should know the various
drugs available in the market and which are their characteristics, adverse effects and
contraindications, in order to select the most appropriate drug for each patient and for
each particular situation.
In the practice of dentistry, pharmacological treatment of pain can be done through
various drugs, from different pharmacological groups, including: acting analgesics
peripheral and central, corticosteroids, anti-depressants, anti-epileptic drugs and muscle
relaxants. These groups of drugs have different analgesic properties, and are more
effective in some types of orofacial pain than in others; for example, the peripheral and
central acting analgesics, corticosteroids and muscle relaxants are more effective in
nociceptive pain acute/chronic and anti-depressants and anti-epileptic drugs are more
effective in chronic neuropathic pain.
Therefore, this work consists in a review of the scientific literature about the different
drugs used in the control of orofacial pain, with the aim to characterize the different
drugs used for that purpose and to identify and define the characteristics of the most
common types of orofacial pain and their pharmacological treatment.
ndice Geral
Introduo ....................................................................................................................... 13
Desenvolvimento ............................................................................................................ 17
Classificao da dor ........................................................................................................ 17
1.
2.
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
Alveolite................................................................................................ 70
1.1.5.
Pericoronarite ........................................................................................ 72
2.
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
3.
2.2.1
2.2.1
2.2.1
2.2.2
Concluso ....................................................................................................................... 91
Bibliografia ..................................................................................................................... 93
Anexos .......................................................................................................................... 100
ndice de Figuras
Figura 1 Classificao neurofisiolgica da dor ........................................................... 18
Figura 2 Escada analgsica da OMS ........................................................................... 23
Figura 3 Sntese e funo de prostanides.................................................................. 24
Figura 4 Periodontite apical aguda e abcesso dento-alveolar ..................................... 69
Figura 5 Pericoronarite aguda..................................................................................... 73
Figura 6 Estomatie aftosa recorrente menor .............................................................. 75
Figura 7 Lquen plano oral . ....................................................................................... 77
ndice de Tabelas
Tabela 1 Classificao da dor nociceptiva e neuroptica ............................................ 20
Tabela 2 - Classificao dos AINEs ............................................................................. 28
Tabela 3 - Classificao dos analgsicos opiides disponveis para uso clnico........... 37
Tabela 4 - Indicaes dos corticides na Medicina Dentria ........................................ 43
Tabela 5 - Esquema da posologia de glicocorticides recomendada em algumas
situaes na Medicina Dentria ...................................................................................... 47
Tabela 6 - Classificao dos anti-depressivos ............................................................... 49
Tabela 7 - Mecanismo de aco dos anti-epilpticos ..................................................... 56
Tabela 8 - Efeitos adversos dos anti-antiepilpticos ..................................................... 57
Tabela 9 Doenas e manifestaes mais comuns que causam dores orofaciais .......... 66
Tabela 10 Etiologia do sndroma de boca ardente ....................................................... 85
10
Lista de abreviaturas
AAS
ACTH
ADAA
ADH
ADTs
AINEs
ATM
CBZ
COX
CRH
DTM
EAR
IM
IMAO
ISRS
IV
LPO
MAO
NA
NAPQI
NGF
NT
OMS
PAF
PGI2
SBA
SNC
SNP
TNF-
VO
5-HT
cido acetilsaliclico
Adenocorticotrofina
Abcesso dento-alveolar
Hormona anti-diurtica
Anti-depressivos tricclicos
Anti-inflamatrios no esterides
Articulao temporo-mandibular
Carbamazepina
Cicloxigenase
Corticotrofina
Disfuno ou desordem temporo-mandibular
Estomatite aftosa recorrente
Via intramuscular
Inibidor da monoaminoxidase
Inibidor selectivo da recaptao de serotonina
Via intravenosa
Lquen plano oral
Enzima monoaminoxidase
Noradrenalina
N-acetil-p-benzoquinona
Nevralgia do glossofarngeo
Nevralgia do trigmio
Organizao Mundial de Sade
Factor activador de plaquetas
Prostaciclina
Sndroma de boca ardente
Sistema nervoso central
Sistema nervoso perifrico
Factor de necrose tumoral alfa
Via oral
Serotonina
11
Introduo
Introduo
O controlo da dor um dos aspectos mais importantes na prtica da Medicina Dentria.
A definio de dor muito subjectiva, variando de indivduo para indivduo e at
mesmo ao longo da vida de cada pessoa. Segundo a International Association for the
Study of Pain (IASP), a dor pode ser definida como uma experincia sensorial e
emocional desagradvel, associada a uma leso tecidual real ou potencial, ou ainda
descrita como a expresso de tais danos (Siddal & Cousins, 2009).
A dor orofacial uma condio de dor associada aos tecidos da cabea, face, pescoo e
estruturas da cavidade oral. um problema comum a todas as reas da Medicina
Dentria, podendo ser provocada por mltiplos factores, como infeces dentrias,
doena periodontal, outras doenas das estruturas orais, aparelhos ortodnticos ou
prteses mal adaptadas (Wannmacher & Ferreira, 1999). Existem ainda outros factores
relacionados com o desenvolvimento da dor orofacial, como traumatismos, disfunes
temporo-mandibulares, nevralgias, cefaleias, dores com origem em tumores, entre
outros.
Muitas vezes, a dor orofacial que leva o paciente a consultar o mdico dentista devido
ao desconforto provocado. Para alm das possveis consequncias a nvel fsico e
psicolgico, esta dor poder ainda ser um sinal de alerta para uma possvel anomalia,
permitindo ao mdico chegar a um diagnstico (Rocha, Tortamano, Adde, Simone &
Perez, 2003).
As patologias dentrias que se manifestam atravs da dor exigem um diagnstico
preciso, quer para o seu tratamento quer para o seu controlo. A analgesia e o alvio do
sofrimento do doente torna-se assim, um problema importante e muito frequente na
prtica da Medicina Dentria.
A odontalgia, sendo a mais comum das dores orofaciais, pode facilitar bastante o
diagnstico da patologia, especialmente quando o paciente sabe indicar com preciso o
dente afectado pela dor. No entanto, muitas vezes, esta experincia pode tornar-se
frustrante para o clnico, pois existem casos em que tanto o paciente como o profissional
no conseguem diagnosticar a origem da dor, uma vez que a dor de dente pode
mimetizar outras dores na face (Siqueira, 2008) e os exames de diagnstico no revelam
sinais e/ou sintomas de alguma patologia.
13
14
Introduo
Nesta monografia iro apenas ser abordados os frmacos utilizados para o alvio
sintomtico (e no etiolgico) da dor orofacial.
Devido grande quantidade de frmacos utilizados na terapia analgsica que se
encontram actualmente disponveis no mercado, os mdicos dentistas podero
experimentar alguma dificuldade em sistematizar toda a informao necessria para
uma prescrio informada e adequada.
Assim, esta reviso bibliogrfica tem por objectivo descrever as principais
caractersticas das dores orofaciais mais comuns e abordar os principais frmacos
utilizados na teraputica medicamentosa sintomtica da dor orofacial, enumerando as
suas principais caractersticas, tais como o mecanismo de aco, os efeitos adversos e as
contra-indicaes. Os grupos abordados sero os analgsicos de aco perifrica e
central, corticosterides, anti-depressivos, anti-epilpticos e relaxantes musculares.
15
Desenvolvimento
Desenvolvimento
Classificao da dor
A dor definida como uma experincia emocional desagradvel relacionada com uma
leso real ou potencial dos tecidos, sendo classificada de acordo com a durao, a
patognese, a localizao, a intensidade, a extenso ou a causa da mesma (Klaumann,
Wouk & Sillas, 2008). Contudo, a sua classificao no consensual nem homognea
na literatura cientfica existente.
17
18
Desenvolvimento
esta origem numa angina de peito, resultante da isqumia do miocrdio (Yagiela et al.,
2004).
A dor neuroptica definida como uma dor iniciada por uma leso ou disfuno do
SNC ou SNP, sendo o resultado da activao anormal da via nociceptiva (Fantoni &
Mastrocinque, 2002; Yagiela et al., 2004; Almeida et al., 2006; Schestatsky, 2008).
Caracteriza-se pelo aparecimento de hiperalgesia (aumento da resposta a um estmulo
doloroso), dor espontnea, parestesia e alodinia mecnica e por frio (Pisera, 2005;
Schaible, 2006). Na presena de alodnia, estmulos incuos em situaes normais so
percebidos pelo organismo como extremamente dolorosos. Muitas vezes o simples
toque de um tecido sobre a pele desencadeia dor intensa imediata. So exemplos a
nevralgia do trigmeo, a nevralgia do nervo glossofarngeo, a dor facial atpica ou
odontalgia atpica, a nevralgia ps-herptica e o sndroma de boca ardente (Yagiela et
al., 2004; Vargas-Espinhosa, Sanmart-Garca, Vzquez-Delgado & Gay-Escoda, 2012).
A dor neuroptica costuma ser de localizao bem definida, o que facilita a
identificao da estrutura comprometida.
De acordo com a durao pode ser episdica, intermitente, temporria ou crnica,
paroxstica e contnua. Esta dor, tambm pode ser consequncia de algumas doenas
degenerativas, que levam a compresso ou a leses das razes nervosas ao nvel da
coluna vertebral.
Quando contnua, a dor neuroptica manifesta-se frequentemente nos tecidos cutneos
superficiais ou profundos, de vrias formas. Sendo que a dor nos tecidos cutneos
superficiais pode apresentar-se como uma sensao de queimadura, ardor, peso,
agulhadas, choques, podendo ou no ser acompanhada de "formigueiro" ou dormncia
de uma determinada parte do corpo, enquanto que a dor nos tecidos cutneos profundos
se manifesta como surda ou em cibra (Yagiela et al., 2004; Schestatsky, 2008).
vezes, tem origem longe do foco da leso inicial pode provocar sintomas de
caractersticas neuropticas. Da que, um dos tratamentos mais eficazes para a dor
neuroptica seja o uso de anti-epilpticos (por exemplo carbamazepina e gabapentina)
que agem sobre os canais de sdio (Schestatsky, 2008).
As dores nociceptiva e neuroptica, apesar de apresentarem caractersticas diferentes,
podem manifestar-se clinicamente de uma forma semelhante, o que pode dificultar o seu
diagnstico preciso. Um exemplo da dificuldade de diagnstico a dor manifestada
pelo paciente diabtico com osteoartrose, podendo esta condio ter origem tanto na
neuropatia de fibras pequenas (componente neuroptico), como na hiperactivao de
nociceptores em resposta a uma leso ssea crnica (componente nociceptivo), ou em
ambas as condies simultaneamente. Nesta situao torna-se pertinente uma avaliao
clnica e diagnstica mais sofisticada, permitindo a gerncia de uma teraputica mais
racional e eficaz (Yagiela et al., 2004; Schestatsky, 2008).
A tabela 1 indica as principais diferenas clnicas entre a dor nociceptiva e neuroptica
que ajudam o clnico no diagnstico do tipo de dor predominante.
Tabela 1 Classificao da dor nociceptiva e neuroptica (adaptado de Beniczky, 2005).
Tipo
Nociceptiva
Neuroptica
Definio
Dor
do sistema nervoso
nociceptores perifricos
Mecanismo
Localizao dos
sintomas
Sensao dolorosa comum da
vida diria
aberrantes
Eficcia
Eficaz
Parcialmente eficaz
do tratamento
(analgesia convencional)
(anti-convulsionantes, anti-
Tipo de sintomas
depressivos)
20
Desenvolvimento
A dor aguda surge do trauma ou inflamao de tecidos moles, sendo, portanto, a sua
causa conhecida e identificada. Est relacionada com um processo biolgico adaptativo
que facilita a reparao e cicatrizao dos tecidos. No h um limite preciso
estabelecido para a sua durao, sendo que pode subsistir enquanto o processo de
cicatrizao se completa (Camparis & Cardoso Jnior, 2002; Yagiela et al., 2004).
