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Prevencin
de las infecciones
de la herida operatoria
John P. Kirby, MS, MD, John E. Mazuski, MD, PhD
PALABRAS CLAVE

Infeccin de la herida operatoria Infeccin de la herida quirrgica

Staphylococcus aureus Control de las infecciones
Staphylococcus aureus resistente a meticilina Profilaxis antibitica
Antimicrobianos
La infeccin de la herida operatoria es una complicacin postoperatoria importante que ocupa

el segundo lugar detrs de las infecciones urinarias como infeccin nosocomial ms comn de
los enfermos hospitalizados. A juzgar por los amplios estudios epidemiolgicos, estas infecciones de la herida operatoria se dan al menos en el 2% de los pacientes hospitalizados y
sometidos a procedimientos quirrgicos, aunque como los datos posteriores al alta son
incompletos, probablemente se trata de una estimacin por defecto.1 Segn otros datos, estas
infecciones ocurren del 3 al 20% de ciertas intervenciones y su incidencia es an mayor en
determinados pacientes de alto riesgo.2
Al parecer, algunos cirujanos creen que las infecciones de la herida operatoria son relativamente triviales. Sin embargo, segn los datos de encuestas, en 2002 se produjeron ms de
290.000 infecciones entre los pacientes hospitalizados y las infecciones de la herida operatoria
causaron directamente la muerte en ese ao a 8.205 enfermos quirrgicos.1 En consecuencia,
la tasa de mortalidad entre los pacientes que experimentaron una infeccin de la herida
operatoria lleg al 3%. La morbilidad de estas infecciones tambin es considerable; un elevado
nmero de pacientes presentaron discapacidad como consecuencia de la mala cicatrizacin
de la herida y de la destruccin tisular amplia despus de estas infecciones. Para terminar,
los costos econmicos de las infecciones de la herida operatoria resultan elevados para
el paciente y para el sistema de atencin sanitaria.3
Dada su frecuencia y relevancia clnica, las tasas de infeccin de la herida operatoria revisten
inters para los organismos reguladores y para el pblico en general. Las entidades sanitarias
exigen cada vez ms la declaracin pblica de las tasas de estas infecciones y este mandato se
extiende a cada cirujano. Por un lado, se han aplicado una serie de programas reguladores que
proporcionan incentivos econmicos cuando se respetan las prcticas ptimas para prevenir
Department of Surgery, Washington University School of Medicine, Campus Box 8109, 660 S. Euclid
Avenue, Saint Louis, MO 63110-1093, USA
* Autor para correspondencia.
Direccin electrnica: kirbyj@wustl.edu (J.P. Kirby).
Surg Clin N Am 89 (2009) 365389

2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
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Kirby y Mazuski
las infecciones de la herida operatoria e imponen penalizaciones econmicas cuando ocurren

