UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE ODONTOLOGA
DEPARTAMENTO DEL NIO Y ORTOPEDIA DENTO MAXILO FACIAL

DETERMINACIN DE LA RELACIN DIAGNSTICA ENTRE EL ANLISIS

DE PERFIL FACIAL EXTRACRANEAL, MTODO DE LA ESCUADRA
AMPLIADO, Y EL ANLISIS CEFALOMTRICO COMPUTACIONAL, NGULO
SNB (STEINER) Y PROFUNDIDAD FACIAL (RICKETTS), PARA
ESTABLECER LA POSICIN MANDIBULAR CON RESPECTO AL CRNEO
EN PACIENTES POST-PUBERALES

Mabel Rodrguez Herrera

TRABAJO DE INVESTIGACIN
REQUISITO PARA OPTAR AL TTULO DE
CIRUJANO-DENTISTA

TUTOR PRINCIPAL
Prof. Dr. Fernando lvarez Jerz

TUTORES ASOCIADOS
Prof. Dr. Eduardo lvarez Palacios
Dr. Cristin Navarrete Contreras

Santiago-Chile
2011

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NDICE
Pginas

RESUMEN3

INTRODUCCIN.5

MARCO TERICO..7

HIPTESIS...16

OBJETIVOS..17

MATERIAL Y MTODO..18

RESULTADOS.25

DISCUSIN..29

CONCLUSIONES.31

SUGERENCIAS32

BIBLIOGRAFA.33

ANEXO...37

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RESUMEN

Introduccin: Los distintos tipos de perfil y la relacin de los tejidos con las
estructuras seas y dentarias han sido motivo de diversos estudios. Sin
embargo, pocos estudios propuestos hasta ahora para el anlisis del perfil
evalan la posicin mandibular con respecto del crneo. Cualquier tratamiento
ortodncico requiere de la valoracin esttica facial, por esto es de gran
importancia tener un instrumento clnico que establezca el compromiso
posicional de la mandbula en la generacin de los perfiles de las diferentes
clases esqueletales, permitiendo determinar pautas de tratamiento. El objetivo
del estudio fue establecer la relacin diagnstica entre el anlisis cefalomtrico
y el Mtodo de la Escuadra ampliado (sobre fotografa clnica) para la
determinacin de la posicin mandibular respecto del crneo.

Material y mtodos: En este estudio descriptivo la muestra const de 30

alumnos de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile; que
cumplieron los criterios de inclusin propuestos.
Para determinar cefalomtricamente la ubicacin de la mandbula respecto del
crneo se utiliz un programa computacional (NemoStudio) y se midi el
ngulo SNB y Profundidad facial. El Mtodo de la Escuadra ampliado se
realiz sobre fotografas de perfil con el programa Adobe Photoshop CS2.
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa SPSS Statistics 17.0. Donde
se realiz la prueba exacta de Fischer, para establecer el grado de asociacin;
y el anlisis estadstico kappa de Cohen, para medir el grado de concordancia
entre los diagnsticos.

Resultados: No existe asociacin (p = 0,352) ni concordancia (k = 0,078)

estadsticamente significativa entre el Mtodo de la Escuadra Ampliado y el
ngulo SNB. Existe asociacin (p=0,03) entre el mtodo de la Escuadra
ampliado y la Profundidad Facial, sin embargo, existe una baja concordancia (k
= 0,121) diagnstica entre los mtodos.

Conclusiones: No se estableci relacin diagnstica entre el anlisis

cefalomtrico y el Mtodo de la Escuadra Ampliado para la determinacin de la

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posicin mandibular respecto del crneo en pacientes postpuberales. Los
anlisis de perfil facial, dada la inconsistencia de la concordancia diagnstica
nos indican que son una metodologa diagnstica orientativa en una primer
acercamiento al diagnstico definitivo del paciente.

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INTRODUCCIN

Desde los inicios de la ortodoncia, la valoracin clnica del perfil ha sido de gran
importancia en el diagnstico y tratamiento de las anomalas dentomaxilares (1)
(2).

El anlisis cefalomtrico de la telerradiografa de perfil es un mtodo preciso en

la interpretacin de las estructuras dentomaxilares en el cual la ortodoncia
fundamenta gran parte del diagnstico y plan de tratamiento a realizar (3). No
siempre se puede tener acceso a este exmen complementario y el diagnstico
tendr que fundamentarse en el exmen clnico del paciente que debiera
permitir obtener una aproximacin diagnstica confiable de las proporciones,
simetras y disposicin de las estructuras faciales, y especialmente de la
relacin de los maxilares entre s y de estos con el crneo.

La fotografa como complemento del estudio del paciente nos permite valorar
ms objetivamente los aspectos anteriormente mencionados y compararlos con
el post tratamiento ortopdico y/u ortodncico (4). La fotografa toma mayor
importancia cuando el profesional no dispone del equipo necesario para
realizar registros teleradiogrficos.

Al examen clnico facial, se ha observado que las estructuras nasomaxilares,

labiales y mentonianas presentan diferentes disposiciones; estas estructuras
representan indirectamente la posicin anteroposterior de los maxilares,
existiendo en la actualidad diversas modalidades de clasificacin (Graber,
Schwartz, y otros) (5) (6) (7).

Ambos mtodos, radiogrfico y fotogrfico, han permitido a los clnicos

entender los conceptos de equilibrio entre tejidos duros y blandos de manera
ms certera, permitiendo as definir de mejor manera los objetivos de
tratamiento.

Los distintos tipos de perfil y la relacin de los tejidos con las estructuras seas
y dentarias han sido motivo de diversos estudios. Sin embargo pocos estudios

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propuestos hasta ahora para el anlisis del perfil evala la posicin mandibular
con respecto del crneo. Cualquier tratamiento ortopdico, ortodncico y
ortodncico - quirrgico requiere de la valoracin esttica facial, por esto es de
gran importancia tener un instrumento clnico que establezca el compromiso
posicional de la mandbula en la generacin de los perfiles de las diferentes
clases esqueletales, permitiendo determinar pautas de tratamiento en
pacientes, especialmente clase II y III esqueletal.

