TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor es una experiencia individual compleja que

incluye aspectos sensoriales, emocionales y
sociales. Es importante comprender que el dolor no
ser experimentado de igual formas por distintas
personas.
En algunos casos el paciente encuentra dificultades
para comunicar el dolor, la enfermera no puede ni
sentir, ni ver el dolor.
El dolor es ms que el sntoma de un problema, es
un problema de alta prioridad ya que representa un peligro tanto
fisiolgico como psicolgico para la salud y la recuperacin.
El dolor grave se considera una urgencia que requiere de atencin y
tratamiento inmediatos.

La naturaleza del dolor:

El dolor es una experiencia universal, su naturaleza sigue siendo un
misterio, se sabe que el dolor es un mecanismo de defensa del
organismo que indica que existe un problema. Es importante recordar
que el dolor no aliviado representa no aliviado representa riesgos para la
salud y recuperacin.

Tipos de dolor:
El dolor se clasificar segn su duracin:
Dolor agudo: Es un dolor de corta duracin y que suele tener una
causa identificable y que se resuelve al desaparecer la causa. Dura
menos de 3 semanas.
Dolor Crnico: Es aquel que persiste a pesar de haber
desaparecido la causa que lo origin o que el
agente causal no desparece. Dura ms de 3 meses.

Segn su localizacin:
Dolor somtico: Es producido por la activacin de los
nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo,
continuo, bien localizado y irradia siguiendo trayectos nerviosos.
Suele responder bien al tratamiento.
Dolor Viseral: Es producido por la activacin de los nociceptores
viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo.
Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se
origino. Frecuentemente se acompaa de sntomas neurovegativos
(sudoracin, nuseas, vmitos, taquicardia y aumento de la presin
arterial)
Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de la fuente de dolor y se
extiende a los tejidos vecinos.
Dolor Referido: se experimenta en una parte del cuerpo
considerablemente alejada de los tejidos que provocan.
Dolor Incroercible: Es un dolor altamente resistente al alivio El
personal de enfermera esta en el reto de emplear diversos
mtodos, farmacolgicos y no farmacolgicos, para proporcional al
paciente alivio del dolor.
Segn su patologa:
Dolor Neuropatico : Est producido por estimulo directo del
sistema nervioso central o por lesin de vas nerviosas perifricas.
Se describe como punzante, quemante, sordo y continuo
acompaado
de
parestesias
y
disestesias,
hiperalgesia,
hiperestesia. Es de larga duracin, en algunos casos se
expirementa un dolor agudo como una descarga.
Dolor Fantasma : Es una sensacin dolorosa percibida en una
parte del cuerpo que falla. La incidencia del dolor fantasma puede
disminuir cuando se administran analgsicos.
Conceptos asociados al dolor:

Cuando un individuo percibe dolor en un tejido lesionado se alcanza el

umbral del dolor. El umbral doloroso de un individuo es la cantidad de
estimulacin dolorosa necesaria para que la persona experimente dolor.
El umbral es por lo general uniforme sin embargo puede cambiar

La sensacin dolorosa puede considerarse equivalente al umbral del

dolor, la reaccin al dolor incluye el sistema nervioso vegetativo y las
respuestas conductuales al dolor. Un claro ejemplo de reaccin es la
respuesta que emite nuestra mano al retirarla cuando toca un objeto
caliente.

Fisiologa del dolor:

Son muy variadas las estructuras nerviosas que participan en la
percepcin de la experiencia dolorosa y de todo el cortejo que la
acompaa. Existen niveles de integracin creciente donde la informacin
del dolor es procesada de forma organizada y sometida al control de los
sistemas individuales.
Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin de dicho dao se
producen una serie de eventos fisiolgicos que colectivamente se
denominan nocicepcion
Esto comprende de 4 procesos:

Transduccin: El receptor del dolor llamado no viene a ser sino la

terminacin perifrica de una neurona bipolar cuyo cuerpo neuronal se
encuentra en el ganglio raqudeo de la raz dorsal, los nociceptores son
receptores no encapsulados tambin llamados: Terminaciones nerviosas
libres, la funcin primordial del nociceptor es la de distinguir entre un
estmulo inocuo de otro potencialmente daino.
El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la constituye,
distinguindose los receptores A delta y C, las fibras A delta son
mielinizadas y las fibras C son no mielinizadas de conduccin ms lenta.
Ambos tipos de nociceptores se encuentran a nivel de la piel y tejidos
somticos profundos, en cambio a nivel visceral predominan los

receptores de tipo C. En este ltimo nivel el tipo de estmulo que

despolariza el receptor vara de acuerdo al rgano en el que se
encuentra, por ejemplo: En el corazn; el estmulo qumico; pulmn:
Vasoconstriccin, congestin y edema; vas respiratorias: estimulo
mecnico y qumico; vas biliares; distensin, contraccin e hipertensin;
tracto urinario: Traccin, distensin e irritacin.

