INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

22/01/2014

Gnesis Molina

MICOSIS OPORTUNISTAS
N 09
Las micosis Pulmonares en general son cuadros sencillos de diagnosticar, se requiere de antecedentes epidemiolgicos,
la presencia de enfermedades subyacentes para sospechar de este tipo de infecciones, por lo tanto requiere de atencin
y sospecha clnica para que se pueda pensar en la patologa que est afectando al paciente.
Las afecciones pulmonares causadas por hongos o conidias, como la palabra lo dice su mecanismo se basa en tomar la
oportunidad de un husped que est bajo compromiso inmunolgico, por lo tanto la nica manera que se sospeche la
presencia de estos patgenos es en pacientes:
-

Portadores de VIH
Enfermedades Autoinmunes como el LUPUS
Cncer
Tratamiento con Quimioterapia el cual produce inmunosupresin
Neumonas asociadas a ventiladores mecnicos
Ancianos
Pacientes con Va central
Enfermedad pulmonar de base (Fibrosis Qustica)
Pacientes severamente quemados
Pacientes que sobreviven a ahogamientos, despus de haber pasado un largo tiempo debajo del agua pudiendo
haber broncoaspirado esa agua.

Todo individuo joven sano sin previos factores de Riesgo no va a presentar estas enfermedades oportunistas.
Los hongos causantes de enfermedades oportunistas pueden ser verdaderamente patgenos, se van a ubicar en un
rgano en el cual no deberan tener acceso, hongos que pueden ser parte de la flora normal de piel, intestino, de las vas
respiratorias que en condiciones normales no van a producir enfermedad solo van a salir junto con los estornudos. Estos
son:

EJEMPLO: Las infiltraciones que se tienen en el Auditorio 108 estn llenas de Aspergilus, eso no implica que los alumnos
van a desarrollar Aspergilosis, pero si existe algn factor de los mencionados anteriormente se empieza a manifestar la
enfermedad.

DESGRABES IV

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MECANISMO DE TRANSMISION: _______________________________________________________________________________________

-

Por va area a partir de la respiracin

En los pacientes Inmunosuprimidos principalmente es a travs de la va hematgena, constituyendo su punto de
entrada, EJEMPLO: Un ventilador, una quemadura, accidente de Inmersin.

EPIDEMIOLOGIA: _______________________________________________________________________________________________

Factores de Riesgo (I): Alto riesgo

-

Epidemia de SIDA. Paciente que llega con Cadidiasis Esofgica que haya afectado pulmn al servicio de
emergencia es portador del VIH.
Uso de Radiacin, pacientes con Cancer.
Frmacos Citotxicos (Neoplasias), alteran la proliferacin de las clulas del Sistema Inmunolgico.
Transplante de rganos (Inmunosupresin), se utilizan frmacos que inmunosuprimen con la finalidad de evitar
el rechazo del rgano.

Factores de Riesgo (II):

-

Neutropenias severas, uso de corticoesteroides en el cual en ciertas ocasiones su uso es abusivo pero necesario
como en las Enfermedades Autoinmunes. Todo paciente en quimioterapia recibe esteroides para evitar la
respuesta inflamatoria inducida por la destruccin celular. Los esteroides son los grandes responsables de la
alteracin del complejo globulnico.
Terapa antibitica de amplio espectro.
Cateteres Intravasculares, drogas de abuso por va endovenosa donde comparten las agujas.
Endocrinopatas, Diabetes Mellitus, Quemaduras, Embarazos.
Ciruga mayor y prtesis.