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MARCO TERICO

Anlisis de Perfil

Los distintos tipos de perfil y la relacin de los tejidos blandos con las
estructuras seas y dentarias han sido motivo de diversos estudios (8).

Angle en 1907, fue uno de los primeros en escribir sobre la armona facial y la
importancia de los tejidos blandos, utilizando los trminos balance, armona,
belleza y fealdad (9) (10) (11).

Muchos otros autores no slo han hablado sobre la importancia de la esttica

facial, sino tambin sobre conceptos tan importantes como armona, funcin y
estabilidad. Entre estos autores podemos nombrar a Tweed, Riedel, Cox, Van
der Linden, Peck, entre otros.

Diferentes autores como Simon, Izard, Dreyfus y Ricketts (7) (12) se han
referido

ampliamente al tema del anlisis de los tejidos blandos. Ricketts

propone la lnea esttica facial (Lnea E) (1) (4) (13) y Holdaway aporta con la
Lnea H, ambas lneas valoran la armona del perfil labial (4). (Fig. 1)

Fig. 1 Estudio del perfil de Holdaway y de Ricketts.

Schwartz en 1935 realiz su estudio de perfil facial, aprovechando las ventajas

de la telerradiografa, que permite ver al mismo tiempo tejidos duros y blandos
(2). En ese estudio defini el Campo del perfil facial, limitado por dos
perpendiculares al plano de Frankfurt, bajadas desde el punto orbitario (plano

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de Simon) y Nsion piel (plano de Dreyfuss); dentro de este campo Schwartz
define la posicin que debiera tener el labio superior e inferior y el mentn. El
labio superior toca la lnea del nsion, el labio inferior est entre los tercios
anterior y medio del campo y el mentn est equidistante de ambas lneas.

Segn este autor existen variaciones en el perfil dependiendo de la posicin

del maxilar superior con el crneo. As tenemos que un perfil puede ser: (1)
(14) (Fig.2)
Anterior: si el punto subnasal se halla ms adelante que el plano de
Dreyfuss.
Medio: si el punto subnasal es tangente al plano de Dreyfuss.
Posterior: si e punto subnasal est tras dicho plano.

Fig.2 Perfiles segn la posicin del maxilar superior

La variacin en los perfiles tambin depende de la posicin de maxilar inferior

con respecto al superior, lo cual genera una inclinacin del sector inferior de la
cara, encontrando perfiles: (1) (14) (Fig.3)
Anteinclinado: si el ngulo que forman la tangente subnasal-pognion
blando y plano de Dreyfuss mide menos de 10 grados.
Recto: si el ngulo antes mencionado mide 10 grados
Retroinclinado: si el ngulo mayor de 10 grados.

Fig. 3 Perfiles segn inclinacin del sector inferior

Combinando las distintas posiciones que pueden tener tanto el maxilar superior
como el maxilar inferior, se pueden obtener nueve tipos de perfiles (1) (14).
(Fig.4)

Fig.4 Los nueves tipos de perfil segn Schwartz

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Subtenly en 1959, encontr que los tejidos duros y blandos tienen una relacin
que cambia durante la vida del individuo en una proporcin no lineal. Encontr
que no todas las partes del perfil blando siguen directamente a las estructuras
seas subyacentes (15), de lo cual se deduce que el resultado esttico facial
no slo depende de los tejidos duros sino que de la expresin final que generan
los tejidos blandos.

Autores chilenos han estudiado la relacin entre el perfil blando y la clase

esqueletal. Es as como Albornoz en 1988 (16) realiz un trabajo donde se
estudi la relacin de dependencia que existe entre las anomalas sagitales:
neutroclusin, distoclusin, mesioclusin y sus respectivos perfiles recto,
retroinclinado y anteinclinado. El porcentaje de concordancia entre los perfiles y
la relacin sagital de cada individuo, revel la importancia de determinar el
campo del perfil facial de cada paciente, en cuanto existe una alta
correspondencia entre stos, vale decir un perfil anteinclinado corresponde a
una mesioclusin, uno retroinclinado a una distoclusin y un perfil recto a una
neutroclusin. De la misma forma, se vio que, si bien existe una alta
concordancia entre los perfiles clnicos y los fotogrficos, se hace preciso
determinarlos mediante anlisis en fotografas de perfil, para mayor exactitud.
An as, se comprob que no existe correspondencia absoluta entre dichas
relaciones sagitales, lo que hace pensar en la influencia del tamao de los
maxilares, sus correspondientes inclinaciones y/o rotaciones y el grosor de los
tejidos blandos (16)

Madsen y Paniagua en 1989 realizaron un estudio en pacientes clase I

esqueletal, donde con la ayuda de una escuadra apoyada sobre la mejilla del
paciente, establecieron los parmetros para un perfil medio recto. Este estudio
concluye que para un paciente de una clase I esqueletal, el punto Subnasal al
ser proyectado en una perpendicular a Frankfurt pasa a 2mm. por delante del
punto Glabela, salvo en personas con poco desarrollo de la prominencia frontal
en las que habra que tomar entonces como referencia a la vertical Nsion 7
mm. de distancia del punto Subnasal (3). Y determinaron que la mandbula est
en una buena posicin respecto del maxilar cuando el surco mentolabial
coincide con una perpendicular a Tragion-Subnasal bajado desde Subnasal. Si

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bien este trabajo deduce que los perfiles retroinclinado y anteinclinado
corresponden a una clase II y III respectivamente, no realiza el estudio
estadstico para validarlo (3) (4). (Fig. 5a y 5b)

Fig. 5 a. Posicin del maxilar superior respecto del crneo. b. Posicin de la

mandbula respecto al maxilar superior.