Deste modo, a dor aguda pode ter uma durao extremamente curta, desde alguns
minutos at a algumas semanas, decorrentes das mais variadas situaes, incluindo
causas
inflamatrias
(pulpites),
traumatismos
msculo-esquelticos
temporo-
21
22
Desenvolvimento
Para dores ligeiras a escolha deve recair em analgsicos no-opiides, menos potentes,
que podero ser associados a outros frmacos adjuvantes no tratamento da dor ou at
frmacos opiides, em caso de dores mais intensas (Wannmacher & Ferreira, 1999).
Tambm importante que o mdico dentista proceda reavaliao da dor e das doses e
intervalos de administrao, para poder detectar possveis falhas teraputicas, antes de
proceder substituio do frmaco por outro mais potente.
O mdico dentista deve prescrever analgsicos numa situao comprovadamente
dolorosa e no esperar que a dor se instale, pois mais fcil tratar a dor inicial do que a
que j se encontra instalada (Wannmacher & Ferreira, 1999).
Assim, obviamente importante que o mdico dentista tenha um conhecimento preciso
dos frmacos normalmente prescritos para o tratamento sintomtico da dor.
23
1.1.
24
Desenvolvimento
Paracetamol
O paracetamol um derivado do para-aminofenol, com propriedades analgsica e antipirtica idnticas ao cido acetilsalcilico (AAS), no apresentando, no entanto, eficcia
anti-inflamatria.
Mecanismo de aco:
Este frmaco possui um mecanismo de aco semelhante ao AAS na inibio da sntese
de prostaglandinas. Contudo um fraco inibidor das cicloxigenases perifricas, tendo
sido recentemente descoberto que tambm inibe a COX-3 (isoforma da COX-1) a nvel
central (Yagiela et al., 2004). Esta uma das vrias explicaes para no provocar
efeitos secundrios perifricos comuns aos AINEs e no possuir efeito antiinflamatrio.
25
Farmacocintica:
O paracetamol, administrado por via oral, apresenta boa absoro a partir do tracto
gastro-intestinal. Este metabolizado a nvel heptico, sendo que grande parte
convertida em sulfatos e metabolitos hidroxilados e, outra parte, metabolizada atravs
do sistema enzimtico citocromo P-450 (CYP2E1). Estes metabolitos so excretados
por via renal (Yagiela et al., 2004).
Efeitos adversos:
Em doses teraputicas, tem muito pouco efeito sobre os sistemas cardiovascular e
respiratrio; no provoca nuseas ou irritao gstrica; no inibe a agregao
plaquetria; no afecta a excreo de cido rico; no prolonga o tempo de protrombina;
nem outros efeitos adversos associados aos anti-inflamatrios no esterides.
Como reaces adversas, este frmaco pode provocar discrasias sanguneas, tais como
neutropnia, trombocitopnia e pancitopnia. A alergia ao paracetamol rara, podendo
manifestar-se como erupo, rash cutneo e urticria.
Em caso de sobredosagem, o rgo mais afectado o fgado. Pode provocar
hepatotoxicidade, hipoglicmia e necrose tubular renal aguda (Hargreaves & Abbott,
2005).
Contra-indicaes e precaues:
Em pacientes que sofrem de alcoolismo ou que tomam frmacos indutores enzimticos,
como por exemplo anti-epilpticos e rifampicina (Hargreaves & Abbott, 2005), deve
reduzir-se a dose diria de paracetamol para 2g em vez da dose normal diria de 4g.
O paracetamol metabolizado pelo CYP2E1, que o oxida e produz N-acetil-pbenzoquinona (NAPQI). O NAPQI um metablito txico que, em condies normais,
inactivado atravs da ligao com o glutatio. Quando um consumidor regular de
lcool deixa de o fazer e toma paracetamol, o CYP2E1, devido ao facto de no conter
lcool, vai ser capaz de converter uma grande quantidade de paracetamol em NAPQI.
Este, em excesso, esgota o glutatio e pode provocar a necrose dos hepatcitos levando,
desta forma, hepatotoxicidade (Yagiela et al., 2004).
Posologia:
A dose habitual recomendada para o adulto de 500-1000mg a cada quatro a seis horas,
sendo a dose mxima diria recomendada de 4000mg (Wannmacher & Ferreira,
26
Desenvolvimento
Mecanismo de aco:
A sua aco decorre da inibio da sntese de prostaglandinas, efectuada mediante a
inactivao das cicloxigenases. Assim, os AINEs apresentam-se eficazes na reduo da
dor leve a moderada, incluindo a dor dentria aguda (Hargreaves & Abbott, 2005).
O uso de AINEs est indicado como medicao pr e ps operatria na grande maioria
das intervenes odontolgicas, com o objectivo de prevenir a dor e o edema
excessivos, diminuir a intensidade e a durao do processo inflamatrio, a hipertermia
local e o trismo (Andrade, 1999).
Na tabela 2 encontram-se resumidos alguns dos anti-inflamatrios no esterides
disponveis para uso clnico.
27
Grupo qumico
Frmacos
Etodolac, Indometacina
Aceclofenac, Diclofenac
Oxicams
Pirazolonas
Fenilbutazona e Oxifenilbutazona
Nimesulida
Alcanonas
Nabumetona
Outros
Clonixina
Desenvolvimento
29
Hargreaves & Abbott (2005) afirmam que estudos efectuados mostram que os
inibidores da COX-2 e, possivelmente alguns dos AINEs convencionais, podem
produzir efeitos trombticos cardiovasculares. Outros estudos mostraram que os AINEs
convencionais e o rofecoxib, esto associados a um possvel aumento do risco de
insuficincia cardaca congestiva (Mamdani et al., 2004; Hudson, Richard & Pilote,
2005).
Em pacientes hipertensos e com cardiopatias, a prescrio de AINEs deve ser feita com
cuidado, uma vez que estes inibem a sntese de prostaglandinas renais, com capacidade
de reteno de gua e de sdio no organismo. Apesar de os AINEs poderem ser
administrados nestes pacientes, o tratamento no deve prolongar-se por perodos
30
Desenvolvimento
cido acetilsaliclico
O cido acetilsaliclico um analgsico bastante eficaz na maioria dos tipo de dor
dentria aguda (Yagiela et al., 2004).
Farmacocintica:
Quando administrado por via oral, este frmaco rapidamente absorvido pelo tracto
gastro-intestinal, apresentando um tempo de semi-vida aproximadamente de 15 a 20
minutos. O cido acetilsaliclico distrbui-se pela maioria dos tecidos e lquidos do
corpo, atravessando facilmente a barreira placentria.
Sofre metabolizao digestiva, plasmtica e heptica, dando origem a vrios metablitos
inactivos, que so posteriormente eliminados de entre duas a trs horas, pelos rins
(Yagiela et al., 2004).
Efeitos adversos:
Os salicilatos podem provocar diversos efeitos adversos, sendo os mais frequentes
irritao gstrica, nuseas, aumento do tempo de hemorragia e reaces alrgicas. A
interferncia do AAS com os mecanismos citoprotectores normais, mediados pelas
prostaglandinas nas clulas da mucosa gstrica, a principal causa do desconforto
gstrico.
O AAS aumenta significativamente o tempo de hemorragia, uma vez que ocorre o
impedimento da agregao plaquetria, devido inibio irreversvel da COX-1, com
consequente reduo da sntese do tromboxano A2 (envolvido na agregao plaquetar).
Simultaneamente, o cido acetilsaliclico inibe a cicloxigenase existente nas clulas
endoteliais, limitando a sntese de PGI2, que promove a adeso das plaquetas, o que
possivelmente explica que o AAS seja um melhor anti-agregante plaquetrio quando
administrado em doses baixas (Yagiela et al., 2004).
Embora o prolongamento do tempo de coagulao seja tolerado em pacientes saudveis,
existe a possibilidade do AAS promover a hemorragia ps-operatria. Da que seja
prudente recomendar que os tratamentos com este medicamento sejam interrompidos
31
Contra-indicaes e precaues:
O AAS contra-indicado em pacientes com lcera, em pacientes que apresentam
manifestaes asmticas (pelo potencial alergnico que podem proporcionar), em
diabticos (baixas doses podem causar hiperglicmia, altas doses podem causar
hipoglicmia), em portadores de artrite gotosa (gota) (baixas doses aumentam o cido
rico plasmtico).
As contra-indicaes abrangem tambm crianas com infeces vricas, devido ao
aumento do risco de desenvolver Sndrome de Reye (encefalopatia e danos hepticos
graves) (Waldman et al., 1982); pacientes com hipersensibilidade aos salicilatos, em
pacientes com insuficincia renal e heptica; pacientes que tomam anti-coagulantes
(varfarina) e/ou pacientes com distrbios hemorrgicos (hemofilia), devido ao risco
aumentado de hemorragia gstrica (Becker & Phero, 2005; Yagiela et al., 2004).
Os salicilatos no so contra-indicados na gravidez, mas o seu uso deve ser contido
principalmente no ltimo trimestre da gestao, pois pode retardar o parto atravs da
32
Desenvolvimento
Posologia:
A dose recomendada para o adulto de 500 a 1000mg (mximo de 4000mg por dia) a
cada quatro ou seis horas (Pronturio Teraputico Online, 2013).
O cido acetilsaliclico comercializado sob vrios nomes comerciais, por exemplo,
AAS; ASP; Aspirina; Migraspirina e Toldex Retard (Pronturio Teraputico,
2013).
Ibuprofeno
O ibuprofeno um AINE derivado do cido propinico, frequentemente usado para o
alvio dos sintomas de dor aguda e crnica, ligeira ou moderada, febre e inflamao
(Bushra & Aslam, 2010).
Este frmaco um dos AINEs mais prescrito na Medicina Dentria, nomeadamente em
situaes de cirurgia oral e periodontal, tratamento ortodntico e dor pulpar (Guilln,
Bauelos & Urizar, 2008; Bushra & Aslam, 2010). Quando administrado no properatrio retarda e diminui a dor ps-operatria (Rocha et al., 2003).
Farmacocintica:
Este frmaco rapidamente absorvido pelo tracto gastro-intestinal e apresenta uma
biodisponibilidade oral elevada. metabolizado no fgado, com um tempo de semi-vida
de cerca de duas horas e excretado na urina (Yagiela et al., 2004).
Efeitos adversos:
Este frmaco um dos que provoca menos efeitos adversos a nvel gastro-intestinal,
heptico e renal em comparao com outros AINEs. A nvel cardiovascular, apesar de
haver algum risco, o ibuprofeno continua a ser o mais seguro quando comparado com o
diclofenac e alguns coxibs (Rainsford, 2009).
No entanto, o ibuprofeno pode causar hemorragia gastro-intestinal, aumento do risco de
lceras e leses gstricas, insuficincia renal, epistaxis, apoptose, insuficincia cardaca,
hipercaliemia, confuso e broncoespasmo. Pode ocorrer tambm vmitos, nuseas,
reteno de lquidos, edema, rash cutneo, trombocitopenia, tonturas, ambliopia
33
txica, viso turva e pode exacerbar a asma (Bushra & Aslam, 2010).
Em pacientes com doenas cardiovasculares e que tomam cido acetilsaliclico, a
prescrio de ibuprofeno deve ser feita com prudncia, uma vez que este pode aumentar
o seu efeito anti-plaquetrio (Rainsford, 2009).
