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UNIVERSIDAD ANDINA DEL

CUSCO
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

HISTORIA CLINICA
Asignatura: Clnico Quirrgica I - Gastroenterologa

Docente: Dr. Hctor Paucar Sotomayor


Alumnas:
Mary Carmen Aranibar Centeno
Estefany Lorayco Navarro
Gianni Mayorga Coayla
Jazmn Ivanoska Ramos Cabrera
CUSCO-PERU

2015

HOSPITAL ADOLFO GUEVARA VELASCO


HISTORIA CLNICA
SERVICIO: MEDICINA ESPECIALIDADES
CAMA: N 137
FECHA DE ELABORACIN DE LA HC: 09/09/2015
FECHA DE INGRESO: 05/03/2015
I. ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: Directa.
1. FILIACIN
NOMBRE: Teresa Valle Caytuiro.
EDAD: 54 aos.
SEXO: Femenina.
RAZA: Mestiza.
RELIGIN: Catlica.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Chuquibambilla- Grau. 03/10/1961.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Apurmac- Cusco.
DOMICILIO: Comunidad Campanayoc s/n
GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria completa.
OCUPACIN: Ama de casa.
ESTADO CIVIL: Casada.
IDIOMA: Castellano y quechua.
PERSONA RESPONSABLE: (Hija) Naldi Agrada Valle.
FECHA Y FORMA DE INGRESO: 03/03/15 Paciente se dirige al Hospital Adolfo
Guevara, por emergencia donde es hospitalizada 2 das e ingresa al servicio de
Medicina Especialidades el da 05/03/15.
HC TOMADA POR E/M: Jazmn Ivanoska Ramos Cabrera
Gianni Mayorga Coayla
Estefany Lorayco Navarro
Mary Carmen Aranibar Centeno
2. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 2 semanas.
F.I: Insidioso.
CURSO: Progresivo.
SIGNOS Y SNTOMAS:
Dolor abdominal
Ictericia
Prurito
Sensacin de alza trmica no cuantificada
Acolia
Coluria
Prdida de peso

3. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente mujer de 54 aos de edad, colecistectomizada refiere que hace 2 semanas
aproximadamente presenta dolor a nivel de hipocondrio derecho con una intensidad de

7/10 de carcter urente, irradiado a la regin dorsal derecha, aliviando el dolor por
cortos periodo de tiempo con emplasto de clara de huevo y mates. Sensacin de alza
trmica no cuantificada. Posterior al cuadro presenta prurito en todo el cuerpo con
mayor intensidad en las noches, ocasionndose lesiones en la piel, sumndose,
paciente not coloracin amarillenta en toda la piel y escleras, adems de una
deposicin solida blanquecina y orina amarilla cargada, paciente refiere prdida de
peso de 20 kg en los ltimos 12 meses, por todo el cuadro la paciente acude al centro
de salud de Chuquibambilla, donde es referida a la ciudad de Abancay, y por el cuadro
clnico es trasladada al Hospital Adolfo Guevara Velasco por emergencia el da lunes
03/02/15 e ingresa al servicio de Medicina Especialidades (Gastroenterologa) el da
05/02/15.
4. FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: Disminuido.
SED: Aumentada.
SUDOR: Conservado.
SUEO: Disminuido por prurito. 4 horas diarias.
ORINA: Orina de color amarillo cargado, 3--5 veces por da, en considerable
cantidad.
DEPOSICIONES: Para la fecha (09/02/15) no realiza deposiciones durante 4
das.
5. HBITOS NOCIVOS
TE: Espordicamente.
CAF: Niega.
ALCOHOL: Espordicamente.
TABACO: Niega.
DROGAS: Niega.
OTROS: Ninguno.
6. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiolgicos
Nacido (a) de parto: Eutcico, intradomiciliario.
Enfermedades congnitas: Niega.
Desarrollo Psicomotriz: De acuerdo al sexo y edad.
Inmunizaciones: Completas.
Alimentacin: Balanceada.
Antecedentes Patolgicos:
Alergias: Ninguno.
Traumatismos: Niega.
Cirugas:
Colecistectoma Octubre-2013, hospitalizacin 1 semana en el Hospital Adolfo
Guevara Velasco.