En 1990, Salinas y Colaboradores realizaron un estudio de la relacin entre el

perfil blando y perfil seo subyacente, en clases I, II y III esqueletal.
Concluyeron que utilizando como referencia el plano orbitario, existe un alto
grado de interrelacin entre los valores del perfil blando respecto del duro, y los
valores que reflejan que el perfil blando es mas influido por el perfil duro a nivel
mandibular que a nivel maxilar (2)

Luego en 1991, Prez y colaboradores analizaron caractersticas del perfil

blando de pacientes de 18 aos, sin tratamiento de ortodoncia previo y con
denticin completa. Realizaron mediciones lineales y angulares para estudiar el
grosor de los tejidos blandos y las relaciones sagitales entre el perfil duro y
blando. No se encontraron diferencias significativas entre las clases
esqueletales en el grosor de tejidos blandos en las distintas zonas medidas. S
se observaron diferencias significativas en las relaciones sagitales tanto en los
tejidos duros como blandos en los tres grupos estudiados. Estas diferencias se
encontraron en los ngulos SNB y ANB, no habiendo en cambio diferencias
significativas en el ngulo SNA (15).

En otro trabajo de investigacin, Valenzuela B. (1995) estudi la relacin entre

el perfil facial y la clase esqueletal (I, II, III), utilizando para ello la

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telerradiografa de perfil. El objetivo era establecer la relacin entre las clases
esqueletales I, II y III y los tipos de perfiles faciales rectos, ante y
retroinclinados. Clases I y II no tienen relacin estadsticamente significativa
con un tipo de perfil facial en particular, ya sea recto, anteinclinado y
retroinclinado. La clase III se relaciona significativamente con un perfil
anteinclinado (17).

El ao 2003 lvarez F. y col. realizan un estudio que se centr en determinar el

grado de correlacin entre los perfiles segn el Mtodo de Madsen y las clases
esqueletales. Los resultados mostraron una correlacin estadsticamente
significativa entre una clase III esqueletal y un perfil anteinclinado pero slo una
alta correlacin entre la clase II con perfiles retroinclinados (4).

Weiss M. S. y col. (34) (2009) realizaron un trabajo de investigacin para

establecer los parmetros para la determinacin del perfil facial en pacientes
con denticin temporal utilizando el Mtodo de la Escuadra. Pudieron
determinar que los parmetros clnicos para un perfil facial medio recto en
pacientes con denticin temporal, clase I esqueletal, mesofaciales, y en un
rango etreo entre 4 y 6 aos, son particulares y que difieren de los valores
obtenidos en estudios de otros grupos etreos (4) (18) (19).

Anlisis Cefalomtrico

El anlisis cefalomtrico es un exmen complementario, que emplea tcnicas

radiogrficas laterales y frontales de la cabeza, tomadas en posicin fija en un
cefalostato a fin de realizar mediciones craneales, faciales y dentarias.
Desde el punto de vista histrico, probablemente fue Camper, a fines del siglo
XVIII, el primer antroplogo en realizar medidas angulares para determinar
dimensiones faciales; ms tarde Hellman, a principio de los aos 30, incorpora
los mtodos antropomtricos a la ortodoncia (19) (20) (21).

Con el advenimiento de la cefalometra en 1931 por el Dr. Broadbent, la

telerradiografa de perfil se convierte en el principal mtodo de anlisis de la
relacin sagital de los maxilares, predominando las mediciones angulares

13
sobre las lineales. Sin embargo, el primero en evaluar la relacin sagital de los
maxilares cefalomtricamente fue Downs en 1948, con la introduccin de los
puntos A y B, que representan al maxilar superior y maxilar inferior
respectivamente. Introduce el ngulo formado por la unin de los puntos A-B y
N-P, cuyos planos forman un ngulo que el autor determin en -4.6 para
oclusiones normales, tomando como base de referencia la protrusin o
retrusin del maxilar inferior (22).

Aos despus, Riedel propuso los ngulos SNA y SNB y la diferencia, es decir,
el ngulo ANB, que se convirti en el mtodo ms utilizado en el anlisis de las
relaciones sagitales de los maxilares hasta el da de hoy (22). (Fig.6)

Fig. 6 ngulos SNA, SNB y ANB de Riedel

Robert Ricketts (13) (23) en 1957, difunde su cefalograma, y desde esa fecha
hasta nuestros das ha experimentado un gran desarrollo, convirtindose en un
mtodo complejo que utiliza varias variables y decenas de puntos
cefalomtricos que se ha visto facilitado con la utilizacin de la computacin.
Las principales lneas de referencia son el plano horizontal de Frankfurt
(utilizando el prion anatmico), la lnea Bsion-Nsion y la vertical pterigoidea,
que es la perpendicular a la horizontal de Frankfurt a nivel de la raz de la fisura
pterigomaxilar. Para analizar la relacin mxilomandibular, Ricketts R. utiliza la
convexidad, que es la distancia entre el punto A y el plano facial, con un valor
normal de 2mm +/- 2mm. El cual define el patrn esqueletal. Valores mayores a

14
la norma definen un patrn de clase II y medidas menores, un patrn de clase
III (13) (23). (Fig.7)

Fig.7 Cefalometra de Ricketts R.

Jacobson en 1975 dio a conocer el valor wits como alternativa a la verdadera

relacin sagital de los maxilares, el cual utiliza como referencia el plano oclusal.
Se trazan lneas perpendiculares desde los puntos A y B al plano oclusal
denominando a los puntos de unin AO y BO, los cuales determinan un
espacio que refleja la relacin sagital intermaxilar. Los valores encontrados
para mujeres y hombres fue de 0 y -1 mm respectivamente, estos son valores
positivos y se clasificarn como casos de case II y los valores negativos
(menores a 0 y -1) se clasifican como casos de clase III (22) (24). (Fig. 8)

Fig. 8 Wits de Jacobson

15
Otros autores tambin han aportado a la cefalometra, entre ellos tenemos a
Jrvien S y Georgios Panagiotidis G y colaboradores. Ambos autores
propusieron ciertas frmulas para obtener valores ideales individuales para el
ngulo ANB. Para ambas tcnicas, se procede de la misma manera,
comparando el ngulo ANB del paciente medido en la cefalometra con el ideal
que debiera tener ese paciente segn la frmula descrita (25) (26) (27).

