Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PARTE
1
Introduccin
a
la
Medicina
Basada
en
Evidencias
Pasos
en
la
MBE:
La
MBE
usa
una
serie
de
pasos:
La
Colaboracin
Cochrane
fue
fundada
debido
a
la
exigencia
de
Cochrane
de
revisiones
actualizadas
sistemticas
de
todos
los
ensayos
clnicos
controlados
aleatorizados
del
cuidado
en
salud.
Al
inicio
de
1990,
los
fundos
del
Servicio
de
Salud
Nacional
del
Reino
Unido
se
usaron
para
establecer
un
Centro
Cochrane
en
Oxford.
Este
enfoque
fue
posteriormente
organizado
en
una
reunin
internacional
organizada
por
la
Academia
de
Ciencias
de
Nueva
York
en
1993
y
en
el
primer
Coloquio
Cochrane
en
Octubre
de
1993,
cuando
La
Colaboracin
Cochrane
se
fund.
En
este
tiempo,
la
mayora
de
obstetricias
aun
no
conocan
que
el
tratamiento
con
corticosteroides
era
tan
efectivo
y
por
lo
tanto
no
trataron
a
las
mujeres
con
parto
pre
trmino.
1989
1989 91
La
conclusin
fue
clara:
La
flecainida
reduce
las
arritmias
y
las
arritmias
causan
ataques
al
corazn
(el
mecanismo),
por
lo
tanto,
las
personas
que
han
tenido
un
ataque
al
corazn
se
debe
dar
flecainida.
Los
resultados
se
publicaron
en
el
New
England
Journal
of
Medicine
y
la
flecainida
fue
aprobada
por
la
FDA
de
los
estados
Unidos
y
se
convirti
de
lejos
en
el
estndar
de
tratamiento
de
ataque
al
corazn
en
los
Estados
Unidos
(aunque
no
prendi
en
Europa
o
Australia).
En
general
la
historia
de
la
flecainida
nos
narra
dos
puntos
importantes:
Desafortunadamente,
debido
a
que
el
estudio
inicial
fue
publicado
Referencias (flecainida):
en
los
resultados.
de
familia,
estn
sobrecargados
de
Revisar
la
literatura
mundial
cada
15
das
A
lo
sumo,
la
mayora
de
los
mdicos
hacen
una
revisin
superficial
de
la
literatura,
pero
muy
poco
se
juzga
con
exactitud
y
casi
ninguna
influye
en
lo
que
hacen
en
la
prctica.
Cmo
hacen
los
mdicos
para
tratar
de
superar
la
sobrecarga
de
informacin?
Escribe
algunas
actividades
de
educacin
que
usted
y
su
organizacin
con
las
cuales
se
comprometan
en
participar
y
cunto
tiempo
pasan
en
ellas.
Tus
actividades
educativas
Usted
probablemente
ha
incluido
una
seleccin
de
actividades
tales
como
asistir
a
charlas
y
conferencias,
lectura
de
revistas,
libros
de
texto
y
guas
de
prctica
clnica,
bsqueda
electrnica,
accesorios
clnicos
y
aprendizaje
en
grupos
pequeos.
Tambin
puede
haber
incluido
hablar
con
los
colegas
o
especialistas.
Pero
todos
tienen
el
mismo
problema
de
mantenerse
al
da
y
sus
colegas
pueden
estar
desactualizados
o
simplemente
estn
equivocados.
Si
ellos
tienen
la
informacin
de
otro
lugar,
lo
que
necesita
saber
dnde
lo
consigui
de
modo
que
usted
puede
comprobar
lo
bueno
que
es.
Los
libros
de
texto
siempre
estn
cerca
de
5-10
aos
desfasados.
dos
grupos:
'una
alta
preferencia,
de
las
cuales
queran
recibir
EMC
o
"una
baja
preferencia"
conjunto
para
el
que
no
quera
la
educacin
continua.
Los
mdicos
con
clasificaciones
similares
fueron
apareados
y
asignados
aleatoriamente
a
dos:
Un
grupo
experimental
que
recibi
EMC
a
la
vez
por
sus
temas
de
preferencia
alta
y
se
les
proporcion
tambin
con
materiales
de
formacin
para
sus
temas
de
preferencia
baja
y
se
pidi
la
promesa
de
estudio.
10
la
prctica
clnica.
Las
necesidades
de
informacin
en
un
doctor
Estudio
1
(internos)
64
residentes
en
2
hospitales
fueron
interrogados
despus
de
401
consultas.