tales infecciones. Cabe prever que estos programas se amplen en el futuro.
DEFINICIONES
Las infecciones de la herida operatoria ocurren en algn lugar del campo operatorio tras una
intervencin quirrgica. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consideran que
estas infecciones incluyen las infecciones de la herida operatoria de carcter incisional o
localizadas en un rgano o cavidad. Las primeras se subdividen en infecciones superficiales y
profundas, segn si la infeccin se limita slo a la piel y al tejido subcutneo o se extiende a los
tejidos ms profundos, como las fascias y capas musculares de la pared corporal. Las
infecciones orgnicas o cavitarias ocurren en cualquier lugar del campo operatorio, distinto a
los tejidos de la pared corporal incidida. Algunos ejemplos son el absceso intraabdominal que
aparece tras las operaciones de abdomen, el empiema que surge despus de una operacin
torcica y la osteomielitis o artritis aparecidas tras una intervencin ortopdica.4
La National Healthcare Safety Network (NHSN) de los CDC ha elaborado una serie de
criterios para intentar definir las infecciones de la herida operatoria de una manera objetiva
(cuadro 1). Aunque estos criterios estn bastante detallados, conviene saber que es el cirujano, con su juicio, quien dictamina finalmente si existe una infeccin en los casos equvocos.
As pues, cuando aparezcan alteraciones eritematosas alrededor de la herida o un material
supurativo que no es claramente purulento, conviene que el cirujano exprese claramente su
opinin acerca de la existencia, o no, de una infeccin de la herida operatoria.
FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE INFECCIONES
DE LA HERIDA OPERATORIA
El riesgo de las infecciones de la herida operatoria vara mucho segn la naturaleza de la
operacin y las caractersticas clnicas concretas del paciente operado. En ltima instancia, hay
que contemplar un amplio abanico de factores de riesgo para establecer medidas profilcticas.
El sistema57 de clasificacin de las heridas de los CDC se utiliza mucho para recoger parte
del riesgo de infeccin asociado al tipo de intervencin quirrgica. Este esquema clasificatorio
se centra sobre todo en el grado de contaminacin potencial durante la operacin (tabla 1). Por
tanto, durante las intervenciones de categora I (limpia) slo es probable que pasen a la herida
los microorganismos de la piel y del exterior. En las operaciones de categora II (limpiacontaminada) se observa una exposicin adicional a los microorganismos que colonizan las
superficies epiteliales y la luz de las estructuras de los aparatos respiratorio, digestivo, genital y
ordinario, si bien la contaminacin debiera ser limitada. La exposicin de la herida a microorganismos potencialmente patgenos aumenta paulatinamente en las operaciones de las
categoras III (contaminada) y IV (sucia-infectada).
El esquema de clasificacin de las heridas de los CDC, aunque facilite cierta estratificacin
del riesgo, no toma en cuenta otros riesgos relacionados con la operacin o con las caractersticas del paciente. En dos amplios estudios epidemiolgicos llevados a cabo por los CDC
durante los aos setenta y ochenta se fij la importancia de estos otros factores para las
infecciones de la herida operatoria. En 1985, el Study on the Efficacy of Nosocomial Infection
Control seal las operaciones abdominales, las operaciones prolongadas (2 h o ms) y la
presencia de tres o ms diagnsticos al alta como factores de riesgo para la aparicin de las
infecciones de la herida operatoria, aparte de la clasificacin de las heridas (contaminadas o
sucias-infectados frente a limpias o limpias-contaminadas).8 Luego, el National Nosocomial
Infections Surveillance System (NNIS),9 predecesor del actual NHSN, simplific la estratificacin del riesgo en tres factores: 1) clasificacin de las heridas de los CDC (contaminadas o
sucias-infectada); 2) operaciones prolongadas, definidas como las que exceden el percentil 75
de una determinada intervencin, y 3) caractersticas mdicas del paciente, determinadas
mediante una puntuacin de la American Society of Anesthesiology (ASA) de III, IV o V
Prevencin de las infecciones de la herida operatoria
Cuadro 1
Criterios de los CDC para denir una infeccin de la herida operatoria
Infeccin supercial incisional de la herida operatoria
La infeccin ocurre en los 30 das despus de la operacin
y
afecta slo a la piel o al tejido subcutneo incidido
y
el paciente presenta al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento desde la incisin supercial
Aislamiento de microorganismos en el cultivo de las secreciones o tejidos de la incisin
supercial obtenidos de manera asptica
Por lo menos uno de los signos o sntomas siguientes de infeccin: dolor espontneo
o con la palpacin; tumefaccin, eritema o calor localizados; e incisin supercial
deliberadamente abierta por el cirujano, con positividad del cultivo o sin ningn tipo
de cultivo. El hallazgo de un cultivo negativo no cumple este criterio
Diagnstico de infeccin supercial incisional de la herida operatoria por el cirujano o el
mdico responsable
Infeccin profunda incisional de la herida operatoria
La infeccin ocurre en los 30 das siguientes a la operacin si no se coloca ningn implante o
durante el ao siguiente si se coloca un implante, y la infeccin parece relacionarse con la
intervencin quirrgica
y
afecta a los tejidos blandos de la profundidad (p. ej., fascia y capas musculares) de la incisin
y
el paciente presenta al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento a partir de la incisin profunda pero no del rgano/cavidad operados
La incisin profunda presenta una dehiscencia espontnea o es abierta deliberadamente
por el cirujano y muestra un cultivo positivo o no se cultiva si el paciente maniesta al
menos uno de los signos o sntomas siguientes: ebre (W38 1C) o dolor localizado
espontneo o cono la palpacin. El hallazgo de un cultivo negativo no cumple este criterio
Absceso u otra manifestacin de infeccin que afecte a la incisin profunda y que se
reconozca en una exploracin directa, durante la reintervencin o mediante el examen
histopatolgico o radiolgico
Diagnstico de infeccin profunda incisional de la herida operatoria por el cirujano o el
mdico responsable
Infeccin orgnica/cavitaria de la herida operatoria
La infeccin ocurre en los 30 das despus de la operacin si no se ha colocado ningn
implante o en el ao siguiente si se ha colocado algn implante y parece relacionarse con la
intervencin quirrgica
y
la infeccin afecta a cualquier regin corporal (excluida la incisin cutnea, la fascia o las capas
musculares), que haya sido abierta o manipulada durante la intervencin
y
el paciente muestra al menos uno de los siguiente:
Supuracin por un drenaje colocado a travs de una herida punzante en un rgano/
cavidad
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Kirby y Mazuski
Aislamiento de microorganismos en el cultivo de las secreciones o tejidos del rgano/
cavidad obtenidos de manera asptica
Absceso o cualquier otra manifestacin de infeccin en el rgano/cavidad detectados en la
exploracin directa, durante la reintervencin o mediante el examen histopatolgico o
radiolgico
Diagnstico de infeccin orgnica/cavitaria o foco quirrgico por el cirujano o el mdico
responsable
Reproducido a partir de Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance denition of
health care-associated infection y criteria for specic types of infections in the acute care
setting. Am J Infect Control 2008;36:30932; con autorizacin.
(presencia de una enfermedad sistmica grave que ocasiona limitaciones funcionales, pone en
peligro la vida o puede impedir la supervivencia a la operacin) en el momento de la intervencin quirrgica. Gracias a la incorporacin generalizada de las tcnicas laparoscpicas al
arsenal quirrgico, este ndice de de riesgo triple ha sido nuevamente modificado.10 La nueva
norma obliga a sustraer un punto del factor de riesgo si la colecistectoma o la ciruga de colon
se realizan mediante laparoscopia; sin embargo, la sustraccin de un punto para la apendicectoma y la ciruga gstrica slo se aplica cuando no se dan otros factores de riesgo.
Tabla 1
Clasicacin de las heridas quirrgicas
Categora
Tipo
Descripcin
Limpia
Herida operatoria no infectada en la que no se aprecia

inamacin y no interesa los tractos respiratorio,
alimentario, genital o urinario. Adems, las heridas
limpias se cierran de primera intencin y, si fuera
necesario, se drenan con un drenaje cerrado. Las
heridas incisionales operatorias que siguen a
traumatismos no penetrantes (contusiones) deben
incluirse dentro de esta categora si cumplen estos
criterios
II
Limpia-contaminada
III
Contaminada
Herida operatoria que interesa los tractos respiratorio,

