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INTRODUO
- Os distrbios plaquetrios so classificados como:
HEMATOPOIESE
MEGACARIOPOIESE
Megacaricitos (geram
1000-5000 plaquetas/cada)
HEMOSTASIA PRIMRIA:
-Adeso Plaquetria
Leso do endotlio / exposio do colgeno
Interao da Glicoprotena (Gp) Ia/IIa (plaqueta) colgeno
Ligao do fator Von Willebrand Gp Ib (plaqueta)
-Ativao e Agregao Plaquetria
Modificao da forma
Degranulao (liberao de ADP, clcio)
Capacidade de se ligar umas as outras (Gp IIb/IIIa)
Liberao de Tromboxane A2 retroalimentao positiva
Exposio de fosfolipdeos essenciais para a reao de coagulao
Hemostasia Primria
TROMBOCITOPENIA
DEFINIO:
MECANISMOS DE TROMBOCITOPENIA:
-Pseudotrombocitopenia
-Destruio acelerada
-Diminuio da produo medular / Trombopoiese ineficaz
-Distribuio anormal
-Diluicional
Pseudotrombocitopenia
PSEUDOTROMBOCITOPENIA (ARTEFATUAL)
CLUMP PLAQUETRIO (EDTA)
AGLUTININAS PLAQUETRIAS
SATELITISMO PLAQUETRIO
PARAPROTEINEMIA
Grumos plaquetrios
(EDTA)
Satelitismo plaquetrio
Anemia Aplstica
lcool
Quadro ps viral (Rubola, Varicela, Sarampo, EBV, HCV,
Parvovrus)
HIV
Doenas Congnitas (Sd. Trombocitopenia com ausncia de
rdio TAR, Trombocitopenia amegacarioctica, sndrome de
Bernard-Soulier, sndrome de May-Heglin )
Mielofibrose
Trombopoiese Ineficaz
No Imunolgicos
Coagulao Intravascular Disseminada
Prpura Trombocitopnica Trombtica / Sndrome HemolticoUrmica
Sndrome HELLP (complicao da Eclampsia)
Hemangioma Cavernoso Gigante (Kasabach-Merritt)
Bypass Cardiopulmonar (Cardiopatia Ciantica Congnita)
Distribuio Anormal
- HIPERESPLENISMO
% Plaquetas Marcadas
aps 2 horas de infuso
Diluicional
-Gestao
-Transfuses Macias
MANIFESTAES CLNICAS:
-Assintomticos
-Sangramento cutneo-mucoso
Epistaxe
Gengivorragia
Bolhas hemorrgicas em mucosa oral
Petquias / Prpuras / Equimoses
-Sangramento gastrointestinal
-Sangramento genito-urinrio (Hematria/Menorragia/Metrorragia)
-Sangramento em Sistema Nervoso Central (SNC)
-Sangramentos aps procedimentos invasivos
Petquias
Bolhas hemorrgicas
Equimoses
Petquias
Gengivorragia
Sangramento SNC
DIAGNSTICO:
-Anamnese (Histria Clnica)
Uso de medicamentos recentes
Infeco viral recente
Doena hematolgica (Leucemias , Mielodisplasia)
Histria familiar de sangramento ou trombocitopenia
Gravidez
Transfuses recentes
Doenas no hematolgicas (Sepse, Choque anafiltico, Transfuses macias,
Hepatopatia)
Estado nutricional
Contagem plaquetria
Graus de trombocitopenia:
Trombocitopenia leve: >100.000 plaquetas/mm3
Trombocitopenia moderada: 50.000-100.000 plaquetas/mm3
Trombocitopenia grave: <50.000 plaquetas/mm3
Alteraes nas outras sries (Anemia, Leucopenia ou Leucocitose)
Presena de leucoeritroblastose
(invaso medular por neoplasia/tuberculose/ fibrose)
Mielofibrose
Aplasia Medular
Medula Normal
Neoplasia slida
Megaloblastos
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
-Assintomtica / Leve
-Nenhuma histria prvia (excetuando-se em gestaes anteriores)
-Final da gestao
-Sem trombocitopenia fetal
-Resoluo espontnea aps parto
-Geralmente maior que 70000 plaquetas/mm3
-Efeito dilucional
FISIOPATOLOGIA
- Formao de anticorpos contra o complexo heparina-fator-4 plaquetrio
TRATAMENTO
-
Suspenso da heparina
- Se trombose presente:
outros anticoagulantes inibidores da trombina por 6 meses
paciente renal argatroban doses convencionais
paciente hepatopata fondaparinux
paciente renal / hepatopata argatroban dose reduzida
warfarin pode ser usado se plaquetas acima de 150 mil aps medicaes acima
- Se trombose ausente observao x anticoagulao por 3 meses
ALGORITMO
INTRODUO
- Microangiopatia trombtica (MAT) - quadro histolgico gerado por
alteraes endoteliais em capilares e arterolas que levam trombose
microvascular, o que resulta em anemia hemoltica microangioptica e
trombocitopenia
- Trombocitopenia
- Insuficincia renal: aumento de escrias nitrogenadas, podem ocorrer
proteinria e hematria.
