Captulo 02.02.

Fisiopatologia da Dor Abdominal

Geraldo Boaventura Leite Sobrinho
Introduo
A dor uma sensao subjetiva, impossvel de ser medida, no sendo fcil de definir e multas
vezes difcil de ser avaliada. Podemos consider-la um sinal de alerta para uma leso real ou
iminente de algum tecido do organismo.
Ela constitui o sintoma mais freqente que leva o paciente a procurar o mdico.
Em qualquer experincia dolorosa, h um componente emocional e, assim, as pessoas reagem e
toleram dor com multas variaes individuais, em funo de vrios dados, tais como
experincia dolorosa, vivida anteriormente, significado que a dor tem para o enfermo etc. A dor
pode ser melhor entendida como uma experincia global que envolve no s a percepo
dolorosa mas tambm as respostas psicolgicas, emocionais, cognitivas e de conduta que
acompanham a dor.20
Para interpret-la bem, necessrio que ela seja estudada e analisada sob seus mltiplos
aspectos: anatmico, fisiopatolgico, etiolgico e clnico.
Vias de Transmisso da Dor Abdominal. Para que haja a dor abdominal, so necessrios: um
estimulo adequado, um sistema receptor juntamente com a via nervosa aferente, intacta, que
conduzir os impulsos at as pores lmbicas do crtex cerebral, onde eles so percebidos,
localizados e interpretados.
Da transmisso da dor abdominal participam as duas seguintes vias sensitivas aferentes: (1) do
sistema nervoso cerebrospinal que transmite a dor somtica (tambm chamada de parietal)
proveniente da parede do abdmen, (2) do sistema nervoso autnomo, no qual o sistema
simptico aferente (diviso toracolombar) o responsvel pela conduo dos impulsos
sensitivos das vsceras e outras estruturas anatmicas da cavidade celmica. O parassimptico
aferente no participa da dor abdominal, sendo que o mesmo ocorre, obviamente, com as vias
eferentes autnomas, com seu neurnio pr-ganglionar, tendo como mediadores a acetilcolina e
a noradrenalina.
Sistema Nervoso Cerebrospinal
Nervos Espinhais Torcicos e Primeiro Nervo Lombar. Resultam da unio da raiz dorsal (ou
posterior), que sensitiva com a correspondente raiz ventral (ou anterior), que motora, ambas
provenientes da medula espinhal. (As figuras so modificadas de Netter, 196226) (Fig. II-2-1)
Constituio. So formadas por (1) fibras eferentes motoras; somticas ou parietais, que
terminam na placa motora dos msculos estriados; da parede do abdmen e vo produzir a sua
contratura, quando, por exemplo, o peritnio, parietal for irritado ou estimulado por agentes
qumicos, bacterianos ou mistos, como pode ocorrer no abdmen agudo (Fig. II-2-2); (2) fibras
aferentes sensitivas somticas ou parietais, que conduzem os impulsos nervosos provenientes da
parede do abdmen, possuindo grande importncia na via de transmisso da dor somtica (Fig.
II-2-3); (3) fibras simpticas eferentes p6s-ganglionares, que no participam da dor abdominal.
O nervo espinhal pode conter os trs tipos de fibras ou ento ser formado apenas por uma ou
duas delas.19 Teremos assim os nervos mistos, os motores, ou os que so puramente sensitivos.
13,17
Inervao da Parede Abdominal. Todos os planos anatmicos que limitam a cavidade
abdominoplvica so inervados pelo sexto ao dcimo segundo nervos torcicos (T6 a T12), pelo
primeiro nervo lombar (L1) e nervo frnico.
A inervao somtica, (tambm chamada de parietal) muito densa, especialmente na pele, no
peritnio parietal e nas razes dos mesos.
Na parede do abdmen, cada dermatmero, juntamente com a musculatura estriada subjacente,
o peritnio, parietal e as razes dos mesos recebem fibras somticas aferentes de um mesmo
nervo espinhal. importante assinalar que nos limites cutneos entre um dermatmero e outro
existe uma superposio da inervao que conduz sensibilidade dolorosa.

