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CUSCO
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
HISTORIA CLINICA
Asignatura: Clnico Quirrgica I - Gastroenterologa
2015
3. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente mujer de 54 aos de edad, colecistectomizada refiere que hace 2 semanas
aproximadamente presenta dolor a nivel de hipocondrio derecho con una intensidad de
7/10 de carcter urente, irradiado a la regin dorsal derecha, aliviando el dolor por
cortos periodo de tiempo con emplasto de clara de huevo y mates. Sensacin de alza
trmica no cuantificada. Posterior al cuadro presenta prurito en todo el cuerpo con
mayor intensidad en las noches, ocasionndose lesiones en la piel, sumndose,
paciente not coloracin amarillenta en toda la piel y escleras, adems de una
deposicin solida blanquecina y orina amarilla cargada, paciente refiere prdida de
peso de 20 kg en los ltimos 12 meses, por todo el cuadro la paciente acude al centro
de salud de Chuquibambilla, donde es referida a la ciudad de Abancay, y por el cuadro
clnico es trasladada al Hospital Adolfo Guevara Velasco por emergencia el da lunes
03/02/15 e ingresa al servicio de Medicina Especialidades (Gastroenterologa) el da
05/02/15.
4. FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: Disminuido.
SED: Aumentada.
SUDOR: Conservado.
SUEO: Disminuido por prurito. 4 horas diarias.
ORINA: Orina de color amarillo cargado, 3--5 veces por da, en considerable
cantidad.
DEPOSICIONES: Para la fecha (09/02/15) no realiza deposiciones durante 4
das.
5. HBITOS NOCIVOS
TE: Espordicamente.
CAF: Niega.
ALCOHOL: Espordicamente.
TABACO: Niega.
DROGAS: Niega.
OTROS: Ninguno.
6. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiolgicos
Nacido (a) de parto: Eutcico, intradomiciliario.
Enfermedades congnitas: Niega.
Desarrollo Psicomotriz: De acuerdo al sexo y edad.
Inmunizaciones: Completas.
Alimentacin: Balanceada.
Antecedentes Patolgicos:
Alergias: Ninguno.
Traumatismos: Niega.
Cirugas:
Colecistectoma Octubre-2013, hospitalizacin 1 semana en el Hospital Adolfo
Guevara Velasco.
TALLA: 1.60 m
3. PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas:
Temperatura: Tibia
Hidratacin: Regularmente hidratado
Elasticidad: Disminuida
Color: Triguea
Cabello:
Implantacin: Simtrico androide
Distribucin: Homognea
Color: Blanco
Hidratacin: Hidratado
Brillo: Opaco
Uas:
Aspecto: Superficie lisa
Grosor: Gruesas
Color: Rosadas
Llenado capilar: < a 2 segundos
4. CABEZA
A
Crneo
Forma: Mesocefalico
Tamao: Mesocraneo
Cara
1 Ojos
Pupilas: Isocoricas, reactivas
Globos Oculares: Ambas escleras sucias
Parpados: Sin alteracin
Visin: Agudeza visual disminuida
2. Odos
Pabellones Auriculares: Bien implantado
Audicin: Ligera disminucin de la agudeza auditiva
3. Nariz
Posicin: Central
Tipo de punta, base: Punta hacia adelante y base horizontal
Aleteo nasal: Negativo
4. Boca
Labios: Rosados
Lengua: Saburras
Encas: Rosadas
Mucosas: Ligeramente deshidratadas
Dientes: Ausentes
5. CUELLO
Cuello cilndrico, central de 7 centmetros de largo, con movimiento
conservados, se palpa pulso carotideo, sin presencia de adenopatas.
6. TORAX
Aparato Respiratorio
7. ABDOMEN
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incompletas 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece Ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira dolor 4
Flexiona Dolor 3
Extiende el dolor 2
Ninguna 1
AFASIAS: No
PRAXIAS: Conservado.
Sensacin del gusto no evaluable.
B. SISTEMA SENSORIAL
Sensibilidad al tacto, dolor y presin presentes.
C. SISTEMA MOTOR
Fuerza muscular con escala 5, porque vence la fuerza de gravedad y
resistencia.
