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ARTICLE IN PRESS

Radiologa. 2009;51(2):198203

www.elsevier.es/rx

N BREVE
COMUNICACIO

Manifestaciones abdominales en la enfermedad de von Hippel


Lindau en una serie de 7 pacientes y revisio
n de la bibliografa
I. Olea, B. Vargas, B. Sobrino y E. Domnguez
Hospitales Universitarios Virgen del Roco, Sevilla, Espan
a
Recibido el 27 de agosto de 2007; aceptado el 6 de febrero de 2008
Disponible en Internet el 14 de marzo de 2009

PALABRAS CLAVE
Enfermedad de von
Hippel Lindau;
Quistes renales;
Carcinoma renal;
Quistes pancrea
ticos;
Cistoadenomas
serosos;
Tumor
neuroendocrino
pancrea
tico

KEYWORDS
Von Hippel Lindau
disease;
Renal cysts;
Renal cells carcinoma;
Pancreatic cysts;
Serous cystadenomas;
Pancreatic
neuroendocrine tumor

Resumen
Objetivo: Valorar los hallazgos radiolo
gicos (ecografa, tomografa computarizada y
resonancia magnetica) de las diferentes manifestaciones abdominales de la enfermedad de
von Hippel Lindau (EVHL).
Material y metodos: Se revisaron de forma retrospectiva los estudios de imagen de
7 pacientes diagnosticados de EVHL en nuestro hospital.
Resultados: Se detecto
afectacio
n abdominal en todos los pacientes estudiados. Todos
mostraron algu
n tipo de afectacio
n renal: quistes y carcinomas renales. Tambien se
detecto
afectacio
n pancrea
tica en la pra
ctica totalidad de los casos: quistes pancrea
ticos
simples, varios cistoadenomas serosos y un tumor neuroendocrino. Una paciente presento

un cistoadenoma papilar del ligamento ancho.


Conclusiones: Las te
cnicas de imagen desempen
an un papel esencial, tanto en el
diagno
stico inicial de las distintas manifestaciones abdominales como en el control y
seguimiento de estos pacientes.
& 2007 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.

Abdominal manifestations in von Hippel Lindau disease in a group of 7 patients and


literature review
Abstract
Objective: To evaluate the radiologic ndings (ultrasound, computed tomography and
magnetic resonance) of the abdominal manifestations in von Hippel-Lindau disease (VHL).
Material and methods: We retrospectively reviewed the imaging studies performed to
seven patients diagnosed of VHL in our hospital.
Results: In all exmined patients, abdominal involvement was found. All of them showed
renal affectation: cysts or renal cell carcinoma. Pancreatic involvement was found in the

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: isaolea@hotmail.com (I. Olea).
0033-8338/$ - see front matter & 2007 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2008.02.004

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Manifestaciones abdominales en la EVHL

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majority of patients: simple cysts, serous cystadenomas and one neuroendocrine tumor.
One patient had a papillary cystadenoma of the broad ligament.
& 2007 SERAM. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights reserved.

Introduccio
n

Manifestaciones pancrea
ticas

La enfermedad de von Hippel Lindau (EVHL) es un trastorno


multisistemico poco frecuente, que se transmite con un
patro
n hereditario autoso
mico dominante con alta penetrancia y expresio
n variable1. Esta
causada por la
inactivacio
n de un gen supresor de tumores localizado en
el brazo corto del cromosoma 3 (locus 2526), que provoca
la aparicio
n desordenada de mu
ltiples tumores, tanto
malignos como benignos. Esta mayor frecuencia de aparicio
n
de lesiones neopla
sicas, que suelen presentarse como masas
mu
ltiples y bilaterales a edades tempranas de la vida, hacen
necesarios un diagno
stico precoz de la enfermedad y un
estrecho seguimiento radiolo
gico de las lesiones a lo largo
de la vida de los pacientes. Las manifestaciones ma
s
comunes de la EVHL son los hemangioblastomas del sistema
nervioso central y los angiomas retinianos. Las alteraciones
abdominales son mucho ma
s infrecuentes, aunque no menos
importantes.