Posologia:
A dose habitual para o adulto de 400 a 600mg de seis em seis horas (Rocha et al.,
2003). Quando usado como analgsico, a dose recomendada de 200 a 400mg cada
quatro a seis horas. Quando usado como anti-inflamatrio, a dose recomendada
300mg cada seis a oito horas ou de 400 a 800mg, trs a quatro vezes ao dia (Bushra &
Aslam; Pronturio Teraputico Online, 2013).
O ibuprofeno comercializado sob vrios nomes, nomeadamente: Brufen;
Dolomate; Ibuprofeno Generis; Kifen; Moment; Norvectan; Nurofen;
Ozonol; Spidifen; Solufen; Tricalma; Trifene e Zip-A-Dol (Pronturio
Teraputico, 2013).
Nimesulida
A nimesulida um AINE de aco rpida, que pertence classe das sulfonanilidas. Este
AINE est indicado no tratamento da dor aguda causada por leso de tecidos moles;
trauma articular; inflamao do ouvido, nariz e garganta; condies ps-operatrias e
dores odontolgicas; no tratamento sintomtico da osteoartrite e outras doenas
articulares e musculo-esquelticas (Rainsford, 2006).
Mecanismo de aco:
Este frmaco um inibidor preferencial da COX-2, apresentando tambm alguma
afinidade sobre a COX-1 (Panara et al., 1998).
A nimesulida apresenta muitas outras propriedades, nomeadamente, inibio da
fosfolpase A2; inibio da fosfodiesterase do tipo IV; diminuio da actividade da via
mieloperoxidase, que produz cido hipocloroso pelos leuccitos polimorfonucleares
activados; inibio da actividade dos neutrfilos; preveno da inactivao do inibidor
da -1 protenase; inibio da produo de radicais livres de oxignio que contribuem
para a dor e inflamao dos tecidos; inibio de proteinas como a elastase, colagenase e
estromelisina; inibio do factor de necrose tumoral alfa (TNF-) e inibio da
34
Desenvolvimento
libertao de histamina pelos basfilos e mastcitos (Singla, Chawla, & Singh, 2000;
Kulkarni, 2002).
Nos tecidos em que o frmaco absorvido e a concentrao maior, o nimesulide
apresenta actividade anti-oxidante; promove o aumento da produo de AMP cclico,
como consequncia da inibio da fosfodiesterase IV; causa inibio da sntese do
factor activador de plaquetas (PAF) e inibio da produo do anio superxido pelos
neutrfilos (Bennett, 1999).
Farmacocintica:
A nimesulida absorvida pelo tracto gastro-intestinal, metabolizada no fgado pelo
citocromo P450 e excretada pela via renal.
Efeitos adversos:
Este frmaco apresenta efeitos adversos gastro-intestinais, renais e hepticos, sendo que
os mais comuns so: as nuseas, vmitos, diarreia e irritao gstrica. No entanto, os
efeitos gastro-intestinais so menores, quando comparados com os AINEs
convencionais (Famaey, 1997; Bennett &Villa, 2000).
Em alguns pases, como a Finlndia, foi relatado a ocorrncia de hepatotoxicidade,
especialmente em crianas (Rainsford, 2006), sendo a sua comercializao suspensa. A
comercializao deste frmaco mantm-se em Portugal, tendo sido emitida uma
Circular Informativa (N062/CD) pelo Infarmed. Esta circular defende a continuao da
comercializao da nimesulida, uma vez que, apesar do risco de ocorrncia de reaces
adversas hepticas associadas administrao deste frmaco, o seu perfil de segurana
no se alterou, nem foi identificada a natureza destas reaces, quais os factores de risco
a elas associados e/ou os indivduos mais vulnerveis.
Contra-indicaes e precaues:
A nimesulida apresenta as mesmas contra-indicaes que os AINEs convencionais,
sendo tambm contra-indicado em crianas com idade inferior a doze anos.
Posologia:
A dose habitual recomendada para o adulto de 50-100mg duas vezes ao dia. A
nimesulida encontra-se disponvel no nosso pas com diferentes nomes comerciais,
35
1.2.
Mecanismo de aco:
Os opiides actuam nos receptores opiides endgenos mu (), kappa (), sigma (),
delta () e epsilon (), que se encontram no SNC, a nvel medular e supramedular e nos
rgos perifricos. Esta interaco mimetiza a resposta produzida pelos peptdeos
opiides endgenos (endorfinas, encefalinas e dinorfinas), dando origem analgesia. Os
receptores com relevncia clnica so , e (Wannmacher & Ferreira, 1999).
Os receptores so activados pela maioria dos opiides: codena, oxicodona, tramadol
e morfina, enquanto os receptores so activados pela pentazocina e buprenorfina
(Hargreaves & Abbott, 2005).
Estes frmacos interferem na percepo da dor, uma vez que deprimem os mecanismos
centrais da nocicepo, reduzindo a transmisso medular de impulsos perifricos e
reforando os sistemas eferentes inibitrios. A aco analgsica dos opiides traduz-se,
ento, na inibio da libertao da substncia P nos SNC e SNP e na hiperpolarizao
dos neurnios, devido alterao da condutncia de potssio ou de clcio (Ca2+)
(Wannmacher & Ferreira, 1999).
36
Desenvolvimento
Para alm da aco analgsica, os opiides apresentam tambm propriedades antidiarreica, sedativa e euforia. No entanto, os opiides eliminam somente os sintomas
(dor, diarreia) e no a causa dos mesmos (Yagiela et al., 2004).
Os opiides classificam-se em agonistas puros (fortes, leves a moderados e fracos),
agonistas parciais (agonistas/antagonistas mistos) e antagonistas (tabela 3).
AGONISTAS FORTES
Morfina, Meperidina ou Petidina, Fentanil, Alfentanil, Sulfentanil, Metadona, Levorfanol,
Hidromorfona e Oximorfona
AGONISTAS LEVES A MODERADOS
Codena (disponvel em associaes analgsicas) e Oxicodona
AGONISTA FRACO
Propoxifeno (disponvel em associaes analgsicas)
AGONISTAS PARCIAIS (AGONISTAS/ANTAGONISTAS)
Nalorfina, Pentazocina, Profadol, Buprenorfina
ANTAGONISTAS
Naloxona, Levalorfano e Naltrexona
OUTROS
Tramadol
Efeitos adversos:
Os opiides apresentam vrios efeitos adversos, sendo que estes dependem da dose e da
durao do tratamento. A depresso respiratria constitui o efeito adverso mais grave da
intoxicao por opiides, podendo levar morte. Alguns dos efeitos adversos mais
comuns compreendem a sedao; euforia; nuseas e vmitos; xerostomia; libertao de
histamina, que pode provocar urticria; prurido no local da injeco; hipotenso arterial;
vasodilatao e broncoconstrio (Wannmacher & Ferreira, 1999; Yagiela et al., 2004).
Os opiides tambm aumentam o tnus do msculo liso de vrios rgos,
nomeadamente no tracto gastro-intestinal, o que pode reduzir a motilidade gstrica e
provocar obstipao. No tracto urinrio pode provocar reteno urinria (Yagiela et al.,
2004).
Outro efeito adverso a miose (pupilas puntiformes), causada pela estimulao de
receptores opiides no ncleo oculomotor. Este efeito adverso constitui uma
caracterstica importante no diagnstico da intoxicao aguda por um opiide
(Wannmacher & Ferreira, 1999; Yagiela et al., 2004).
A administrao prolongada destes frmacos pode levar tolerncia, dependncia
fsica e dependncia psicolgica. A tolerncia farmacolgica caracteriza-se pela
necessidade de aumentar a dose ou a frequncia de administrao para obter a mesma
resposta farmacolgica. Doses elevadas de opiides e usadas por tempo suficientemente
longo podem levar dependncia fsica, isto , adaptao do organismo presena do
frmaco e instalao do sndrome de abstinncia, quando o opiide deixa de ser
administrado (Wannmacher & Ferreira, 1999; Yagiela et al., 2004; Becker, 2010). A
dependncia fsica e a tolerncia podem ocorrer quando os pacientes tomam opiides
por um longo perodo de tempo (mais de 2-3 semanas) (Raffa, 2001). A dependncia
psicolgica, muito mais difcil de identificar, caracteriza-se pela necessidade premente
de consumo do opiide e por um comportamento desajustado (Wannmacher & Ferreira,
1999).
38
Desenvolvimento
Codena
A codena um alcalide de origem natural, presente no pio, e um agonista fraco dos
receptores . Este opiide, classificado como sendo um analgsico leve a moderado,
est indicado no tratamento da dor moderada e como antitssico.
Farmacocintica:
Este frmaco apresenta uma rpida absoro pelo tracto gastro-intestinal, atingindo a
sua concentrao mxima uma hora aps a sua administrao. A sua metabolizao fazse primariamente ao nvel do fgado e excretado na urina (Yagiela et al., 2004).
Efeitos adversos:
Na dose recomendada, a codena apresenta poucos efeitos secundrios. Os mais comuns
so naseas, vmitos, obstipao, tonturas e sedao (Yagiela et al., 2004).
A prescrio de codena em Medicina Dentria normalmente feita em baixas dosagens
e por curtos perodos de tempo e, por isso, a dependncia fsica no constitui um
problema (Wannmacher & Ferreira, 1999).
Posologia:
A posologia recomendada para efeito analgsico num adulto de 30 a 60mg por via
oral, enquanto que para efeito antitssico de 15 a 20mg por via oral (Yagiela et al.,
2004).
A codena em doses de 60mg tem a capacidade de produzir analgesia semelhante a
600mg paracetamol na dor ps-operatria (Guilln et al., 2008) e dosagens superiores
no proporcionam um maior efeito analgsico.
A codena como analgsico comercializada em associao com outros analgsicos,
nomeadamente com o paracetamol (Dol-U-Ron Forte) e com o cido acetilsaliclico e
cafena (Dolviran) (Pronturio Teraputico, 2013).
Tramadol
O tramadol classificado como um opiide atpico, anlogo codena, sendo eficaz no
controlo da dor de intensidade moderada a severa (Rocha et al., 2003). Este frmaco
39
Mecanismo de aco:
Este analgsico uma mistura racmica de dois enantimeros. Apresenta actividade
agonista parcial dos receptores e inibe a recaptao neuronal da noradrenalina e da 5hidroxitriptamina (serotonina) (Becker, 2010).
Farmacocintica:
O tramadol pode ser administrado por via oral (VO), intravenosa (IV) e intramuscular
(IM). Quando administrado por via oral rapidamente absorvido, apresentando um
tempo de semi-vida de seis horas. Sofre metabolizao no fgado, formando
glicurondeos e sulfatos, que so excretados principalmente a nvel renal.
Efeitos adversos:
O tramadol possui efeitos analgsicos superiores aos no-opiides e efeitos adversos
semelhantes aos dos opiides, tais como nuseas, vmitos, sensao de boca seca,
tonturas, cansao, sedao, depresso respiratria, obstipao, tolerncia, dependncia,
reaces anafilticas, euforia, convulses, entre outros (Feal, Quintans, Sampedro &
Garcia, 1996; Rocha et al., 2003; Wannmacher & Ferreira, 1999).
Posologia:
A dose habitual recomendada para o adulto de 50-100mg a cada seis horas (dose
mxima 400mg por dia) por via oral, intramuscular e rectal (Rocha et al., 2003;
Pronturio Teraputico Online, 2013). A adminitrao do tramadol tambm pode ser
feita por via endovenosa, tendo sido relatados episdios de hipotenso (Feal et al.,
1996).