alimentario, genital o urinario en condiciones
controladas y sin una contaminacin inusitada. En
concreto, en esta categora se incluyen las
operaciones de la va biliar, apndice, vagina, y
orofaringe, siempre que no se descubra ninguna
infeccin o infraccin tcnica grave
Heridas abiertas, recientes, accidentales. Adems, esta
categora incluye las operaciones con infracciones
graves de la tcnica estril (p. ej., masaje cardaco
abierto) o salpicaduras visibles del contenido del tubo
digestivo, y las incisiones en las que se descubre una
inamacin aguda no purulenta
IV
Sucia-infectada
Heridas traumticas antiguas con tejido desvitalizado o

retenido y heridas asociadas a infeccin clnica o
vsceras perforadas. Esta denicin denota que los
microorganismos causantes de la infeccin
postoperatoria se hallaban presentes en el campo
quirrgico antes de la operacin
Reproducido a partir de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:25078.
Tabla 2
Tasas de infecciones de la herida operatoria (%) para determinadas operaciones, en funcin
del ndice de riesgo
Operacin
Nmero de factores de riesgo

0
Apendicectoma
1,49
3,49
Ciruga de la va biliar, hgado o pncreas
8,77
16,34
Ciruga de mama
0,80
2,74
No indicado
Ciruga de colon
4,18
6,07
8,01
Ciruga gstrica
1,84
10,86
4,86
Herniorraa (paciente ingresado)
1,02
2,47
Ciruga de revascularizacin perifrica
2,00
6,69
Ciruga del intestino delgado
2,62
6,31
4,36
Datos seleccionados reproducidos a partir de Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, et al. National
Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued
November 2008. Am J Infect Control 2008;36:60926.
La repercusin de estos factores de riesgo puede apreciarse en la informacin aportada por

el NHSN sobre las tasas de infeccin de la herida operatoria para distintas operaciones
efectuadas en 2006-2007.11 En la tabla 2 se resumen algunos datos selectos de esta publicacin. Si se examinan estas cifras, se aprecia que, aun ajustando el riesgo, aparecen disparidades intrnsecas en las tasas de infeccin de la herida operatoria segn la operacin. Por
ejemplo, entre los pacientes sin factores de riesgo operados de la mama o del colon, las tasas
de la ciruga del colon quintuplicaron las de la ciruga de la mama. De cualquier manera, en cada
operacin se observa una influencia importante de otros factores de riesgo; las tasas de
infeccin de la herida operatoria se duplican, triplican o cuadruplican a medida que aumenta el
nmero de factores de riesgo. Por eso, est claro que el riesgo de las infecciones de la herida
operatoria depende de otros factores, no slo de la clasificacin de la herida.
El propsito fundamental de estos anlisis consiste en vigilar las tendencias en las tasas de
infeccin de la herida operatoria y permitir que cada institucin compare sus datos frente a las
medias nacionales. Sin embargo, estos amplios ajustes del riesgo no conducen con facilidad a
medidas selectivas para prevenir la infeccin. Por este motivo, se precisa un conocimiento de
los factores de riesgo ms especficos. En los anlisis multivariables se han reconocido
muchos factores especficos de riesgo que aumentan las probabilidades de infeccin de la
herida operatoria: 1) caractersticas del paciente, por ejemplo aumento de la edad o presencia
de una infeccin remota en el momento de la operacin, y 2) aspectos del tratamiento preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio, como la administracin diferida de la profilaxis
antibitica o la esterilizacin instantnea de los instrumentos quirrgicos. El cuadro 2 reproduce un resumen de los factores de riesgo extrado de las directrices para la prevencin de los
efectos de la herida operatoria de los CDC de 1999.7 Aunque estos factores de riesgo no son
necesariamente independientes unos de otros, aportan posibles objetivos para dirigir las
medidas profilcticas.
MICROBIOLOGA
Las infecciones de la herida operatoria se producen por microorganismos introducidos en
la herida quirrgica en el momento de la intervencin. La mayora de ellos provienen de la
flora endgena del paciente pero, en ocasiones, los patgenos proceden de una fuente
exgena, como el aire del quirfano, el equipo quirrgico, los implantes o los guantes, o incluso
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Kirby y Mazuski
Cuadro 2
Factores de riesgo para las infecciones de la herida operatoria
Relacionados con el paciente
Edad
Estado nutricional
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Infecciones asociadas en una regin corporal remota
Colonizacin microbiana
Alteracin de la respuesta inmunitaria
Duracin de la estancia preoperatoria
Operacin
Duracin de la instrumentacin quirrgica
Antisepsia cutnea
Afeitado preoperatorio
Preparacin preoperatoria de la piel
Duracin de la operacin
Prolaxis antimicrobiana
Ventilacin del quirfano
Esterilizacin insuciente del instrumental
Material extrao en el foco quirrgico
Drenajes quirrgicos
Tcnica quirrgica
Mala hemostasia
Falta de obliteracin del espacio muerto
Traumatismo tisular
Reproducido a partir de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:25078.
la medicacin administrada durante la operacin.7,12 Cuando se produce un brote local

inexplicable de infecciones de esta naturaleza, los estudios realizados por el personal del
departamento de control de infecciones ayudan a descubrir la fuente exgena.
Las grandes encuestas transversales de carcter institucional sobre todas las especialidades
quirrgicas indican que la mayora de las infecciones de la herida operatoria se deben a un
reducido nmero de cocos grampositivos y de bacilos gramnegativos. El sistema NNIS clasific
17.671 cepas aisladas de pacientes con infecciones de la herida operatoria entre 1986 y 1996.13
Ms de la mitad de los aislamientos correspondi a cocos grampositivos; el microorganismo
ms frecuente fue Staphylococcus aureus, seguido de estafilococos coagulasa-negativos
y especies de Enterococcus. Alrededor de un tercio de las cepas eran bacilos gramnegativos,
predominando en este caso Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y especies de Enterobacter. Alrededor del 5% de los aislamientos eran bacterias anaerobias. En las encuestas ms
recientes de instituciones variadas14 o nicas15,16 se han corroborado estos datos generales, si