En relacin a las tcnicas radiogrficas, hoy la aplicacin de la cefalometra

computarizada en ortodoncia es un proceso cada vez ms frecuente, aunque
se debe considerar que el computador no hace nada que un operador con el
tiempo y el conocimiento necesario no puedan hacer; s hace las tareas
cefalomtricas ms rpidas y eficientemente, minimizando la posibilidad de
error humano de clculo. Las ventajas de un computador son incuestionables
cuando un fenmeno se reduce a una formulacin matemtica (28) (29).

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HIPTESIS
Existe relacin diagnstica entre el anlisis de perfil facial Mtodo de la
Escuadra ampliado (sobre fotografa clnica) y la posicin cefalomtrica de la
mandbula con respecto al crneo determinada por el ngulo SNB (Steiner) y la
Profundidad facial (Ricketts), en pacientes postpuberales.

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OBJETIVOS

Objetivo General
Establecer la relacin diagnstica entre el anlisis de perfil facial Mtodo de la
Escuadra ampliado (sobre fotografa clnica) y la posicin cefalomtrica de la
mandbula con respecto al crneo determinada por el ngulo SNB (Steiner) y la
Profundidad facial (Ricketts), en pacientes postpuberales.

Objetivos Especficos

1. Establecer cefalomtricamente la posicin sagital de la mandbula

respecto del crneo mediante la medicin del ngulo SNB (Steiner) en la
muestra seleccionada.

2. Establecer cefalomtricamente la posicin sagital de la mandbula

respecto del crneo mediante la Profundidad facial (Ricketts) en la
muestra seleccionada.

3. Establecer posicin sagital de la mandbula respecto del crneo,

mediante el Mtodo de la Escuadra Ampliado en la muestra
seleccionada.
4. Establecer la asociacin estadstica entre el Mtodo de la Escuadra
Ampliado y ambos mtodos cefalomtricos, ngulo SNB y Profundidad
Facial, en la determinacin de la posicin mandibular respecto al crneo
en la muestra seleccionada.
5. Establecer la concordancia estadstica entre el Mtodo de la Escuadra
Ampliado y ambos mtodos cefalomtricos, ngulo SNB y Profundidad
Facial, en la determinacin de la posicin mandibular respecto al crneo
en la muestra seleccionada.

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MATERIAL Y MTODO

Determinacin de la muestra
El universo estuvo constituido por alumnos que estn cursando 5 y 6 ao en
la Escuela de Pregrado de la Facultad de Odontologa de la Universidad de
Chile, 2010.
El tamao de muestra fue de 30 alumnos, 11 hombres y 19 mujeres, que
cumplan los siguientes criterios de inclusin:

Nacionalidad chilena, con al menos un apellido de origen espaol.

Pacientes postpuberales

Ambos sexos

IMC normal

Sin evidente alteracin de la simetra facial

No estar bajo tratamiento de ortodoncia

Los alumnos que formaron parte de la muestra estuvieron dispuestos a

participar voluntariamente en el trabajo de investigacin firmando el
consentimiento informado correspondiente (Ver Anexos).

Telerradiografa de perfil
Las radiografas se tomaron en el edificio Clnico de la Facultad de Odontologa
de la Universidad de Chile, con un Equipo de Rayos Siemens, Modelo 5968573
D 3200.
La tcnica radiogrfica utilizada fue lateral estricta estableciendo los siguientes
parmetros:

Plano de Frankfurt paralelo al piso

Plano bipupilar paralelo al piso

Piezas dentarias en oclusin

Labios en reposo

Fijacin con olivas y apoyo frontal

Brazos relajados

Piernas levemente separadas

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Anlisis Cefalomtrico
En este estudio para la determinacin de la ubicacin de la mandbula respecto
del crneo se digitalizaron las radiografas y se utiliz un programa
cefalomtrico computacional (NemoStudio NX 8.7.5 uv10) para realizar los
anlisis. Los trazados cefalomtricos fueron realizados por un ortodoncista
experto en dos oportunidades distintas con un perodo de a lo menos 7 das
entre una medicin y otra. Los valores obtenidos que diferan en menos de
1mm fueron aceptados, y calculados sus promedios. Por el contrario, cuando la
variacin fue mayor a 1 mm se volvieron a realizar las mediciones, y calculado
sus promedios.

Para la determinacin de la ubicacin de la mandbula respecto del crneo se

utilizaron dos factores cefalomtricos:

ngulo SNB (Steiner): ngulo posteroinferior determinado por los planos

S-Na y Na-B. Indica la posicin Mandibular respecto al crneo. Su valor
medio es de 80 +/- 2, valores superiores a la norma expresan una
protrusin esqueletal de la mandbula. Un ngulo menor nos habla de
una retrusin esqueletal de la mandbula. (30) (31) (32) (Fig.9)

Fig. 9 ngulo SNB de Steiner

Profundidad facial (Ricketts): ngulo posteroinferior determinado por los

planos Frankfurt y Facial. La norma utilizada para esta muestra fue de
90 +/- 3. Indica la localizacin del mentn en sentido anteroposterior,
valores superiores a la norma expresan una protrusin esqueletal de la

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mandbula. Un ngulo menor nos habla de una retrusin esqueletal de la
mandbula (33). (Fig. 10)

Fig. 10 Profundidad Facial de Ricketts

Fotografas de perfil
Las fotografas de perfil fueron tomadas por un operador capacitado, utilizando
una cmara digital tipo Reflex, programada con las siguientes caractersticas:

Modo Manual

Modo color normal

Ajuste a la exposicin normal

Enfoque manual

Filtro de iluminacin luz clida

ISO 100

Nivel flash normal

El registro fotogrfico del perfil facial derecho se realiz con el foco de la cmara
a la altura del punto Subnasal a travs de la utilizacin de un trpode con el eje
central del foco perpendicular al plano medio sagital tanto en sentido vertical
como anteroposterior y a una distancia de 1.5 metros del paciente.
El paciente estaba en posicin natural de cabeza, con la mirada hacia el
horizonte, labios en reposo y piezas dentarias en mxima intercuspidacin; y
con una cadena plomada calibrada ubicada por delante de l que era coincidente
con el plano medio sagital. Esto ltimo fue controlado por un segundo observador

21
a travs de una cmara fotogrfica. Para el registro fotogrfico se marc el punto
suborbitario con un lpiz.

La posicin natural de cabeza fue obtenida instruyendo al paciente a que

estando de pie mirara a la distancia, deglutiera y permaneciera en oclusin. Un
transportador fue colocado en la punta de la nariz y en el pognion blando para
simular el plano E; con el transportador se midi el ngulo que se formaba
entre el plano E y una plomada. Esta medida fue tomada tres veces en cada
paciente. Previo al registro fotogrfico se reprodujo en cada paciente la PNC
obtenida con anterioridad, esto fue chequeado con el transportador para
asegurar la estandarizacin. (34)

Anlisis Fotogrfico
El anlisis del perfil facial mediante el Mtodo de la Escuadra ampliado para
la determinacin de la posicin mandibular con respecto al crneo se realiz
sobre las fotografas de perfil calibradas. Los anlisis de las fotografas se
realizaron con un programa computacional (Adobe Photoshop CS2) por un
ortodoncista experto en dos oportunidades distintas con un perodo de a lo
menos 7 das entre una medicin y otra. Ambas mediciones fueron
comparadas, aquellas que diferan en menos de 1mm fueron aceptados, y
calculados sus promedios. Por el contrario, cuando la variacin fue mayor a 1
mm se volvieron a realizar las mediciones, y calculado sus promedios.

Fig.11 Registro fotogrfico del perfil facial derecho

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Fig.12 Determinacin de la posicin del maxilar superior con respecto al crneo

mediante el Mtodo de la Escuadra. Este exmen clnico toma como referencia
el plano de Frankfurt, punto Subnasal y Glabela. La lnea vertical representa
Glabela +2 mm y la horizontal el plano de Frankfurt. La interseccin de la
vertical Glabela + 2mm. con la lnea roja representa el punto Sn.

El anlisis fotogrfico consisti en realizar el Mtodo de la Escuadra ampliado.

El Mtodo de la Escuadra ampliado consiste en el Mtodo de la Escuadra
descrito anteriormente el cual se ampla para determinar la posicin de la
mandbula con respecto al crneo; eso ltimo requiere:
a) Determinar Punto Subnasal (Sn)
El punto Subnasal representa la referencia craneal a la altura del punto
Subnasal para evaluar la posicin sagital de la mandbula.
Este punto va a estar ubicado sobre la vertical perpendicular a Frankfurt
que baja desde el punto Glabela +2mm y que se ubica verticalmente a la
altura de una horizontal que une el punto Subnasal con esta vertical.
(Fig.12)

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b) Determinar la posicin de la mandbula con respecto al crneo

La posicin de la mandbula con respecto al crneo se determina a travs
de una perpendicular al plano Tragion-Subnasal (Tg-Sn) bajada desde el
punto Subnasal (Sn) determinando la posicin del Surco Mentolabial
respecto de esta perpendicular (Sn). (Fig.13)

Se considerar una mandbula correctamente posicionada con respecto al

crneo cuando la perpendicular Sn se encuentre entre -2 mm a 1, 99 mm
del surco mentolabial. Cuando el surco mentolabial est 2,0 mm por
delante de la perpendicular Sn nos estar indicando una mandbula
adelantada con respecto al crneo y cuando el surco mentolabial se ubique
a 2,1 mm por detrs de la perpendicular Sn nos indicar que la mandbula
se encuentra retrasada con respecto al crneo.

Fig.13 Determinacin de la posicin del maxilar inferior con respecto al crneo

mediante el Mtodo de la Escuadra Ampliado. La lnea horizontal azul
representa el plano Tragion-Subnasal y la vertical es la Vertical Subnasal. La
lnea horizontal roja representa la distancia del surco mentolabial a la vertical
Sn para determinar la posicin mandibular con respecto al crneo.

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Anlisis Estadstico
Para realizar el anlisis estadstico se utiliz el programa computacional SPSS
Statistics 17.0 para PC
Los resultados obtenidos en este estudio se analizaron mediante indicadores
descriptivos tales como promedio, desviacin estndar, e intervalos de
confianza de un 95%
Posteriormente se categorizaron las tres variables de acuerdo a los siguientes
criterios.

Retruda

Normal

Protruda

Valor categrico

ngulo SNB ()

< 78

78 a 82

>82

ngulo Profundidad Facial ()

< 88

88 a 91

> 91

Mtodo de la Escuadra Ampliado (mm.)

< -2

-2 a 2

>2

Se realiz la prueba exacta de Fischer, para establecer el grado de asociacin

entre la determinacin de la posicin mandibular mediante el Mtodo de la
Escuadra Ampliado y los factores cefalomtricos ngulo SNB y Profundidad
Facial.
Los datos tambin fueron sometidos al anlisis estadstico kappa de Cohen,
para medir el grado de concordancia entre los diagnsticos. Los valores de
kappa mayores de 0.75 indican una fuerte concordancia, valores entre 0.4 y
0.75 indican una concordancia relativa a buena, y valores bajo 0.4 indican una
pobre concordancia.