O tramadol comercializado em Portugal com diversos nomes comerciais,
nomeadamente: Gelotralib; Paxilfar; Tramadol Generis; Tramal; Travex Long
e Tridural (Pronturio Teraputico, 2013).
40
Desenvolvimento
1.3.
1.4.
Corticoesterides
Mecanismo de aco:
Os glicorticides difundem-se passivamente nas clulas e ligam-se a receptores
esterides citoplasmticos. Estes receptores, por sua vez, sofrem uma modificao
conformacional alostrica, permitindo a penetrao no ncleo e a ligao entre o
complexo glicocorticide-receptor e a regio promotora de certos genes. Deste modo,
d-se a activao da sntese de mRNA e induo da sntese de protenas envolvidas na
inflamao (Wannmacher & Ferreira, 1999; Savage & McCullough, 2005; Anti et al.,
2008; Mohan et al., 2011).
42
Desenvolvimento
Tabela 4 - Indicaes dos corticides na Medicina Dentria (adaptado de Wannmacher & Ferreira,
1999).
USO SISTMICO
Processos inflamatrios agudos: ps-exodontia traumtica (para reduzir o edema); tratamento
endodntico: dor ps-tratamento canalar; artrite da articulao temporo-mandibular; pnfigo
vulgar; lquen plano oral
USO TPICO
Afeces da mucosa oral: aftas, ulceraes, gengivite descamativa, pnfigo vulgar, lquen
plano oral
43
Farmacocintica
Existe uma grande variedade de glicocorticides: cortisona e hidrocortisona (de aco
curta, pois suprimem a ACHT entre 8 a 12 horas); prednisona, prednisolona;
44
Desenvolvimento
Contra-indicaes:
A administrao de glicocorticides contra-indicada em pacientes com: hipertenso
arterial; diabetes mellitus; tuberculose; osteoporose; insuficincia cardiaca congestiva;
insuficincia renal; psicose aguda; herpes ocular, cataratas e glaucoma; epilepsia;
lceras ppticas; infeces bacteriana, fngica, viral ou parasitria, devido aos seus
efeitos imunossupressores; gravidez e lactante, pois pode provocar insuficincia
adrenal, que no recm-nascido reversvel (Wannmacher & Ferreira, 1999; Hargreaves
& Abbott, 2005; Savage & McCullough, 2005; Masthan et al., 2013).
Efeitos adversos:
Na Medicina Dentria, a corticoterapia geralmente efectuada num curto perodo de
tempo, sendo por essa razo, bem tolerada. No entanto, em tratamentos prolongados
(mais de duas semanas) podem surgir diversos efeitos adversos graves (Hargreaves &
45
Desenvolvimento
Posologia:
Na tabela 5, esto representados os glicocorticides e respectivas posologias, indicadas
para diversas condies, que podero ocorrer na prtica da Medicina Dentria.
CONDIO
NOME
ESQUEMA DE
COMERCIAL*
ADMINISTRAO
Prednisona
Lepicortinolo
Artrite da ATM
Prednisona
Lepicortinolo
Alergia aguda
Hidrocortisona
Hydrocortone
Prednisona
Lepicortinolo
Triancinolona
Aftach
Orabase, 3 aplicaes/dia
Prednisona
Lepicortinolo
Triancinolona
Aftach
Orabase, 3 aplicaes/dia
Dexametasona
Oradexon
Cresophene
Edema ps-
FRMACO
trauma
grave
Pnfigo vulgar
Dor endodntica
algodo e colocao
intracanalar
Aftas e ulceraes
Triancinolona
Aftach
47
Orabase, 3 aplicaes/dia
1.5.
Anti-depressivos
Indicaes:
Os anti-depressivos so um grupo de frmacos utilizados no tratamento de distrbios
depressivos, distrbios de afecto, distrbios bipolares, pnico, ansiedade generalizada,
fobia social, transtornos obsessivo-compulsivos e distrbios de stresse ps-traumtico
(Goodman & Gilman, 1996; Katzung, 2007; Grgio et al., 2012).
Estes frmacos, nomeadamente a amitriptilina, tambm mostraram ser eficazes no
controlo da dor crnica, como cefaleias tipo tenso; desordens musculo-esquelticas
(dor miofascial e fibromialgia); artromialgia facial (disfuno temporo-mandibular e
Sndrome de Costen) e algumas desordens de dor neuroptica, incluindo a dor facial
atpica, odontalgia atpica, nevralgia do trigmio, nevralgia ps-herptica e dor facial
psicognica (Brown & Bottomley, 1990; Yagiela et al., 2004; Garrote, Teixeira,
Ramacciato & Motta, 2010; Ganzberg, 2010).
48
Desenvolvimento
Tabela 6 - Classificao dos anti-depressivos (adaptado de Moreno, Moreno & Soares, 1999).
Anti-depressivos tricclicos
Os ADTs apresentam uma estrutura qumica com trs anis benznicos (ncleo
tricclico). Estes podem-se dividir em dois grupos distintos: as aminas tercirias, que
incluem a imipramina (Tofranil), amitriptilina (ADT; Tryptizol), clomipramina
(Anafranil) e trimipramina (Surmontil) e a amina secundria, que compreende a
49
Mecanismo de aco:
Os ADTs bloqueiam a recaptao da noradrenalina e da serotonina, permitindo o
aumento dos nveis destes neurotransmissores na fenda sinptica. Para alm desta
propriedade, estes frmacos tambm bloqueiam os receptores muscarnicos,
histaminrgicos H1 e adrenrgicos 1, que so responsveis pela produo dos efeitos
colaterais (Yagiela et al., 2004).
Farmacocintica:
Estes frmacos so rapidamente absorvidos pelo tracto gastro-intestinal, quando
administrados por via oral. Os ADTs so metabolizados em grande parte pela primeira
passagem (55% a 80%). Estes so oxidados pelas enzimas microssomais hepticas e,
posteriormente so conjugados com o cido glucornico. Os compostos activos
formados, por sua vez, so excretados na urina (Goodman & Gilman, 1996; Moreno et
al., 1999; Yagiela et al., 2004).
Efeitos adversos:
A utilizao prolongada de ADTs pode provocar vrios efeitos adversos, sendo que os
mais comuns so os efeitos anti-colinrgicos, que esto associados ao bloqueio
muscarnico. A amitriptilina o ADT que possui o maior potencial anti-colinrgico
(Goodman & Gilman, 1996). Este efeito inclui sintomas como: xerostomia
(hipossalivao), obstipao, reteno urinria e efeitos oculares (viso turva, midrase,
diplopia, fotofobia, xeroftalmia, diminuio do reflexo corneano e irritao conjuntival)
(Yagiela et al., 2004; Katzung, 2007; Grgio et al., 2012).
Os efeitos cardacos so raros, contudo, os ADTs podem causar hipotenso postural,
taquicardia compensatria e arritmias cardacas, associadas a um prolongamento do
intervalo QT (Yagiela et al., 2004).
No incio do tratamento, podem ocorrer efeitos sobre o SNC, como cansao, sonolncia,
insnias, dificuldade de concentrao, mania, ansiedade, desorientao e confuso. No
entanto, ao fim de duas a trs semanas de administrao de ADTs, esses efeitos tendem
a desaparecer e ocorre uma melhoria do humor (Goodman & Gilman, 1996; Yagiela et
50
Desenvolvimento
Contra-indicaes e precaues:
Os ADTs no devem ser prescritos em indivduos com epilpsia, glaucoma de ngulo
fechado e cardiopatias (por exemplo alteraes na conduo intra-cardaca e enfarto
agudo do miocrdio). Estes no so contra-indicados na gravidez e lactao, no entanto,
deve evitar-se o seu uso no primeiro trimestre e duas semanas antes do parto (Moreno et
al., 1999). Estes frmacos tambm devem ser evitados em idosos (Goodman & Gilman,
1996).
Mecanismo de aco:
Os ISRS aumentam a disponibilidade de 5-HT sinptica, uma vez que bloqueiam os
receptores existentes no neurnio pr-sinptico que captam estes neurotransmissores
(Yagiela et al., 2004).
51
Farmacocintica:
Estes frmacos so rapidamente absorvidos e a sua metabolizao feita primariamente
no fgado. Os ISRS inibem algumas isoenzimas metabolizadoras do citocromo P-450 e
podem interferir com a metabolizao de frmacos metabolizados por esse sistema
(Moreno et al., 1999).
Efeitos adversos:
Em comparao com os outros anti-depressivos, os ISRS apresentam menores reaces
adversas devido sua aco selectiva, sendo, por isso, mais toleradorados e usados em
idosos (Moreno et al., 1999; Yagiela et al., 2004). Os efeitos adversos mais frequentes
so: distrbios gastro-intestinais, como nuseas, vmitos e diarreia; agitao; ansiedade;
alteraes do sono; cansao; diminuio da lbido; impotncia; anorgasmia; disfuno
sexual; urticria, febre, eosinfilia e artralgia (Moreno et al., 1999; Yagiela et al., 2004;
Katzung, 2007). Tambm foram relatados outros efeitos, como acatisia, distonia,
discinesia tardia, parkinsonismo e bruxismo (Yagiela et al., 2004).
Inibidores da monoaminoxidase
A propriedade farmacolgica principal dos IMAO antagonizar a aco da enzima
monoaminoxidase (MAO), responsvel pela degradao dos neurotransmissores
noradrenalina, serotonina e dopamina. Estes frmacos tambm so capazes de inibir
outras enzimas e interferir com o metabolismo heptico de diversas substncias
(Goodman & Gilman, 1996).
A MAO uma enzima portadora de flavina, que se encontra nas mitocndrias existentes
ao nvel das terminaes nervosas, do fgado e outros rgos. Existem dois subtipos, a
MAO-A, que tem preferncia para a serotonina e a MAO-B, com preferncia para a
feniletilamina (Goodman & Gilman, 1996).
Estes frmacos podem classificar-se em reversveis e irreversveis e selectivos e noselectivos. Os IMAO selectivos reversveis (por exemplo, a moclobemida: Aurorix;
Moclobemida Genedec e Zorix), inibem preferencialmente a MAO-A; enquanto que
os IMAO irreversveis e no-selectivos inibem ambas as formas da enzima, MAO-A e
MAO-B (Moreno et al., 1999; Katzung, 2007). Alguns IMAO esto estruturalmente
relacionados com as anfetaminas (Goodman & Gilman, 1996).
Os IMAO so apenas utilizados em pacientes que no conseguem responder a pelo
menos dois cursos de monoterapia ou a um tratamento de combinao com diferentes
52
Desenvolvimento
Mecanismo de aco:
Os inibidores da MAO bloqueiam a degradao intra-neuronial das monoaminas,
permitindo a acumulao e o aumento do nveis destas nas terminaes nervosas prsinpticas (Yagiela et al., 2004; Katzung, 2007).
Farmacocintica:
Estes frmacos so administrados por via oral e absorvidos pelo tracto gastro-intestinal.
A metabolizao efectuada no fgado, por oxidao, dando origem a metabolitos
activos, que so posteriormente excretados pelos rins (Moreno et al., 1999). A inibio
mxima da MAO ocorre ao fim de cinco a dez dias, aps a administrao do frmaco
(Goodman & Gilman, 1996; Moreno et al., 1999).
1.6.
Anti-epilpticos
54
Desenvolvimento
Indicaes:
Os anti-epilpticos compreendem um grupo de frmacos utilizados no controlo de
convulses, no tratamento de crises epilpticas e da dor neuroptica (Yagiela et al.,
2004; Katzung, 2007; Neira & Olaya, 2010; Ganzberg, 2010).
