RABDOMIOLISIS

La rabdomiolisis es un sndrome clnico y bioqumico del dao muscular, que

cursa con necrosis del msculo esqueltico y liberacin del contenido celular
al torrente sanguneo.
Existen diversas causas que pueden desencadenar esta patologa:
traumatismos, frmacos enfermedades infecciosastrastornos metablicos,
enfermedades hereditarias del metabolismo, etc. En cuanto a su
sintomatologa lo ms caracterstico son las mialgias, debilidad y malestar
general, llegando en algunos casos a complicaciones severas como arritmias
cardacas y fracaso renal agudo.

ANATOMOFISIOLOGIA
Para entender el
mecanismo por el
que tiene lugar la
rabdomiolisis
debemos
primero
conocer
el
mecanismo de la
contraccin
muscular.
El
msculo
esqueltico representa aproximadamente de un 40% del peso de un individuo
adulto. Cada msculo est compuesto por numerosos fascculos musculares,
que estn formados por haces de fibras dispuestos paralelamente al eje
longitudinal del mismo, fibras que pueden ser de dos tipos: lentas (tipo 1,
rojas) y rpidas (tipo 2, blancas).
Las fibras musculares son clulas multinucleadas con membrana (sarcolema) y
citoplasma (sarcoplasma). El sarcoplasma se caracteriza por la presencia de los
miofilamentos, que son los elementos contrctiles, formados por las protenas
fibrilares actina y miosina, la mioglobina y otras organelas. Se agrupan en
haces irregulares, de espesor variable que corresponden a las miofibrillas.
El citoplasma posee la particularidad de contener dos sistemas de reticulo
endoplsmico liso: a) El reticulo sarcoplasmico propiamente dicho, que
constituye un sistema longitudinal que forma una red de canalculos y de
sculos, tambin longitudinales, anastomosados, rodeando a cada miofibrilla y
finalizando en una cisterna terminal, que almacena calcio en su interior.
b) El sistema T: constituye un sistema transversal de estrechos canalculos
formados por invaginaciones tubulares de la membrana plasmtica de la clula
y que rodea a las miofibrillas. Es el responsable de la propagacin del potencial
de accin en el interior de la

La neurona motora emite impulsos nerviosos que llegan a la unin

neuromuscular, en ella se produce una despolarizacin de la membrana
presinptica, lo que facilita la liberacin al espacio sinptico de acetilcolina,
que genera un potencial de accin en la membrana muscular, el cual se
transmite por todo el sarcolema hasta llegar al interior de los tbulos T.

FISIOPATOLOGIA
La sobrecarga citoslica de calcio desencadena la muerte celular. Los
mecanismos que la producen son (4, 5, 6) :
Reduccin de produccin de energa
La isquemia sostenida produce una disminucin del flujo sanguneo, debido a la
redistribucin de flujo sanguneo a los msculos para la distribucin de
oxgeno.
Este proceso genera un metabolismo anaerbico con un exceso de produccin
de cido lctico que no difunde suficientemente y se acumula en el msculo,
baja su pH y cuando ste alcanza valores de 6,0-6,5, la velocidad de la
gluclisis se reduce drsticamente, lo que se acompaa de una reduccin
adicional de la resntesis de ATP que reduce la funcin de la bomba Na/KATPasa y la bomba Ca2+ATPasa tanto en el sarcolema como en otras
membranas intracelulares, lo que conlleva a una acumulacin de sodio
intracelular. Para eliminar el exceso de sodio, ste se libera al espacio
extracelular intercambindolo con el calcio a travs de la bomba Na+/Ca2+, la
cual no necesita ATP para su funcionamiento.
En circunstancias normales la bomba Ca2+ATPasa intentara expulsar este
exceso de calcio al espacio extracelular, el fallo en su funcionamiento dar
lugar a un aumento de la concentracin de Ca2+ intracitoplasmtico. El
retculo sarcoplasmtico y la mitocondria constituyen los depsitos
intracelulares ms importantes de calcio libre ionizado. Estn equipados de
mecanismos especiales transmembrana transportadores de calcio como es la
bomba Ca2+ATPasa, pero debido a la hidrlisis de ATP su funcin est inhibida,
incrementando aun ms los niveles de Ca2+.
Este aumento de Ca2+ libre intracitoplamtico va a desencadenar una
contraccin muscular persistente, con agotamiento de las reservas energticas
y la consiguiente activacin de la cascada de muerte celular.
Ruptura de la membrana plasmtica
Existen diversos factores que pueden afectar a la integridad de la membrana
celular del msculo de forma directa, lo que conllevara un gran flujo del calcio
extracelular al citoplasma debido a un gradiente de concentraciones
Activacin de la fosfolipasa A2
Simultneamente, debido al aumento de calcio citoplasmtico se va a producir
la activacin de diferentes sistemas enzimticos, denominados proteasas