CANDIDIASIS: _____________________________________________________________________________________________________
El Candida es un hongo que puede ser parte de la flora
normal en la piel o como en la mujer que es parte de la flora
vaginal.
Cumple una funcin muy importante en el mantenimiento
del pH, en la generacin de esteroides para la superficie de la
piel. Cuando existe una relacin simbitica entre el candida y
el ser humano no desencadena enfermedad hasta que se
inicia un cuadro de inmunosupresin, e incluso al desarrollar
un cuadro de influencia al salir del cuadro gripal la persona
puede presentar aftas en la boca considerndose esta
normal, si se llega a presentar en la Farnge, esfago o
alcanza el pulmn se debe pensar en el desarrollo de
enfermedades oportunistas.
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Existen mas de 200 especies, las ms frecuentes que se observan en la prctica mdica son la C. albicans y C. tropicalis,
lamentablemente las dems especies que se nombran en la imagen superior cuando aparecen son difciles de tratar ya
que son resistentes, causando problemas importantes en su manejo.
MORFOLOGA:
La Candida corresponde a una levadura, con capacidad de gemacin, la Candidas Albicans en particular dispuesta en
suero a 37 por una hora produce un Tbulo germinal lo cual permite el diagnostico en el laboratorio, permite confirmar
la presencia de C. albicans con otras especies.
Las situaciones que causan candidiasis pulmonar: cualquier mecanismo que rompa la barrera de la piel o de la mucosa,
lo que genera su aparicin en los pacientes. EJEMPLO: La utilizacin de catteres por largo tiempo, pulmonares,
centrales, un traumatismo que genera una hemorragia y requiere drenaje, por lo que la candida puede llegar al pulmn
fcilmente al igual que en los pacientes con HIV.
-

Transmisin por va Endogena (flora normal)

Transmisin exgena cantidad de motorizados que se reciben politraumatizados en el hospital

DIAGNOSTICO:
El Diagnostico Radiolgico es importante: Se observa un
infiltrado alrededor de los bronquios, de las ramas
principales y secundaria se observa un infiltrado denso
que se condensa a las pocas horas y en conjunto detrs de
la candida se trae consigo S. aureus que produce a su vez
condensaciones, a esto se denomina Bloques de
condensacin, estos pacientes no realizan un adecuado
intercambio por lo que debutan con Insuficiencia
Respiratoria.
Adicional al estudio radiolgico, el paciente presenta:
-

Afeccin del estado general,

Vmito
El cuadro se instala progresivamente, teniendo importantes prdidas de peso si est asociado a HIV
La saturacin de oxgeno es muy llamativa ya que el intercambio de oxgeno desde que el paciente lo consulta ya
se encuentra gravemente afectada.

DIAGNOSTICO MICOLOGICO:
-

Se toma muestra de esputo, no es lo acostumbrado, por lo general el paciente no solo presenta dao pulmonar
si no esofgico: El paciente consulta por disgafia, se encuentra deshidratado, no puede tragar saliva ya que hay
una Esofagitis asociada en casi todos los casos. Estos elementos en conjunto es lo que hace pensar que el
paciente tiene HIV, en el caso de los jvenes que debutan con HIV agudo.
El crecimiento desde el punto de vista de laboratorio se realiza en los agares tradicionales como Sabouraud, o la
muestra puede hacerse sobre esputo, sobre lavado esofgico, muestra urinaria o de cualquier otra porcin.

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-

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Los cultivos son positivos relativamente rpido, la diferencia entre candida y otras especies es la formacin del
Tubo germinal.

Al aspecto microscpico:
Las colonias de Candida Albicans, se observan cremosas,
brillantes, creas, blandas. Al crecer las colonias se
observan que son unas levaduras cuando el ser humano
se expone al sol por dos horas se genera rpidamente
tubos germinales.
TUBOS GERMINALES: La clula madre produce una clula
hija por gemacin pero en dicha reproduccin produce
primero una hifa alargada antes de producir las clulas
hija, lo cual recibe el nombre de tubo germinal, siendo el ser humano el que estimula, el responsable en la modificacin
en este tipo de divisin.