- Febre
- Alteraes neurolgicas: presente em aproximadamente 30% dos casos,
manifesta-se geralmente por confuso mental e cefaleia, podendo
ocorrer convulso e coma.
PNTADE CLSSICA
Anemia Microangioptica + trombocitopenia + Insuficincia renal
+ Febre + Alteraes neurolgicas
Enzima de clivagem do FvW, encontra-se com sua atividade reduzida nos casos
de PTT idioptica ou congnita. Exame de difcil acesso e de validade
questionvel, uma vez que o resultado no imediato e portanto no deve ser
aguardado para deciso teraputica.
CLASSIFICAO / TRATAMENTO
CATEGORIA
PTT idioptica
PTT
secundria
CLNICA
FISIOPATOLOGIA
TRATAMENTO
- Descartar
CIVD
ou
qualquer outra causa
secundria associada.
- Faixa etria de 30 a 50
anos
- Formas graves : Pntade
Deve-se tratar a
condio de base e
suspender
os
medicamentos que
estiverem
envolvidos
CATEGORIA
PTT
congnita
SHU
CLNICA
Semelhante PTT,
sndrome
rara
podendo
ter sua
primeira manifestao
em qualquer faixa
etria
FISIOPATOLOGIA
TRATAMENTO
CATEGORIA
SHU atpica
CLNICA
FISIOPATOLOGIA
TRATAMENTO
Ativao
- No precedida pelo inadequada do Semelhante SHU
quadro diarreico
sistema
complemento
TRATAMENTO
Recada?
- Reiniciar plasmafrese diria
- Reiniciar corticoide
- Rituximabe
Avaliar resposta
PURPURA TROMBOCITOPENICA
IMUNOLGICA (PTI)
INTRODUO
-Doena adquirida mediada por anticorpos, caracterizada por trombocitopenia
isolada (<100.000/mm3) sem qualquer doena subjacente
e/ou
desencadeante.
MECANISMO
A trombocitopenia decorrente da destruio de plaquetas, mediada por
anticorpos, e da produo plaquetria menos eficaz.
INCIDNCIA
Maior nas mulheres entre 30 e 60 anos
PTI aguda da infncia tem incidncia de 4,0-5,3/100.000/ano
PTI crnica da infncia tem incidncia de 0,46/100.000/ano
PTI crnica do adulto tem incidncia de 5,8-6,6/100.000/ano
CLASSIFICAO
Recm-diagnosticada
Persistente (3-12 meses de durao)
FISIOPATOLOGIA
MAIOR DESTRUIO:
Plaquetas revestidas por auto-anticorpos so fagocitadas por macrfagos e
fagcitos esplnicos e hepticos, que expressam receptores Fc
Os antgenos plaquetrios correspondem principalmente s glicoprotenas
IIb/IIIa e Ib/V/IX, mas tambm a GP Ia/IIa
Nveis de Trombopoietina
CLASSIFICAO
- Trombocitopenia imune primria
- PTI secundria
Doenas autoimunes: LES, SAF, doena de Graves, sndrome de
Evans
Doenas linfoproliferativas: LLC, LNH, macroglobulinemia de
Waldenstrm
Doenas infecciosas: HCV, H.pylori, HIV, dengue
MANIFESTAES CLNICAS
Risco de sangramento
Risco de Sangramento
EQUIMOSES
PETQUIAS
DIAGNSTICO:
-
Crianas X Adultos
TRATAMENTO
OBJETIVOS
Reduo da produo de autoanticorpos
IIndicao de tratamento:
- Trombocitopenia moderada a grave que esto sangrando ou em risco para tal;
Imunoglobulina
Esplenectomia
Corticosterides
Agentes trombopoiticos Eltrombopag / Romiplastin
Tratamento Inicial:
Glicocorticides como agente nico;
- Regimes utilizados:
Prednisona 1mg/Kg/dia via oral (regime empregado pela maioria dos
hematologistas);
A maioria dos adultos responde a este esquema em duas semanas;
Dexametasona 40mg/dia via oral ou venosa por 4 dias repetidos a cada 14 a
28 dias. Nmero total de ciclos variando de 1 a 6. Sendo que o GINEMA sugere
mximo benefcio com 3 ciclos. (Blood 2007; 109:1401)
Complicaes da Corticoterapia
-
HAS
Catarata
Fadiga
Sndrome de Cushing
Depresso
Fragilidade capilar
Esplenectomia
DISTRBIOS FUNCIONAIS
PLAQUETRIOS
INTRODUO:
-
ETIOLOGIA
HEREDITRIAS
ADQUIRIDAS
Deficincia de grnulos
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Trombastenia de Glanzmann
Sndromes mieloproliferativas
Disfibrinogemia
Uremia
Hipofibrinogemia