Ellos
se
preguntaron
en
promedio
280
preguntas
(2
por
paciente)
Buscaron
respuestas
a
80%
de
las
preguntas
(29%)
Otras
nos
fueron
contestadas
por:
Falta
de
tiempo
Olvidaron
la
pregunta
Fuente
de
respuestas:
Libros
(31%)
Artculos
(21%)
Consultores
(17%)
Estudio
2
(mdicos)
103
mdicos
en
Iowa
recolectaron
preguntas
en
2,5
das
Un
total
de
1101
preguntas
se
recolectaron
Buscaron
respuesta
a
702
preguntas
(64%)
Utilizaron
menos
de
2
minutos
usando
recursos
humanos
e
impresiones.
Solo
2
preguntas
(0,2%)
llegaron
a
una
bsqueda
literaria
formal.
Referencias:
Green
ML,
Ciampi
MA
and
Ellis
PJ
(2000).
Residents
medical
information
needs
in
clinic:
are
they
being
met?
American
Journal
of
Medicine
109:
218233.
Ely
JW,
Osheroff
JA,
Ebell
MH
et
al
(1999).
Analysis
of
questions
asked
by
family
doctors
regarding
patient
care.
British
Medical
Journal
319:358361.
11
Obtencin
de
la
informacin
Hay
dos
formas
en
las
que
todos
obtenemos
la
informacin:
"push"
y
"pull".
BALANCEA
TU
INFORMACIN:
PUSH
Y
PULL
se
denomina
"aprendizaje
por
si
acaso'.
Para
la
MBE,
las
mejores
fuentes
para
el
enfoque
"push"
de
la
mejora
en
el
conocimiento
son
las
perlas
que
ya
han
sido
seleccionados
de
entre
el
resto
de
la
literatura
de
calidad
inferior.
Algunas
buenas
fuentes
de
informacin
para
este
tipo
de
aprendizaje
son:
Medicina
Basada
en
Evidencia
-
una
revista
que
contiene
informacin
de
los
mdicos
de
todo
el
mundo
quienes
promocionan
artculos
que
han
pasado
rigurosos
criterios
de
validez
y
son
importantes
para
la
prctica
clnica.
La
revista
se
publica
cada
dos
meses
y
no
tiene
Push
es
cuando
recibimos
informacin
de
una
variedad
de
fuentes
y
de
tpicos
y
extraemos
lo
que
pensamos
que
es
lo
que
necesitamos
para
nuestra
prctica
(aprendizaje
por
si
acaso).
evidencia
clnica
disponible
en
el
Internet
http://www.clinicalevidence.com
12
en:
13
PARTE
2
Pasos
de
la
Medicina
Basada
en
Evidencias
14
El
principio
PICO
Muchas
preguntas
vienen
a
la
mente
en
una
forma
que
hace
que
encontrar
respuesta
a
estas
en
la
literatura
mdica
sea
un
reto.
Separando
la
pregunta
en
sus
componentes
y
reestructurndolos
de
manera
que
sea
fcil
encontrar
respuestas
es
el
primer
paso
en
la
MBE.
La
mayora
de
preguntas
se
pueden
dividir
en
4
partes:
1. La
poblacin
o
participantes.
Quines
son
los
pacientes
relevantes?
2. La
intervencin
o
indicador.
Cul
es
la
estrategia
de
manejo,
el
test
diagnstico
o
la
exposicin
en
la
cual
estas
interesado?
3. La
comparacin
o
control.
Cul
es
la
estrategia
de
manejo,
el
test
o
la
exposicin
DE
comparacin?
4. La
medida
de
resultado.
Cules
son
las
consecuencias
relevantes
en
el
paciente
debido
a
la
exposicin
en
la
cual
estamos
interesados?
Todas
las
preguntas
clnicas
o
de
investigacin
se
pueden
dividir
en
estos
4
componentes,
a
los
cuales
llamamos
PICO.
Es
importante
usa
todas
las
4
partes
de
la
pregunta,
si
es
posible.
15
16
INTERVENCIONES
Las
intervenciones
cubren
un
amplio
rango
de
actividades
desde
tratamiento
con
frmacos
y
otras
terapias
clnicas,
hasta
cambios
en
el
estilo
de
vida
(por
ejemplo,
dieta
y
ejercicio)
y
actividades
sociales
(tales
como
programas
educativos).
Las
intervenciones
pueden
incluir
cuidado
al
paciente
individual
o
actividades
de
salud
en
una
poblacin
(por
ejemplo,
tamizaje
para
algunas
enfermedades
como
el
cncer
de
cuello
uterino
o
cncer
de
prstata).