En la imagen superior, del lado izquierdo se observa como

crecen los cultivos que son colonias grandes, y se observan las
hifas con los tubos germinales despus que dicha colonias se
mezclan con suero humano a 37C.
Cada Candida presenta su morfologa siendo este un elemento
de laboratorio, cada uno de ellos produce gemaciones de
distintas maneras, las ramificaciones, pseudo hifas.
En el estudio Histopatolgico se hacen cortes de esputo o
pulmonares, la imagen del lado derecho corresponde a un
Candida albicans en pulmn en un paciente VIH +, se observa la proliferacin del candida en los alveolos peribronquiales
que es relativamente espontnea, a una coloracin bsica con (H-E) las levaduras son observables lo que permite realizar
el diagnostico.

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TRATAMIENTO:
-

Al hablar de pacientes hospitalizados, que se

encuentran entubados o asistidos por ventilador, el
cuidado de los tubos de ventilacin es uno de los
elementos ms importantes. Un paciente que esta
asociado a ventilador debe tener cambio del tubo
endotraqueal constantemente, los colectores de
agua que son los que mantienen el oxigeno hmedo,
constituyendo
un
elemento
blanco
de
contaminacin bacteriana, siendo el Candida la
primera que debuta y la que produce los efectos mas
importantes.
Cuando se sospecha que un paciente pudiera infectarse por estar asociado a ventilador se utiliza combinaciones
de azoles desde la fase temprana de intubacin, los pacientes Inmunosuprimidos que tengan que ser intubados
se les administra derivados imidazolicos: Ketoconozol, Fluconazol o Itraconazol.
Si la infeccin se hace pulmonar y sistmica ya sea porque el paciente este en sepsis o cualquier otra patologa
severa se administra Anfotericina B.

ASPERGILOSIS PULMONAR: ____________________________________________________________________________________________

-

El Aspegillus constituye un gran contaminante

ambiental, por lo que es el responsable de muchas
alergias en pacientes, sobre todo los asmticos.
Su distribucin es mundial
Es un gran contaminante de vegetales en
descomposicin, se dispone en humedades dentro de
las casas.
Las botellas de cerveza boca arriba constituyen un
importante lugar de depsito de hongos.
No todas las especies son patgenas para el humano.
La especie patgena para el humano es el A. fumigatus,
el mas frecuente y el que puede ocasionar el 90% de infecciones por Aspergillus en los humanos. Los dems son
mas que todo alergnicos.
A nivel de laboratorio es dificultoso su manejo ya que requiere medidas de seguridad tipo 3, ya que con tan solo
abrir la placa es suficiente para que el manipulador se infeste, por lo que casi todo el diagnostico se basa en la
serologa.
Lo mas frecuente de la Aspergilosis pulmonar son las alergas, mucho de los nios atpicos que cursan con
alergas recidivantes por ello es importante el control de su medio ambiente, pintar su cuarto con pinturas
antioxidantes, regular los procesos de filtracin y humedad en las casas.

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Aspergiloma pulmonar: Pacientes que cursan con

lesiones del pulmn previo, pacientes con TBC,
Bronquiectasia, EPOC, terminan produciendo
bolas micticas dentro del pulmn que pueden
ser expulsadas por el paciente ocasionando un
distres respiratorio agudo.
Aspergilosis pulmonar necrtica: puede conducir
a perder un lbulo completamente, se observa en
pacientes fumadores crnicos que hicieron EPOC
o que han presentado enfermedades pulmonares
previas como Sarcoidosis, Neumoconiosis.
Aspergilosis Pulmonar o invasiva o fulminantes, no solo afecta pulmn empieza a salir por va sangunea, puede
hacer siembras a nivel del Sistema Nervioso Central (hospederos Inmunosuprimidos)