(calpana) y fosfolipasas (fosfolipasa A2), resultando una lesin

de las
miofibrillas y de los fosfolpidos de membrana celular con el consiguiente dao
del sarcolema y de otras membranas.
Produccin y liberacin de radicales de estrs oxidativo
El dao mitocondrial aumenta la produccin de especies reactivas de oxigeno
(ROS): O2, OH-, H2O2 que desarrollan estrs oxidativo.

ETIOLOGIA
Las causas de la rabdomiolisis pueden ser tanto hereditarias como adquiridas
Hereditarias (dficits enzimticos)
1. Alteraciones en el metabolismo del glucgeno debidas a dficits
enzimticos: miofosforilasa, fosforilasa kinasa, fosfofructokinasa,
fosfoglicerato kinasa, lactato deshidrogenasa.
2. Alteraciones del metabolismo de los lpidos: dficit de carnitina, dficit de
carnitin palmitoil transferasa I y II.
3. Otras causas: rabdomiolisis idioptica, hipertermia maligna, sndrome
neurolptico maligno.
Adquiridas
1. Txicos: alcohol, opiceos, cocana, anfetaminas.
2. Frmacos: neurolpticos, barbitricos, teofilina, estatinas, etc.
3. Ejercicio muscular intenso : deporte.
4. Dao muscular directo: traumatismo, quemadura, inmovilizacin.
5. Isquemia: compresin vascular, infarto muscular.
6. Enfermedades infecciosas.
7. Trastornos metablicos:
hipotiroidismo.

cetoacidosis

diabtica,

8. Miopatas autoinmunes: polimiositis y dermatomiositis.

9. Otras enfermedades: estatus epilptico, asma.

CLNICA

coma

hiperosmolar,

Se caracteriza por ser muy variable. Podemos encontrarnos pacientes con una
gran sensibilidad muscular, rigidez y calambres, acompaados de debilidad y
prdida de la funcin de los msculos involucrados.
Los msculos ms afectados son los que se encuentran dentro de las lminas
fibrosas, estrechas y poco extensibles, como los que existen en piernas o
antebrazos, y que se encuentran en un estado edematoso, doloroso y con
acortamiento muscular pasivo.
Entre las manifestaciones generales podemos mencionar: fiebre, taquicardia,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteracin del nivel de conciencia:
agitacin, confusin, llegando en algunos casos severos al coma.
Se pueden observar cambios en la piel debidos a la lesin isqumica tisular.
Tambin hay pacientes con signos de deshidratacin por el secuestro de fluidos
en los msculos daados, pudiendo producirse una disminucin de la diuresis y
el consiguiente dao renal
La orina adquiere un color oscuro caracterstico (color rojo o caf) siendo una
manifestacin clsica de rabdomiolisis, y se debe a la gran cantidad de
mioglobina que se elimina a nivel renal.