bien la distribucin concreta de los microorganismos difiere ligeramente, quizs como consecuencia de los distintos tipos de prcticas quirrgicas en cada centro.
Este patrn general enmascara la enorme variabilidad en la microbiologa de las infecciones
de la herida operatoria en funcin del tipo de operacin.7,12 Los estafilococos predominan
como causa de estas infecciones entre los pacientes sometidos a intervenciones limpias,
puesto que estos microorganismos se localizan en la piel, all donde se practican la mayora de
las incisiones. Sin embargo, los microorganismos gramnegativos y otros de carcter entrico
colonizan la piel de determinadas zonas, como la axila, el perin o la ingle; cuando se realiza la
incisin en estas regiones, puede aparecer una infeccin de la herida operatoria por gramnegativos. As pues, los enfermos sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria pueden
presentar infecciones de la herida esternal por microorganismos grampositivos pero, con
frecuencia, la causa de la infeccin de la herida del miembro inferior es un microbio gramnegativo.17 En las heridas limpias-contaminadas o contaminadas, las bacterias de los tractos
respiratorio, digestivo, genital y urinario contribuyen a la infeccin. As, los bacilos gramnegativos y los anaerobios constituyen causas frecuentes de infeccin de la herida operatoria
despus de operaciones sobre los tramos inferiores del tubo digestivo.7 De todas maneras, los
microorganismos procedentes de la piel pueden contribuir tambin a estas infecciones. De
acuerdo con un reciente ensayo de profilaxis antibitica para intervenciones colorrectales, el
11% de todas las cepas aisladas en sujetos con infeccin de la herida operatoria correspondan a estafilococos, en su mayora S. aureus.18 En general, se admite que, en las heridas
de clase IV (sucias-infectadas), los patgenos ya presentes en el campo operatorio son los
responsables de las infecciones posteriores de la herida operatoria.7 Por ltimo, hay que
advertir sobre los patrones microbiolgicos singulares de determinadas operaciones muy
especializadas; por ejemplo, los enterococos se encuentran a menudo como causa de
infecciones de la herida operatoria despus del trasplante heptico.19
El cambio ms importante en la microbiologa de las infecciones de la herida operatoria es la
mayor presencia de microorganismos resistentes en estas infecciones. El nmero de infecciones de este tipo producidas por S. aureus resistentes a meticilina (SARM) se ha elevado de
manera espectacular.20 Anderson et al.14 observaron que estos grmenes daban cuenta del
17% de todas las infecciones graves de la herida operatoria sufridas por 1.010 pacientes de
26 hospitales comunitarios del Sudeste, y representaban el 53% de las infecciones causadas
por S. aureus. Naylor et al.21 documentaron SARM en el 40% de las infecciones postoperatorias graves de la herida operatoria de pacientes sometidos a ciruga vascular en
25 centros de Gran Bretaa e Irlanda. Se ha descrito tambin una mayor incidencia de
infecciones por esta causa en estudios sobre sujetos sometidos a ciruga cardaca, ortopdica
o plstica.2225 La aparicin del clon USA300 de SARM, habitualmente denominado SARM
adquirido en la comunidad, podra influir an ms en la microbiologa de estas infecciones. Esta
cepa es la responsable, segn se sabe, de un nmero importante de infecciones estafiloccicas graves adquiridas en el hospital;26,27 en un informe preliminar se seala tambin su
participacin frecuente como causa de infecciones de la herida operatoria.28
Los bacilos gramnegativos aislados de pacientes con infecciones de la herida operatoria
presentan tambin una mayor resistencia.29,30 Estos microorganismos resistentes probablemente se originan por la exposicin previa del paciente al entorno sanitario o por un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. La resistencia creciente de los microorganismos
gramnegativos, causantes de las infecciones de la herida operatoria, corre paralela al aumento
de su resistencia cuando ocasionan otras infecciones nosocomiales.31
A pesar de su rareza en las encuestas epidemiolgicas, hay que mencionar dos infecciones, la gangrena estreptoccica causada por estreptococos betahemolticos del grupo A
y la mionecrosis por clostridios, debida casi siempre a Clostridium perfringens. Estas infecciones monomicrobianas fulminantes aparecen rara vez despus de las operaciones. Esta
posibilidad debe plantearse ante un paciente con signos clnicos compatibles con una sepsis
grave o un shock sptico, que resulten desproporcionados a los previsibles en una infeccin
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Kirby y Mazuski
postoperatoria habitual de la herida operatoria. De forma caracterstica, las infecciones de los

tejidos blandos producidos por estos microbios se manifiestan poco despus de la intervencin, casi siempre en las primeras 24 h. Dada su naturaleza rpidamente progresiva,
resulta obligado el tratamiento quirrgico precoz junto con un tratamiento antimicrobiano
idneo.32
MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR LAS INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA

Las medidas para prevenir las infecciones de la herida operatoria se basan en el conocimiento
de los distintos factores de riesgo que predisponen al paciente a estas infecciones, as como
en la microbiologa de estas infecciones. En este apartado se comentarn las vas generales
para prevenir las infecciones de la herida operatoria y en los siguientes, algunas de las cuestiones relacionadas con la profilaxis antimicrobiana y otras intervenciones dirigidas contra
patgenos especficos. Las medidas expuestas en este apartado y en los siguientes se
resumen en la tabla 3.
Las medidas generales para prevenir las infecciones foco quirrgico se pueden ordenar
segn se dirijan a los factores de riesgo preoperatorios del paciente o al tratamiento perioperatorio. En este ltimo caso, las consideraciones abarcan la preparacin del paciente y del
equipo quirrgico para la intervencin, el entorno del quirfano, las tcnicas intraoperatorias y
otros aspectos de los cuidados intraoperatorio y postoperatorio del enfermo.
Como es habitual con muchos tratamientos farmacolgicos, el grado de evidencia cientfica
que respaldan las distintas intervenciones vara. A pesar del respaldo otorgado por datos de
ensayos controlados, aleatorizados y prospectivos o por otros estudios de gran calidad, en
muchos casos la evidencia se basa sobre todo en la experiencia y en la opinin de expertos
acumulada con el paso de los aos o incluso en dogmas quirrgicos jams sometidos a una
evaluacin rigurosa. Las directrices prcticas que resumen las recomendaciones, y la evidencia oculta tras ellas, para prevenir las infecciones de la herida operatoria han sido impulsadas y actualizadas por los CDC; las ltimas datan de 1997. Desde entonces, no ha aparecido
ningn conjunto amplio de directrices para prevenir las infecciones de la herida operatoria,
aunque en una publicacin reciente de la Society for Healthcare Epidemiology of America y the
Infectious Diseases Society of America33 se resumen las directrices anteriores y se ofrecen
algunas actualizaciones basadas en bibliografa adicional.3439
Las enfermedades mdicas previas del paciente contribuyen de manera decisiva al
riesgo de infeccin de la herida operatoria. Un elevado nmero de pacientes operados
presentan uno o ms de los factores de riesgo enumerados en el cuadro 2. En general, la
historia y la exploracin fsica preoperatorias permiten descubrir estas enfermedades. Sin
embargo, muchos de los factores de riesgo no se pueden corregir con facilidad, ni siquiera
aplazando la intervencin quirrgica. La edad, por supuesto, no es un factor de riesgo
modificable. De la misma manera, una estancia hospitalaria preoperatoria prolongada
suele reflejar la necesidad de ingreso de un paciente grave con un estado fisiolgico
mermado, ms que una oportunidad de intervencin.7 El tratamiento de la obesidad o el
restablecimiento de la inmunocompetencia de un enfermo inmunodeprimido no suelen
lograrse en un plazo breve. Las medidas habitualmente aceptadas para prevenir las
infecciones de la herida operatoria comprenden: 1) optimar los valores preoperatorios de
glucosa y reducir las concentraciones de la hemoglobina A1C de los enfermos diabticos;
2) animar a los pacientes a que dejen de fumar por lo menos 30 das antes de la operacin, y 3) tratar cualquier infeccin concomitante antes de la operacin.7,33 Sin embargo,
hay pocos datos de que estas medidas prevengan satisfactoriamente las infecciones de la
herida operatoria, si se aplican a grandes poblaciones. Los pequeos estudios denotan
que el uso preoperatorio de suplementos orales o de nutricin enteral durante 7 a 14 das
podra reducir las complicaciones infecciosas, como las infecciones de la herida operatoria, de los pacientes con un riesgo nutricional grave.40 Sin embargo, la aplicacin de la
Tabla 3
Intervenciones selectas para prevenir las infecciones de la herida operatoria
Evidenciaa
Referencias
Reducir la hemoglobina A1c hasta cifras o7% antes de la operacin
Datos de clase II
Anderson et al.33
Dejar de fumar 30 das antes de la operacin
Datos de clase II
Mangram et al.,7 Anderson et al.33
Administrar suplementos nutricionales especializados o nutricin

enteral en caso de riesgo nutricional grave durante 7 a 14 das
antes de la operacin; la nutricin parenteral preoperatoria no
debe aplicarse por sistema, salvo de forma selectiva a los pacientes
con desnutricin grave
Datos de clase I y de clase II con

heterogeneidad signicativa
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Weimann

et al.,40 Annima42
Tratamiento adecuado de las infecciones preoperatorias, como las

urinarias
Datos de clase II
Hoy no se recomienda la descolonizacin indiscriminada con

mupirocina de los pacientes
Datos de clase I
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Kalmeijer

et al.,83 Perl et al.,84 Konvalinka et al.,85
Suzuki et al.,92 Laupland y Conly95
La identicacin y descolonizacin de los portadores de S. aureus

puede constituir una intervencin potencialmente til, pero
requiere ms estudio
Datos limitados de clase I
Rao et al.,90 Hacek et al.91
Hoy no se recomienda el afeitado preoperatorio con clorhexidina
Datos de clase I
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Webster

y Osborne45
Depilar slo si el pelo interere en la operacin; depilar con pinzas

inmediatamente antes de la operacin o con depilatorios; no se
recomienda el afeitado pre- o perioperatorio de la herida
operatoriab
Datos de clase I
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33

Kjnniksen et al.,43 Bratzler y Hunt,44
Springer70
Uso de un antisptico quirrgico o de manos basado en alcohol para

la limpieza preoperatoria de las manos y antebrazos de los
miembros del equipo quirrgico
Datos de clase II
Preparar la piel que rodea el rea quirrgica con un antisptico

adecuado, por ejemplo, preparaciones basadas en alcohol,
clorhexidina o yodo/yodforos
Datos de clase II
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Digison46
Intervencin
Preoperatoria
373
(Contina)
Preparaciones perioperatorias
374
Intervencin
Evidenciaa
Referencias
Administrar antibiticos de forma prolctica para la mayora

de las operaciones limpias-contaminadas y contaminadas y para
algunas operaciones limpias; usar antibiticos adecuados a los
posibles patgenos (tabla 4)b
Datos slidos de clase I
Mangram et al.,7 Bratzler y Hunt,44