En la imagen inferior se observan los aspectos radiolgicos de un paciente con Aspergilosis pulmonar, se puede observar
infiltrado. En la radiografa del lado izquierdo se observa un infiltrado difuso con engrosamiento bronquial,
bronquiectasia, estas caractersticas se observan pegadas al
bronquio es la forma mas comn que se observa en las
presentaciones agudas, pueden estar asociadas a alergias y
algunas veces mal interpretado por los mdicos como
Neumonas bacterianas, por ello si un paciente que es tratado
y sigue igual despus de 3 o 4 tratamientos fallidos se debe
pensar en infecciones micticas. En la imagen de la derecha
se observa ya un cuadro crnico en el cual el paciente ya
tiene una enfermedad pulmonar previa, donde se forma una
cavidad y se observan las bolas micticas.
CLINICA:
-

Pacientes que cursan con tos persistente y

broncoespasmos, sibilantes, acuden a consulta y
es tratado como asma, hasta que aparecen las
lesiones pulmonares que son inequvocas de
aspergilosis.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO:
-

A estos pacientes se les pide una muestra de

esputo y se coloca en KOH, al colocar la muestra
en KOH, se observan hifas largas, septadas, dicotmicas haciendo las ramificaciones mas o menos a 45C.
Estos cultivos de esputo son muy tardos 25 a 37C por lo que en 48 horas es posible que aparezca si no hay
muchos macrfagos, secrecin o pus.
Despus del crecimiento se hacen sus cultivos para observar la morfologa y eso es lo que permite identificarlos.

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Su crecimiento es muy tpico, color negro con conidias y

microconidias, dicho aspecto negro tambin se observan
en las paredes donde hay humedad.
En otras morfologas a veces se observan como hongos
blancos, es lo menos frecuente.

En la imagen superior derecha se tiene un ejemplo de las cavidades que forman, si la inmunorespuesta se revierte se
forma una necrosis con perdida del lbulo, dicha necrosis daa vasos sanguneos y conduce a las formas terminales de la
enfermedad.
TRATAMIENTO:
-

Anfotericina B es el tratamiento de eleccin cuando se tienen lesiones necrotizantes.

Itraconazol debe utilizarse en el primer momento ya que es la droga que se utiliza si el paciente sobrevive por
mantenimiento, para reparar la lesin y dar oportunidad a que las cavidades cicatricen con material de tipo
fibrina.
Cirugia, en muchas oportunidades se recomienda la reseccin del lbulo en el que se encuentra la cavidad por la
probabilidad de encontrar necrosis.

MUCORMICOSIS ____________________________________________________________________________________________
-

Son casos poco frecuentes, los zigomicetos o

Mucormicosis, corresponde a las enfermedades causadas
por hongos del orden mucorales.
Su forma es muy particular y se encuentran en el medio
ambiente.
Usualmente se presenta en materia orgnica en
descomposicin, rboles, troncos podridos, ramas de las
plantas.
Su mecanismo de transmisin es a travs de la va area
(contaminacin exgena), baja lenguas contaminados.
Tambin puede darse por contaminacin endgena a
travs de los vasos sanguneos siendo esta la menos frecuente.

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PATOGENIA:
Generalmente ocurre colonizacin de los senos paranasales, produciendo grandes bolas fngicas, son pacientes que
acuden por rinopatas a repeticn.
La Vasculitis Inflamatoria puede llevar al paciente que con su
rinopata crnica en la que se ha inflamado los vasos que ha
alcanzado el torrente sanguneo pueda alcanzar pulmn. Por
lo general es difcil que llegue ah porque las bolas micticas se
organizan como estructuras cerradas donde el hongo crece en
el centro, no salen de esa estructura pero el hecho de alcanzar
un lecho vascular puede llevar a una micosis pulmonar. Al
llegar a pulmn se va a observar reas de microisquemia,
micronecrosis en este tipo de pacientes.
CLINICA:
Es un paciente que cursa con Disnea severa con fiebre asociada,
presenta HEMOPTISIS siendo este un elemento clave, es decir el
paciente va a presentar una expectoracin con sangre fresca sola
cuando tose, esto hace pensar en primer lugar la TBC como
diagnostico y en segundo lugar la zigomicosis o Mucormicosis.
-