A cicatriz umbilical corresponde ao dermatmero do dcimo nervo torcico (T10),

Receptores da Sensibilidade Somtica da Parede Abdominal. Os receptores podem ser:
1. Da sensibilidade superficial ou cutnea: (a) dor - seus receptores formam uma vasta rede de
terminaes nervosas livres na pele, as quais so sensveis picada, ao corte, aumento de tenso
nos tecidos, traumatismos diversos etc. A reao inflamatria muito dolorosa quando
acompanhada de exsudato ou edema,21 uma vez que eles reduzem drasticamente o limiar da
sensibilidade dor, transformando em dolorosos os estmulos comumente incuos; (b) tato,
pelos corpsculos de Meissner; (c) calor, pelos corpsculos de Ruffini; (d) frio, pelos
corpsculos de Krause, entre outros.15 Isto explica por que o excesso de estmulo de calor ou de
frio se torna doloroso; (e) receptores da dor nas razes dos cabelos.
2. Das sensaes profundas da parede do abdmen, como os corpsculos de Vater-Paccini,
atravs dos quais a sensao de presso pode manifestar-se por dor, pelos fusos nervosos
musculares e tambm pelas terminaes livres das fibras responsveis pela inervao do
peritnio, parietal e razes dos mesos.
Via Aferente da Transmisso da Dor Somtica. formada por neurnios unipolares, localizados
nos gnglios dorsais do sexto ao dcimo segundo nervos torcicos (T6 a T12), primeiro nervo
lombar (L1) e do terceiro, quarto e quinto nervos cervicais (C3, C4 e C5), pertencentes ao nervo
frnico. O ramo perifrico desses neurnios inerva a parede do abdmen. O ramo central6 faz
sinapse com o neurnio do corno posterior da modula espinhal, cuja fibra da origem ao feixe
espinotalmico lateral, que vai at o tlamo e, dai, para as pores lmbicas do crtex cerebral
(Fig. II-2-3).
Mediadores da Dor por Leso Tissular. Quando ocorre leso dos tecidos orgnicos, so liberadas
vrias substncias, culminando com a formao de prostaglandinas, que so os principais
mediadores da dor.18
Sistema Nervoso Autnomo
Plexos Nervosos. Existem na cavidade abdominoplvica quatro importantes plexos:22 (1)
celaco ou solar, localizado ventral e lateralmente ao tronco arterial celaco. Seus ramos seguem
os vasos sangneos, especialmente as artrias, e vo constituir os plexos heptico, gstrico,
frnico, esplnico, supra-renal e renal; (2) plexo mesentrico superior; (3) plexo, mesentrico
inferior, (4) plexo plvico ou hipogstrico.
Simptico Aferente do Abdmen
Receptores Simpticos Viscerais. O estmago e o intestino so insensveis ao cortei
queimadura (p. ex.: cauterizao), ao estmulo pela corrente fardica, picada etc.
Os rgos abdominais so sensveis, por exemplo, aos seguintes estmulos: (a) aumento da
tenso da musculatura lisa da parede de rgos ocos, como o estmago, as vias biliares, o
intestino, tanto por espasmo como por distenso, (b) aumento de tenso produzido pelo edema e
congesto vascular secundria reao inflamatria da parede da vscera, o que diminui
acentuadamente o limiar da dor visceral; (c) rpida distenso da cpsula de rgos slidos ou
parenquimatosos, como o fgado, o bao e os rins; (d) isquemia do intestino. As terminaes
nervosas entricas; so muito suscetveis ao estmulo provocado pelas substncias qumicas
liberadas pela hipoxia. Exemplos: a angina intestinal, o estrangulamento entrico, a trombose
mesentrica etc.: (e) distenso da tnica adventcia das artrias do abdmen, pois ela muito
inervada,25 como ocorre n aneurisma dissecante da aorta.
H casos em que vrios estmulos atuam produzindo a dor visceral, como na lcera
cloridropptica gastroduodenal, em que ocorrem imitao da lcera pelo cido clordrico,
aumento de tenso produzida pela inflamao da zona ulcerada e, finalmente, espasmo da
musculatura lisa do estmago e duodeno. 23
Via Aferente da Transmisso da Dor Visceral. O neurnio unipolar da via simptica aferente
sensitiva est localizado no gnglio dorsal, a raiz dorsal do sexto ao dcimo segundo nervos
torcicos (T6 a T12) e no primeiro nervo lombar. (Os nervos torcicos so tambm chamados de
intercostais.)