Annima,67 Springer,70 Classen et al.73
Administrar antibiticos de forma prolctica en la hora antes de la

incisin (2 h antes para la vancomicina y las uoroquinolonas)b
Datos slidos de clase II

Annima,67 Springer,70 Classen et al.73
Uso prolctico de dosis ms altas de los antibiticos si el paciente

sufre obesidad morbosa
Datos limitados de clase II
Mangram et al.,7 Forse et al.38
Uso de vancomicina como prolaxis o slo cuando exista un riesgo

signicativo de infeccin por SARM
Datos de clase I
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33

Annima,67 Bolon et al.,96 Finkelstein
et al.97
Proporcionar ventilacin adecuada, minimizar la circulacin por el

quirfano, y limpiar los instrumentos y supercies con
desinfectantes aprobados
Datos de clase II y clase III
Evitar la esterilizacin instantnea
Datos de clase II
Usar ujo de aire laminar para las implantaciones ortopdicas.

Prctica habitual de utilidad incierta.
Datos contradictorios de clase II
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Brandt

et al.48
Manipular los tejidos con cuidado, erradicar el espacio muerto y

respetar los principios normalizados de asepsia
Clase III
Evitar el uso de drenajes quirrgicos, salvo que resulte absolutamente

imprescindible
Clase I limitados, Datos de clase II
Mangram et al.,7 Barie49
Dejar abiertas las heridas contaminadas o sucias-infectadas, con la

posible excepcin de las heridas que ocurren tras operaciones por
apendicitis perforada
Mangram et al.,7 Brasel et al.,50 Cohn et al.51
Entorno del quirfano
Ejecucin de la operacin
Kirby y Mazuski
Tabla 3
(Cont.)
Volver a dosicar el antibitico prolctico durante la operacin si

posee una semivida corta y se prolonga la intervencin (en el caso
de la cefazolina, si la operacin dura W3 h) o si existen prdidas
hemticas importantes
Mangram et al.,7 Scher,74 Swoboda et al.75
Mantener la normotermia intraoperatoriac
Clase I; algunos datos

contradictorios de clase II
Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Bratzler y

Hunt,44 Sessler y Akca,53 Kurz et al.,54
Barone et al.,55 Walz et al.,56 Springer70
Administrar oxgeno al 80% en la fase intraoperatoria y

postoperatoria inmediata. No se recomienda en la actualidad,
aunque este mtodo se est evaluando en un amplio ensayo clnico
Datos heterogneos de clase I; el

metaanlisis respalda el uso de
esta modalidad
Anderson et al.,33 Greif et al.,57 Pryor et al.,58

Belda et al.,59 Mayzler et al.,60 Meyhoff
et al.62
Suspender la prolaxis antibitica en las 24 h siguientes a la

operacin (48 h si se trata de ciruga cardaca o trasplante de
hgado); si es posible, suspender la prolaxis antibitica tras cerrar
la pielb
Clase I; los metaanlisis

respaldan los regmenes
prolcticos de dosis nicas

Annima,67 Springer,70 Barie,76 DiPiro
et al.,77 McDonald et al.78
Mantener la glucosa srica o200 mg/dl en los 1. y 2. das

postoperatoriosd
Datos de clase II
Anderson et al.,33 Bratzler y Hunt,44 Zerr

et al.,63 Furnary et al.,64 Lazar et al.,65
Carr et al.,66 Springer70
Vigilar la aparicin de infecciones de la herida operatoria en la herida
Datos de clase III
Mantener un sistema de vigilancia activa para monitorizar la

incidencia de las infecciones de la herida operatoria
Datos de clase II
Proporcionar informacin a los profesionales sobre las tasas

individuales de infeccin de la herida operatoria
Datos de clase II
Tratamiento postoperatorio
Datos de clase I de ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados o de metaanlisis de este tipo de ensayos; datos de clase II de estudios prospectivos
o retrospectivos bien controlados con un buen diseo; datos de clase III de estudios no controlados, series de casos u opiniones de expertos. Los grados de
evidencia no se corresponden directamente con los ofrecidos por Mangram et al.7 y por Anderson et al.33
b
Medidas SCIP para las operaciones cardiotorcicas, vasculares y colorrectales, artroplastias de cadera o de rodilla, e histerectoma.
c
Medidas SCIP para las operaciones colorrectales.
d
Medidas SCIP para la ciruga cardaca.
Control y vigilancia de las infecciones
375
376
Kirby y Mazuski
nutricin parenteral preoperatoria se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones

infecciosas, salvo que se dirija a pacientes con una desnutricin grave.41,42
En contraposicin con las intervenciones basadas en las enfermedades preoperatorias del
paciente, existen datos ms completos sobre ciertos enfoques perioperatorios para la prevencin de las infecciones de la herida operatoria. La depilacin preoperatoria mediante
afeitado, sobre todo la noche antes de la intervencin, aumenta sistemticamente las tasas de
infeccin de la herida operatoria.7,43 Hoy se recomienda no afeitar o hacerlo con pinzas
inmediatamente antes de la operacin o empleando un mtodo depilatorio no custico.7,33,43
La depilacin adecuada es una de las medidas que se vigilan en este momento como parte del
Surgical Care Improvement Project (SCIP),44 iniciativa desarrollada por la unin entre organizaciones no gubernamentales y gubernamentales, como el American College of Surgeons, los
CDC, y los Centers for Medicare y Medicaid Services (CMS).
La ducha preoperatoria con antispticos, como la clorhexidina, no surte ningn efecto
beneficioso sobre las tasas de infeccin de la herida operatoria.7,33,45 Sin embargo, la preparacin adecuada de la piel con un antisptico en el momento de la operacin representa una
medida profilctica perfectamente establecida. Los antispticos aceptables son el alcohol, la
clorhexidina, el yodo y los yodforos, algunos de los cuales han sido reformulados para
prolongar su accin.7,33,46 El uso de la clorhexidina en la preparacin de la piel se ha recomendado para prevenir las infecciones de la sangre asociadas al catter;47 sin embargo, los
datos existentes no permiten concluir que esta preparacin de la herida operatoria, o cualquier
otra, resulte ms ventajosa para evitar las infecciones.7,46 De manera anloga, aunque la
preparacin de las manos y de los antebrazos de los miembros del equipo quirrgico es una
recomendacin slida, no hay datos suficientes para sealar cul es el antisptico o el mtodo
antisptico ms adecuado.
El entorno del quirfano puede ser la fuente de contaminacin causante de algunas infecciones de la herida operatoria. Entre las medidas ambientales habitualmente aceptadas para
prevenirlas se encuentran las siguientes: mantener una ventilacin adecuada, minimizar la
circulacin por el quirfano, evitar la esterilizacin instantnea del equipamiento del quirfano,
y limpiar las superficies y el equipo con desinfectantes aprobados.7,33 Se han propuesto otras
medidas para evitar las infecciones, sobre todo durante las intervenciones de implantacin
ortopdica, como el flujo de aire laminar en el quirfano y el aislamiento respiratorio del equipo
quirrgico. Sin embargo, no hay datos de buena calidad sobre un descenso de las tasas de
infeccin con estas intervenciones7 y en una investigacin reciente se duda por completo de la
eficacia del flujo de aire laminar.48 Otros aspectos del entorno del quirfano, como los tipos de
apsitos quirrgicos o la vestimenta del equipo, pueden resultar importantes, pero no hay
demasiada informacin segn la cual las intervenciones en este mbito influyan directamente
en el riesgo de infeccin de la herida operatoria. Algunos brotes de estas infecciones se han
relacionado con la presencia en el quirfano de un miembro del equipo con una infeccin activa
o con una colonizacin por un microorganismo patgeno; la exclusin del quirfano slo se
recomienda a las personas con lesiones cutneas supurativas o que han sido vinculadas
epidemiolgicamente con infecciones de pacientes.7
La ejecucin de la operacin por el cirujano y el equipo quirrgico es otro campo potencial,
pero en gran parte desconocido, que podra cambiar el riesgo de las infecciones de la herida
operatoria. Tradicionalmente se ha enseado a los cirujanos que la manipulacin sobre
los tejidos, la irrigacin minuciosa de las zonas contaminadas, la extirpacin completa de los
tejidos desvitalizados o necrticos, y la evitacin del espacio muerto resultan medidas
importantes para evitar las infecciones.7,33 El uso de drenajes se ha asociado con un aumento
del riesgo de las infecciones de la herida operatoria, ms que con un descenso; si no existe una
clara indicacin, se desaconseja fehacientemente el uso de drenajes.49 El cierre de una herida
contaminada o sucia-infectada sigue siendo objeto de debate. La regla universal de que estas
heridas deben dejarse abiertas ha sido cuestionada para ciertas intervenciones. Aplicando un
mtodo de anlisis decisorio, Brasel et al.50 observaron que muchas heridas se podan cerrar
de manera segura tras operaciones por apendicitis perforada. No obstante, en un ensayo
aleatorizado y prospectivo, en el que se compar el cierre primario con el tratamiento inicial