Es una fiebre persistente no muy alta que puede ser

menejada con analgsicos, en su cuadro agudo cursa como
una infeccin bacteriana (sntomas)
Los signos son de una neumona inespecfica ya que se encuentran infiltrados intersticiales difusos, no se
observa condensacin pulmonar, ni bolas micticas ni cavidades, las zonas necrticas presentan mayor densidad
que el intersticio, ya que hay microinfartos en los microalveolos pulmonares.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO:
-

En cultivo tarda mucho mas en crecer que el

Candida.
Desde el punto de vista microbiolgico se
observa como las colonias crecen bastante
densas, casi indistinguinble de un Arpegillus, sin
embargo esa colonia microscpicamente si es
bien definida, presenta hifas con ramificaciones
muy delgadas.
Desde el punto de vista histopatolgico se observan hifas casi indistinguibles de los otros hongos por lo que la
identificacin es microbiolgica.

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TRATAMIENTO:
-

Se inicia con Anfotericina B si el cuadro es grave,

en caso contrario se utiliza Itraconazol el cual se
administra por via endovenosa y se debe
mantener por un minimo de 4 semanas.
Corregir las enfermedades Subyacentes, si el
paciente est inmunosuprimido, debe corregirse al
igual que los pacientes diabticos, este tambin
con mucha frecuencia realiza candidiasis pero no
la hace pulmonar (OJO).
El problema de los Rhizopus en la Mucormicosis es
que ellos no son sensibles a todos los azoles
algunas veces a la Anfotericina B y al Itraconazol,
por lo que se debe hacer muestra de sensibilidad en los laboratorios.

NEUMOCISTOSIS:_______________________________________________________________________________________________________
Es el patgeno que ha sido catalogado en las distintas clasificaciones que existen de los mircroorganismos, primero se
pensaba que era una bacteria luego un parasito, finalmente a partir del estudio de su genoma determin su raz y su
asociacin era con los hongos, no vive ni se multiplica como hongo pero tiene caractersticas de hongo.
-

El N. jiroveci se pensaba que solo afectaba a los humanos, N carinii mas para los roedores.
Infecta pulmn y produce quistes por lo que fue catalogado por muchos aos como parsito.
Su importancia ha llegado a los extremos por el hecho de que uno de los patgenos que complica a los pacientes
con HIV, produciendo una Neumona aguda acompaada de una disnea severa que los mata en 24 48 horas.
No se trata con antimicticos, se trata con antibacterianos, por lo que se crea que era una bacteria porque
responde muy bien al Trimetropim Sulfametoxasol.

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CICLO DE VIDA:
Realiza un trofozoito como cualquier otro parsito, dicho
trofozoito se replica por fusin binaria, cuando infecta primero
produce un prequiste en la fase inicial, luego forma el quiste
maduro ya constituyndose en esporozoito, dicho quiste se rompe
y realiza una adherencia pulmonar, cuando madura
completamente los esporozoitos comienzan a multiplicarse y se
transforma en trofozoitos. Recordar que no es una bacteria y
tampoco un parsito.
En la siguiente imagen se observa al hongo en multiplicacin,
presenta una morfologa muy diferencial del resto de los hongos
propia de un parsito y que responde a los antibiticos.
Presenta una replicacin asexual inicialmente, luego sexual asi
llega a formar quistes, se multiplica por fisin binaria y termina
formando ese quiste definitivo de donde salen los trofozoitos.

EPIDEMIOLOGIA:
-

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Son microorganismos de distribucin mundial,

existiendo diferencias con los microorganismos
nombrados anteriormente, la persona se pueden
infectar externamente y como realiza ciclos (pre quiste
quiste trofozoito), de forma que la infeccin ocurre
internamente. El ciclo puede repetirse de manera
endgena por autocontactacion o autoinfeccin. Por lo
que el paciente puede hacer reinfeccin o reactivacin
de infecciones que quedaron enquistadas previamente.
Su mecanismo de transmisin es a travs de la va
area.
Pacientes en riegos: VIH, los recin nacido pre-termino
porque han pasado por mucho tiempo en
oportunidades con ventiladores, paciente con
tratamiento inmunosupresor.
Desnutricin.
Los animales no se consideran fuente de infeccin.