DIAGNOSTICO

Creatinkinasa (CK)
En el msculo en reposo esta enzima cataliza la fosforilacin de la creatina a
expensas de ATP para originar fosfato de creatina, una forma de
almacenamiento de energa qumica. En los primeros instantes de la
contraccin
En definitiva, la CK aumenta en diversas situaciones y patologas, pero es en
las crisis de rabdomiolisis donde podremos encontrar niveles de CK en sangre
elevados al menos 5 veces su intervalo de referencia. La elevacin se produce
a las 2-12 horas del dao muscular, con un pico en 1 a 3 das para descender a
los 3 -5 das.

Aunque han sido propuestos varios valores de CK para definir la rabdomiolisis,

no existe un valor de corte concluyente para el diagnstico.
Algunos autores hablan de concentraciones superiores a 5 veces la CK normal,
siempre en ausencia de enfermedad cardiaca y cerebral Las concentraciones
de CK permanecen ms tiempo elevadas que las de mioglobina dado que
tiene un aclaramiento lento, con una vida media en suero superior a 1,5 das.

Lactato deshidrogenasa (LDH)

Es una enzima con actividad oxidorreductasa, cataliza una reaccin redox en
la que el piruvato es reducido a lactato a travs de la oxidacin de NADH a
NAD+. Se encuentra en varios tejidos como corazn, riones, msculos,
glbulos rojos La LDH pasa a sangre ante cualquier destruccin celular, as que
su elevacin en el suero es un signo inespecfico de que un tejido ha sido
daado.

Aspartato aminotransferasa (AST)

La AST es una transaminasa que forma parte del grupo de las transferasas
pues transfiere grupos amino, de un metabolito a otro, generalmente
aminocidos. Se encuentra elevada en el suero en enfermedades hepticas,
necrosis miocrdica, necrosis del msculo esqueltico, distrofia muscular
progresiva y dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis
renal y cerebral, hemlisis, ejercicio fsico intenso y despus de la
administracin de opiceos, salicilatos o eritromicina. Existe un aumento de las
enzimas AST, ALT, GGT como marcadores de la funcin heptica en la
rabdomiolisis, debido a que la isquemia sostenida provoca una necrosis
centrolobulillar.

Aldolasa
Se trata de una enzima muscular, tambin presente en hgado y cerebro. La
aldolasa es una enzima de la va glucoltica que se usa ocasionalmente como
marcador de la enfermedad muscular Podemos encontrar niveles elevados
adems de en la rabdomiolisis en otras patologas musculares como las
distrofias musculares y dermatomiosistis, pero tambin en patologas como
neumona, infartos pulmonares, hepatitis o anemias hemolticas.

Lactato
Es el producto final del metabolismo de la glucosa que se produce en
condiciones de anaerobiosis en las fibras musculares, siendo en condiciones
fisiolgicas oxidado, o conducido a la sangre y reutilizado en otros procesos
metablicos (ciclo de Cori). En la rabdomiolisis los niveles de lactato aumentan
debido a la isquemia sostenida provocada por una disminucin del flujo
sanguneo renal. Esto es debido a la redistribucin de flujo sanguneo a los
msculos, para la distribucin de oxgeno, lo que genera un metabolismo

anaerobio, con mayor produccin de lactato

que su capacidad de su
utilizacin, y como resultado su aumento por acumulacin.
Elevacin de la diferencia aninica (anion gap)
El anion gap es la diferencia entre los cationes y aniones del suero [Na+ (Cl
+HCO3)] y sus valores normales son de 122 mmol/L. En la rabdomiolisis la
liberacin de cidos orgnicos desde el msculo va a producir un aumento de
este anion gap.

Anhidrasa Carbnica
La anhidrasa carbnica III (CAIII) es un indicador de lesin muscular porque se
encuentra en el msculo esqueltico pero no en el miocardio. Se puede
detectar en la circulacin desde el primer momento, y su concentracin
aumenta o disminuye ms rpidamente que los niveles de aldolasa, CK, AST y
LDH. Es mucho ms sensible que los anteriores parmetros para el diagnstico
de dao muscular, pero debido a su elevado coste no se utiliza en la prctica
clnica diaria.