Este neurnio tem um nico prolongamento que se bifurca em, forma da letra T, constituindo
um ramo perifrico, que vem das vsceras e outras estruturas intra-abdominais, e outro ramo
central que penetra na medula espinhal (Fig. II-2-4).
O ramo perifrico parte da cpsula de rgos slidos, como o fgado, bao, rins etc. ou da
parede de vscera oca, acompanhando as artrias. Atravessa especialmente os plexos celaco e
mesentrico superior, segue em um dos trs nervos esplncnicos, ultrapassa a cadeia ganglionar
simptica e penetra no nervo torcico pelo ramo comunicante branco, atingindo assim o seu
corpo celular no gnglio dorsal.
O ramo central do neurnio unipolar penetra na medula espinhal pela raiz dorsal do nervo
torcico ou primeiro lombar, onde faz sinapse com outro neurnio localizado no corno posterior
da medula espinhal. O axnio deste ltimo vai, na minoria, para o feixe espinotalmico
ipsilateral, porm a maioria atravessa a medula espinhal para formar o feixe espinotalmico
lateral, do lado oposto.4 No tlamo, o axnio faz sinapse com um neurnio cujo axnio termina
nas pores lmbicas do crtex cerebral, onde so percebidos, localizados e interpretados. Um
grupo de axnios; vai ao hipotlamo.
Inervao Simptica das Vsceras Abdominais
1. A via simptica sensitiva aferente do fgado, vescula e vias biliares, estmago, duodeno,
pncreas, bao e rins atinge a medula espinhal ao nvel d sexto, stimo e oitavo nervos
torcicos (T6, T7 e T8).
2. s fibras do intestino delgado, o apndice vermiforme e a poro superior dos ureteres
correspondem ao nono e dcimo nervos torcicos (T9, T10), onde penetram na medula espinhal.
3. A via simptica dos rgos citados abaixo penetram na medula espinhal em vrios nveis: (a)
ceco, clon ascendente: T10, T11 e T12; (b) clon transverso: T12 e L1; (C) clon descendente:
T12 e L123 ; (d) reto e bexiga: plexo plvico; (e) poro mdia e inferior do ureter: T11, T12 e
L1.
Comentrio. Do exposto, seis fatos se destacam em relao as bases anatomofisiolgicas da dor
abdominal: (1) a inervao sensitiva visceral muito esparsa se a comparamos com a inervao
somtica da pele e peritnio parietal; (2) o gnglio, dorsal da raiz dorsal dos nervos torcicos
(T6 a T12) e do primeiro nervo lombar (L1) contm no s os corpos celulares dos neurnios
unipolares da via aferente sensitiva simptica visceral como tambm os da via aferente sensitiva
somtica dos nervos acima citados (Fig. II-2-5); (3) os impulsos das terminaes nervosas
viscerais chegam ao mesmo ponto de recepo das clulas do corno posterior da medula
espinhal que os impulsos de origem somtica. Assim podemos compreender a distribuio da
dor nas doenas viscerais, a qual ser sentida na rea somtica ou peritoneal que partilha de uma
via final comum;21 (4) os feixes espinotalmicos laterais conduzem tanto os impulsos viscerais
autnomos como os de origem somtica; (5) a inervao das vsceras abdominais pelo sexto ao
dcimo segundo nervos torcicos (T6 a T12) explica a ocorrncia de dor abdominal originada
em afeco do trax; (6) o crebro tem a imagem corporal da parede abdominal e por isso pode
localizar a dor com o auxilio de um ou dois dedos, o que no acontece com os impulsos
oriundos das vsceras abdominais, pobremente localizados por ele.
Tipos de Dor Abdominal. Distinguimos trs tipos de dor: 8,23,24 (1) somtica (tambm
chamada parietal); (2) visceral; e (3) irradiada (tambm denominada referida).
importantssimo distinguir uma dor oriunda de afeco clnica daquela do abdmen agudo
cirrgico.
Dor Somtica
Tem como caractersticas: bem localizada, bem definida e prxima ao ponto onde ocorrem o
estmulo ou a irritao dos planos anatmicos da parede do abdmen.