Tambien se detecto
afectacio
n pancrea
tica en la pra
ctica
totalidad de los casos: quistes pancrea
ticos simples (43%)
(g. 3), 2 casos de cistoadenomas serosos (adenoma
microqustico) (28%) y 2 tumores neuroendocrinos pancrea
ticos (o de celulas de los islotes) (28%). Los cistoadenomas serosos se comportaron como masas compuestas por
racimos de mu
ltiples quistes de pequen
o taman
o (o2 cm),
de paredes nas, bien denidos y con calcicaciones
centrales, que presentaron realce perife
rico tras la administracio
n de contraste en los estudios de TC abdominal
(gs. 2 y 4).
En una de las pacientes de nuestra serie con adenomas
microqusticos, el gran taman
o de las lesiones hizo necesaria
la realizacio
n de una pancreatectoma total.
Dos pacientes de nuestra serie desarrollaron tumores
neuroendocrinos pancrea
ticos en la evolucio
n de su enfermedad. Las lesiones se detectaron en estudios de TC donde
se comportaron como masas hipervasculares, con intensa
captacio
n de contraste (g. 5).

Material y me
todos
Hemos revisado los estudios de imagen de 7 pacientes,
3 varones y 4 mujeres, diagnosticados de EVHL en nuestro
hospital y cuyos casos se han seguido a lo largo de los u
ltimos
4 an
os. Las edades de los pacientes de nuestra serie oscilan
entre 38 y 69 an
os, con una media de edad de 52 an
os. Todos
los pacientes se han estudiado mediante tomografa
computarizada (TC) abdominal con contraste y ecografa
(US), y en 4 casos se les ha realizado tambien resonancia
magnetica (RM) abdominal.

Cistoadenoma papilar
En nuestra serie, una paciente mostro
una lesio
n pararrectal
izquierda, que en la TC y la RM presento
un realce intenso y
homoge
neo con contraste. Inicialmente, y por los hallazgos

Resultados
Se ha detectado afectacio
n abdominal en todos los
pacientes estudiados, y hay ejemplos de la mayora de
manifestaciones frecuentes descritas en esta patologa:

Afectacio
n renal
Todos los pacientes mostraron algu
n tipo de afectacio
n
renal. Seis de los 7 casos (86%) presentaron quistes renales,
en su mayora bilaterales y mu
ltiples (gs. 1 y 2). Cinco
pacientes (71%) presentaron carcinomas renales en la
evolucio
n de su enfermedad, que se comportaron como
masas so
lidas hipervasculares o como quistes complejos con
no
dulos murales y paredes gruesas (gs. 1 y 2). En 3 de estos
5 pacientes las lesiones fueron mu
ltiples y bilaterales.

Figura 1 Tomografa computarizada de abdomen con contraste intravenoso. Ambos rin


ones presentan varias lesiones
hipodensas, que realzan tras la inyeccio
n de contraste, y 2
lesiones de mayor taman
o, heterogeneas, con componente
so
lido y qustico, sugestivas de tumores renales (echas
blancas), que se conrmaron tras nefrectoma. Tambie
n hay
quistes simples.

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I. Olea et al

Figura 2 Paciente de 62 an
os de edad, diagnosticada de enfermedad de von Hippel Lindau que haba sido operada an
os antes de un
hemangioblastoma cerebeloso. A) La tomografa computarizada (TC) sin contraste muestra 2 grandes lesiones en la cabeza y cola del
pa
ncreas. La lesio
n localizada en la cabeza pancrea
tica presenta una calcicacio
n central. B y C) TC con contraste intravenoso. Las
lesiones esta
n compuestas por racimos de microquistes hipodensos que realzan en su periferia, sugestivas de cistoadenomas serosos.
D) Tras la realizacio
n de una pancreatectoma total, la paciente tambien presento
mu
ltiples quistes renales simples y carcinomas
renales bilaterales (echa blanca) en el curso de su enfermedad.