Os frmacos convencionais so a primeira opo de tratamento e compreendem a
fenitona, carbamazepina, cido valprico, fenobarbital (barbitrico) e algumas
benzodiazepinas (por exemplo diazepam e clonazepam). Enquanto que dos mais
recentes fazem parte a gabapentina, lamotrigina, vigabatrina, topiramato, tiagabina,
pregabalina, levetiracetam e zonisamida, que apresentam menos interaces
farmacolgicas e menos efeitos adversos (Yagiela et al., 2004).
Dos frmacos mencionados, os usados no tratamento da dor neuroptica so a
carbamazepina, pregabalina, topiramato, gabapentina, clonazepam, lamotrigina,
fenitona, tiagabina e cido valprico (Neira & Olaya, 2010; Vargas-Espinhosa et al.,
2012).
Mecanismo de aco:
Os anti-epilticos tm vrios mecanismos de aco com o principal objectivo de
encontrar um equlibrio entre a excitao e a inibio neuronal. Deste modo, procuram a
estabilizao da membrana neuronial, atravs do bloqueio dos canais inicos de sdio e
clcio voltagem dependentes; da potenciao de neurotransmissores inibitrios GABA;
da inibio de neurotransmissores excitatrios, como o glutamato e aspartato e da
inibio da andrase carbnica (Porto et al., 2007; Stafstrom, 2010; Ganzberg, 2010). A
maioria dos anti-epilpticos apresentam mais de um mecanismo de aco (tabela 7).
55
Tabela 7 Mecanismo de aco dos anti-epilpticos (adaptado de Yagiela et al., 2004; Porto et al., 2007;
Katzung, 2007).
ANTI-EPILPTICO
Barbitricos
(Fenobarbital e Primidona)
Benzodiazepinas
(Diazepam, Midazolam,
Clonazepam, Lorazepam)
MECANISMO DE ACO
Aumento da aco do GABA
(aumento da afinidade do GABA ao receptor ps-sinptico
GABA)
Aumento da aco do GABA
(aumento da afinidade do GABA ao receptor ps-sinptico
GABA)
Felbamato
Gabapentina e Pregabalina
Agonismo GABArgico
(atravs do transportador de L-aminocido)
Levetiracetam
Mecanismo desconhecido
(modifica a libertao de sinptica do glutamato e GABA)
Tiagabina
Vigabatrina
Topiramato
cido valprico
Zonisamida
Farmacocintica:
Os anti-epilpticos apresentam uma boa absoro por via oral, sendo metabolizados no
fgado por oxidao (Citocromo P450) e glucoronidao (UDP-glucoronil-transferase),
os metabolitos activos formados so excretados por via renal.
Os anti-epilpticos podem ser considerados de mdia e longa aco, sendo que alguns
apresentam uma semivida de doze horas (Katzung, 2007).
56
Desenvolvimento
Efeitos adversos:
Os anti-epilpticos podem causar diversas reaces adversas, que se encontram
resumidas na tabela 8.
Tabela 8 - Efeitos adversos dos anti-epilpticos (adaptado de Yagiela et al., 2004; Porto et al., 2007).
ANTI-EPILPTICO
REACES ADVERSAS
Barbitricos
(Fenobarbital)
Benzodiazepinas (Diazepam,
Midazolam, Clonazepam,
Lorazepam)
muscular,
ataxia,
Carbamazepina
Hidantonas (Fenitona)
Lamotrigina
Sedao, fraqueza, rash, cefaleia, diplopia, distrbios gastrointestinais, necrlise epidrmica txica, sndrome de
Stevens-Johnson
Felbamato
Viso dupla,
leucopnia
cefaleia,
exantema,
tonturas,
naseas,
Gabapentina
Levetiracetam
Tiagabina
Vigabatrina
Topiramato
cido valprico
Zonisamida
57
Carbamazepina
A carbamazepina (CBZ) um derivado tricclico do iminostibeno, que apresenta uma
estrutura semelhante aos ADTs (imipramina) e partilha algumas caractersticas da
fenitona (Katzung, 2007; Arajo, Silva & Freitas, 2010).
Este frmaco eficaz no tratamento de convulses. Inicialmente comercializado para o
tratamento da nevralgia do trigmio, sendo o frmaco de eleio para esta patologia. A
CBZ tambm eficaz noutros tipos de dor neuroptica, nomeadamente a nevralgia do
glossofarngeo (Goodman & Gilman, 1996; Yagiela et al., 2004; Katzung, 2007; Arajo
et al., 2010; Neira & Olaya, 2010; Ganzberg, 2010).
Pode ento afirmar-se que, a CBZ utilizada pelas suas propriedades anti-epilpticas e
anti-nociceptivas (Arajo et al., 2010).
Mecanismo de aco:
Este frmaco reduz a propagao de impulsos excitatrios sinpticos dos neurnios
despolarizados e inibe as descargas neuronais repetitivas, atravs do bloqueio dos canais
de sdio voltagem dependentes. A CBZ ao agir pr-sinapticamente, reduz a transmisso
sinptica. Esta tambm responsvel por estimular a libertao da hormona antidiurtica (ADH) (Goodman & Gilman, 1996; Yagiela et al., 2004; Katzung, 2007;
Arajo et al., 2010).
Farmacocintica:
A CBZ administrada por via oral sob a forma de comprimidos. Esta lentamente
absorvida pelo tracto gastro-intestinal, sendo que os nveis de pico plasmtico so
atingidos seis a oito horas aps a sua administrao. A metabolizao deste frmaco
ocorre a nvel heptico (Citocromo P450) e principalmente excretado pela urina
(Goodman & Gilman, 1996; Yagiela et al., 2004; Katzung, 2007; Arajo et al., 2010).
Efeitos adversos:
As reaces adversas mais frequentes incluem diplopia, ataxia, distrbios gastrointestinais (naseas, vmitos, diarreia), xerostomia, sonolncia, fadiga, perturbaes
visuais, reaces alrgicas (rash cutneo e dermatite) e discrasias sanguneas (anemia
aplstica e agranulocitose). Tambm pode ocorrer ocasionalmente hiponatrmia,
reteno de gua e reduo da osmolaridade plasmtica, devido ao efeito da ADH. A
intoxicao provocada por este frmaco pode causar: arritmias cardacas, insuficincia
58
Desenvolvimento
Contra-indicaes e precaues:
Tal como a maioria dos frmacos, a CBZ no recomendada a pacientes que tenham
hipersensibilidade a qualquer um dos seus componentes. Para alm disso, tambm no
recomendada em pacientes com bloqueio atrioventricular, com depresso da medula
ssea e porfirias hepticas. A sua administrao tambm deve ser evitada na gravidez,
durante a lactao e em pacientes com insuficincia renal, glaucoma, disfuno heptica
e diabetes mellitus (Arajo et al., 2010).
Posologia:
No tratamento da nevralgia, a dose inicial recomendada para o adulto de 200mg por
dia, podendo ser aumentada at 1200mg e, devendo ser dividida em vrias doses (trs a
quatro) dirias (Goodman & Gilman, 1996; Arajo et al., 2010).
A CBZ encontra-se disponvel com diferentes nomes comerciais, nomeadamente
Carbamazepina Generis e Tegretol (Pronturio Teraputico, 2013).
1.7.
Relaxantes musculares
59
Baclofeno
O baclofeno um agente que apresenta uma estrutura anloga ao neurotransmissor
inibitrio GABA. Este frmaco, para alm de ser eficaz no tratamento da espasticidade,
tambm utilizado no tratamento da nevralgia do trigmio (Yagiela et al., 2004;
Meleger, 2006; Ganzberg, 2010).
Mecanismo de aco:
Este relaxante muscular inibe a transmisso das vias aferentes monossinticas e
polissinpticas, atravs da estimulao dos receptores GABA. Esta estimulao, por
sua vez, promove a inibio pr-sintica, atravs da diminuio do influxo de Ca2+ e
aumento da condutncia de K+, assim como tambm promove a inibio da transmisso
dos neurotransmissores excitatrios glutamato e aspartato. O baclofeno exerce tambm
60
Desenvolvimento
Farmacocintica:
O baclofeno pode ser administrado por via oral ou intratecal. Este rapidamente
absorvido pelo tracto gastro-intestinal e apresenta um tempo de semivida de trs a
quatro horas. metabolizado no fgado e excretado pela urina, devendo, por isso, ser
utilizado com precauo em indivduos com insuficincia renal e heptica (Yagiela et
al., 2004; Meleger, 2006; Veiros et al., 2006; Katzung, 2007).
Efeitos adversos:
As reaces adversas do baclofeno consistem em sonolncia, sedao, fadiga, ataxia,
confuso e tonturas. A overdose pode provocar depresso respiratria, convulses e
alucinaes. Por seu lado, a suspenso abrupta do frmaco, depois de uso prolongado,
no recomendada, uma vez que pode provocar convulses, taquicardia e alucinaes
(Meleger, 2006; Katzung, 2007).
Posologia:
Quando administrado oralmente, a dose inicial recomendada para o adulto de 15mg,
isto , trs administraes de 5mg por dia. A dose pode ser aumentada at dose
mxima de 100mg por dia (Meleger, 2006; Katzung, 2007; Pronturio Teraputico
Online, 2013).
O baclofeno comercializado com o nome Lioresal (Pronturio Teraputico, 2013).
Tizanidina
A tizanidina um derivado imidazolnico, eficaz no tratamento da dor miofascial
crnica e aguda e da espasticidade associada esclerose mltipla e a outras leses do
SNC (Malanga, Gwynn, Smith & Miller, 2002; Yagiela et al., 2004).
Mecanismo de aco:
Este frmaco um agonista dos receptores adrenrgicos 2, tendo a capacidade de inibir
a libertao pr-sinptica de neurotransmissores excitatrios (aspartato e glutamato) e
61
Farmacocintica:
A tizanidina administrada por via oral, apresentando um pico plasmtico de uma a
duas horas aps a sua administrao e tempo de semivida aproximadamente de duas
horas e meia. A sua metabolizao ocorre no fgado e excretada pela urina (60%) e
pelas fezes (20%) (Veiros et al., 2006; Meleger, 2006).
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos mais comuns da tizanidina so sonolncia, sedao, hipotenso,
astenia e xerostomia. Podem tambm ocorrer outras reaces, embora menos
frequentes, como palpitaes, bradicardia, tonturas, cefaleia, nuseas e insuficncia
renal (raro) (Malanga et al., 2002; Veiros et al., 2006; Meleger, 2006; Katzung, 2007).
Posologia:
Inicialmente a dose recomendada para o adulto de 2 a 4mg por dia, podendo ser
aumentada entre 2 a 4mg de trs em trs dias. A dose mxima diria de 24mg,
fraccionada em trs administraes (Veiros et al., 2006; Meleger, 2006; Pronturio
Teraputico Online, 2013).
A tizanidina encontra-se disponvel com o nome comercial Sirdalud (Pronturio
Teraputico, 2013).
Ciclobenzaprina
A ciclobenzaprina um relaxante muscular estruturalmente anlogo ao anti-depressivo
tricclico amitriptilina (Yagiela et al., 2004; Meleger, 2006). Este frmaco
normalmente utilizado por um curto perodo de tempo, duas a trs semanas, em
situaes de fibromialgia, cefaleia do tipo tenso crnica, espasmos musculares agudos
na zona cervical e dores musculares associadas a desordens temporo-mandibulares
(Herman, Schiffman, Look & Rindal, 2002; Yagiela et al., 2004).