No presenta antecedentes de HTA, DM, TBC, traumatismos, hemorragias, ni


convulsin.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES: Madre fallecida (por aparente mastitis), padre vivo aparentemente
sano.
HERMANOS: 3 hermano aparentemente sanos, 1 fallecido por probable
infeccin.
ESPOSO: Vivo aparentemente sano.
HIJO: 9 hijos, en aparentemente buen estado de salud.
8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS.
CONTACTO CON TOSEDORES: No refiere.
VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: No refiere.
CRIANZA DE ANIMALES: Cuy, gallinas y ovejas.
II. EXMEN FSICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES
PESO: 65 kg.

TALLA: 1.60 m

IMC: 25.4 kg/m2

FR: 20 R/min FC: 67 L/min Temperatura: 36.4 C


SO2: 90

Presin Arterial: 125/60

1. APRECIACIN GENERAL : Paciente con aparente regular estado general;


aparente mal estado de nutricin y aparente mal estado de hidratacin, se
encuentra despierto, lucido y orientado en tiempo, espacio y persona.
Paciente en posicin de cubito, alerta, con buena cooperacin, y memoria
conservada. Con va endovenosa en mueca izquierda.
2. CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION

Estado General: Aparente buen estado general.


Estado de nutricin: Aparente buen estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Aparente regular estado de hidratacin.

3. PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas:
Temperatura: Tibia
Hidratacin: Regularmente hidratado
Elasticidad: Disminuida
Color: Triguea
Cabello:
Implantacin: Simtrico androide
Distribucin: Homognea
Color: Blanco
Hidratacin: Hidratado
Brillo: Opaco

Uas:
Aspecto: Superficie lisa
Grosor: Gruesas

Color: Rosadas
Llenado capilar: < a 2 segundos

4. CABEZA
A

Crneo
Forma: Mesocefalico
Tamao: Mesocraneo

Cara

1 Ojos
Pupilas: Isocoricas, reactivas
Globos Oculares: Ambas escleras sucias
Parpados: Sin alteracin
Visin: Agudeza visual disminuida
2. Odos
Pabellones Auriculares: Bien implantado
Audicin: Ligera disminucin de la agudeza auditiva
3. Nariz
Posicin: Central
Tipo de punta, base: Punta hacia adelante y base horizontal
Aleteo nasal: Negativo

4. Boca
Labios: Rosados
Lengua: Saburras
Encas: Rosadas
Mucosas: Ligeramente deshidratadas
Dientes: Ausentes

5. CUELLO
Cuello cilndrico, central de 7 centmetros de largo, con movimiento
conservados, se palpa pulso carotideo, sin presencia de adenopatas.
6. TORAX
Aparato Respiratorio

Inspeccin: Trax simtrico, de ndice inspiracin espiracin 1:2.


Palpacin: Amplexacin conservada.
Percusin: Sonoridad en ambos hemitrax.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado sin presencia de roncos ni
sibilantes, vibraciones vocales conservadas.
Aparato Cardiovascular

Inspeccin: No se evidencia choque de punta.


Palpacin: No se palpa choque de punta, ni frmitos.
Auscultacin: arrtmico, con una frecuencia de 102 lat. /min

7. ABDOMEN

Inspeccin: Abdomen globoso depresible, cicatriz de 10cm por encima


del ombligo, cicatriz de 2 cm debajo del ombligo.
Auscultacin: Ruidos hidroareos normales.
Palpacin: Dolor a la palpacin profunda en hipocondrio izquierdo,
flanco izquierdo, epigastrio y mesogastrio
Percusin: Timpanismo
- HIGADO: Matidez heptica conservada
- BAZO: No visible, no palpable.
8. LINFATICOS
Sin adenopatas
9. VASOS
Palpa pulso radial irregular
10. LOCOMOTOR
EXTREMIDADES

Superiores: Movimientos conservados, presenta lesiones en piel de tipo


escoriacin.
Inferiores: Manchas hiperpigmentarias a nivel de las pantorrillas que se
extiende hacia los tallones de los pies, resequedad en la piel de las
plantas, presenta lesiones en piel de tipo escoriaciones.