Figura 3 Paciente afectada de enfermedad de von Hippel Lindau. A) La tomografa computarizada con contraste intravenoso
muestra mu
ltiples lesiones qusticas pancrea
ticas de taman
os variados, que no realzan con el contraste. La cola del pa
ncreas esta

medializada por la nefrectoma bilateral. El tejido pancrea


tico indemne presenta una captacio
n homoge
nea del contraste. B)
Reconstruccio
n MPR curva. Los quistes afectan a todo el pa
ncreas, destacando uno de mayor taman
o y morfologa lobulada en el
cuerpo-cola pancrea
tica.

radiolo
gicos, la paciente fue diagnosticada de paraganglioma pelvico (g. 6). Tras su reseccio
n se conrmo

que se trataba de un cistoadenoma papilar del ligamento


ancho.

principales causas potenciales de morbimortalidad en estos


pacientes, condicionan su prono
stico y hacen necesario un
cribado radiolo
gico orientado a su deteccio
n precoz.

Afectacio
n renal
Discusio
n

 Quistes renales. Estan en un 5070%2,3 de los pacientes


El espectro de manifestaciones abdominales en la EVHL es
amplio. El carcinoma renal y el feocromocitoma son las

con EVHL; se pueden clasicar en simples y complejos


(los que combinan elementos qusticos y so
lidos).

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Manifestaciones abdominales en la EVHL

201

Figura 4 Paciente al que tras serle diagnosticada una lesio


n ocupante de espacio cerebelosa se le realizo
una tomografa
computarizada abdominal con contraste intravenoso para bu
squeda de un posible tumor primario. A y B) Se detectaron 2 lesiones
pancrea
ticas hipodensas con realce periferico en el cuerpo y cola pancrea
tico. Ambas lesiones presentaban calcio central y una
morfologa discretamente arracimada caracterstica de los cistoadenomas serosos (puntas de echa). C) La paciente presentaba
un quiste simple en el rin
o
n derecho y una lesio
n mixta solidoqustica en el izquierdo, sugerente de carcinoma renal (echa blanca).

 Carcinoma renal. Aparece en un 2845% de los

Figura 5 Tumor neuroendocrino pancrea


tico. Tomografa
computarizada con contraste intravenoso en la que se observa
un aumento de taman
o de la cabeza pancrea
tica, que muestra
una masa redondeada con intenso realce homoge
neo con el
contraste. Se realizo
una duodenopancreatectoma cefa
lica,
que conrmo
un tumor neuroendocrino no funcionante.

pacientes afectados de EVHL, y es una importante


causa de morbimortalidad1,3. En estos pacientes el
riesgo de carcinoma renal esta
muy aumentado
con respecto a la poblacio
n general, presenta
ndose
a edades ma
s tempranas (media, 3036 an
os). En
los estudios de TC y RM los carcinomas renales
se comportan como masas so
lidas hipervasculares o
como quistes complejos con no
dulos murales y
paredes gruesas (gs. 1 y 2). En la EVHL la variedad
anatomopatolo
gica ma
s frecuente es el carcinoma
de celulas claras, que habitualmente son tumores
multicentricos y bilaterales. La ecografa no debe
utilizarse como tecnica de cribado, ya que para
la deteccio
n y caracterizacio
n de lesiones so
lidas
renales las te
cnicas de eleccio
n son la TC con contraste
yodado intravenoso o la RM con gadolinio, que son
ma
s sensibles y especcas. El hecho de que se trate
de pacientes jo
venes y requieran un seguimiento
estrecho con te
cnicas de imagen, puede hacer ma
s
recomendable la RM. En todos los casos, es fundamental
realizar los controles siempre con la misma tecnica de
imagen, para poder valorar adecuadamente los cambios
evolutivos4,5.

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I. Olea et al

Figura 6 Cistoadenoma papilar del ligamento ancho. A) La tomografa computarizada muestra una lesio
n pararrectal que presenta
una intensa y homoge
nea captacio
n del contraste. B) Resonancia magne
tica. Imagen axial potenciada en T1. La lesio
n es hipo/
isointensa con respecto al mu
sculo. C) En secuencias de supresio
n grasa, la lesio
n presentaba una alta intensidad de sen
al. D y E)
Ima
genes coronal y sagital, potenciadas en T1 tras la administracio
n de gadolinio intravenoso, que demuestran el marcado realce de
la lesio
n.

