Sie sind auf Seite 1von 3

Dr.

Ulrich Kobbe
„Täterpsychotherapie": Indikationen und Kontraindikationen
in der forensisch-psychiatrischen Unterbringung.
Skript (Handout). Fortbildungsveranstaltung WKPPPN Gütersloh, 19.05.1998

Die psychotherapeutische Behandlung der Patienten im Maßregelvoll-


zug bedarf einer inhaltlichen Differenzierung, die durch ihre ak-
tuelle Beschreibung als "Einzelgespräch" nicht vorgenommen bzw.
nicht deutlich wird. Grundsätzlich lassen sich Phasen der psycho-
therapeutischen Intervention beschreiben, die von Zielen, Methoden
und Frequenz her indikationsabhängig sind.- Die nachfolgende Ab-
laufskizze bezieht sich primär auf persönlichkeitsgestörte Pati-
enten, da bei ihnen diese Veränderungen am deutlichsten und so am
besten aufzuzeigen sind.

Die ersten psychotherapeutischen Kontakte mit dem Patienten dienen


in jedem Fall der Beziehungsaufnahme und -festigung, um auf diesem
zunächst noch fragilen und vorläufigen Fundament eine Anamneseer-
hebung, Differentialdiagnostik und erste Behandlungsplanung vor-
nehmen zu können. In dieser Anfangsphase spielen insbesondere Fra-
gen der Impulskontrolle, der Angsttoleranz, des selbst- und fremd-
aggressiven Acting out eine für das psychotherapeutische Setting
grundlegende Rolle, da sie die basalen Möglichkeiten der Behand-
lung psychisch kranker/gestörter Straftäter begrenzen bzw. defi-
nieren. Parallel hierzu bedarf es einer Klärung der Tendenzen zu
Objektverlustangst, zu malignen Regressionen, zum Einsatz primiti-
ver Abwehrmechanismen.

Speziell bei schwer persönlichkeitsgestörten Patienten indiziert


dies die Wahl bzw. die Modifizierung psychotherapeutischer Metho-
den, die nicht primär verbal-kognitiv auf Introspektion hin orien-
tiert sein sollten, sondern geeignet sein müssen, diesen Patienten
ein Beziehungsangebot zu machen, das von ihnen als konkret, ver-
läßlich und konstant erlebt werden kann. Entsprechend eignen sich
sowohl verbale wie nonverbale, ggf. eine Kombination beider Metho-
den für die Herstellung eines psychotherapeutischen Raumes, in dem
ein für den Patienten überschaubares, strukturiertes Beziehungsan-
gebot mit einem entsprechenden Projektionsfeld gemacht wird. We-
sentlich erscheint hierbei, daß Patienten in dieser Phase weder
durch psychotherapeutische Zielsetzungen überfordert werden noch
ihrer Tendenz zur Selbstüberforderung nachgegeben wird. Vielmehr
bedarf es eines ggf. hochfrequenten, jedoch im Hier-und-Jetzt
bleibenden psychotherapeutischen Kontaktes, der geeignet ist, Ob-
jektkonstanz herzustellen, grundlegende Beziehungserfahrungen mit
Erlebnissen der Nähe und Distanz, der Annäherung und Separation zu
machen, ohne daß die Bedrohung durch Selbstverlust in Form von Fu-
sion mit dem anderen oder durch antizipierten Verlust des anderen
(bei dessen Abwesenheit) auftritt.

Methodisch bieten sich hier neben einem adaptierten psychothera-


peutischen Vorgehen insbesondere kunst- und kreativtherapeutische
Verfahren an. Ihr präverbaler Ansatz ermöglicht die Herstellung
eines nichtverbalen Erfahrungsraumes. Gerade schwer gestörte Pati-
enten, bei denen Sprache weder dieselbe Funktion noch Bedeutung
hat wie bei anderen Menschen, können sich hier bildlich, gestalte-
risch, musikalisch usw. selbst wahrnehmen und ausdrücken. Vermie-
den wird hierdurch die häufig als bedrohlich erlebte sprachliche
Konfrontation (Fragen, Kommentare, Bewertungen). Eröffnet wird
- 2 -

stattdessen die Möglichkeit, in diesem geschützten psychotherapeu-


tischen Raum eine eigene "Sprache" zu sprechen, ein eigenes Medium
zu entdecken.