A pele d origem dor quando sofre unia leso, como picada, corte, esmagamento, queimadura,
congelamento etc.
Como existem receptores em grande nmero e muito prximos uns dos outros, um pequeno
estimulo, como uma alfinetada, pode excitar vrios receptores, fazendo com que haja um rpida
resposta dolorosa, que habitualmente leva o organismo a se defender desse estmulo nocivo. A

leso tissular produz a liberao de substncias qumicas diversas, j citadas anteriormente e

que vo estimular as terminaes nervosas.
Algumas afeces so fceis de diagnosticar, como o furnculo, abscesso, leses superficiais
dos traumatismos abdominais, incises cirrgicas recentes, herpes zster, que uma forma
especial de irritao das razes dorsais dos nervos espinhais, produzindo uma dermatose
inflamatria aguda cuja dor acompanha o trajeto do nervo torcico.
A dor da musculatura estriada, ou seja, a mialgia, resulta de traumatismo, hemorragia,
hematoma, infeces ou exerccio do msculo isqumico, esgaramento de sua bainha
conjuntiva, necrose ou injeo de substncia irritante.
O peritnio parietal estimulado por agentes qumicos, bacterianos ou mistos, como ocorre nas
fstulas digestivas, com o escape de bile, sucos gstrico, pancretico e entrico, bem como a
exposio rpida de grande quantidade de sangue e urina.1 A irritao pelos agentes bacterianos,
como o pus, observada nas diversas infeces agudas das vsceras da cavidade celmica,
como a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda, diverticulite etc. Na
peritonite, a dor constante, sendo sua localizao relacionada com o rgo doente. O enfermo
mostra, com os dedos, o ponto que di. Ela aumenta com os movimentos do paciente no leito, a
tosse e a deambulao. Por isto freqentemente ele permanece imvel na cama, ao contrrio dos
portadores de dor tipo clica, de origem visceral, que se apresentam inquietos.
A dor somtica oriunda de irritao do peritnio parietal se acompanha de contratura reflexa de
forma localizada ou generalizada da musculatura estriada da parede do abdmen. A lcera
cloridropptica gastroduodenal, com perfurao livre, determina o abdmen em tbua, pela
grande extenso do estmulo peritoneal.
A contratura muscular o substrato anatmico da irritao do peritnio parietal, caracterizando
o abdmen agudo cirrgico. Deve ser diferenciada da contrao voluntria ou daquela que
ocorre, por exemplo, em doena extra-abdominal, sobretudo as do trax. Neste ltimo caso, a
contratura pode ser desfeita se aumentamos a fora de palpao exercida pela mo do
examinador, sem haver aumento da dor. A hiperalgesia cutnea freqente.
preciso chamar a ateno, contudo, para o fato de que a irritao do peritnio parietal plvico
no causa rigidez da musculatura da parede do abdmen.
As afeces que mais freqentemente podem provocar a irritao do peritnio parietal podem
ser agrupadas em cinco itens: (a) sndromes inflamatrias: formas agudas d apendicite,
colecistite, pancreatite, diverticulite etc.; (b) sndrome de perfurao: lcera cloridropptica
gastroduodenal com perfurao livre, ruptura traumtica de vscera oca, perfurao de
carcinoma gastroduodenal, perfurao por corpo estranho, perfurao na trombose mesentrica
etc.; (c) sndromes hemorrgicas: gravidez ectpica rota, ruptura do bao, do fgado ou de
aneurismas da aorta abdominal e de seus ramos; (d) sndrome de ocluso: obstruo intestinal
mecnica estrangulada, com gangrena da ala entrica; (e) sndrome traumtica: resulta de
traumatismo fechado ou aberto do abdmen.
Dor visceral
Os estmulos que causam a dor abdominal visceral variam conforme o tipo de tecido orgnico
afetado, como as vsceras parenquimatosas do abdmen, as ocas, as artrias esplncnicas 25 etc.
Caracteriza-se por ser profunda, difusa, maldefinida, podendo localizar-se na linha mdia do
abdmen (regies epigstrica, periumbilical e hipogstrica), ou nos quadrantes da parede
abdominal, dependendo da inervao da vscera de onde partem os estmulos.
A dor visceral no se acompanha de contrao da musculatura estriada da parede abdominal.