En estos pacientes, la deteccio


n de una lesio
n so
lida renal
se considera maligna, mientras no se demuestre lo contrario, y, si es posible, esta
indicada su reseccio
n, o
nefrectoma parcial, para prevenir la necesidad de futuras
intervenciones ma
s agresivas6.

Manifestaciones pancrea
ticas
Las manifestaciones pancrea
ticas de la EVLH tienen una
incidencia que oscila entre el 0 y el 56%7.

 Quistes pancreaticos simples. Se detectan en un 7072%

de las autopsias de pacientes con EVHL7,8. Pueden medir


desde milmetros hasta varios centmetros y es frecuente
que sean mu
ltiples. Estas lesiones suelen ser asintoma
ticas, pero al aumentar su nu
mero pueden provocar
aumento de taman
o y desplazamiento de la gla
ndula,
llegando a causar la aparicio
n de sntomas, como dolor
local o ictericia, por compresio
n de estructuras vecinas.
En los estudios de imagen se observan como mu
ltiples
lesiones qusticas pancrea
ticas, que en los estudios de
TC y RM no muestran realce tras la administracio
n de
contraste1 (g. 3). Los quistes pancrea
ticos presentan
frecuentes calcicaciones (40%), que caractersticamente son lineales y de distribucio
n periferica4.
Cistoadenomas serosos. Tienen una incidencia menor
(alrededor del 4%, segu
n series) que los quistes pancrea
ticos simples (gs. 2 y 4)9. En los estudios de imagen
se visualizan como masas compuestas por racimos de
mu
ltiples quistes de pequen
o taman
o (o2 cm), de
paredes nas, bien denidos y con calcicaciones
centrales, rodeados de quistes de mayor taman
o en la
periferia de la masa. Es caracterstico el realce perife
rico

de los microquistes tras la administracio


n de contraste,
tanto en TC como en RM, y la hiperintensidad de sen
al
que presentan en las secuencias potenciadas en T21,2.
La presencia de hemorragia se puede traducir en un
aumento de la sen
al en secuencias potenciadas en T1
debido a la metahemoglobina2. En algunos casos puede
haber una cicatriz estrellada en el centro de la lesio
n. Al
igual que los quistes pancrea
ticos simples, los cistoadenomas son generalmente asintoma
ticos, aunque pueden
producir sntomas debido al gran crecimiento que en
ocasiones llegan a experimentar. En estos casos, estara

indicada la reseccio
n de la lesio
n e incluso resecciones
ma
s agresivas.
Tumores neuroendocrinos pancrea
ticos. En la EVHL
presentan una baja prevalencia (517%)4, y se caracterizan por tratarse habitualmente de tumores no funcionantes, asintoma
ticos y que tienden a crecer
lentamente. Aparecen ma
s frecuentemente en pacientes
afectados por la EVHL, que a su vez presentan un
feocromocitoma7. En ecografa son tpicamente hipoecogenicos y suelen presentar un aumento del ujo en los
estudios Doppler color. Debido a su pequen
o taman
o y su
hipervascularizacio
n, la TC o RM con contraste en fase
arterial son las te
cnicas de eleccio
n para su deteccio
n,
apareciendo como masas pancrea
ticas hipervasculares,
con posibles cambios necro
ticos y realce heterogeneo en
las de mayor taman
o1 (g. 5). En las secuencias
potenciadas en T1 se comportan como lesiones hipointensas, y en T2 hiperintensas, aunque de menor
intensidad que los quistes. La deteccio
n de una masa
pancrea
tica hipervascular en un paciente con EVHL es
altamente sugestiva de tumor de celulas de los islotes.
Con mucha menor probabilidad, este hallazgo tambien se
podra deber a una meta
stasis pancrea
tica de un

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Manifestaciones abdominales en la EVHL


adenocarcinoma renal, o a un hemangioblastoma pancrea
tico, siendo este u
ltimo una rara manifestacio
n de la
enfermedad de EVHL; ninguna de estas 2 manifestaciones
se produjeron en nuestra serie. Los tumores neuroendocrinos del pa
ncreas pueden crecer y metastatizar,
principalmente al hgado, cuando se trata de lesiones
43 cm10. Las lesiones de menor taman
o no suelen
asociarse a afectacio
n metasta
sica a distancia, por lo
que hay autores que recomiendan un control evolutivo
inicial de las lesiones de menor taman
o (o3 cm), y su
reseccio
n conservadora (enucleacio
n, pancreatectoma
distal, etc.) en coordinacio
n con otras cirugas abdominales
practicadas a los pacientes. Las lesiones de mayor taman
o
suelen presentar comportamientos ma
s agresivos y requieren de procedimientos quiru
rgicos ma
s radicales10.