Mecanismo de aco:
O mecanismo de aco deste relaxante muscular consiste na inibio da recaptao de
noradrenalina, resultando no aumento da concentrao deste neurotransmissor e, na
62
Desenvolvimento
Farmacocintica:
A ciclobenzaprina absorvida por via oral, apresentando um tempo de semivida
aproximadamente de dezoito horas. essencialmente metabolizada a nvel heptico por
glucoronidao e excretada por via renal (Meleger, 2006).
Efeitos adversos:
As reaces adversas da ciclobenzaprina incluem sonolncia, sedao, tonturas,
xerostomia, distrbios gastro-intestinais (nuseas, diarreia e dor abdominal), reteno
urinria, taquicardia, viso turva, fadiga, cefaleia, nervosismo e confuso (Yagiela et al.,
2004; Meleger, 2006; Katzung, 2007; See & Ginzburg, 2008).
Contra-indicaes e precaues:
Este frmaco possui propriedades anti-colinrgicas e, por isso, contra-indicado em
casos
de
hipersensibilidade
ao
frmaco,
glaucoma,
hipertrofia
prosttica,
Posologia:
A dose habitual recomendada para o adulto de 5 a 10mg, com trs administraes por
dia, sendo que a dose mxima diria de 60mg (Meleger, 2006; See & Ginzburg, 2008;
Pronturio Teraputico Online, 2013).
A ciclobenzaprina comercializada com o nome Flexiban (Pronturio Teraputico,
2013).
63
Desenvolvimento
65
Tabela 9 Doenas e manifestaes mais comuns que causam dores orofaciais (adaptado de Rocha et al.,
2003).
TIPO
ORIGEM
Agudas
Odontognica ou Dentria
Pulpite reversvel
e Periodontal
Pulpite irreversvel
Alveolite
Pericoronarite
Estomatite aftosa
Pnfigo vulgar
Disfuno temporo-mandibular
Trismo
Nevralgia do trigmio
Nevralgia do glossofarngeo
Sinusite
Dor ps-operatria
Agudas
Mucogengival
Miofacial
Crnicas
Crnicas
Neuropticas
Agudas
e/ou
Crnicas
Outras
66
Desenvolvimento
A dor causada por uma inflamao na polpa dentria semelhante de outros tecidos
viscerais, caracterizando-se por ter incio espontneo, tendncia a ser intensa e contnua
e, por vezes, de difcil localizao. Por sua vez, a dor periodontal apresenta-se como
uma dor somtica, profunda e contnua. Uma vez que, a unio do dente ao osso
constituda por uma estrutura msculo-esqueltica, as dores com origem no ligamento
periodontal apresentam caractersticas semelhantes s dores msculo-esquelticas. O
ligamento periodontal possui proprioceptores, que permitem localizar a origem do
estmulo doloroso com preciso, caracterstica que possibilita diferenciar esta dor da dor
pulpar (Rocha et al., 2003).
A polpa dentria um tecido conjuntivo frouxo ou laxo que ocupa a cavidade pulpar
(cmara pulpar e canais radiculares) e constituda por um grande nmero de vasos
sanguneos, vasos linfticos, fibras nervosas e clulas. Como est rodeada por paredes
dentinrias rgidas, quando ocorre uma inflamao pulpar, h o aumento do volume
desse tecido e verifica-se a compresso de fibras nervosas, dando origem dor.
A polpa, devido ao facto de ser um tecido conjuntivo, quando est perante um factor
agressor responde atravs de reaces de defesa, que podem ser inflamatrias ou
degenerativas (Leonardi, Giovanni, Almeida, Schramm & Baratto-Filho, 2011).
Tratamento:
A eliminao da dor pulpar implica a identificao da causa, o tratamento endodntico
e, por vezes, exodontia do dente (Douglass & Douglass, 2003).
Como teraputica sistmica torna-se eficaz o uso de analgsicos, como AINEs,
paracetamol, dipirona e tramadol e, em algumas situaes, pode fazer-se a associao de
analgsicos no-opiides com opiides (Douglass & Douglass, 2003; Rocha et al.,
2003).
Desenvolvimento
Figura 4 Periodontite apical aguda e abcesso dento-alveolar (Douglass & Douglass, 2003).
Tratamento:
O tratamento local da pericementite apical aguda passa pelo tratamento endodntico
(necropulpectomia) ou pela extraco do dente comprometido (Douglass & Douglass,
2003; Leonardi et al., 2011).
O controlo da dor provocada por esta condio faz-se atravs do uso de AINEs,
analgsicos e, em alguns casos, corticosterides.
Em periodontites apicais agudas com envolvimento pulpar recomenda-se a prescrio
de analgsicos/anti-inflamatrios, durante um perodo de 24 a 48 horas aps o
tratamento do(s) canal(ais) infectado(s) (Leonardo & Leal, 1998; Sampaio et al., 2000).
Estrela (2004) defende a administrao de 4mg de betametasona ou dexametasona, em
dose nica.
Em pericementites apicais agudas causadas por trauma oclusal, recomendada a
administrao de 4mg de betametasona ou dexametasona, em dose nica; 600mg de
ibuprofeno ou 100mg de nimesulide a cada 12 horas, por via oral, durante um perodo
mximo de dois dias (Estrela, 2004).
69
Tratamento:
O tratamento sistmico do ADAA consiste na prescrio de antibiticos e de
analgsicos e anti-inflamatrios (1000mg de paracetamol ou 400mg de ibuprofeno, de 6
em 6 horas, durante trs dias) (Leonardo & Leal, 1998; Estrela, 2004; Leonardi et al.,
2011).
Aps a regresso dos sinais e sintomas clnicos do ADAA, o paciente deve voltar ao
consultrio mdico para realizar o tratamento endodntico.
Na fase evoluda do ADAA, faz-se a drenagem cirrgica com uma lmina de bisturi
sobre o ponto de flutuao, de modo a permitir a sada do pus e, coloca-se um dreno
para manter a via de drenagem aberta (Leonardi et al., 2011).
1.1.4. Alveolite
A alveolite seca uma das complicaes ps-operatrias mais comuns, em Medicina
Dentria, associada s extraces dentrias.
70
Desenvolvimento
A alveolite seca, tambm denominada ostete alveolar, define-se como sendo uma
inflamao ps-operatria do alvolo dentrio e tecidos circundantes, acompanhada de
dor, que aumenta de intensidade entre o primeiro e o terceiro dia aps a exodontia;
desintegrao parcial ou total do cogulo sanguneo intra-alveolar e, por vezes, halitose
(Blum, 2002).
A etiologia da alveolite seca ainda bastante discutida, contudo existem vrias factores
que podem originar esta condio.
Na alveolite seca ocorre a destruio parcial ou total do cogulo sanguneo. Isto
acontece, porque durante o processo de inflamao, so libertados activadores teciduais,
que permitem a converso do plasminognio em plasmina, o que resulta na degradao
da rede de fibrina e, como consequncia, na desintegrao do cogulo (Lagares et al.,
2005; Bowe, Rogers & Stassen, 2011).
A probabilidade de desenvolver alveolite seca aumenta em pacientes com higiene oral
precria, infeces locais pr-existentes como a pericoronarite e doena periodontal
avanada, uma vez que apresentam um maior nmero de bactrias junto ao alvolo,
nomeadamente bactrias anaerbias, como a Treponemma denticola. A dor
experimentada devido a esta condio est relacionada com o efeito da libertao de
toxinas bacterianas junto s terminaes nervosas presentes no alvolo (Lagares et al.,
2005; Bowe et al., 2011).
Existe tambm um grupo de factores predisponentes para o desenvolvimento da
alveolite seca, a saber: a idade do paciente; ser do sexo feminino; o uso de
contraceptivos orais; a localizao anatmica e a vascularizao dos tecidos; os
processos infecciosos pr-existentes; a carga bacteriana; a anestesia local; o tabagismo;
a dificuldade de extraco e o trauma cirrgico; a inexperincia do mdico dentista; a
imunossupresso e outros problemas de sade, como diabetes mellitus; a presena de
restos radiculares e fragmentos sseos no interior do alvolo; a irrigao e curetagem
alveolar excessivas e a remoo fsica do cogulo pelo paciente (Lagares et al., 2005;
Ricieri, Aranega, Takahashi & Lemos, 2006).
tecido necrtico no interior do alvolo, tecidos adjacentes inflamados, camada amareloacinzentada e trismo (Wetherell, Richards & Townsend, 2001; Lagares et al., 2005;
Ricieri et al., 2006; Bowe et al., 2011).
A dor, principal queixa referida pelo paciente com alveolite seca, de grande
intensidade, aguda, e persiste por vrios dias. Inicialmente, o paciente sente um ligeiro
desconforto, seguido de uma leve melhoria; piora posteriormente de forma sbita, sendo
a dor difcil de controlar com analgsicos. A dor aumenta com a mastigao e a suco
e pode irradiar para o ouvido e para a cabea (Lagares et al., 2005; Bowe et al., 2011).
Tratamento:
A alveolite seca, geralmente cura aps dez ou quinze dias, com ou sem medicao. O
tratamento pode variar desde o uso de solues anti-spticas, medicao intra-alveolar e
medicao sistmica.
O tratamento local da alveolite consiste na irrigao do alvolo com soro fisiolgico ou
clorohexidina a 0,12% ou 0,2%; na curetagem do alvolo, para remover o osso
comprometido e preencher o alvolo com sangue e, por fim, no preenchimento do
alvolo com um medicamento tpico, como por exemplo xido de zinco e eugenol ou
Alvogyl. O Alvogyl um produto reabsorvvel, bastante utilizado nesta condio e
composto por butamben, iodo e eugenol (Lagares et al., 2005; Ricieri et al., 2006; Bowe
et al., 2011).
O paciente deve ser instrudo a utilizar uma seringa de plstico sem agulha em casa,
para irrigar o alvolo com clorohexidina a 0,12% (Bowe et al., 2011).
Como teraputica coadjuvante, prescrevem-se frmacos para controlar a dor, como
AINEs (ibuprofeno); associao de paracetamol com codena e, em casos mais severos
tramadol (Lagares et al., 2005; Ricieri et al., 2006; Bowe et al., 2011).
1.1.5. Pericoronarite
A pericoronarite caracteriza-se por ser uma inflamao aguda, que pode ou no ser
infecciosa (pode tambm tornar-se crnica), dos tecidos moles que rodeiam a coroa do
dente. Este um problema bastante comum na Medicina Dentria, uma vez que est
directamente relacionado com a erupo dos terceiros molares inferiores (Douglass &
Douglass, 2003; Prez, 2004; Maloney & Stassen, 2009).
72
Desenvolvimento
Na sua origem est uma inflamao/infeco que se instala e que se pode tornar
recorrente, quando o dente erupciona lentamente ou quando se encontra semi-incluso.
Esta infeco ocorre devido acumulao de alimentos, que provoca o aumento de
bactrias no revestimento gengival do dente (oprculo) ou devido ao trauma provocado
pelo molar antagonista. (Brugnera, 2003; Prez, 2004; Maloney & Stassen, 2009).
A pericoronarite, quando aguda, apresenta sintomas como gengiva inflamada ou
infectada na parte que recobre o dente em erupo, podendo drenar pus; halitose; dor
forte localizada que pode irradiar para a mandbula e pescoo; edema local ou na regio
do pescoo abaixo da mandbula; trismo; dificuldade em falar, mastigar e engolir e
dores na ATM. Em alguns casos, o paciente pode at apresentar febre e/ou
linfoadenodopatia (Douglass & Douglass, 2003; Prez, 2004; Maloney & Stassen,
2009). Pacientes com pericoronarite crnica, queixam-se de desconforto ou dor leve
constante durante um ou dois dias, podendo haver remisso destes sintomas durante
meses (Prez, 2004; Maloney & Stassen, 2009).
