Evaluacin Objetiva de Dilisis Adecuada

Un buen marcador de la dilisis adecuada, es la dosis de dilisis, no

slo como factor aislado, sino que tambin influye en la correccin de
la anemia5, en el estado nutricional6 y en el control de la tensin
arterial7, entre otros.
Kt v/s Kt/V:
file:///C:/Users/aldch010/Downloads/X0211699508033189_S300_es.pdf
Asegurar que el paciente recibe la dosis adecuada en cada sesin
de dilisis debe ser un objetivo a conseguir a corto o medio plazo.
La incorporacin de la dialisancia inica (DI) en los monitores
durante los ltimos aos ha permitido monitorizar la dosis de
hemodilisis en tiempo real y en cada sesin.
Lowrie y cols., recomiendan el seguimiento de la dosis con el Kt,
recomendando un mnimo de 40 L en mujeres y 45 en hombres o
individualizar la dosis por rea de superficie corporal.
El objetivo del presente estudio era hacer un seguimiento de la dosis con el
Kt en cada sesin durante 3 meses, y comparar con la analtica mensual
habitual. 51 pacientes (58% de la Unidad de hemodilisis), 32 varones y 19
mujeres, de 60,7 14 aos de edad, en programa de hemodilisis durante
37,7 52 meses, se dializaron con monitor con DI de forma rutinaria. La
etiologa de su IRC era de 3 NTI, 9 GNC, 12 nefroangiosclerosis, 7
poliquistosis renal, 7 diabetes mellitus y 13 no filiada. Se analizaron 1.606
sesiones durante 3 meses. Cada paciente recibi la pauta habitual de HD,
con dializadores de diacetato de celulosa de 2,1 m2 (33,3%), polisulfona de
1,9 m2 (33,3%) y helixona de 1,8 m2 , con duracin de 263 32 minutos,
con un flujo sangu- neo de 405 66, con flujo bao a 712 138 ml/min,
peso seco de 66,7 14 kg. Se valor la DI inicial, la DI final y el Kt en cada
sesin y el PRU y el Kt/V mediante la analtica mensual. La DI inicial fue de
232 41 ml/min, la DI final de 197 44 ml/min, la dosis media de Kt fue de
56,6 14 L, el Kt/V medio de 1,98 0,5 y el PRU de 79,2 7%. Todos los
pacientes recibieron una dosis mnima de Kt/V y PRU de 1,3 y 70%,
respectivamente. No obstante, si utilizamos el Kt segn el sexo,
observamos que el 31% de los pacientes no alcanzaban la dosis
mnima prescrita (48,1 2,4 L), 34,4% de los hombres y el 26,3% de las
mujeres. Si utilizamos el Kt individualizado por su superficie corporal, (49,1
4 L), observamos que el 43.1% de los pacientes no alcanzaban la dosis
mnima prescrita, con 4,6 3,4 L menos de dosis.
Concluimos que el seguimiento de la dosis de dilisis con el Kt,
permite una mejor discriminacin de la adecuacin de dilisis,
identificando entre el 30 y el 40% de pacientes que quiz no
alcanzasen una dosis adecuada para su gnero o para su superficie
corporal.