Bypass cardiopulmonar
Paraproteinemias
Tempo de sangramento
DESORDENS ADQUIRIDAS:
- Agentes Antiplaquetrios
mais comum circunstncia clnica
podem tambm estar associado a trombocitopenia em 2 a 13% dos casos
AAS inibidor irreversvel da COX (tanto 1 quanto 2) bloqueando a
produo de tromboxane A2 e levando inibio da agregao e vasoconstrico
Dose antiagregante 50 a 100mg/dia
Risco pequeno de sangramento, a no ser nos casos de combinao com
clopidogrel ou warfarin
Sntese de prostaglandinas
DESORDENS HEREDITRIAS:
- TROMBASTENIA DE GLANZMANN
Condio autossmica recessiva
Deficincia da GpIIb/IIIa (fundamental para ligao ao fibrinognio)
Tempo de sangramento prolongado + Ausncia de clumps plaquetrios +
plaquetas no agregantes + plaquetas numericamente normais
Manifestaes hemorrgicas moderada a graves em crianas < 5anos
Tratamento: Transfuses de plaquetas de repetio
TROMBOCITOSE
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
INTRODUO
DEFINIES:
TROMBOCITOSE REACIONAL ausncia de desordem mielodisplsica /
mieloproliferativa crnica em pacientes que apresentam condies que a
justifiquem
TROMBOCITOSE AUTNOMA
mieloproliferativa crnica
presena
de
desordem
mielodisplsica
ETIOLOGIA:
CONDIES NEOPLSICAS
NEOPLASIAS SLIDAS METASTTICAS
LINFOMA
REBOTE APS USO DE AGENTES MIELOSUPRESSORES
DANO TECIDUAL
QUEIMADURAS
INFARTO DO MIOCRDIO
TRAUMA SEVERO
ESPLENECTOMIA OU ASPLENIA FUNCIONAL
PS-OPERATRIO
PANCREATITE AGUDA
INFECES
INFECES CRNICAS
TUBERCULOSE
REAO MEDICAMENTOSA
VINCRISTINA
CORTICIDES
CIDO TRANSRETINICO
HEPARINA DE BAIXO PESO
TROMBOPOIETINA E AGONISTAS
OUTRAS CAUSAS
EXERCCIOS
FALNCIA RENAL
SNDROME NEFRTICA
REAES ALRGICAS
MANIFESTAES CLNICAS:
- Assintomticos
- Distrbio vasomotor (cefalia, sintomas visuais, dor torcica atpica,
disestesia acral e eritromelalgia)
- Trombose
- Sangramentos
- Esplenomegalia
AVALIAO INICIAL:
- Repetio do exame
- Anamnese
Histria recente de trauma ou cirurgia
Esplenectomia
Sintomas sugestivos de infeco / inflamao
Histria passada ou presente de sangramento, trombose ou deficincia de
ferro
Diagnstico prvio de doena crnica hematolgica
Perda de peso, fadiga ou sintomas que indique neoplasia
- Hematoscopia
Corpsculo de Howell-Jolly
Hemcias em alvo
Leucoeritroblastose
Hemcias em lgrima
Leucocitose reativa (desvio a esquerda)
Anemia Ferropriva
MANEJO CLNICO:
-Trombocitose reacional Tratar causa / Hidroxiuria
- Sangramento
Descontinuar antiagregantes plaquetrios (AAS/AINES)
Excluir a possibilidade de CIVD associado e deficincia de fatores da coagulao
(principalmente V) fazer plasma em caso de presena
-Trombose
Se localizao atpica sugere trombocitose autnoma
Aferese de plaquetas se mais de 800 mil plaquetas
Pesquisa de trombofilias associadas
Terapia anticoagulante 3 meses na ausncia de trombofilias
6 ou mais meses caso contrrio
-Distrbios vasomotores
AAS em baixa dose (100mg/dia)
Algoritmo:
ALGORITMO
Trombocitose
Repetir
hemograma
Esprio (fragmentos
de clulas)
Parar
investigao
Anamnese e exame
fsico
Corpsculo de
Howell-Jolly
Hemcia em alvo
Hipoesplenismo,
asplenia
Marcadores
inflamatrios
(PCR, VHS)
Avaliao de sangue
perifrico
Hemcia em
lgrima, leucoeritroblastose
Anomalia
pseudoPeuger-Het
Avaliar sndrome
Mieloproli-ferativa
Aspirado e
bipsia de
Medula ssea
Citogentica
Avaliar JAK-2
e BCR-ABL
Avaliar
sndrome
mielodisplsica
Granulaes grosseiras
corpsculo de Dhle
Reacional
Normais
Aumentados
Seguir
investigao
Trombocitose
reacional
OBRIGADO
CARLOS EDUARDO PIZZINO
E-MAIL: CARLOSPIZZINO@COINET.COM.BR
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