Tratamento:
O tratamento da pericoronarite consiste na higiene adequada do local, o uso de antispticos orais (Maloney & Stassen, 2009), analgsicos e anti-inflamatrios. O
tratamento da infeco e da dor, nesta situao passa pela prescrio de 600mg de
ibuprofeno de 8 em 8 horas, por um perodo mnimo de cinco dias, recorrendo-se, no
caso de este AINE ser insuficiente, ao paracetamol ou ao metamizol (Prez, 2004).
73
74
Desenvolvimento
Tratamento:
O controlo da EAR pode ser efectuado por via tpica, sistmica ou atravs da
combinao de ambos. O tratamento desta condio crucial, pois, para alm de causar
dor e desconforto, tambm afecta a fala, mastigao e deglutio, o que conduz
deficincia nutricional e prejudica a qualidade de vida do paciente (Fraiha et al., 2002).
Os frmacos mais prescritos para o tratamento da EAR so os corticosterides. No
entanto, a clorohexidina, a talidomida, a dapsona e a colchicina, tambm mostraram ser
bastante eficazes (Fraiha et al., 2002; Pereira et al., 2006; Costa & Castro, 2013).
O uso de corticosterides sistmicos recomendado em pacientes que sofrem de EAR
severa. Por seu lado, quando esta leve ou moderada, apenas se recomenda
corticosterides tpicos.
O acetato triancinolona em orabase bastante utilizado e, pode ou no, ser combinado
com fluocinonida e clobetasol. Tambm podem ser utilizados elixires de triancinolona
de 0,1% a 0,2% e dexametasona 0,5/5 ml, trs a quatro vezes ao dia, em casos de
lceras mltiplas (Fraiha et al., 2002; Pereira et al., 2006).
A prednisona o corticosteride sistmico mais recomendado, podendo ser tomada
isoladamente (60 a 80mg/dia, durante uma semana) ou combinada com medicao
tpica, AINEs e opiides (Fraiha et al., 2002; Pereira et al., 2006).
75
As leses do LPO podem afectar a mucosa jugal (figura 7); a mucosa labial; o
vermelho do lbio; a gengiva e o dorso da lngua. Apresentam-se, frequentemente
como sendo estriadas; bilaterais; simtricas; eritematosas ou em forma de placas
esbranquiadas e queratsicas, que no so removveis raspagem (Nico et al., 2011).
O LPO possui seis apresentaes clnicas, que variam na sua forma, durao e
intensidade: reticular, atrfica, erosiva/eritematoso, papular, em forma de placa e
bolhoso. Sendo que a forma reticular a mais comum, seguido da forma erosiva
(Edwards & Kelsch, 2002; Nico et al., 2011).
O LPO reticular apresenta linhas ou estrias queratticas (estrias de Wickham) que se
entrelaam e tm bordos eritematosos. Este tipo de LPO possui uma variante, a forma
de placa, que se assemelha leucoplasia. Ambas as formas so, geralmente
assintomticas, e, por isso, no necessitam de tratamento.
Por sua vez, no LPO erosivo observa-se uma combinao de reas eritematosas e
ulceradas, que esto rodeadas de estrias radiantes queratinizadas.
As formas clnicas erosiva e atrfica, provocam dor intensa e sensao de queimadura, e
podem interferir com a fala, deglutio e mastigao do doente (Edwards & Kelsch,
2002; Thongprasom & Dhanuthai, 2008; Nico et al., 2011).
Acredita-se que o LPO uma leso pr-maligna e, por isso, importante que o paciente
seja acompanhado regularmente, atravs de check-ups peridicos (Nico et al., 2011).
76
Desenvolvimento
Tratamento:
O tratamento essencialmente sintomtico e consiste na administrao de
corticosterides tpicos e/ou sistmicos.
Os corticides de aplicao tpica (orabase, pomadas, spray, elixires) e injeco local
tm-se mostrado eficazes no controlo de leses leves e moderadas, quando utilizados
duas a trs vezes ao dia. So alguns exemplos de corticides tpicos utilizados nesta
situao: 0,05% de fluocinonida e 0,05% de clobetasol em gel; 0,1% de acetato
triancinolona em pomada e 0,1mg/ml de dexametasona em elixir (Edwards & Kelsch,
2002; Thongprasom & Dhanuthai, 2008; Nico et al., 2011).
Por sua vez, os corticides sistmicos devem ser utilizados em casos de LPO mais
severos ou resistentes medicao tpica. A prednisona o corticide mais utilizado,
numa posologia de 0,5 a 1mg/kg, por dia. Os pacientes devero apresentar melhorias ao
fim de duas a trs semanas (Edwards & Kelsch, 2002; Thongprasom & Dhanuthai,
2008).
Uma boa higiene oral, a no ingesto de determinados alimentos (picantes e cidos) e
bebidas alcolicas e a eliminao de agentes irritantes da mucosa (restauraes mal
77
polidas, cspides bicudas e prteses mal adaptadas) contribui para uma melhoria
significativa da sintomatologia do LPO (Edwards & Kelsch, 2002; Nico et al., 2011).
Tratamento:
O pnfigo vulgar no tem cura, sendo que o tratamento , essencialmente, sintomtico e
faz-se atravs da administrao de corticosterides tpicos (clobetasol a 0,05% em
pomada misturada com orabase, fluocionida 0,05% e dexametasona 0,1 mg/ml em
elixir) e sistmicos (prednisona de 20 a 60mg/dia a longo prazo). Tambm se podem
utilizar frmacos coadjuvantes como imunossupressores (como por exemplo azatioprina
e ciclosporina), antibiticos e antifngicos, de modo a prevenir infeces secundrias
(Bernab et al., 2005; Santos et al., 2009; Amormino & Barbosa, 2010; Risso et al.,
2011).
78
Desenvolvimento
infecciosas,
endcrinas,
vasculares,
neurolgicas,
metablicas,
79
msculos digstricos anteriores, cuja dor referida na regio dos incisivos inferiores
(Okeson, 1997; Okeson & Falace, 2002).
A mialgia local, a dor miofascial (pontos de gatilho), a mialgia mediada
centralmente, os mioespasmos, a miosite, a contractura miofibrtica e a neoplasia fazem
parte dos distrbios temporo-mandibulares de origem muscular (Carrara et al., 2010).
Disfuno temporo-mandibular de origem articular
A DTM de origem articular afecta as articulaes temporo-mandibulares, sendo que
esto englobadas nesta categoria: as desordens do desarranjo do disco da ATM;
deslocamento do disco com ou sem reduo; deslocamentos da ATM; desordens
inflamatrias (sinovite, capsulite e poliartrite); desordens no inflamatrias (osteoartrite
primria ou secundria); anquilose e fractura mandibular (Carrara et al., 2010).
Tratamento:
A teraputica da DTM consiste no controlo da dor, de modo a restabelecer a funo
normal do aparelho mastigatrio. Para tal est envolvida uma combinao de
tratamentos conservadores, que compreendem: a correco de hbitos parafuncionais; o
automanejo; a utilizao de goteiras/placas oclusais; fisioterapia; acupuntura; hipnose e
prescrio de frmacos (Oliveira & Carvalho, 2002; Carrara et al., 2010; Melo, 2011).
Os frmacos mais utilizados na DTM so os analgsicos no opiides, como os AINEs
(ibuprofeno, cido acetilsaliclico); relaxantes musculares de aco central e
benzodiazepinas (diazepam) (Melo, 2011; Torres et al., 2012).
Quando os tratamentos conservadores no so bem sucedidos, pode recorrer-se
injeco de corticosterides directamente na ATM ou tratamento cirrgico (Oliveira &
Carvalho, 2002; Melo, 2011).
2.1.2 Trismo
O trismo uma condio dolorosa comum na Medicina Dentria, que resulta da
contraco ou espasmo dos msculos mastigatrios. Clinicamente, traduz-se na
limitao dos movimentos mandibulares, nomeadamente da abertura da cavidade oral,
que, por sua vez, afecta a mastigao, fala e deglutio; dificulta a higiene oral e
80
Desenvolvimento
diminui o acesso aquando de procedimentos orais (Dhanrajani & Jonaidel, 2002; Flores,
Machado, Machado, Flores & Mezomo, 2007; Shulman, Shipman & Willis, 2009).
Esta condio pode ocorrer em vrias situaes, isto , quando existem infeces
odontognicas (pulpite, periodontite e pericoronarite) e no-odontognicas (tonsilite,
meningite, abcesso na partida); ocorre trauma directo ou indirecto, que pode ser
provocado, por exemplo por fracturas mandibulares e do arco zigomtico; associada a
tratamentos dentrios, como exodontias (especialmente dos terceiros molares) com
tempo prolongado e injeco de anestsicos locais, que penetraram os msculos
mastigatrios; existem disfunes temporo-mandibulares; existem tumores na cabea e
pescoo, ao nvel da farnge, partida, mandbula e ATM; resultado de radioterapia, que
pode originar osteoradionecrose e fibrose dos msculos mastigatrios e quando existem
doenas congnitas, como hipertrofia da apfise coronide (Dhanrajani & Jonaidel,
2002; Flores et al., 2007).
Tratamento:
O tratamento do trismo depende da sua causa e compreende a fisioterapia, a
implementao de uma dieta mole, a aplicao de calor hmido na zona afectada, a
utilizao de dispositivos especficos para a hipomobilidade mandibular e a
administrao de frmacos (Dhanrajani & Jonaidel, 2002; Flores et al., 2007; Shulman
et al., 2009).
Os frmacos mais prescritos para o controlo da dor nesta condio so os relaxantes
musculares, as benzodiazepinas, os analgsicos no opiides (como por exemplo,
aspirina e diclofenac) e opiides, quando o desconforto mais intenso. Quando o trismo
causado por infeco ou inflamao, pode combinar-se com a terapia acima referida
antibiticos (penicilina) e anti-inflamatrios (Dhanrajani & Jonaidel, 2002; Flores et al.,
2007).
81
nervo trigmio (V par dos nervos cranianos) (Teixeira & Siqueira, 2003; Vilalba et al.,
2004; Ges & Fernandes, 2008; Oliveira, Baaklini, Issy & Sakata, 2009; Luna et al.,
2010; George, Selvarajan & Indumathi, 2011).
A NT causa grande sofrimento, pois consiste em ataques paroxsticos e recorrentes
(aparece e desaparece de forma sbita, e pode haver reincidncia aps dias, meses ou
anos (Masuda, 2001; Borsook et al., 2007; Devor et al., 2008)) de dor lancinante,
intensa, tipo choque elctrico, queimadura ou pontada e de curta durao (de segundos
a dois minutos). Geralmente unilateral e os ramos mais afectadas deste nervo, so o
maxilar e o mandibular do lado direito (Teixeira & Siqueira, 2003; Vilalba et al., 2004;
Ges & Fernandes, 2008; Oliveira et al., 2009; Luna et al., 2010).
A dor o principal sintoma da NT e desencadeada quando estmulos no dolorosos
atingem determinadas reas da face, denominadas de pontos de gatilho. Assim, aces
como falar, beber, mastigar, sorrir, barbear, escovar os dentes, maquilhar, tocar
levemente na face ou uma aragem fria, podem provocar dor intensa (Vilalba et al.,
2004; Ges & Fernandes, 2008; Oliveira et al., 2009; Luna et al., 2010).