25
RESULTADOS

Tabla 1. Indicadores Descriptivos de las variables en estudio.

Intervalo de Confianza
al 95 %
Promedio D. E. Lmite Inf. Lmite Sup.

Variables
ngulo SNB ()

79,62

2,72

78,61

80,64

ngulo Profundidad Facial()

87,88

2,56

86,93

88,84

Mtodo de la Escuadra Ampliado (mm.)

-4,31

6,49

-6,73

-1,89

En la tabla 1 se consignan los promedios, desviaciones estndares, intervalos

de confianza al 95% para las variables en estudio.

Grfico 1. Distribucin de las variables ngulo SNB y Profundidad Facial

El grfico 1 corresponde a una representacin grfica de la distribucin

estadstica de las variables cefalomtricas donde se reflejan 5 indicadores
descriptivos: lmite inferior, primer cuartil, mediana, tercer cuartil, y limite
superior; tambin observamos el rango y rango intercuartlico.
Adicionalmente, se advierten dos valores atpicos para la observacin n 30 y
12 por cada variable, respectivamente. Ntese, adems, que la mediana del

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ngulo SNB y de la Profundidad Facial indica valores de normalidad
mandibular.

Grfico 2. Distribucin de la variable Mtodo de la Escuadra Ampliado

El grfico 2, al igual que el anterior, refleja los 5 indicadores descriptivos: lmite

inferior, primer cuartil, mediana, tercer cuartil, y lmite superior; tambin
observamos el rango y rango intercuartlico.
Adicionalmente, se advierten un valor atpico para la observacin n 9. Ntese
que la mediana tiende hacia valores negativos, lo que indica una tendencia
hacia le retrusin mandibular.

27
Tabla 2. Valores para las variables ngulo SNB (), Profundidad Facial () y
Mtodo de la Escuadra Ampliado (mm.) con su respectiva interpretacin

ngulo SNB ()

ngulo Profundidad Facial

()

Mtodo de la Escuadra Ampliado

(mm.)

Valor

Interpretacin

Valor

Interpretacin

Valor

Interpretacin

80,75

Normal

89,95

Normal

-0,95

Normal

84,2

Protruda

89,85

Normal

-2,25

Retruda

76,4

Retruda

84,95

Retruda

-6,9

Retruda

82,5

Protruda

89,3

Normal

-7,8

Retruda

80,55

Normal

83,95

Retruda

-4,8

Retruda

79,45

Normal

87,35

Retruda

-6,45

Retruda

78,65

Normal

91,6

Protruda

-0,5

Normal

76,15

Retruda

86,75

Retruda

7,7

Protruda

75,1

Retruda

82,25

Retruda

-24,8

Retruda

10

79,9

Normal

86,75

Retruda

2,85

Protruda

11

80,3

Normal

88,8

Normal

-7,35

Retruda

12

78,35

Normal

82,15

Retruda

-8

Retruda

13

79,8

Normal

88,8

Normal

-2,55

Retruda

14

80,27

Normal

89,9

Normal

-8,45

Retruda

15

76,5

Retruda

88,05

Normal

-6,85

Retruda

16

81,13

Normal

89,1

Normal

1,15

Normal

17

78,5

Normal

91,45

Protruda

2,7

Protruda

18

81,15

Normal

88,6

Normal

-11,95

Retruda

19

81,4

Normal

91,2

Protruda

0,15

Normal

20

79,4

Normal

87,3

Retruda

0,8

Normal

21

82,55

Protruda

89,05

Normal

-10,9

Retruda

22

80,45

Normal

83,6

Retruda

-7,75

Retruda

23

80,85

Normal

88,3

Normal

1,6

Normal

24

73,45

Retruda

87,2

Retruda

-4,6

Retruda

25

79,5

Normal

87,45

Retruda

-14,75

Retruda

26

77,85

Retruda

88,55

Normal

-3,9

Retruda

27

77,15

Retruda

89,75

Normal

Protruda

28

78

Normal

85,85

Retruda

-5,45

Retruda

29

81,45

Normal

87,05

Retruda

-5,45

Retruda

30

86,95

Protruda

91,63

Protruda

1,15

Normal

28
Grfico 3. Frecuencia para las variables Mtodo SNB, Profundidad Facial y
Mtodo de la Escuadra Ampliado, categorizadas.

El grfico 3 es la representacin grfica en forma de barras de las variables

ngulo SNB (), Profundidad Facial () y del Mtodo de la escuadra Ampliado
(mm.) de manera conjunta, donde la superficie de cada barra es proporcional a
las frecuencia de los valores de las variables categorizadas. En el eje vertical
se representan las frecuencias, y en el eje horizontal las categorizaciones de
las variables.

Tabla 3. Resultados de Pruebas Estadsticas de Independencia y de

Concordancia
P exacta de Fischer
Significancia
ngulo SNB / Mtodo de la
Escuadra Ampliado
Profundidad Facial /Mtodo de la
Escuadra Ampliado

Test de Kappa
Valor
Significancia

p = 0,352

k = 0,078

p = 0,452

p = 0,03

k = 0,121

p = 0,348

En esta ltima tabla se muestra la significancia estadstica obtenida al realizar

la prueba exacta de Fischer y el test de Kappa.
Se observa que existe asociacin entre el mtodo de la Escuadra ampliado y la
Profundidad Facial para determinar la posicin mandibular, sin embargo, existe
una baja concordancia diagnstica entre los mtodos.

29
DISCUSIN

En el estudio se consider establecer la relacin diagnstica entre el Mtodo de

la

Escuadra

Ampliado

(sobre

fotografa

clnica)

dos

parmetros

cefalomtricos, ngulo SNB y Profundidad facial, para determinar la posicin

mandibular con respecto al crneo.