Feocromocitomas
Los feocromocitomas son otra de las manifestaciones
abdominales de la EVHL. Aproximadamente un 20% de los
feocromocitomas esta
asociado a EVHL; en estos casos
aparecen a edades ma
s tempranas y ma
s frecuentemente
bilaterales que los casos espora
dicos. En US y TC los
feocromocitomas aparecen como masas solidoqusticas, de
aspecto complejo, que pueden presentar a
reas de necrosis y
hemorragia, as como calcicaciones en su interior. Al
administrar contraste en los estudios con TC, las lesiones
realzan intensamente. La RM es la tecnica de eleccio
n en
estos casos. En T1 las lesiones son normalmente iso o
hipointensas con respecto al hgado y cla
sicamente hiperintensas en T2, y presentan un marcado realce tras la
administracio
n de gadolinio. Los feocromocitomas de
localizacio
n extraadrenal son ma
s frecuentes en los casos
asociados a EVHL que en los casos de feocromocitoma
espora
dico. Se conocen como paragangliomas y pueden
encontrarse en el o
rgano de Zuckerkandl, el to
rax, el cuello,
la base del cra
neo, etc.

Otras manifestaciones
En la EVHL esta
n descritas otras manifestaciones abdominales como los cistoadenomas papilares que son tumores
poco frecuentes, de origen mesonefrico y que frecuentemente se asocian a EVHL1,11. Son ma
s frecuentes en varones,
en el epiddimo, y en mujeres se pueden localizar en el
ligamento ancho y la zona paraanexial.
Tambien es frecuente en estos pacientes la presencia de
quistes simples en o
rganos diversos (hepa
ticos, esplenicos,
epididimarios, mesentericos, o
seos, etc.)1.

Cribado y seguimiento radiolo


gico
Habitualmente se trata de pacientes jo
venes que debera
n ser
revisados anualmente de forma perio
dica durante toda su
vida. La ecografa tiene baja sensibilidad y bajo valor
predictivo negativo en el estudio del abdomen, especialmente
en la deteccio
n de patologa adrenal. La utilizacio
n de la TC
de abdomen como metodo de cribado y seguimiento esta

limitada por la alta radiacio


n que supondra la realizacio
n de
controles anuales en estos pacientes. La RM podra conside-

203
rarse como tecnica de eleccio
n para el control y seguimiento
de las manifestaciones abdominales de los pacientes afectados de EVHL, fundamentalmente por la ausencia de radiacio
n,
y por su gran sensibilidad y precisio
n, tanto en la deteccio
n de
lesiones renales como pancrea
ticas, y dada su mayor
disponibilidad y accesibilidad en los u
ltimos an
os2,5.
El cribado de las manifestaciones renales y pancrea
ticas
debe comenzar a los 1015 an
os de edad, realizando
revisiones perio
dicas anuales. El cribado de los feocromocitomas debe comenzar a la temprana edad de 5 an
os y debe
asociarse siempre a la medicio
n perio
dica de los valores de
catecolaminas7.
En la EVHL el papel del radio
logo y las distintas tecnicas
de imagen es esencial, tanto en el diagno
stico inicial de las
distintas manifestaciones abdominales como en el control y
seguimiento de estos pacientes, y la deteccio
n de posibles
complicaciones. El amplio espectro de manifestaciones
abdominales, habitualmente asintoma
ticas, y su importante
potencial de malignizacio
n, hacen necesario un estrecho
seguimiento radiolo
gico.

Declaracio
n de conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu
n conicto de intereses.

Bibliografa
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