11. EXAMEN NEUROLOGICO


Paciente despierto, conoce de la actual situacin en la que se encuentra,
colabora durante el examen. Se encuentra orientada en tiempo espacio y
persona. Su memoria inmediata, reciente y lejana est conservada.
A. PARES CRANEALES
I: OLFATORIO: Reconoce y diferencia olores.
II: OFTALMICO: Agudeza visual disminuida, campo visual sin alteracin.
III, IV, VI: MOTOR OCULAR COMUN, TROCLEAR, MOTOR OCULAR
EXTERNO
Pupilas redondas, centrales, isocoricas de 3mm, reactivas a la luz, movimientos
oculares conservados.
V: TRIGEMINO: Maxilar inferior simtrico con movimientos de apertura y
laterales normales, sensibilidad del rostro sin alteracin.
VII: FACIAL: Reflejo corneal reactivo, movimientos faciales conservados.
VIII: VESTIBULOCOCLEAR: Agudeza auditiva disminuida, sin alteraciones del
equilibrio.
IX: GLOSOFARINGEO: Reflejo farngeo y palatino reactivo.
X: NEUMOGASTRICO: reflejo nauseoso reactivo al estmulo.

XI: ESPINAL: Movimientos musculares con dificultad


XII: HIPOGLOSO MAYOR: Movimientos de la lengua con dificultad.
ESCALA DE GLASGOW: (15/15)
RO (4)
RV (6)
RM (5)
APERTURA DE LOS OJOS
Espontanea 4
A la Voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incompletas 2
Ninguna 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece Ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira dolor 4
Flexiona Dolor 3
Extiende el dolor 2
Ninguna 1

AFASIAS: No
PRAXIAS: Conservado.
Sensacin del gusto no evaluable.

B. SISTEMA SENSORIAL
Sensibilidad al tacto, dolor y presin presentes.
C. SISTEMA MOTOR
Fuerza muscular con escala 5, porque vence la fuerza de gravedad y
resistencia.
Presencia de movimientos involuntarios de manos y brazos, y piernas que
se exacerban al movimiento, con los cambios de posicin, en bipedestacin.
Movimientos involuntarios posturales
Mioclonias en 4 extremidades tipo coreiforme.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
Rotuliano: (++/++)
Braquial: (+)
Radial: (+)
Aquiliano: (+)
Babinsky: (-)
D. SIGNOS MENINGEOS
No se aprecia resistencia de nuca.
Signo de Brudsinsky Negativo.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
a. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
d/c Hepatitis infecciosa
d/c Hepatitis toxicas
d/c Carcinoma de pncreas
d/c Colangiocarcinoma

d/c Obstruccin parasitaria


d/c Abceso heptico
d/c Ampuloma
b. DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS:
Proceso neoplsico de hgado
Obstruccin litiasica en coldoco
Proceso inflamatorio de conductos hepticos y biliares comunes
c. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:
Sd. Doloroso abdominal
Sd. Ictrico obstructivo
Sd. Consuntivo
d. DIAGNOSTICO DEFINTIVO:
Carcinoma de hgado
Coledocolitiasis
Colangitis
PLAN DE TRABAJO
Exmenes Auxiliares:
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma completo
PCR
Perfil heptico
Examen completo de orina
Coprocultivo
Marcadores tumorales
Anticuerpos para hepatitis
EXAMENES DE IMAGENOLOGIA:
Colangioresonancia
Ecografa abdominal
Radiografa simple de abdomen
Tomografa abdominal contrastada
Endoscopia

Tratamiento:
Dieta blanda hipograsa.
Dextrosa 5% en 1000 cc
NaCl 4% en 1000 cc
Segn resultados de laboratorio se iniciara el tratamiento con antibiticos.
Ranitidina 50 mg EV c/8hrs

Hioscina 10 mg EV condicional al estado del paciente.