INTRODUCCIN

En cada proceso de hemodilisis intervienen mltiples factores que pueden

influir en la eficacia dialtica por lo que parece lgico que se hayan creado
sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en tiempo real la
dosis que el paciente recibe. En este sentido, en la actualidad, diferentes
monitores han incorporando biosensores que miden de forma no
invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las mquinas, la dialisancia inica efectiva que es equivalente al
aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la dosis de
dilisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analticas ni
coste adicional1-3
La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis permite
obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada en
litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son reales
y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el
V y por tanto un valor casi siempre errneo y que puede ser
manipulable durante la sesin.
Desde 1999 Lowrie y cols.4 proponen el Kt como marcador de dosis
de dilisis y mortalidad recomendando un Kt mnimo de 40-45 litros
para las mujeres y 45-50 para los hombres. En un estudio de 3.009
pacientes5 , observaron una curva de supervivencia en J cuando
distribuyeron los pacientes en quintiles segn el PRU mientras que
la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt, es decir que un
mayor Kt se acompaaba de una mayor supervivencia. En el 2005
individualizaron la prescripcin del Kt ajustada segn el rea de
superficie corporal6 y que fue validada en un estudio posterior7 . El
objetivo del presente estudio fue realizar un seguimiento de la dosis de
dilisis con el Kt en cada sesin durante 3 meses, valorar el cumplimiento
de las prescripciones y recomendaciones habituales tanto las basadas con la
analtica mensual como con las que se refieren a la utilizacin del Kt.
DISCUSIN
En el presente trabajo se muestra una forma diferente, ms exigente,
de realizar el control y seguimiento de la dosis de dilisis. Diferente
tanto por la forma de determinar la dosis, el Kt expresado en litros, como
por el exahustivo seguimiento en todas las sesiones de dilisis. La mayor
exigencia viene porque, comparando con las recomendaciones
analticas habituales, el cumplimiento de la dosis mnima de Kt no
se alcanzaron entre el 30 y el 40% de los pacientes del estudio al
ajustar al sexo o al rea de superficie corporal respectivamente. Las
recomendaciones actuales de dosis de dilisis se basan en determinaciones
analticas con una periodicidad mensual aunque en muchas ocasiones se
realiza bimestral o trimestral. Un estudio multicntrico americano,
recomienda un Kt/V igual o superior a 1,3 y/o un PRU del 70%8 .
Segn la gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National
Kidney Fundation recomienda un Kt/V mnimo de 1,2 y/o un PRU
del 65%, aunque recomienda un Kt/V de 1,3 y un PRU del 70% para
asegurar estos mnimos9 . Estas recomendaciones tambin quedan
recogidas en las Guas Europeas13, las Guan Canadienses14, las del
Reino Unido15 y las de la Sociedad Espaola de Nefrologa10 .

Utilizar el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son mediciones reales del

monitor, no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las
sesiones de dilisis sin ningn sobrecoste adicional. Se evita la curva de
supervivencia en J cuando se distribuyen los pacientes en quintiles segn el
PRU o el Kt/V5 , se puede identificar el subgrupo de pacientes que
aunque parecen que reciben una dosis elevada de dilisis si lo
medimos con el Kt/V o el PRU, podran ser considerados
infradializados si utilizamos el Kt. Las recomendaciones iniciales en
1999 se realizaron segn el gnero con un Kt mnimo de 40-45 litros para
las mujeres y 45-50 para los hombres4 , en el 2005 se ajustaron
individualmente segn el rea de superficie corporal6 . Posteriormente
estas indicaciones fueron validadas7 observando que los pacientes
que reciban entre 4 y 7 litros menos de los prescritos
incrementaran la mortalidad un 10%, entre 7 y 11 litros menos la
mortalidad incrementaba un 25% y los que reciban 11 o ms litros
menos de los prescritos la mortalidad incrementaba ms del 30%.
En el presente estudio observamos que segn las prescripciones clsicas
del Kt/V o PRU casi la totalidad de pacientes reciban la dosis
recomendada mientras que si utilizabamos el Kt slo la alcanzaban
entre el 60 y el 70% de los mismos, pacientes con un peso seco ms
bajo o que el acceso vascular era un catter. Diferentes estudios que
han utilizado la dialisancia inica en hemodilisis lo expresan como Kt/V
llegan a la conclusin de que el Kt/V medido por dialisancia inica es
diferente al medido por analtica aunque existe una buena correlacin16-19,
al igual que en hemodiafiltracin20, demostrando que existe una
variabilidad intermtodo. Para obtener el Kt/V es necesario introducir
el V, un valor poco preciso, que se puede obtener por frmulas
antropomtricas como Watson, por clculos entre el Kt medido
dividido por el Kt/V analtico21 o por bioimpedanciometra22. Otros
mtodos mediante la recoleccin total o parcial del lquido de dilisis23-25
son ms precisos pero poco prcticos para la clnica rutinaria. El Kt/V
determinado con dialisancia inica normalmente infraestima
cuando se compara con el Kt/V calculado con la frmula de
Daugirdas de segunda generacin obtenida con la analtica. Otro
aspecto que merece atencin es que trabajar con dialisancia inica aumenta
la fiabilidad de los resultados ya que las mediciones son en cada sesin de
dilisis. En el presente estudio el seguimiento de la dosis con Kt se realiz
en ms de 1.600 sesiones comparadas con las 153 medidas analticas, una
determinacin mensual por paciente siguiendo las recomendaciones de las
guas K-DOQI9 . La generalizacin del uso del Kt permitir una fiable
comparacin entre los diferentes grupos de pacientes en
hemodilisis. Concluimos que el seguimiento de la dosis de dilisis
con el Kt, consigue un adecuado control y seguimiento de la dosis
de dilisis, permite una mejor discriminacin de la adecuacin de
dilisis, identificando entre el 30 y el 40% de pacientes que quizs
no alcanzasen una dosis adecuada para su gnero o para su
superficie corporal. Se recomienda su utilizacin de forma rutinaria
en todos los pacientes que se dializan habitu