Existen receptores silentes o dormidos, que se encuentran en diferentes

tejidos y se vuelven activos durante la inflamacin, despolarizndose
ante estmulos que normalmente no ocasionan dolor, como por ejemplo
el mover una articulacin inflamada.
En el nociceptor se dan dos tipos de procesos de transduccin: la
activacin y la modificacin en la sensibilidad. La activacin desencadena
la generacin de un potencial de accin. Mientras que la modificacin en
la sensibilidad puede ser hacia una mayor sensibilidad (up-regulation) o
una menor sensibilidad (down-regulation). Entre los mediadores qumicos
que provienen del tejido circundante al receptor y que modifican su
sensibilidad tenemos a: las prostaglandinas (Pg), las bradicininas y la
histamina que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor,
mientras que el oxido ntrico lo regula hacia abajo

Transmisin : Proceso por el que el potencial de accin se propaga de

manera centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso
perifrico (SNP) y el sistema nervioso central (SNC).
Las fibras ingresan a la mdula espinal por el surco posterolateral y se
introducen en las lminas del asta posterior de la mdula espinal (APME).
Aparte de este esquema general es importante saber que un porcentaje
de fibras delgadas entran por la raz ventral, la mayora son no
mielinizadas y representan hasta el 15% de las fibras de la raz anterior,
lo que puede explicar algunos fracasos de las rizotomas dorsales para el
alivio del dolor. Siguiendo criterios citoarquitectnicos, se puede dividir la
sustancia gris de la mdula espinal en una serie de capas o lminas
(lminas de Rexed), correspondiendo al APME de la lmina I a la VI
(Figura 2).

En la lmina I o zona marginal se encuentran las neuronas nociceptivas

especficas (NE) o nocirreceptoras ya que reciben informacin nociceptiva
exclusivamente, constituyen parte de la segunda neurona de la va
nociceptiva y forman del 20-25% de las fibras ascendentes, estas
neuronas identifican la localizacin del estmulo y hasta cierto punto la
modalidad.
En la lmina V se encuentra otro tipo de segunda neurona que forma la
mayor parte de las fibras ascendentes, las denominadas neuronas de
rango dinmico amplio (RDA), ya que recibe aferencias de diverso origen
y naturaleza, tanto nociceptivas (A delta y C) como no nociceptivas (A
alfa y A beta), estas neuronas identifican las diferentes intensidades de
dolor.Cada neurona recibe aferencias procedentes de nociceptores de la

piel, msculos, articulaciones y vsceras, lo que es una atractiva

explicacin del llamado dolor referido en el dolor vsceral.
La lmina X tambin se relaciona con la transmisin nociceptiva, se halla
situada profundamente alrededor del canal del epndimo y est
relacionado con la transmisin del dolor vsceral.
Desde el punto de vista neuroqumico, el APME es tambin una
encrucijada compleja en la que coexisten abundantes sistemas de
transmisin como la Sustancia P, glutamato, ATP, colecistoquinina,
pptido relacionado al gen de la calcitonina, pptido intestinal
vasoactivo, somatostatina, varios pptidos opioides, la bombesina y otros
ms.
La funcin precisa de muchos de ellos est por aclarar, la accin de
algunos puede ser a largo plazo, y puede explicar algunos de los
conceptos relacionados a la plasticidad. La lesin de algunas de las fibras
aferentes supone la prdida del equilibrio establecido entre los diversos
sistemas Nt y el establecimiento de un nuevo orden en el que pueden
predominar elementos excitatorios sobre los inhibitorios. Esto puede
explicar ciertos fenmenos dolorosos secundarios a la desaferenciacin.
Las vas ascendentes forman el tracto espinotalmico, el espinorreticular
y el espinomesenceflico, las que se concentran principalmente en el
cuadrante anterolateral de la mdula espinal