Como exemplo de dor visceral citamos a obstruo intestinal mecnica simples, na qual o
peristaltismo, de luta do segmento entrico a montante do ponto de ocluso determina dor tipo
clica, rtmica, repetindo-se, periodicamente at que ocorra a fase de fadiga muscular, caso o
tratamento cirrgico no tenha sido feito mal s precocemente. Podemos mencionar tambm a
dor tipo clica em conseqncia do espasmo ou distenso sbita dos dutos biliares ou ureteres,
ocasio em que o enfermo se mostra agitado, inquieto, sem conseguir uma posio adequada.7
Dor Irradiada

A dor irradiada considerada como a dor de uma estrutura orgnica que pode ser percebida pelo
sistema nervoso como se fosse proveniente de outro rgo, em virtude de mtuas interconexes
nervosas.
Participam da dor irradiada o sistema simptico aferente e os nervos torcicos, no havendo um
consenso entre os pesquisadores sobre o seu mecanismo.
Uma hiptese a seguinte:
Os impulsos aferentes viscerais chegam ao mesmo neurnio localizado no corno posterior da
medula espinhal, que os impulsos aferentes somticos, isto , mltiplas estruturas de vrias
localizaes, podem se projetar no mesmo segmento modular e da seguir at o crtex cerebral,
onde so percebidos e localizados erroneamente. Os impulsos aferentes da colecistite aguda,
juntamente com os provenientes da parede abdominal, sobretudo da pele e do peritnio parietal,
podem se convergir, atravs de vrias vias, e alcanar o stimo e o oitavo nervos torcicos, de
onde so conduzidos ao crtex cerebral, que interpreta a dor nos dermatmeros correspondentes
a estes dois nervos, uma vez que as fibras somticas aferentes, especialmente as cutneas, so
mais numerosas e melhor condicionadas do que as fibras sensitivas viscerais. Da ser freqente
a dor irradiada subescapular direita, oriunda da colecistite aguda.
Dor do Abdmen de Origem Extra-Abdominal
Afeces Torcica e d Coluna Vertebral. Do sexto ao dcimo segundo nervos torcicos (T6 a
T12) h uma inervao da poro inferior do trax e de quase todo o abdmen. Por isso pode
ocorrer uma afeco torcica acompanhada de dor abdominal aguda, com contratura reflexa da
musculatura estriada da parede do abdmen.
Como no existe substrato patolgico na cavidade celmica, a contratura e a rigidez podem ser
desfeitas pela palpao prolongada sem provocar dor adicional. Havendo doena na cavidade
abdominal, a contratura no cede, e qualquer tentativa de venc-la malsucedida e tende a
agravar a dor.
As afeces torcicas que produzem dor abdominal so:28 (a) processos inflamatrios
pulmonares que imitam a pleura parietal; (b) afeces da pleura parietal; (c) pneumotrax e
hemopneumotrax; (d) pericardite aguda; (e) insuficincia cardaca congestiva; (f) embolia e
infarto pulmonares; (g) infarto do miocrdio; (h) traumatismo torcico.
Entre as principais patologias da coluna vertebral torcica, do sexto ao dcimo segundo nervos
torcicos (T6 a T12) e primeiro lombar (L1), podemos citar: (a) tumores; (b) fraturas; (c) leses
degenerativas da coluna vertebral; (d) mal de Pott; (e) osteomielite hematgena aguda da coluna
vertebral.
Estas doenas irritam as razes nervosas dos nervos que se distribuem ao abdmen
Afeces Neuro1gicas. Como meningite, tabe dorsal, abscessos espinhais, tumor medular,
herpes zster e as sndromes das razes dos nervos torcicos (sndromes radiculares).
A dor das sndromes radiculares dos nervos torcicos tem como caractersticas: (a) mantm
ntida relao com os movimentos do corpo; (b) surge com o aumento da presso intraabdominal, como o esforo defecao, respirao profunda, tosse, ao espirro etc.; (c)
manifesta-se aps o paciente manter uma posio do corpo por longo perodo de tempo, como o
fato de se deitar noite na cama sem se mexer.
Existem sempre pontos de hiperestesia na distribuio da raiz nervosa acometida.
Esta dor aliviada por certas posies, por trao, pelo exerccio fsico ou com a correo de
posio viciosa.