Wenn ein tragfähig erscheinendes psychotherapeutisches Bündnis


herstellbar (geworden) ist, stehen von der Behandlungsindikation
zunächst Fragen der Therapiemotivation und der Behandlungsziele
des Patienten im Vordergrund. Entsprechend wird die Behandlungs-
frequenz bei etwa einer Therapiestunde wöchentlich liegen und zu-
nächst im Rahmen einer therapiebegleitenden Diagnostik zu klären
sein, ob, inwieweit und über welchen Zeitraum hinweg der Patient
einer psychotherapeutischen Bearbeitung von Konflikten bedarf, die
im Hier-und-Jetzt der Patient-Therapeut-Beziehung auftreten. So-
fern es sich um Reinszenierungen handelt, die a) deliktrelevant
seine könnten und/oder b) den Charakter von Beziehungsstörungen
haben, die eine manifeste Beeinträchtigung jetzigen oder späteren
Zusammenlebens bzw. Sozialkontaktes in Privat- und Arbeitsbereich
bedeuten, bedarf es der Fortsetzung einzelpsychotherapeutischer
Therapie. Gegen Ende dieser Behandlungsphase ist zu überprüfen,
inwieweit gerade bei Störungen im Sozialverhalten eine Kombination
von Einzel- und Gruppenpsychotherapie indiziert ist.

Der psychotherapeutische Prozeß beinhaltet hinsichtlich der


Patient-Therapeut-Beziehung eine allmähliche Ablösung des Patien-
ten aus der Intimität und Abhängigkeit des dyadischen Settings, so
daß dieses in ein gruppenpsychotherapeutisches Therapienangebot
überführt werden sollte. Hier"stehen Fragen der Reinszenierung von
Rivalität, Entwertung, Unterwerfung und Selbstunterwerfung im Vor-
dergrund des Geschehens, wobei zugleich solidarische Kritik, In-
teresse am anderen und solidarische Hilfe eingeübt werden müssen.
Hinsichtlich der DeliktVerarbeitung ist von der Behandlungsplanung
her darauf zu achten, daß diese in keinem Fall zu früh einsetzt,
da gerade schwer gestörte Patienten die Tendenz zur Inszenierung
sadomasochistischer Verfolgungen haben und der Unterbringungsanlaß
einer schweren Straftat unter Umständen auch suggeriert, daß die
Durcharbeitung des Deliktes vordringlich sei. Statt dessen ist
vielmehr anzuraten, mit der eingehenden Bearbeitung der dem Tatge-
schehen persönlich wie situativ zugrundeliegenden Auslösefaktoren
zu warten, bis der Patient ein ausreichendes Maß an Ich-Autonomie
entwickelt und Vertrauen in den nicht bestrafenden Charakter psy-
chotherapeutischer Interventionen gewonnen hat. Dementsprechend
dürften insbesondere konflikthafte und traumatische Anteile des
Tatgeschehens erst gegen Ende der stationären Unterbringung an-
sprechbar und sinnvoll therapeutisch zu;nutzen sein.