La modulacin: Proceso por el que la trasmisin es atenuada en

distintos niveles.
A diferencia del sistema de transmisin nociceptiva de caractersticas
centrpeta y ascendente, el sistema inhibidor endgeno es de
caractersticas eminentemente descendente y centrfugo. La analgesia no
es slo la cesacin de la transmisin nociceptiva, esta es una funcin
coordinada y altamente compleja que regula, controla y limita la
transmisin nociceptiva para prevenir el caos y la inestabilidad que
puede producirse si slo existiera mecanismos excitatorios. Mediante
estudios de estimulacin elctrica a nivel de la sustancia gris
periacueductal (SGPA) de la rata, Reynold en 1969 produjo la liberacin
de compuestos con propiedades semejantes al opio, que llam opiceos
endgenos (OE). En 1977 Richardson provoc la liberacin de OE en
humanos, al estimular la SGPA (acueductal) y la SGPV (ventricular). El
tipo de analgesia conseguida es de gran precisin y especificidad, ya que
no altera otras formas de comportamiento, ni reduce la actividad o la
atencin de la persona. La duracin de la analgesia se prolonga durante
mucho ms tiempo que el de la misma estimulacin y es inhibida por la
naloxona.

El sustrato morfolgico de este sistema se encuentra en las estructuras

mediales del tronco cerebral como la SGPA la cual se encuentra rodeando
el acueducto de Silvio y a nivel del bulbo tenemos el ncleo magno del
rafe (NMR) (Figura 4). La SGPA recibe proyecciones de diverso origen,
como el hipotlamo, reas cerebrales implicadas en funciones sensoriales
(regiones parietales), emocionales-motivacionales (sistema lmbico) y de
atencin (regiones prefrontales). La SGPA se proyecta al NIM y de ste al
ncleo espinal del trigmino para la cara y el APME para el resto del
cuerpo para ejercen su accin inhibidora de la transmisin nociceptiva.

En el APME es la lmina II o sustancia gelatinosa de Rolando donde se

lleva a cabo la inhibicin de la nocicepcin. En ella se distinguen dos
tipos de interneuronas, las clulas limitantes de Cajal (CLC) y las clulas
centrales de Cajal (CCC) (Figura 2) Precisamente a este nivel se ubic
anatmicamente el primer modelo de control del dolor, en concreto la
compuerta de control medular de Melzack y Wall (Figura 5), se describe
que las fibras aferentes de tacto y presin (fibras A alfa y A beta) tambin
pueden modular la va nociceptiva, mediante la estimulacin de
interneuronas encefalinrgicas inhibitorias las que bloquean a la primera
neurona de la va del dolor. Es decir que existe otro mecanismo
independiente de modulacin del dolor, la cual explica muchos
fenmenos clnicos y teraputicos como la utilizacin del TENS y la
acupuntura en el alivio del dolor, y es vlida en el sentido que existe una
modulacin de entrada. Actualmente se sabe que la modulacin de
entrada se realiza principalmente a travs de las fibras A delta, es decir,
de las mismas fibras del dolor.

Por ejemplo en el herpes zoster hay compromiso de las fibras A delta e

integridad de las fibras C, el dolor se produce por la alteracin de este
mecanismo inhibitorio "natural", sin embargo los TENS pueden ser
efectivos al estimular una va inhibitoria alterna.