Quanto localizao, ela pode ocorrer em uma pequena parte da rea total inervada pela raiz
irritada ou ento em todo o dermatmero e mitomo.
O carter da dor do tipo surda, incomodativa, causando desconforto, sobretudo na compresso
da raiz ventral, ou ento aguda, de rpida durao, irradiando-se freqentemente como se fosse
um choque eltrico, em conseqncia da compresso da raiz dorsal. Os dois tipos podem
coexistir.9
Dor Psicossomtica. freqente por causa do estresse da vida cotidiana.

Dor do Abdmen Oriunda de Doenas Metablicas. So vrias as causas:18 (a) intoxicao pelo
chumbo e derivados; (b) aracnidismo; (c) uremia; (d) acidose diabtica; (e) porfiria; (f) fatores
alrgicos; (g) hiperlipemias primrias; (h) hiperparatireoidismo; (i) febre mediterrnea familiar.
Avaliao Clnica da Dor Abdominal. A avaliao da dor uma tarefa difcil, pois no h uma
maneira objetiva de se mensur-la com preciso. Temos pois que nos fiar na descrio subjetiva
da dor, na extenso da incapacidade, nos achados do exame clnico minucioso, nos dados
laboratoriais e nas alteraes psicolgicas que a acompanham.3,5,8,10,12,14,16,20
H centros mdicos que utilizam computadores na anlise da dor abdominal. 11,31
A dor abdominal pode se manifestar clinicamente de formas aguda, subaguda, crnica e
recorrente.
muito importante investigar: (a) de forma lenta, gradual ou abrupta, isto , como se iniciou;
(b) o carter da dor, como a lancinante, em clica, constritiva, em queimao, latejante,
contnua, dilacerante etc.; (c) a localizao - se difusa ou bem localizada; (d) a intensidade; (e) a
irradiao; (f) a durao; (g) os fatores que agravam ou diminuem a sua intensidade; (h) a
freqncia, se constante ou intermitente; (i) os distrbios associados, como sudorese, nuseas
e vmitos.
A dor abdominal pode, portanto, originar-se de uma afeco de tratamento clnico ou ento de
uma patologia cirrgica.
Localizao da Dor. Podemos fazer uma hiptese da etiologia da dor do abdmen 8,23,24 de
acordo com a sua localizao:1a
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO: colecistite aguda, lcera duodenal perfurada (forma
frustra), pancreatite aguda (dor bilateral), hepatite aguda, hepatomegalia, congestiva aguda,
pneumonia com reao da pleura parietal, pielonefrite aguda, angina de peito, hepatite aguda,
abscesso heptico etc.
QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO: ruptura do bao, perfurao de lcera pptica
gstrica, pancreatite aguda, ruptura de aneurisma artico, perfurao do clon (tumor, corpo
estranho etc.), pneumonia com reao pleural, pielonefrite aguda, infarto agudo do miocrdio
etc.
REGIO PERIUMBILICAL: obstruo intestinal, apendicite, pancreatite aguda, trombose
mesentrica, hrnia estrangulada da virilha, ruptura ou disseco de aneurisma da aorta,
diverticulite (intestino delgado ou clon), uremia.
QUADRANTE INFERIOR DIREITO: apendicite, salpingite aguda, abscesso tubovariano,
gravidez ectpica rota, toro de cisto do ovrio, adenite mesentrica, hrnia estrangulada da
virilha, diverticulite de Meckel, diverticulite cecal, ilete regional, perfurao do ceco (tumor,
corpo estranho), abscesso do psoas, clculo ureteral,
QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO: diverticulite do sigmide, salpingite aguda, abscesso
tubovariano, gravidez ectpica rota, toro de cisto do ovrio, hrnia encarcerada ou
estrangulada da virilha, perfurao do clon descendente (tumor, corpo estranho), enterite
regional, abscesso do psoas, clculo do ureter.
Referncias Bibliogrficas
1. AHRENHOLZ, D.H & SIMMONS, R.L. Peritonitis and other intra-abdominal infections. In:
SIMMONS, R.L. & HOWARD, R.J. Surgical Infectious diseases. Appleton-Century-Crofts,
New York, 1982, p. 795-843.