Troponina I
En pacientes con rabdomiolisis podemos encontrar niveles elevados como
consecuencia de dao muscular, fallo renal y lesin cardiaca.

Hiperuricemia
Las purinas derivadas de los cidos nucleicos de las clulas musculares, son
trasformadas en acido rico en el hgado. El cido rico puede incluso exceder
los niveles de 40mg/dL en sangre, niveles que no suele aparecer en otras
patologas diferentes a la rabdomiolisis.

Perfil Hematolgico
La hipoalbuminemia es un signo de mal pronstico en pacientes que sufren
rabdomiolisis ya que nos va a indicar un dao capilar, con la liberacin de
albmina al espacio extravascular. Este dao capilar puede llegar a producir
una acumulacin de clulas sanguneas en el espacio intersticial conduciendo a
una disminucin del hematocrito. Tambin est descrito que algunos pacientes
llegan a desarrollar trombocitopenias y aumento del tiempo de protrombina
(PT)
Otros parmetros bioqumicos
Existen adems otros parmetros bioqumicos que pueden verse alterados en
la rabdomiolisis, como pueden ser La creatinina, sus concentraciones
plasmticas dependen de la masa muscular, por lo tanto, la degradacin de la
masa muscular y el fracaso renal puede reflejarse en los niveles elevados de
esta. La lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrfilos (N-GAL)
polipptido de 178 aminocidos, aumenta tanto en orina como en sangre
despus de las 2 horas del dao renal, posee una sensibilidad del 95% y una

especificidad del 99% para el diagnstico del fracaso renal agudo en la

rabdomiolisis. La hiperpotasemia, intensificada por la coexistencia de acidosis
metablica e insuficiencia renal.
La hipocalcemia debida al fracaso renal que produce la inhibicin de la
primera hidroxilacin para formar la vitamina D. En estadios avanzados, se va
revertir debido a la liberacin al plasma del calcio que se encontraba en el
citoplasma de las clulas musculares durante el dao celular y lo mismo ocurre
con el hiperparatiroidismo secundario debido a esta hipocalcemia. Tambin es
caracterstico encontrar hiperfosfatemia e hiperuricemia que provienen de la
descomposicin de los cidos nucleicos de las clulas musculares, los cuales
son transformados a cido rico en el hgado.

TRATAMIENTO
Tras el diagnstico es fundamental iniciar el tratamiento inmediatamente para
proteger la funcin renal
y normalizar los parmetros bioqumicos. El
tratamiento de la insuficiencia renal consiste en asegurar la diuresis
(>200mL/h), y para ello se utilizar una mezcla de solucin salina, suero
glucosado y bicarbonato.
En algunos casos puede ser necesario la hemodilisis en pacientes con fracaso
renal complicado y en pacientes con hiperpotasemias severas. Tambin se
aconseja alcalinizar la orina con el uso de bicarbonato sdico para disminuir el
riesgo de obstruccin tubular por agregados de mioglobina, ya que aunque la
mioglobina es nefrotxica intrnsecamente, lo es ms con pH bajo. Sin
embargo, hay que extremar las precauciones porque la alcalinizacin urinaria
puede ocasionar riesgo de depsito de los compuestos de fosfato y calcio.
La utilizacin de manitol por sus caractersticas osmticas, permite la
descompresin y disminucin del edema de los tejidos lesionados. Es adems
un efectivo quelante de radicales libre de oxgeno y puede reducir la lesin
inducida por mioglobina en el rin. La furosemida tambin sera uno de los
diurticos recomendados en estos pacientes.
El tratamiento pues consistira bsicamente en la administracin de lquidos
(hidratacin) para eliminar rpidamente la mioglobina y evitar el dao renal.
PREVENCION:
-

Prevencin de accidentes que puedan ocasionar daos musculares.

Practicar ejercicio con moderacion
Evitar el excesivo esfuerzo fsico muscular
Controlar el consumo de farmacos