Metamizol 1 g EV condicional al estado del paciente.
Control de funciones vitales
Balance hidroelectroltico
TRATAMIENTO DEL PRURITO
El desconocimiento de la patogenia del prurito ha obstaculizado el desarrollo de un
tratamiento uniformemente efectivo. Aunque se ha propuesto que la acumulacin
cutnea de sales biliares puede ser la causa del prurito, su concentracin no se
correlaciona con la intensidad del prurito. Tambin se ha sugerido que la
concentracin alta de sales biliares en el hgado provoca la rotura de la membrana
celular y liberacin de componentes pruritognicos al torrente sanguneo. Por otro
lado, cada vez existe mayor evidencia del papel de los opioides endgenos en la
patogenia del prurito de la colestasis. La serotonina tambin parece ser un
mediador del prurito colestsico, probablemente modulando la accin opioide
central.
El prurito leve puede responder al tratamiento con colestiramina de 4 a 16 gramos
diarios v.o., esta resina de intercambio aninico, secuestra las sales biliares
intestinales e inespecficamente sustancias pruritgenas que son eliminadas con las
heces interrumpiendo su circulacin enteroheptica. Sus principales efectos
secundarios son, estreimiento, malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles e
interferencia con la absorcin de digoxina, warfarina, propranolol, tiazidas y
tiroxina; por lo que esta medicacin debe ser administrada 1 hora antes o 4 horas
despus de la colestiramina.
La rifampicina es un enzimoinductor, aumenta la sulfoxidacin de los cidos biliares
y por tanto su eliminacin renal, aumenta el metabolismo de sustancias
pruritognicas, compite con los cidos biliares por la captacin heptica y minimiza
la toxicidad de los cidos biliares sobre el hepatocito. Dos estudios controlados han
demostrado la mejora del prurito de la colestasis con rifampicina a dosis de 300600 mg/da en adultos y un tercer estudio comparativo frente fenobarbital a dosis
de 3 mg/kg de peso, que mostr mejora significativa del prurito. Adems, a
diferencia del fenobarbital, la rifampicina mejor la colestasis. Los efectos
secundarios ms frecuentes en tratamientos prolongados con rifampicina, ocurren
en el 10% de los casos. Es el frmaco de eleccin en los pacientes que no
responden a la colestiramina, si bien, es necesaria una monitorizacin de las
pruebas de funcin heptica durante su uso.
El fenobarbital se ha utilizado a dosis nica nocturna creciente hasta un mximo de
100 mg. Debido a su efecto sedante, no debe administrarse durante el da ni a
pacientes con encefalopata heptica. Los ensayos clnicos incluyen un nmero de
pacientes pequeo y su eficacia es inferior a la rifampicina. Por lo que su uso no se
puede recomendar en la actualidad.
El enzimoinductor flumecinol, a dosis de 600 mg/da durante tres semanas ha
demostrado un ligero beneficio sobre el placebo en el tratamiento del prurito de la
colestasis.

Los antagonistas opioides como la naloxona i.v. (0,2 g/kg/minuto x 24 horas), el


nalmefene oral (60-120 mg/da) y la naltrexona oral (50 mg/da) alivian el prurito de
la colestasis. Estos resultados indican que la administracin oral de nalmefene
puede ser efectiva, si bien no existen ensayos clnicos controlados que confirmen
esta posibilidad.
Aunque existen estudios no controlados con pequeo nmero de pacientes que
indican la mejora del prurito con fototerapia con luz ultravioleta (UV-B),
plasmafresis de gran volumen, el dispositivo MARS (molecular absortion and
recirculating system) y andrgenos, como la metil-testosterona, la eficacia de estas
modalidades teraputicas es dudosa y no se recomiendan para el prurito que no
responde a los frmacos convencionales.
Se han comunicado con un nmero muy reducido de casos, mejora del prurito con
ondansetrn, un antagonista serotoninrgico 5-HT3. Recientemente, se ha
demostrado un efecto superior en el alivio del prurito de la colestasis, aunque muy
modesto frente a placebo. El trasplante heptico est indicado en los casos de
prurito incapacitante, que no responden a otras medidas, produce una rpida
resolucin del prurito y cura la enfermedad subyacente.
RESULTADOS DE EXAMENES
PRUEBAS DE LABORATORIO: 07/03/2015 (valores positivos del ltimo examen a la
fecha de realizacin de la historia clnica).