Presencia de movimientos involuntarios de manos y brazos, y piernas que
se exacerban al movimiento, con los cambios de posicin, en bipedestacin.
Movimientos involuntarios posturales
Mioclonias en 4 extremidades tipo coreiforme.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
Rotuliano: (++/++)
Braquial: (+)
Radial: (+)
Aquiliano: (+)
Babinsky: (-)
D. SIGNOS MENINGEOS
No se aprecia resistencia de nuca.
Signo de Brudsinsky Negativo.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
a. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
d/c Hepatitis infecciosa
d/c Hepatitis toxicas
d/c Carcinoma de pncreas
d/c Colangiocarcinoma
Tratamiento:
Dieta blanda hipograsa.
Dextrosa 5% en 1000 cc
NaCl 4% en 1000 cc
Segn resultados de laboratorio se iniciara el tratamiento con antibiticos.
Ranitidina 50 mg EV c/8hrs
TGO: 117
TGP: 144
FA: 636
GGTP: 393
BILIRRUBINA TOTAL: 326.64
BILIRRUBINA DIRECTA: 267.18
CEA ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO: 7.39
VN: 0 41
VN: 0 35
VN: 35 104
VN: 8 45
VN: 0 18.8
VN: 0 5.1
VN: 0 3.4
HEMOGLOBINA: 12.8
HEMATOCRITO: 35.9
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 78.7
SEGMENTADOS: 76
LINFOCITOS: 13.4
VN:
VN:
VN:
VN:
VN:
ECO: BILIRRUBINA-> 2 ++
13
40
86
55
17
16
50
98
70
45
EXAMENES DE IMAGENOLOGIA:
COLANGIORESONANCIA:
Cambios compatibles con masas qusticas complejas a nivel heptico.
ENDOSCOPIA ALTA:
Ulceras duodenales superficiales
Gastritis Aguda Hemorrgica
TOMOGRAFIA:
Lesiones qusticas complejas
Coledocolitiasis
Vescula biliar ausente
ECOGRAFIA:
Masa heptica mixta
Vescula biliar ausente
Coldoco dilatado
INFORME ANATOMO PATOLOGICO: 25/10/2013
Cncer avanzado de vescula biliar:
Adenocarcinoma tbulo papilar bien diferenciado con componente de carcinoma
mucinoso infiltrante hasta el tercio inferior de la pared y tejido graso
perivascular.
DISCUSION DEL CASO CLINICO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1. d/c Hepatitis infecciosa y Hepatitis toxica
DATOS A FAVOR
Ictericia
DATOS EN CONTRA
Edad: 80% debajo de los 40 aos.
Sntoma inicial: Anorexia, nauseas, vmitos.
Ictericia: desarrollo rpido
Prurito en piel ausente o menudo,
comnmente ligero.
Prdida de peso no notable.
Infeccin prodrmica presente en el 25%
Antecedentes de contagio, inyeccin de
suero, agentes txicos.
Fiebre presente a menudo en periodo
prodrmico.
Bazo palpable.
Materias fecales coloreadas.
DATOS EN CONTRA
EXAMEN LABORATORIAL: Nos indica
una alteracin heptica.
TGO: 117
TGP: 144
FA: 636
GGTP: 393
BILIRRUBINA TOTAL: 326.64
BILIRRUBINA DIRECTA: 267.18
CEA-ANTIGENO
CARCINOEMBRIONARIO: 7.39
COLANGIORESONANCIA:
Cambios
compatibles
con
masas qusticas complejas a
nivel heptico.
Cambios sugestivos de litiasis a
nivel de la va biliar principal
condicionando dilatacin de los
conductos hepticos y vas
biliares intrahepaticas.
TOMOGRAFIA:
Lesiones qusticas complejas
hepticas.
Coledocolitiasis
Vescula biliar ausente
3. d/c Parasitositosis
DATOS A FAVOR
Obstruccin de vas biliares dando
lugar a una colestasis.
DATOS EN CONTRA
Dolor intenso,
DATOS EN CONTRA
Dolor intenso a la percusin
del hgado.
5. d/c Ampuloma
DATOS A FAVOR
Obstruccin de vas biliares
DATOS EN CONTRA
Ictericia intermitente
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
Anemia