1a. BAKER, R.J. Acute abdominal pain, In: CONDON, R.E. & NYHUS, L.M. Manual of
surgical therapeutics, Little Brown and Company, Boston, 5 ed., 1981, p. 97-109.
2. BOCKUS, H.L. Gastroenterology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 3 ed. 1974, vol. 1.
3. BONICA, J.J. Tratamento del dolor. Salvat Editores S.A., Barcelona, 1959.
4. BONICA, J Arch. Surg., 112:750, 1977.
5. BREWER, R.J.; GOLDEN, G.T.; HITCH, D.C.; RUDOLF, L.E. & WANGENSTEEN, S.L.
Am. J. Surg., 131:219, 1976.
6. CANELAS, H.M. & PEREIRA, W.C. Dor. Editora Sarvier; So Paulo, 1969.
7. COPE, Z. Diagnstico precoce do abdmen agudo, Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 2 ed.,
1976.

8. CURRIE, DA. Abdominal pain. MeGraw-Hill Book Campany, New York, 1979.
9. DAVIS, D. Radicular syndromes with emphasis on chest pain simulating coronary disease.
Year Book Publishers Inc., Chicago, 1957.
10. DIEULAF, R. Smiologie chirurgicale de labdornen. Masson et Cie. Editeurs, Paris,
1962.
11. DOMBAL, F.T.; LEAPER, D.J.; STANILAND, J.R.; McCANN, A.P. & HORROCKS, J.C.
Br. Med. J., 2:9, 1972.
12. DOMBAL, F.T. Diagnosis of acute abdominal pain. Chur. chill Livingstone, Edinburg,
1980.
13. ERHART, E.A. Neuranatomia. livraria Atheneu Editora, So Paulo, 3 ed., 1965.
14. FINESON, 131. Diagnosis and management of pain syndromes. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1962.
15. GUYTON, A.C. Textbook of medical physiology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 6
ed., 1981.
16. HARVEY, A.M.; BORDLEY III, J. & BARONDESS, J.A. Differential diagnosis. W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 3 ed., 1979.
17. INIGUEZ, R.A. & REBOLLO, M.A. Neuroanatomia. Inter-Mdica Editorial, Buenos Aires,
2 ed., 1958.
18. ISSELBACHER, K.J.; ADAMS, R.D; BRAUNWALD, E.; PETERSDORF, R.G. &
WiLSON, J.D. Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Kogakusha Ltd., Tokio,
9 ed., 1980.
19. KEELE, C.A. & SMITH, R. The assessment of pain in man and animals. E. & S.
Livingstone W., Edinburg, 1962.
20. LEVENE, D.L.; BILLINGS, R.R; DAVIS, G.M.; EDMEADS, J . & SAIBIL, F.G. Dor
torcica. Seu diagnstico e o diagnstico diferencial. Livraria Atheneu. Rio de Janeiro, 1979.
21. MacBRYDE, C.M. & BLACKLOW, R.S. Sinais e sintomas. Editora Guanabara Koogan,
Rio de Janeiro, 5 ed., 1975.
22. MALDONADO, G.L.S. Anatomia del sistema nervioso vegetativo. Editorial Jims,
Barcelona, 1961.
23. MELLINKOFF, S.M. The differential diagnosis of abdominal pain. McGraw-Hill Book
Company Inc., New York, 1959.
24. MENAKER, G. J. Surg. Clin. N. Am.; 42:241,1962.
25. MITCHELL, G.A.G. Cardiovascular innervation. E. & S. Livingstone Ltd., Edinburg, 1956.
26. NETTER, F.H. Nervous system. The Ciba Collection of Medical Ilustrations, 1962, Vol. 1.
27. PROUT, W.G. Br. J. Surg., 57:508,1970.
28. ROCHA, L.O.S. Afeces torcicas. In. ROCHA, P.R.S. & SOUZA, C. Abdome agudo.
Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1982, p. 595-601.
29 .SARFEH, I.J. Am. J. Surg., 132:22,1976.
30. STICKLER, G.B. & MURPHY, D.B. Am. J. Dis. Child., 133:486,1979.
31. WILSON, D.H.; WILSON, P.D.; WALMSLEY, R.G.; HORROCKS, J.C. & DOMBAL, F.T.
Br. J. Surg., 64:250,1977.
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