TGO: 117
TGP: 144
FA: 636
GGTP: 393
BILIRRUBINA TOTAL: 326.64
BILIRRUBINA DIRECTA: 267.18
CEA ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO: 7.39

VN: 0 41
VN: 0 35
VN: 35 104
VN: 8 45
VN: 0 18.8
VN: 0 5.1
VN: 0 3.4

HEMOGLOBINA: 12.8
HEMATOCRITO: 35.9
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 78.7
SEGMENTADOS: 76
LINFOCITOS: 13.4

VN:
VN:
VN:
VN:
VN:

ECO: BILIRRUBINA-> 2 ++

13
40
86
55
17

16
50
98
70
45

EXAMENES DE IMAGENOLOGIA:
COLANGIORESONANCIA:
Cambios compatibles con masas qusticas complejas a nivel heptico.

Cambios sugestivos de litiasis a nivel de la va biliar principal condicionando


dilatacin de los conductos hepticos y vas biliares intrahepaticas.

ENDOSCOPIA ALTA:
Ulceras duodenales superficiales
Gastritis Aguda Hemorrgica
TOMOGRAFIA:
Lesiones qusticas complejas
Coledocolitiasis
Vescula biliar ausente
ECOGRAFIA:
Masa heptica mixta
Vescula biliar ausente
Coldoco dilatado
INFORME ANATOMO PATOLOGICO: 25/10/2013
Cncer avanzado de vescula biliar:
Adenocarcinoma tbulo papilar bien diferenciado con componente de carcinoma
mucinoso infiltrante hasta el tercio inferior de la pared y tejido graso
perivascular.
DISCUSION DEL CASO CLINICO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1. d/c Hepatitis infecciosa y Hepatitis toxica
DATOS A FAVOR
Ictericia

Dolor en abdomen superior presente en


el 56%.

2. d/c Carcinoma de pncreas


DATOS A FAVOR
Edad: 80% sobre los 40 aos.
Sntoma inicial: Dolor 48%

DATOS EN CONTRA
Edad: 80% debajo de los 40 aos.
Sntoma inicial: Anorexia, nauseas, vmitos.
Ictericia: desarrollo rpido
Prurito en piel ausente o menudo,
comnmente ligero.
Prdida de peso no notable.
Infeccin prodrmica presente en el 25%
Antecedentes de contagio, inyeccin de
suero, agentes txicos.
Fiebre presente a menudo en periodo
prodrmico.
Bazo palpable.
Materias fecales coloreadas.
DATOS EN CONTRA
EXAMEN LABORATORIAL: Nos indica
una alteracin heptica.

Ictericia: desarrollo Gradual progresivo


Dolor en abdomen superior presente en el
65%.
Prurito en piel presente.
Prdida de peso de varios kilos.
Fiebre a menudo, rara.
Bazo no palpable.
Permanentemente poco coloreadas.

TGO: 117
TGP: 144
FA: 636
GGTP: 393
BILIRRUBINA TOTAL: 326.64
BILIRRUBINA DIRECTA: 267.18

CEA-ANTIGENO
CARCINOEMBRIONARIO: 7.39
COLANGIORESONANCIA:
Cambios
compatibles
con
masas qusticas complejas a
nivel heptico.
Cambios sugestivos de litiasis a
nivel de la va biliar principal
condicionando dilatacin de los
conductos hepticos y vas
biliares intrahepaticas.
TOMOGRAFIA:
Lesiones qusticas complejas
hepticas.
Coledocolitiasis
Vescula biliar ausente

3. d/c Parasitositosis
DATOS A FAVOR
Obstruccin de vas biliares dando
lugar a una colestasis.

DATOS EN CONTRA
Dolor intenso,

4. d/c Abceso heptico


DATOS A FAVOR
Obstruccin de vas biliares dando
lugar a una colestasis

DATOS EN CONTRA
Dolor intenso a la percusin
del hgado.

5. d/c Ampuloma
DATOS A FAVOR
Obstruccin de vas biliares

DATOS EN CONTRA
Ictericia intermitente

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

Anemia