Sowohl im Rahmen der Durcharbeitung von deliktbezogenen wie ande-


ren Inszenierungen und Reinszenierungen stehen Fragen der lebens-
geschichtliehen Rekonstruktion, der hiermit verbundenen intensiven
Arbeit an der Biographie erst am Ende der psychotherapeutischen
Behandlung: Voraussetzung für diese Vertiefung ist, daß durch die
Deliktrelevanz der Themen eine Entlassung ohne eine derart inten-
sivierte Psychotherapiephase nicht möglich ist. Darüber hinausge-
hende Arbeiten an der Biographie sollten psychotherapeutischen
Interventionen nach der stationären Unterbringung, d. h. in der
Beurlaubung oder nach der Entlassung vorbehalten bleiben.
- 3 -

Zu beachten ist angesichts des scheinbar stringent gegliederten


Ablaufplans, daß die Therapiemotivation von Patienten über derart
lange Zeiträume nie gleichbleibend ist und insbesondere angesichts
der Unterbringungssituation zusätzlich beeinträchtigt werden kann.
Entsprechend ist zu berücksichtigen, daß Einzel- und Gruppenpsy-
chotherapie in diesen Zeiträumen je nach Indikation alternieren
und ggf. auch beide zugunsten kurzer therapeutischer Interventio-
nen ausgesetzt werden können. Derartige Psychotherapiepausen sind
dann indiziert, wenn der augenblickliche Behandlungsstand des Pa-
tienten oder seine geringe Behandlungsmotivation keinen tatsäch-
lichen Erfolg einzelpsychotherapeutischer oder gruppenpsychothera-
peutischer Methoden versprechen und/oder keine entsprechende Indi-
kation (mehr) vorliegt. Von der Form her dürften sich derartige
Kurzinterventionen mit Visitencharakter auf Hilfe, Tips und Rat-
schläge beschränken, wobei sie der Verifikation des therapeuti-
schen Standes und der begleitdiagnostischen Überprüfung dienen.

Wesentlich erscheint, daß die beschriebenen einzel- und gruppen-


psychotherapeutischen Interventionen in ein sozio- und milieuthe-
rapeutisch ausgerichtetes Behandlungssetting eingebettet sind.
Ohne eine derartig therapeutische Ausgestaltung des Realraums der
Station oder Wohngruppe muß jede Psychotherapie wirkungslos blei-
ben bzw. zu ggf. problematischen Unterbringungsartefakten führen.
Entsprechend bedarf es eines integrierten therapeutischen Vorge-
hens, bei dem eine kontinuierlicher Austausch über alle relevanten
Informationen gewährleistet sein muß. Die sonst eintretende Spal-
tung von Psychotherapie- und Realraum würde zu einem "bipolaren
Modell" führen, das Patienten zu Formen der Ich-Spaltung auf einem
neurotischen Strukturniveau zwingen, das gerade schwer persönlich-
keitsgestörte Patienten nicht erreicht haben und das sie daher
überfordert.

Das komplementäre Verhältnis von Sozio- und Milieutherapie und


Psychotherapie ist über die Unterbringungszeit hinweg als dynami-
sches Verhältnis zu begreifen: Gerade zu Anfang der Behandlung
werden Handlungsantworten im Realraum der Station oder Wohngruppe
einen hohen Therapieanteil haben, wogegen psychotherapeutische
Interventionen wie oben dargestellt zunächst auf ein Verständnis
der Abwehrmechanismen und das Angebot einer tragfähigen "guten"
Beziehung ausgerichtet ist. Je weniger Unterstützung und/oder Kon-
trolle der Patient im Sozialverhalten benötigt, je tragfähiger die
zwischenmenschlichen Beziehungen werden, umso mehr sind psychothe-
rapeutisch Möglichkeiten wie Indikationen zu Vorgehensweisen gege-
ben, die auf Klärung, Konfrontation und Einsicht abzielen. Hierbei
darf nicht verkannt werden, daß der Patient mit zunehmender Auto-
nomie entsprechend weniger psychotherapeutische Präsenz benötigt
und auch das Ausmaß sozio- und milieutherapeutischer Interventio-
nen abnimmt. Im Sinne einer größtmöglichen Annäherung an "Normali-
tät" werden Schulbesuch und Arbeitstherapie bzw. Arbeitstraining
einen immer größeren Anteil an den therapeutischen Maßnahmen er-
halten.