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Las personas pueden ser portadores sanos, en su saliva como cualquier otro comensal, los nios sanos de 2 a 4
aos de edad en el 60 a 90% al realizar un estudio serolgico, ya tiene serologa positiva para Neumocistosis, por
lo que la transmisin entre humanos es mas frecuente por lo que es considerado un comensal.
Se comporta como un hongo de vida libre (En el aire)
Se transmite por va inhalatoria.

POTOGENIA:
Presenta una pared celular muy particular, formada por
glicoprotenas de superficie que representan su elemento
antignico ms importante, que lleva a mucho de los efectos
patognicos, permite la adherencia a Neumocitos tipo 1
dentro del alveolo, siendo una especificidad por receptor, lo
que hace que vaya directamente a los alveolos pulmonares
humanos. Esta Glicoprotena de superficie se utiliza para el
diagnostico.
El hecho de que el patgeno presente un receptor en el que
pueda adherirse y alcanzar los alveolos por dentro es una de las
cosas que se va a alterar es el Surfactante Pulmonar, lo que
hace que se colapse el alveolo, es un paciente que va a hacer un
fenmeno de vlvula, ingresa el aire y al momento de espirarlo
el pulmn termina por colapsar los alveolos y es lo que
desencadena la disnea.
Al bloquear la interaccion alveolo capilar ocasiona hipoxemia.
Es un paciente que llega babeando, sentado hacia adelante que refiere que no puede respirar (Disnea), no hay
secreciones, no hay crepitantes asociados para el grado de severidad de la disnea con la que cursan estos pacientes, son
pacientes en los cuales si no se sospecha de Neumocistosis en las 24 horas muere por ahogamiento, falta de su propio
surfactante.
FORMAS CLINICAS:
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Presentan Neumonas Intersticiales, pacientes que

han pasado mucho tiempo intubados y que cursan
con alteracin del surfactante pulmonar.
Presentan Disnea, taquicardia, cianosis
En los pacientes Inmunosuprimidos presentan disnea,
taquipnea, fiebre, cianosis, disnea, tos sin
expectoracin.
Es un paciente con severo distres pero al auscultarlo
no se encuentran hallazgos evidentes.

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En la Radiografa de trax si se tienen hallazgos, a pesar de que desde el punto de vista auscultatorio no se
detecta nada, se observa infiltrado pulmonar intersticial difuso bilateral, que est incluso en llevar al pulmn
blanco.

En la imagen superior se observa el infiltrado, denominado imagen en vidrio esmerilado o en panal de abejas. Empieza
en las bases pulmonares, luego va tomando los siguientes lbulos hasta dejar el pulmn blanco.
DIAGNOSTICO:
-

Constituye la triada de costumbre, paciente

Inmunosuprimidos hace pensar en esta patologa
A nivel de laboratorio, no hay secrecin para escoger
ya que el paciente no tiene expectoracin por lo que
hay que ayudarlo con Neubulizaciones, lavado
bronquial, la sensibilidad es muy baja, el cutivo es muy
tardo, lo que se mide si se lograr expectorar a partir
de la coloracin de ziehl neelsen empleada para la
deteccin del bacilo de la tuberculosis.
En la coloracin de Ziehl neelsen se colorean como si
fueran acido alcohol resistente, se utiliza para
determinar la conclusin con ese patgeno.
En algunas ocasiones hay que usar los mtodos invasivos para la toma de la muestra.
o Fibrobroncoscopia
o Biopsia Transbronquial
o Biopsia Pulmonar a Cielo abierto
La coloracin de Grocott, el Azul de Toluidina y la inmunofluorescencia son otras tcnicas que se pueden
emplear.

TRATAMIENTO:

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