http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v30n3/original5.pdf
Los resultados de nuestro estudio indican que es posible satisfacer esta
exigencia en adecuacin y dosis de dilisis utilizando el Kt, con las ventajas
anteriormente referidas. As, desde el cuarto mes y hasta el final del perodo
de seguimiento, ms del 85% de nuestros pacientes prevalentes
presentaban un Kt ptimo segn ASC, independientemente del tiempo de
permanencia en hemodilisis. Para ello, ha sido necesario en cada paciente
personalizar su pauta de dilisis, especialmente en lo referente a aquellos
factores claramente identificados como elementos clave en la dosis de
dilisis30, como son el flujo sanguneo, el tiempo efectivo de dilisis, el
dializador y la tcnica de hemodilisis. Un pequeo incremento del Qb
(34,14 ml/min), del tiempo por sesin (8,04 minutos), de la superficie del
dializador (en el 24,1% de los pacientes) y de la HDFOL como tcnica
prescrita (en el 56,8% de los pacientes) ha sido suficiente para alcanzar y
mantener el objetivo de Kt ptimo. Mientras que el porcentaje de
optimizacin desde el inicio al final del perodo de seguimiento para el Kt es
del 30,2%, para el Kt/V es de un 4,1%. Las Guas Europeas9 recomiendan
una duracin de 4 horas por sesin de dilisis para una frecuencia de tres
sesiones semanales, aunque una duracin algo menor puede ser aceptada
en pacientes con funcin renal residual significativa y bajo peso corporal sin
evidencia de desnutricin. Pese a que slo un 3% de los pacientes al inicio
del estudio y un 2,2% al final tenan un tiempo prescrito menor de 240
minutos, el tiempo efectivo de la sesin se suele ver reducido con los
monitores de dilisis ms modernos, que interrumpen la dilisis para
efectuar las mediciones pertinentes y con las alarmas. Esto debera ser
contemplado en la prescripcin. La hemodilisis con catter venoso central
presenta una eficacia reducida con respecto a la realizada con fstula
arteriovenosa, por lo que en muchos casos se precisa incrementar la
duracin de la sesin31. Sin embargo, cuando el flujo sangu- neo es
adecuado, es posible alcanzar los objetivos deseados, incluso en HDFOL32.
En cualquier caso, y pese a los esfuerzos de optimizacin, en nuestro
estudio los pacientes portadores de catter tunelizado tienen peores
resultados que el conjunto, alcanzando un Kt ptimo un 36,4% al inicio y un
61,1% al final del estudio. En conclusin, pese a que el Kt se muestra como
un marcador de dosis de dilisis ms exigente que el Kt/V, su medicin
como indicador de calidad es compatible con el cumplimiento de los
estndares ms exigentes que garanticen la idoneidad del tratamiento con
hemodilisis. Se precisan estudios que determinen el Kt ptimo segn
superficie corporal, adaptado a nuestras caractersticas poblacionales.