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Ministerio de salud
Servicio de Salud Via Quillota
Hospital Dr. Gustavo Fricke
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1. INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP) constituyen la alteracin de una necesidad bsica de
nuestros pacientes: mantener la integridad de la piel.
Se define UPP como toda lesin de la piel producida al ejercer una presin mantenida
sobre un plano o prominencia sea, causando una isquemia que provoca degeneracin
de dermis, epidermis, tejido subcutneo, pudiendo afectar incluso msculo y hueso. 2
Estas lesiones representan un importante problema de salud con repercusiones socios
sanitarios y econmicos. Sanitarias por la incidencia en la morbimortalidad y el aumento
de riesgo de infecciones, sociales por la influencia en la calidad de vida del paciente y
econmicas por el aumento de los costos tanto de recursos materiales como de recursos
humanos. Adems, suponen para el sistema sanitario un aumento de costos directos e
indirectos. Los costos directos son los recursos materiales y el tiempo dedicado por el
personal de asistencia. Los indirectos estn relacionados con calidad de vida, con
ausentismo laboral y aspectos legales por tratarse de un problema evitable.
En la literatura extranjera existe estadsticas sobre la incidencia de ulceras por presin en
pacientes crticos peditricos. Segn publicaciones espaolas en UCI Peditricas existe
una incidencia de 7.2 a 27% con localizaciones absolutamente distintas a las de los
pacientes adultos.
Segn estudios realizados, un 95% de la UPP son prevenibles (hibbs P 1987-Waterloy J
1996) de ah la importancia de contar con programas y estrategias para su prevencin.
Los cuidados de enfermera se centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer la
mxima autonoma en salud de los pacientes. Por lo tanto debemos considerar el hecho
de ver al paciente en forma integral, hacer especial nfasis en las medidas de prevencin
por sobre la curacin, conseguir la participacin activa del paciente y familia en la
planificacin de los cuidados y su ejecucin. Adems, es imperioso evaluar
constantemente las prcticas asistenciales para pesquisar las oportunidades de mejora
que nos permiten desarrollar un programa de mejoramiento continuo de la calidad.
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2. OBJETIVO GENERAL
3. OBJETIVOS ESPECFICOS
4. ALCANCE
5. RESPONSABLES
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6. DEFINICIONES
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7. PROCEDIMIENTO
7.1 Evaluacin de riesgo de UPP
Ser el nutricionista clnico del servicio quien determine el patrn usual de ingesta
de alimentos registrndolo en cada escala de valoracin que adjunte en la ficha
clnica del paciente.
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Una vez identificado el riesgo UPP del paciente, enfermera/matrona clnica debe
planificar medidas de prevencin (Tabla 2)
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VERSION 3
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Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Valoracin de la piel
Diario
Diario
Diario
Higiene de la piel
NO
Cada 12 horas
Cada 8 horas
Si corresponde
Si corresponde
SI
SI
EEN, balance
nitrogenado (con
NUU de 24 horas).
EEN, balance
nitrogenado (con NUU
de 24 horas).
Cada 4 horas
(Medida obligatoria)
Uso colchn
antiescara y/o
Proteccin local
zonas de mayor
riesgo
Cuidados prevencin
Si corresponde
UPP segn dispositivos
medico
Movilizaciones Pasivas NO
y/o Activas
Nutricin
Evaluacin estado
nutricional (EEN)
compartimentos
corporales
Cambios posturales
No, estimular
(Medida obligatoria)
movilizacin del
paciente
Proteccin puntos de
No
apoyo (obligatorio al
menos una medida )
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Mantenga piel limpia y seca programando bao diario y aseo genital cada vez que
sea necesario
- La higiene de la piel debe realizarse con agua tibia y jabn neutro,idealmente
- El secado debe ser meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las
zonas de pliegues.
- Mantenga ropa de cama limpia, seca y estirada
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Cambios posturales
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8. INDICADORES
DEFINICIN DEL
INDICADOR 1
Tipo de indicador
Dimensin
Frmula
x 100
del Trimestral
Enfermera o Matrona Supervisora
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DEFINICIN DEL
INDICADOR 2
Tipo de indicador
Dimensin
Frmula
Umbral
Fuente primaria
Metodologa
indicador
Periodicidad
indicador
Responsable
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85%
Pauta cotejo prevalencia medicin de indicadores de calidad
(anexo 4)
medicin Prevalencia 2 das mensual randomizado, en todo paciente
9. ANEXOS
Precauciones
- Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de
forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo.
- Apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada, evitando la hiperextensin.
- Codos estirados y manos en ligera flexin.
- Las piernas deben quedar ligeramente separadas, manteniendo una posicin
fisiolgica de la planta de los pies.
- Al elevar la cabecera de la cama, vigilar presencia de roce en la espalda.
Decbito lateral
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una debajo de la cabeza.
- Una apoyando la espalda.
- Una separando las rodillas y el malolo externo de la pierna inferior.