Al observar los indicadores descriptivos de las variables (Tabla 1), vemos que
el Mtodo de la Escuadra Ampliado presenta una desviacin estndar mayor y
un intervalo de confianza ms amplio comparado con los resultados obtenidos
para los dos factores cefalomtricos, esto debido al tamao pequeo de la
muestra y a la gran dispersin de los datos. La variabilidad de los datos puede
deberse a que el exmen clnico del perfil presenta algn grado de inexactitud
al ubicar el punto orbitario en el momento de la toma fotogrfica y a los rangos
de normalidad del mtodo propuestos en este estudio. Tambin hay que
considerar que el anlisis de perfil mediante el Mtodo de la Escuadra y el
Mtodo de la Escuadra Ampliado estn condicionados por la prominencia de
Glabela que presenta gran variabilidad anatmica entre un individuo y otro. Por
esto, Madsen y Paniagua (4), recomendaron utilizar como referencia una
vertical a 7 mm. por delante de nsion para determinar la correcta posicin del
maxilar superior respecto del crneo en personas con poco desarrollo de la
prominencia frontal.

Los resultados obtenidos indicaron que no existe asociacin (p = 0,352) ni

concordancia diagnstica (k = 0,078) estadsticamente significativa entre el
Mtodo de la Escuadra Ampliado y el ngulo SNB. Esto podra estar explicado
porque el ngulo SNB utiliza un plano de referencia craneal distinto al plano de
Frankfurt, el plano Silla-Nsion, que por lo dems presenta una gran variacin
en su inclinacin entre los individuos con respecto al plano de Frankfurt (24).

Con respecto al otro factor cefalomtrico, profundidad facial, el estudio

demostr una asociacin significativa (p=0,03), pero no fue posible determinar
el sentido de esta asociacin dada la limitacin del tamao muestral. Esta
condicin difiere del factor cefalomtrico SNB, probablemente porque tanto en

30
la Profundidad facial como en el Mtodo de la Escuadra ampliado se utiliza el
mismo plano de referencia craneal, plano de Frankfurt. Por otro lado, los puntos
de referencia utilizados por la Profundidad Facial (pognion duro) y el Mtodo
de la Escuadra Ampliado (surco mentolabial), si bien son distintos y pudiesen
presentar variabilidad en la poblacin, ambas referencias anatmicas se
desplazan en el mismo sentido respecto del crneo. A pesar de la asociacin
encontrada, los diagnsticos entre el Mtodo de la Escuadra Ampliado y la
Profundidad facial, no fueron concordantes (k = 0,121)

Debemos destacar que en el estudio no se estableci la concordancia

diagnstica de la posicin del maxilar superior con respecto al crneo entre el
factor cefalomtrico, ngulo SNA, y el Mtodo de la Escuadra (4). Esto en
razn de que la ubicacin del punto Subnasal estara influyendo en la
determinacin correcta del punto Subnasal y en consecuencia en los
resultados obtenidos en el estudio. Esto podra explicar la falta de concordancia
diagnstica del Mtodo de la Escuadra Ampliado con la Profundidad Facial y el
ngulo SNB. Si an estableciendo una concordancia diagnstica de la posicin
del maxilar superior con respecto al crneo, entre la cefalometra y el Mtodo
de la Escuadra, se mantiene la falta de concordancia diagnstica entre las
variables estudiadas, deberamos considerar realizar una modificacin de los
parmetros anatmicos a utilizar en el Mtodo de la Escuadra Ampliado.

Si bien el estudio era para determinar la asociacin diagnstica entre anlisis

clnico del perfil y los mtodos cefalomtricos, se destaca la discrepancia
diagnstica entre el ngulo SNB y Profundidad facial para clasificar las
relaciones sagitales de la mandbula con respecto al crneo. Aunque ambos
mtodos

utilicen

diferentes

puntos

cefalomtricos

concordantes para orientar al clnico en el diagnstico.

deberan

ser

ms

31
CONCLUSIONES

1. No existe asociacin (p = 0,352) ni concordancia (k = 0,078)

estadsticamente significativa entre el Mtodo de la Escuadra Ampliado y
el ngulo SNB para la determinacin de la posicin mandibular con
respecto al crneo.

2. Existe asociacin estadsticamente significativa (p = 0,030) entre el

Mtodo de la Escuadra Ampliado y el ngulo Profundidad Facial para la
determinacin de la posicin mandibular con respecto al crneo.

3. Existe una pobre concordancia (k = 0,121) entre el Mtodo de la

Escuadra Ampliado y el ngulo Profundidad Facial para la determinacin
de la posicin mandibular con respecto al crneo.

4. No se estableci la relacin diagnstica entre el anlisis cefalomtrico y

el Mtodo de la Escuadra Ampliado (sobre fotografa clnica) para la
determinacin de la posicin mandibular respecto del crneo en
pacientes postpuberales.

5. Los anlisis de perfil facial, dada la inconsistencia de la concordancia

diagnstica nos indican que son slo una metodologa diagnstica
orientativa en una primer acercamiento con el diagnstico definitivo del
paciente.

32
SUGERENCIAS

1. Sugerimos realizar una investigacin donde se verifique con anterioridad

en la muestra la coincidencia diagnstica de la posicin del maxilar
superior con respecto al crneo entre el anlisis cefalomtrico y el
Mtodo de la Escuadra, para as determinar la correcta posicin del
punto Subnasal y en consecuencia la correcta posicin de Subnasal.

2. Recomendamos realizar una investigacin similar ampliando el nmero

de la muestra dada la gran dispersin de los valores obtenidos y permitir
anlisis estadsticos paramtricos de asociacin y correlacin.
3. Revisar los parmetros de normalidad del Mtodo de la Escuadra
usando como referencia craneal el punto Nsion, que es ms comn con
los factores cefalomtricos y elimina la variabilidad anatmica que pueda
tener glabela.

33
BIBLIOGRAFA
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28. Pfister

J.

E.