Ejemplo
1
Un
varn
de
28
aos
de
edad
se
presenta
con
una
forunculosis
recurrente
en
los
ltimos
8
meses;
estos
episodios
han
sido
manejados
con
drenajes
y
varios
cursos
de
antibiticos
pero
siguen
las
recadas.
El
pregunta
si
las
recurrencias
se
pueden
prevenir.
Para
convertir
esto
en
una
pregunta
clnica,
usa
el
acrnimo
PICO
como
sigue:
SOCIEMC
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
antibitico profilaxis
Comparacin / control
no tratamiento
Pregunta:
En
pacientes
con
forunculosis
recurrente,
la
profilaxis
antibitica,
comparada
al
no
tratamiento,
reduce
la
tasa
de
recurrencias?
17
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
18
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
19
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
20
Poblacin / paciente
varones adultos
Intervencin / indicador
vasectoma
Comparacin / control
no vasectoma
cancer testicular
Pregunta:
En
hombres,
someterse
a
una
vasectoma
(en
comparacin
a
no
someterse)
incrementa
el
riesgo
de
desarrollar
cncer
testicular
en
el
futuro?
21
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
22
FRECUENCIA
Y
TASAS
Las
preguntas
sobre
frecuencias
(prevalencia)
son
acerca
de
cuantas
personas
en
la
poblacin
tienen
una
enfermedad
o
problema
de
salud,
tal
como
cual
es
la
frecuencia
de
problema
de
audicin
en
infantes
o
la
prevalencia
de
enfermedad
de
Alzheimer
en
personas
de
ms
de
70
aos.
Si
estas
preguntas
tambin
incluyen
un
periodo
de
tiempo,
tal
como
los
casos
de
influenza
en
el
invierno
versus
verano,
esto
se
convierte
ahora
en
una
pregunta
de
tasas
(incidencia).
Ejemplo
1
Mabel
es
una
lactante
de
6
meses
que
se
presenta
a
su
consulta
de
rutina.
Naci
prematuramente
a
las
35
semanas
de
gestacin.
T
quieres
conversar
con
sus
padres
acerca
de
la
probabilidad
de
desarrollar
problemas
de
audicin.
Poblacin / paciente
infantes
Intervencin / indicador
prematuros
Comparacin / control
a trmino
sordera
Pregunta:
En
infantes
prematuros,
comparado
a
los
nacidos
a
trmino,
Cul
ser
la
prevalencia
de
sordera
sensorial?
23
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
24
DIAGNSTICO:
Las
preguntas
de
diagnstico
se
basan
en
cuan
certeros
es
un
estudio
diagnstico
en
varios
grupos
de
pacientes
y
en
comparacin
con
otros
estudios
diagnsticos
disponibles.
Las
medidas
de
certeza
diagnstica
incluyen
su
sensibilidad
y
especificidad.
Ejemplo
1
Julia
est
en
su
segunda
gestacin.
Ella
tuvo
su
primera
gestacin
cuando
tena
33
aos
y
tuvo
una
amniocentesis
para
investigar
si
su
beb
presentaba
el
sndrome
de
Down.
El
estudio
diagnstico
fue
negativo
pero
no
fue
una
buena
experiencia
porque
no
obtuvo
los
resultados
hasta
la
semana
18
de
gestacin.
Ella
ahora
tiene
35
aos,
con
un
mes
de
gestacin
y
se
pregunta
si
puede
tener
un
test
que
podra
darle
un
resultado
ms
rpido.
El
hospital
local
le
ofrece
bioqumica
sangunea
ms
el
tamizaje
con
ultrasonografa
de
translucencia
nucal
como
el
test
de
primer
trimestre
para
el
sndrome
de
Down.
Te
preguntas
si
la
combinacin
de
estos
tests
es
tan
confiable
como
la
amniocentesis
convencional.
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Intervencin / indicador
mujer embarazada
Comparacin / control
ultrasonografa de translucencia
nucal mas anlisis bioquimicos
en suero (primer trimestre)
Comparacin / control
amniocentesis convencional
Pregunta:
Para
las
gestantes,
es
la
ultrasonografa
de
translucencia
nucal
mas
anlisis
bioqumicos
en
suero
en
el
primer
trimestre
tan
certeros
como
la
amniocentesis
convencional
para
el
diagnstico
de
Sndrome
de
Down.
25
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
26
PREDICCIN
(PRONSTICO)
Las
preguntas
de
prediccin
y
pronstico
tratan
sobre
cun
probable
es
un
evento
en
una
poblacin
con
ciertas
caractersticas
(factores
de
riesgo),
tales
como
la
probabilidad
de
que
un
hombre
que
est
experimentando
dolores
torcicos
atpicos
sufrirn
ms
adelante
de
falla
cardaca
o
muerte
sbita
dentro
de
los
prximos
das,
o
la
mortalidad
y
morbilidad
para
una
persona
diagnstica
de
cncer.