El sustrato neuroqumico es ms complejo, terminaciones nerviosas y/o

neuronas de naturaleza opioide, pertenecientes a los 3 sistemas opioides
(betaendorfina, encefalina y dinorfina) se encuentran ampliamente
representados a nivel de la SGPA, NMR y el APME.
De la SGPA se generan impulsos descendentes hacia el NXM en los que
se liberan endorfinas y encefalinas. Del NMR se generan impulsos
excitatorios que descienden por el cordn dorsolateral de la mdula
espinal y terminan en la lmina II del APME, donde se libera serotonina,
estimulando una neurona internuncial inhibidora, que libera encefalina, la
que finalmente inhibe la neurona.
La percepcin: Es el proceso final por el la trasduccion, la trasmisin y
la modulacin interactan con la psicologa del paciente para crear la
experiencia emocional y, como tal subjetiva que se percibe como dolor.
La experiencia del dolor slo puede ser definida en trminos de
conciencia humana y como toda experiencia sensorial no hay forma de
cuantificarla. Dolor no es igual que nocicepcin, nocicepcin es la
respuesta a la estimulacin de los nociceptores, si bien la nocicepcin
puede damos una experiencia dolorosa, la nocicepcin tambin puede
ocurrir en ausencia de dolor y el dolor puede estar presente en ausencia
de nocicepcin. Esto explica la existencia de trminos como dolor no
nociceptivo (Ejm. dolor neuroptico y psicgeno) y el dolor nociceptivo
(Ejm. dolor inflamatorio).
Teora de la puerta de control:
En 1965, Melzack y Wall publicaron su Gate Control Theory2 . Esta teora,
que posteriormente ha sido controvertida, al menos en los trminos en
que fue formulada, recoga algunos aspectos de las dos teoras
anteriores, a los que aada una visin ms avanzada de la transmisin
nociceptiva, al indicar un mecanismo de control desde los centros
superiores que podra modular la transmisin de la sensacin dolorosa
exagerndola, o por el contrario, minimizndola.
La teora, que se basaba fundamentalmente en los trabajos
neurofisiolgicos llevados a cabo en ratas descerebradas, sugera
fundamentalmente que las pequeas neuronas intercalares de la llamada
substancia gelatinosa de Rolando, de las astas posteriores de la mdula,
desempearan un papel decisivo en la transmisin del estmulo. Estas
neuronas tienen mltiples conexiones axonales, tanto con las fibras

gruesas, mielinizadas, como con las fibras finas amielnicas que llegan al
asta posterior de la mdula espinal. Las fibras finas son las que
habitualmente transportan las sensaciones nociceptivas. La estimulacin
de las fibras gruesas creara un potencial negativo en las neuronas de la
substancia gelatinosa, y una inhibicin de la transmisin sinptica de las
neuronas eferentes hacia los centros superiores. Por el contrario, la
estimulacin de las fibras nerviosas nociceptivas de pequeo calibre,
creara una estimulacin de las clulas intercalares, y un efecto
facilitador de la transmisin de la sensacin dolorosa a las neuronas
ascendentes hacia escalones superiores .
La transmisin de la informacin nociceptiva hacia los centros superiores
sera pues, el resultado de un balance entre la facilitacin y la inhibicin
presinpticas, como dos fuerzas que mantuvieran cerrada o abierta la
puerta de la transmisin hacia arriba de los estmulos. Como un factor
adicional, los impulsos descendentes desde estructuras superiores, como
el tlamo, el tallo cerebral, o el sistema lmbico, pueden modular este
delicado equilibrio segn la informacin que les llega por los cordones
posteriores o de estructuras todava ms elevadas del SNC.
Esta teora, aunque no result totalmente cierta, y de hecho, los propios
autores han contribuido a modificarla y completarla, ha tenido la virtud
de poner el nfasis en la modulacin a nivel espinal o superior, y la
exhaustiva investigacin a que ha dado lugar ha permitido la aparicin
de nuevas modalidades de tratamiento, como el TENS (Transcutaneous
Electrical Neuro-Stimulation), la caracterizacin de multitud de
mediadores qumicos que actan facilitando o impidiendo la transmisin
de los estmulos, y la explicacin de algunos tratamientos como la
analgesia y anestesia epidurales o intradurales, cuya eficacia era
conocida y utilizada, pero carecan de explicacin adecuada.

Respuestas al dolor:
La respuesta del organismo es un proceso complejo y no una accin
especfica. Implica aspectos fisiolgicos y psicosensoriales.
Factores que afectan a la sensacin de dolor.
Numerosos factores pueden afectar la percepcin y la reaccin de una
persona al dolor. Estos incluyen valores tnico- Culturales, la etapa de
desarrollo, el ambiente, y las personas de apoyo, el significado del dolor
actual, asi como la ansiedad y el estrs.

REFERENCIAS BLBLIOGRAFICAS

LINKGRAFIAS
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/clinica
medica/presentaciones/DOLORGENER_expos.pdf
http://www.clinicaremei.org/resources/doc/091001-tratamiento-del-dolor
6429567320312700607.pdf
http://www.grunenthal.com.ec/cms/cda/_common/inc/display_file.jsp?
fileID=69100179