Precauciones
- La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45-60.
- Las piernas quedarn en ligera flexin.
- Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.
- Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.
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Posicin sentada
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una detrs de la cabeza.
- Una debajo de cada brazo.
- Una bajo las piernas.
- Una debajo de los pies.
Precauciones
- La espalda deber quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme.
- En caso de utilizar un silln, ste deber tener un respaldo inclinado.
Decbito Prono
Se acolchar con almohada de la forma siguiente:
- Debajo de la cara.
- Debajo de pelvis.
- Debajo de las piernas y pies.
Precauciones
Quedarn libre de presin los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas.
Los brazos se colocarn en flexin hacia la parte superior.
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ANEXO N 4: FORMULARIO
INDICADORES DE CALIDAD
PAUTA
COTEJO
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PREVALENCIA
MEDICIN
DE
Presin:
Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la
gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo.
La presin capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el
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Friccin:
Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, traccin y arrastre.
FACTORES DE RIESGO
Se han dividido en permanentes y variables.
PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las
personas durante su vida:
a. Capacidad fsica mermada
b. Edad: las edades extremas aumentan el riesgo de lesiones, especialmente en
pacientes adultos mayoreshay cambios en la piel asociados al envejecimiento que
favorecen su aparicin:
- La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta.
- Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas en la epidermis, con
un retardo en su regeneracin y una disminucin del riego sanguneo en la
dermis.
- Existe una disminucin de la sensibilidad aldolor, se adelgazan todas las capas
de la piel y se alteran los tejidoselsticos y colgeno que la componen.
- La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos sanguneos y
del tejido graso que de alguna manera sirve comocolchn de nuestro cuerpo,
reduciendo de esta forma su proteccin y
facilitando la produccin de lesiones por presin.
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VARIABLES: Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los
variables se han establecido cuatro grupos, que son:
a. Fisiopatolgicos
Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud, llamados
tambin intrnsecos:
Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fra, capacidad
de sudar deteriorada
Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, venosos,
trastornos cardiovasculares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.
Trastornos inmunolgicos; infeccin.
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.
Deficiencias motoras:paresia, parlisis, articulacin de tobillo, rodillas, caderas con
distinto grado de inmovilidad.
Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa por debajo del nivel de
lesin.
Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal.
b. Derivados del tratamiento mdico
Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos:
Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos
fijadores esquelticos, tracciones, yesos, frulas, rtesis, sondas, drenajes, mascarillas
de oxgeno.
Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides,
radiaciones.
Tcnicas para fines diagnsticos.
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Falta de implementos
Falta de capacitacin
Falta de acciones efectivas
Falta de educacin de autocuidado
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
1. POSTURALES:
Existen zonas corporales donde suelen aparecer con mayor facilidad las lceras por decbito.
Estas localizaciones coinciden con salientes o prominencias seas y dependiendo de
laposicin en la que se encuentre el paciente.
A continuacin se grafican los puntos de las distintas localizaciones, de acuerdo a la posicin:
POSICIN
Decbito dorsal o supino
Decbito lateral
Malolos, trocnteres,
costillas,hombro/acromion, pabelln
auricular, crestasilacas, cara
interna de las rodillas
Decbito prono
Nariz, pabelln auricular, rodillas,
genitalesmasculinos, mejillas,
mamas, crestas ilacas,dedos de
los pies.
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Posicin sentada
2. IATROGNICAS:
Nariz: en relacin con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas,
sondas),
sistemas de ventilacin mecnica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas
nasogstricas.
Orejas: fijacin de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxgeno.
Boca: tubos endotraqueales.
Cuello: fijacin de las traqueotomas.
Trax y abdomen: fijacin de tubos pleurales, drenajes mediastnicos, bolsas de
colostoma.
Meato urinario: sondas vesicales.
Miembros inferiores: sondas vesicales.
Dedos: sensor de pulsioximetra.
Otras localizaciones con relacin a la utilizacin de corss, sujeciones mecnicas,
frulas,manguitos de presin
CLASIFICACIN
Estadio I: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se
manifiesta por un eritema cutneo que ni palidece al presionar , en pieles oscuras puede
presentar tonos rojos, azules o morados.
Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III: Perdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido
subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.En este
estadio pueden presentarse lesiones como cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o
lesin del musculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, capsula articular, etc.).En este
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Estadio I
Estadio
II2II
Estadio Ill
Estadio IV
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BIBLIOGRAFIA
http://www.accurauhd.com/doc_escalas.html#doc017
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/enfermeria/escalas/ESCALA_de_DOWNTON.
pdf
http://www.intermedicina.com
www.ulceras.net/monograficos/escala_bradem.pdf
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HOJA DE CORRECCIONES
VERSIN
V2
V3
FECHA
MODIFICACION
MODIFICACIONES
MAYO 2013
Se describen excepciones
Enero 2015
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TOMA DE CONOCIMIENTO
FECHA
NOMBRE
ESTAMENTO
FIRMA