A etiologia da NT pouco conhecida. Contudo, pode ter vrias causas, nomeadamente
infeces virais; esclerose mltipla; neoplasias; aneurisma; anormalidades da base
craniana; malformao arteriovenosa; trauma de um dos ramos do nervo trigmio, que
pode ser provocado durante uma extraco dentria ( Oliveira et al., 2009; Luna et al.,
2010) e frmacos neurotxicos, como anti-retrovirais (Moyle & Sadler, 1998; Wulff,
Wang & Simpson, 2000; Verma, 2001). A NT tambm tem origem na compresso
intracraniana do nervo trigmio por vasos sanguneos perifricos, que pode provocar a
desmielinizao,
levando
hiperexcitabilidade
das
fibras
nociceptivas
e,
consequentemente dor (Cheshire, 2003; Scrivani, Mathews & Maciewics, 2005; Ges
& Fernandes, 2008; Luna et al., 2010).
Tratamento:
O tratamento da NT feito, essencialmente, atravs de anti-epilpticos, que impedem a
conduo de impulsos nervosos aferentes, bloqueando a dor. A carbamazepina o
frmaco de primeira escolha para o tratamento desta condio, numa posologia de 400 a
1200mg por dia. Como a carbamazepina pode provocar vrios efeitos adversos, podem
ser prescritos outros frmacos. De entre estes os mais utilizados so: difenil-hidantona
(300 a 400mg/dia); clonazepam (2 a 8mg/dia); topiramato (100 a 400mg/dia); valproato
de sdio (100 a 400mg/dia); gabapentina (900 a 2400mg/dia); lamotrigina (200 a
82
Desenvolvimento
83
Tratamento:
O tratamento da NGF consiste no controlo da dor e na preveno de episdios de
braquicardia e sncope. A teraputica essencialmente cirrgica ou farmacolgica,
sendo que os frmacos mais prescritos para esta patologia so a carbamazepina, a
gabapentina, o baclofeno e a cetamina. A fenitona tambm foi utilizada, no entanto,
caiu em desuso (Marta et al., 2000; Elias et al., 2002; Abejn et al., 2005; Cerchiari et
al., 2006).
Desenvolvimento
Factores locais
2006).
Factores sistmicos
Alergias:
Carncias nutricionais:
Alimentos
Zinco
Cosmticos
Ferritina
Dentfricos
cido flico
Irritao mecnica:
Uso
incorrecto
de
aparelho
ortodntico
Agentes infecciosos:
Sndroma de Sjgren
Fibromialgia
Quimio e radioterapia
Medicao
(ADTs,
IECA,
anti-
Candida albicans
Helicobacter pylori
parkinsnicos,
Espiroquetas
betabloqueadores, diurticos)
lcool
Menopausa
Tabaco
Refluxo gastro-esofgico
Hipotiroidismo
Hbitos parafuncionais
Neuropatias:
anti-histamnicos,
nevralgia do trigmio
Lngua pilosa
nevralgia do glossofarngeo
Lngua geogrfica
Factores psicognicos
Ansiedade, Depresso, Obsesso, Pnico, Medo do diagnstico de cancro
Tratamento:
O tratamento diverge conforme os diferentes factores que esto na origem do SBA, e
passam, por exemplo, por: adaptao da prtese dentria; correco de hbitos
parafuncionais; prescrio de anti-histamnicos, anti-fngicos, anti-bacterianos,
sialogogos e suplementos vitamnicos e substituio hormonal (Almeida & Gago,
2004).
85
Desenvolvimento
Tratamento:
O tratamento farmacolgico para a dor facial atpica faz-se atravs da prescrio de
anti-depressivos tricclicos em baixa dosagem (Barbosa, 2006), que funcionam como
analgsicos (Okeson, 1995; Padilla et al., 2000; Agostini et al., 2005; Barbosa, 2006;
Perondi et al., 2008). Os anti-depressivos mais usados so a amitriptilina, a imipramina
e a nortriptilina (Bates & Stewart, 1991; Marbach, 1993; Pertes, Bailey & Milone, 1995;
Lilly & Law, 1997; Melis & Secci, 2007). A dose inicial deve ser de 25mg, podendo ser
aumentada gradualmente at 100mg por dia (Bates & Stewart, 1991; Marbach, 1993;
Pertes, Bailey & Milone, 1995; Lilly & Law, 1997). Em associao com estes frmacos
tambm podem ser prescritas fenotiazinas (Matwychuk, 2004).
A aplicao tpica da capsacina na concentrao de 0,025% durante 4 semanas e de
creme de lidocana e prilocana a 0,5%, tambm tem sido recomendada (Matwychuk,
2004; Barbosa, 2006; Perondi et al., 2008).
87
Tratamento:
O tratamento da sinusite maxilar de origem odontognica tem como objectivo eliminar
as causas dentrias que esto na sua origem e a infeco no seio maxilar (Vale et
al.,2010).
A terapia feita essencialmente com antibiticos (especialmente amoxicilina durante
um periodo mdio de dez dias), lavagem nasal com uma soluo salina,
descongestionantes nasais, anti-histamnicos, mucolticos, corticosterides e analgsicos
de aco perifrica (ibuprofeno e metamizol) (Vale et al., 2010; Campos et al., 2013).
Em casos mais complicados, recorre-se cirurgia, para fazer a lavagem e drenagem do
seio maxilar infectado.
Desenvolvimento
orofacial aguda nociceptiva, que, por vezes, ao danificar os nervos pode tornar-se numa
dor ps-operatria neuroptica (Epstein et al., 2009; Siqueira, 2010). A dor psoperatria to ou mais intensa quanto o tipo e durao da cirurgia, extenso e
natureza da leso, frmacos utilizados e administrao pr, trans e ps-operatria.
Podem considerar-se como cirurgias orais as exodontias, as cirurgias ortognticas, as
cirurgias periodontais, as cirurgias de fracturas e a colocao de implantes (Siqueira,
2010). Estes procedimentos interferem com o bem-estar e a qualidade de vida do
paciente, da ser necessrio controlar a dor e o desconforto por eles provocado.
Tratamento:
O tratamento da dor oral ps-operatria passa pela prescrio de diferentes frmacos,
utilizados individualmente ou combinados. Assim, os trs grandes grupos de frmacos
prescritos neste caso so: analgsicos de aco perifrica, como os AINEs (ibuprofeno,
diclofenac, cido acetilsaliclico, celecoxib, etoricoxib, naproxeno), o paracetamol e o
metamizol; os analgsicos de aco central (codena e tramadol) e os corticosterides
(betametasona e dexametasona) (Peixoto et al., 2011).
De realar o facto de se puder aplicar um tratamento analgsico preemptivo, isto , a
administrao de frmacos na fase pr-operatria. A analgesia preemptiva evita um
exacerbamento da dor no ps-operatrio, permitindo uma melhor e mais rpida
recuperao do paciente (Baptista, Zangernimo, Sousa, Marques & Pereira, 2011).
89
Tratamento:
O controlo da dor orofacial oncolgica fundamental para a melhoria da qualidade de
vida do paciente. O tratamento da dor oncolgica nociceptiva consiste na administrao
de analgsicos opiides (morfina). Por sua vez, no caso da dor neuroptica utilizam-se
anti-epilpticos, anti-depressivos tricclicos e analgsicos (Epstein et al., 2009; Epstein
et al., 2010; Siqueira, 2010).
No anexo I pode encontrar-se uma tabela resumo que sistematiza as diversas opes de
teraputica farmacolgica indicadas para cada um dos vrios tipos de dor orofacial, e
respectiva posologia.
90
Concluso
Concluso
A dor algo que est presente na vida de qualquer indivduo. A sua presena pode levar
a danos pessoais e sociais, tendo em conta a incapacidade fsica, psicolgica e a possvel
inaptido social que implica. Torna-se, assim, necessrio o seu controlo/tratamento para
resoluo do bem-estar e qualidade de vida dos pacientes. A capacidade de controlar a
dor de forma eficaz um dos aspectos mais importantes na prtica da Medicina
Dentria.
As dores orofaciais, sejam agudas ou crnicas, nociceptivas ou neuropticas, so muito
comuns e podem ser causadas por diferentes patologias/condies, que vo desde as
infeces dentrias, passando pelas dores msculo-esquelticas, disfunes temporomandibulares, at nevralgia do trigmeo e ao cancro oral. A dor de origem
odontognica (como por exemplo a pulpite irreversvel) e ps-operatria (como o caso
de dor aps uma extraco dentria) o sintoma que mais frequentemente leva o
paciente a procurar tratamento.
Perante um quadro de dor, compete ao mdico dentista identificar o local e origem da
dor, tempo de durao (aguda ou crnica) e intensidade (leve, moderada ou severa) e,
diagnosticar o tipo de afeco ou patologia, a fim de aplicar a teraputica farmacolgica
adequada, com o intuito da remisso ou melhoria dessa condio. Para isso, o mdico
dentista deve ter um conhecimento preciso das estruturas orofaciais, assim como dos
frmacos a prescrever.
O tratamento farmacolgico conta com uma ampla gama de frmacos, que incluem
analgsicos de aco perifrica e central, corticosterides, anti-depressivos, antiepilpticos e relaxantes musculares, revistos neste trabalho e cuja utilizao nas diversas
formas de dor orofacial se sistematizou na tabela em anexo. Na prtica diria da
Medicina Dentria, o tratamento farmacolgico para prevenir ou diminuir a dor ,
essencialmente, feito com analgsicos de aco perifrica, como o paracetamol, o
ibuprofeno e a clonixina. Estes so utilizados como frmacos de primeira escolha, tendo
em conta o equilbrio entre o efeito analgsico proporcionado e o seu perfil de efeitos
adversos.
O tratamento farmacolgico deve ser feito de acordo com o diagnstico elaborado, a
histria clnica do doente (pacientes com outras patologias, grvidas, crianas e idosos
devem ter um tratamento diferenciado); a eficcia de cada frmaco, seus efeitos
91
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ANEXO
100
TERAPUTICA FARMACOLGICA
PARA CONTROLO DA DOR
Analgsicos
anti-inflamatrios:
irreversvel
AINEs,
Analgsicos
anti-inflamatrios
(1g
de
AINEs
(ibuprofeno)
ou
associao
de
Pericoronarite
Analgsicos/anti-inflamatrios
(600mg
de
casos
de
lceras
mltiplas:
elixir
de
Pnfigo vulgar
Corticosterides tpicos:
Clobetasol a 0,05% em pomada misturada com
orabase;
Fluocionida 0,05%;
Dexametasona 0,1 mg/ml em elixir.
Corticosterides sistmicos:
Prednisona de 20 a 60mg/dia a longo prazo.
(Bernab et al., 2005; Santos et al., 2009;
Amormino & Barbosa, 2010; Risso et al., 2011).
DOR MIOFACIAL
Disfuno temporo-
AINEs
(por
exemplo:
mandibular
acetilsaliclico)
ibuprofeno
cido
Trismo
Relaxantes
musculares,
benzodiazepinas
DOR NEUROPTICA
Nevralgia do trigmio
Anti-epilpticos:
1 escolha - carbamazepina 400 a 1200mg por
dia.
Outros frmacos:
Difenil-hidantona (300 a 400mg/dia);
Clonazepam (2 a 8mg/dia);
Topiramato (100 a 400mg/dia);
Valproato de sdio (100 a 400mg/dia);
Gabapentina (900 a 2400mg/dia);
Lamotrigina (200 a 400mg/dia);
Baclofeno (30 a 90 mg/dia).
Carbamazepina
Gabapentina
Baclofeno
Cetamina
Dor ps-operatria
Analgsicos
de
aco
perifrica:
AINEs
de
aco
central:
codena
tramadol.
Corticosterides: betametasona e dexametasona.
(Peixoto et al., 2011).
Dor orofacial oncolgica