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2.

(arabisch)

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Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere

:
Datum:

:(

Patient (Name, Vorname):

Geburtsdatum:

'

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:

Wo haben Sie Schmerzen?

Oberkiefer
Unterkiefer

&

$
1 Tag
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?

' # $
Wie stark sind Ihre Schmerzen?

: )

1
('

'

rechts
rechts
2 Tage

2
3
= 10 + = 1)

dumpf

'.

links
links
3 Tage

vorne
vorne
mehr als 3 Tage

hinten

"

hinten "

3 ( $
9

10

(1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)

stechend

'

klopfend

zeitweise

'

ununterbrochen

0 1

Beschreiben Sie den Schmerz:

"( ) 5 #6
ja
nein
Haben Sie eine dicke Backe (Abszess, Eiteransammlung)?
5 7

1 Tag

'

2 Tage

3 Tage

mehr als 3 Tage

3 ( $

Seit wann haben Sie eine dicke Backe?

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Nehmen Sie Medikamente?

Haben Sie die Medikamente dabei?

$
Schmerztabletten?

' +

ja

nein

Antibiotika?


Blutverdnner?

# 6 5 $

________________________________________________________________________________

Wenn ja, welche:

# 6 5 $

________________________________________________________________________________

Wenn ja, welche:


ja

nein

# 6 5 $

________________________________________________________________________________

Wenn ja, welche:

_________________________________________________________________________________________________

+ (
Notwendige Manahmen

<

' 1 >

Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufllen:

: ' #6

5@ 0

Folgende Manahmen mchte ich bei Ihnen durchfhren:

A 0
Anfertigung einer Rntgenaufnahme

B"
Zahn muss gezogen werden

' 7 5 '
Zahn bentigt eine Fllung

5 1C 7 5 '
Zahn bentigt eine Wurzelbehandlung

"

0'

Betubungsspritze fr den Zahn

( ) "
Abszess muss aufgeschnitten werden

______________________________________________

. & C 5@ 0 7 C 6

&& 5 " F

ja

nein

Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Manahmen einverstanden.

B < :

________________________________________________________________________________

Unterschrift Patient

_________________________________________________________________________________________________

+ "

Ein weiterer

.5

5 C /.+ "

Behandlungstermin/

"

Praxisstempel

Kontrolltermin ist ntig.

7 .............. C #6.................

+' 75

Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.

K L5' 5

#F A" 5 7 '

berweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung

. F51 C 0 06 < L $
Es besteht

K $

1 7 5 '

weiterer Behandlungsbedarf, fr den eine Kostenbernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht mglich ist.

.L ' 0 C

' #6 # 1C A & 5 75

$ . 0 C

Hinweise:
Bitte bringen Sie fr den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.

5' A 75 : '1