Comparacin

de

dos

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cefalometritos

computacionales. Trabajo de Investigacin requisito para optar al Ttulo

de Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dento-Maxilar. 2000.
29. Ricketts R M., Bench R. W., Hilgers J.J., Schulhof R., An overview of
computarized Cephalometrics Am J of Orthod., 61 (1) 1-28, January,
1972.
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2, 3, 5, 6,9.
31. Canut, J. Ortodoncia Clnica, Masson - Salvat. Barcelona, 1988. 509 p.,
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Madrid. Espaa, 1994. p .666, p. 158-185. Cap. 6.
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de Investigacin requisito para optar al Ttulo de Especialista en
Ortodoncia y Ortopedia Dento-Maxilar. 2000.

34. Stephen J. A new Craniofacial diagnostic technique: The Sidney

diagnostic system. Am. J. Orthod. and dentofacial ortoph. 2007, volume
131, number 3. 334-342.

37
ANEXO

FICHA CLNICA
Nombre:..
Direccin:...
Telfono:
Edad:.

Sexo:.

IMC:.

Examen Extraoral:

Examen Intraoral:

Anlisis Cefalomtrico

Medida n 1

Medida n 2

Interpretacin

Medida n 1

Medida n 2

Interpretacin

ngulo SNB
Profundidad facial

Mtodo de la Escuadra ampliado

Maxilar con respecto al crneo
Mandbula con respecto al
crneo

38
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Documento de Consentimiento Informado para realizar proyecto de
investigacin requisito para la obtencin del ttulo de Cirujano Dentista de la
Universidad de Chile.
Nombre del investigador principal: ___ Mabel Rodrguez Herrera___
Nombre del proyecto y de su versin: ___Determinacin de la relacin
diagnstica entre el anlisis de perfil facial y el anlisis cefalomtrico
computacional para establecer la posicin mandibular con respecto al crneo,
en pacientes post-puberales___.
Yo soy ___Mabel Rodrguez Herrera__, estudiante de la Facultad de
Odontologa de la Universidad de Chile, y lo/la invito a participar en una
investigacin requisito para la obtencin del ttulo de Cirujano Dentista.
Antes de que usted decida participar en el estudio por favor lea este formulario
cuidadosamente y haga todas las preguntas que tenga, para asegurarse de
que entienda los procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y
beneficios
Este proyecto de investigacin, tiene como objetivo principal profundizar en el
conocimiento de___Anlisis de Perfil Facial___
Si Ud. decide participar, se le realizar una ficha clnica, se le tomarn
mediciones de peso y talla, una telerradiografa de perfil (radiografa de crneo)
y fotografas faciales frontal y de perfil, las cuales sern analizadas para la
investigacin.
Informacin sobre la exposicin radiogrfica
La telerradiografa, se trata de una radiografa tomada desde fuera de la boca y
a una distancia determinada. La telerradiografa puede ser: de perfil o frontal.
Tenemos que informarle sobre los efectos biolgicos que producen la radiacin
ionizante. Esta exposicin puede producir:
Efectos somticos: son los que afectan al individuo, como eritema en la
piel, depilacin de algunas zonas por destruccin de folculos pilosos,
disminucin de la secrecin salival o lacrimal, esterilidad, etc.
Efectos genticos: suponen la alteracin del genoma, que se transmite a
la descendencia.
Para esto se toman medidas para medir dicha radiacin y proteger al individuo
de los rayos X.
Existen medidas de las unidades de radiacin Unidades tradicionales *SI =
Sistema de Unidades Internacional; usado mundialmente. Dentro de stas
encontramos la unidad tradicional usada para comparar los efectos de los
diferentes tipos de radiacin ionizacin (electromagntica y particulada) que es
el rem/Sievert. La unidad SI es el Sievert (Sv). 1 sievert = 100 rem. Cada ao,
la gente es expuesta a varios tipos de radiacin ionizante y recibe una dosis
media de 3.6 mSv por ao. La dosis equivalente a la que ser expuesto con la

39
telerradiografa que le ser tomada es de 0,22 mSv. La dosis mxima
permisible recomendada para individuos no ocupacionalmente expuestos es
de:
Nios 1 mSv
Adultos 5 mSv
El beneficio que le brindar este trabajo de investigacin ser poder realizar su
propio anlisis cefalomtrico, estableciendo su diagnstico crneofacial, que
podra ser motivo de interconsulta al Post-grado de Ortodoncia de la
Universidad de Chile.
Yo__________________________________________________________esto
y dispuesto a participar en el proyecto de investigacin. He ledo la informacin
descrita y mis preguntas acerca del estudio han sido respondidas
satisfactoriamente.
Comprendo que mi participacin es voluntaria y que puedo retirarme del
estudio cuando quiera. Al firmar esta copia, indico que tengo un entendimiento
claro del proyecto.
Firma
_____________________________

Al sujeto de investigacin he entregado informacin sobre el estudio, y en mi

opinin esta informacin es precisa y suficiente para que el sujeto entienda
completamente la naturaleza, los riesgos y beneficios del estudio, y los
derechos que tiene en tanto sujeto de investigacin. No ha existido coercin ni
ha actuado bajo influencia alguna. He sido testigo que el sujeto firm el
documento.
Nombre del Investigador: ___________________________________________
Firma________________________

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Yo___Mabel Rodrguez Herrera___; que voy a realizar el Proyecto de
Investigacin titulado: ___Determinacin de la relacin diagnstica entre el
anlisis de perfil facial y el anlisis cefalomtrico computacional para establecer
la posicin mandibular con respecto al crneo, en pacientes postpuberales____. Me comprometo a mantener una estricta confidencialidad de
los datos personales. Que los resultados obtenidos de dicho Proyecto de
Investigacin podrn ser divulgados en congresos, reuniones y publicaciones
cientficas salvaguardando siempre la confidencialidad de los datos personales.
Que dicho estudio se llevar acabo contando con la colaboracin de
investigadores colaboradores.
En Santiago______de _________________________de 2010

40