Ejemplo
1
El
primer
cuadro
convulsivo
en
un
nio
es
algo
muy
temido
y
difcil
para
los
padres
decidir
si
iniciar
el
tratamiento
profilctico.
Por
ende,
t
necesitas
explicar
el
riesgo
de
posibles
recadas
despus
de
un
ataque
convulsivo
simple
de
causa
desconocida.
nios
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
no convulsiones
Pregunta:
En
nios
que
han
tenido
una
convulsin
de
causa
desconocida,
comparados
con
nios
que
no
han
tenido
convulsiones,
cual
es
el
riesgo
de
prximas
convulsiones.
27
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
28
FENMENO
Las
pregunta
acerca
de
un
fenmeno
se
pueden
relacionar
a
cualquier
aspecto
de
la
prctica
clnica,
tales
como
el
examen
fsico,
buscando
barreras
para
una
participacin
satisfactoria
en
el
cuidado
de
la
salud.
Tales
preguntas
usualmente
constan
de
Poblacin
o
participantes
(P)
y
una
medida
de
resultado
(O)
pero
no
una
intervencin
o
comparacin.
Ejemplo
1:
Mara
es
una
madre
que
est
preocupada
por
su
hijo
de
3
aos.
El
tiene
fiebre.
Despus
de
examinarlo
concluyes
que
probablemente
tiene
una
infeccin
viral.
Mara
te
pregunta
Qu
pasa
si
el
nio
tiene
fiebre
otra
vez
en
la
noche?
T
quieres
conocer
sus
preocupaciones
principales
sobre
esta
situacin
para
poder
conversar
con
ella.
Poblacin / paciente
Medida
resultado
Medida
deldel
resultado
principales preocupaciones
Pregunta:
En
madres
de
nios
con
fiebre,
Cules
son
las
principales
preocupaciones?
Ejemplo
2:
Al
vacunar
a
nios,
notas
que
muchos
de
ellos
muestran
distintas
expresiones
faciales
al
momento
de
recibir
la
inyeccin
y
te
preguntas
como
estas
expresiones
estn
relacionadas
a
su
experiencia
de
dolor.
Poblacin / paciente
Medida del resultado
Pregunta:
29
Fenmeno
Etiologa
Frecuencia
Diagnstico
Prediccin
Ahora
crea
una
pregunta
clnica
usando
el
acrnimo
PICO
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
30
Fenmeno
Etiologa
Frecuencia
Diagnstico
Prediccin
Ahora
crea
una
pregunta
clnica
usando
el
acrnimo
PICO
Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado
Pregunta:
31
TIPOS
DE
ESTUDIO
Los
tipos
de
estudio
que
brindan
la
mejor
evidencia
difieren
para
cada
diferente
tipo
de
pregunta
clnica.
Sin
embargo,
en
cada
caso
la
mejor
evidencia
viene
de
estudios
donde
los
mtodos
usados
maximicen
la
probabilidad
de
eliminar
los
sesgos.
Los
diseos
de
estudio
que
mejor
responden
a
los
diferentes
tipos
de
preguntas
clnicas
son
muestran
a
continuacin:
Pregunta
INTERVENCIN
ETIOLOGA
Y
FACTORES
DE
RIESGO
FRECUENCIA
Y
TASAS
DIAGNSTICO
PRONSTICO
Y
PREDICCIN
Estudios de Cohorte
Estudios
de
Cohorte
Estudios
Transversal
de
Los
sujetos
con
y
sin
la
medida
de
resultado
de
inters
son
comparados
en
cuando
a
la
exposicin
previa
o
factor
de
riesgo
(estudio
retrospectivo).
Similar.
Estudios
de
Corte
Preferentemente
una
comparacin
independiente
Transversal
con
una
muestra
y
cegada
con
el
test
patrn
de
oro.
al
azar
y
consecutiva
Estudios
de
Cohorte/
Seguimiento
a
largo
plazo
de
una
cohorte
Estudios
de
sobrevida
representativa.
Anlisis
narrativos,
a
focus
groups;
designados
a
evaluar
el
espectro
del
problema
(no
su
cuantificacin).
En
cada
caso,
una
revisin
sistemtica
de
todos
los
estudios
accesibles
es
mejor
que
un
estudio
individual.
FENMENOS
Estudios cualitativos
32