abierto de heridas sucias-infectadas, se detect que el cierre primario sistemtico ocasionaba
un nmero significativamente mayor de infecciones; con todo, las estancias hospitalarias y los
costes asistenciales no difirieron entre los dos grupos.51 Por ltimo, hay pocas dudas de que
la aplicacin de operaciones mnimamente invasivas reducir el riesgo de infecciones de la
herida operatoria; por ejemplo, las tasas de infeccin disminuyen significativamente con
la apendicectoma laparoscpica en lugar de abierta.52
En cuanto al tratamiento de las heridas cerradas se han empleado diversos tipos de apsitos, pomadas antibiticas y otros medios auxiliares. Existen algunos apsitos nuevos
transparentes, semipermeables o antibacterianos, que se comercializan como tiles para
prevenir las infecciones de la herida operatoria. Sin embargo, prcticamente no hay ningn
dato de que un enfoque o mtodo concretos para el tratamiento postoperatorio de las heridas
modifique las tasas de infeccin de la herida operatoria.
Se han investigado con cierto detalle algunos aspectos del tratamiento perioperatorio para
prevenir estas infecciones, como son la evitacin de la hipotermia, el mantenimiento de altas
concentraciones tisulares de oxgeno y el tratamiento de la hiperglucemia. Un problema
intraoperatorio frecuente es la aparicin de hipotermia.53 En un ensayo prospectivo de sujetos
sometidos a operaciones colorrectales se comprob que aquellos aleatorizados al grupo con
un calentamiento intraoperatorio adicional para mantener la normotermia (temperatura corporal central media de 36,6 1C) presentaban un descenso triple de las infecciones de la herida
operatoria en comparacin con los que no tomaron esta medida (temperatura corporal central
media de 34,7 1C).54 Estos datos positivos han sido puestos en tela de juicio por algunos
estudios posteriores no aleatorizados, en los que no se reprodujo este efecto favorable.55,56 De
cualquier manera, el mantenimiento de la normotermia de pacientes sometidos a intervenciones colorrectales es uno de los componentes que se vigila en este momento como parte de
la iniciativa SCIP.
Algo ms controvertido es el uso de concentraciones mayores de oxgeno en el aire inspirado durante los perodos intraoperatorio y postoperatorio inmediato. En cuatro ensayos
controlados, aleatorizados y prospectivos se compar el uso de oxgeno al 80% frente a una
concentracin del 30% por personas sometidas a operaciones abdominales, fundamentalmente colorrectales.5760 En dos de ellos se apreciaron descensos significativos de las
tasas de infeccin de la herida operatoria con la aplicacin de las concentraciones ms altas de
oxgeno.57,59 En otro, con un poder insuficiente, se advirti una tendencia al descenso de las
infecciones entre los sujetos que haban recibido oxgeno al 80%.60 Sin embargo, en un ensayo
se encontr un aumento, ms que un descenso, en las tasas de infeccin de la herida operatoria del grupo que recibi las concentraciones ms altas de oxgeno.58 El metaanlisis de
estos ensayos seala que los datos generales favorecen la aplicacin de las concentraciones
ms altas de oxgeno,61 pero, dada la heterogeneidad de los resultados, este sigue considerndose un tema no resuelto.33 Cabe esperar que esta controversia desaparezca definitivamente en un amplio ensayo clnico aleatorizado que se lleva a cabo en Dinamarca en estos
momentos.62
La evitacin de la hiperglucemia significativa durante los perodos intraoperatorio y postoperatorio parece importante para prevenir las infecciones de la herida operatoria, sobre todo
de los pacientes sometidos a ciruga cardaca. El riesgo de sufrir infecciones profundas de la
herida operatoria y mediastinitis se redujo significativamente en ciruga cardaca tras vigilar con
frecuencia la glucemia y utilizar infusiones de insulina, segn la necesidad, para controlar las
concentraciones de glucosa durante los perodos intra- y postoperatorio. De esta manera se
redujo el riesgo de los pacientes diabticos y no diabticos.6366 La evitacin de cifras sricas
de glucosa mayores de 200 mg/dl a las 6:00 de la maana en los das 1. y 2. del postoperatorio de la ciruga cardaca es una de las medidas actuales del rendimiento segn la
iniciativa SCIP. Adems, la mediastinitis tras la ciruga de revascularizacin coronaria supone
una complicacin, por la que los hospitales no reciben ningn reembolso adicional del CMS,
puesto que se considera evitable.
377
378
Kirby y Mazuski
En cuanto a los dems aspectos del tratamiento postoperatorio, son pocas las intervenciones recomendadas. Posiblemente, el dato ms importante consista en vigilar la aparicin de
una infeccin en la herida quirrgica.7,33 En general, se admite que el tratamiento precoz de la
herida infectada contribuye a evitar una complicacin posterior ms grave. Por desgracia,
algunos cirujanos se muestran reticentes a intervenir cuando sospechan una infeccin de la
herida operatoria, con lo que esta progresa.
Adems de los esfuerzos de cada cirujano, se hace necesario un programa eficaz de lucha
contra las infecciones para reducir las tasas institucionales. Los componentes de un programa
satisfactorio de lucha contra las infecciones comprenden una vigilancia adecuada de las
infecciones de la herida operatoria, algo cada vez ms difcil, ya que se estn reduciendo las
estancias hospitalarias y, por el contrario, est aumentando el nmero de pacientes ambulatorios con infecciones de la herida operatoria y estn surgiendo comentarios para que los
diferentes cirujanos modifiquen estas prcticas.7,33
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA MEDIANTE PROFILAXIS

ANTIMICROBIANA
La profilaxis antimicrobiana perioperatoria se utiliza mucho, probablemente incluso en exceso,
para prevenir las infecciones de la herida operatoria. En general, la profilaxis antimicrobiana se
recomienda en dos circunstancias: 1) cuando el riesgo de infeccin es relativamente alto,
como ocurre con muchas operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, por ejemplo,
intervenciones colorrectales, o 2) cuando la aparicin posterior de estas infecciones puede
acarrear consecuencias desastrosas, por ejemplo, cuando se implanta una prtesis vascular u
ortopdica.7,67 El uso de la profilaxis antibitica frente a determinadas intervenciones limpias,
que no cumplen el segundo criterio, como las operaciones de mama o sobre una hernia, sigue
suscitando controversia.67,68 Como se seala en la tabla 2, las tasas de infeccin aumentan
notablemente en estas operaciones, en presencia de un nico factor de riesgo NNIS como, por
ejemplo, una puntuacin ASA ms elevada, que denota la presencia de enfermedades
mdicas asociadas e importantes de ese paciente. No obstante, se desconoce si la decisin
acerca de la profilaxis antimicrobiana ha de basarse, o no, en esta evaluacin del riesgo, ya que
no existe ningn ensayo definitivo a gran escala sobre profilaxis antimicrobiana en el que se
haya estratificado a los sujetos de acuerdo con los factores de riesgo mdico.69
Los principios generales que gobiernan la profilaxis antimicrobiana son: 1) eleccin de los
antimicrobianos segn los patgenos que ms veces ocasionan infecciones de la herida
operatoria con una determinada operacin; 2) administracin de antibiticos poco antes de
iniciar la operacin para que se alcancen niveles sricos y tisulares altos en el momento de la
incisin y durante la operacin, y 3) retirada del tratamiento antimicrobiano al final de la operacin o, a lo sumo, 24 a 48 h despus de terminarla.37,67,69 El cumplimiento de estos principios
(seleccin adecuada, momento de administracin y duracin de la profilaxis antimicrobiana) se
vigila como parte de la iniciativa SCIP,44,70 y tambin se incluyen medidas como la Physician
Quality Reporting Initiative del CMS, que proporciona incentivos econmicos a los mdicos
que siguen las mejores prcticas.
Las directrices de la American Society of Health-System Pharmacists de 1999 contienen
normas extensas sobre las preparaciones tiles en la profilaxis quirrgica. Las directrices de
los CDC tambin ofrecen cierta informacin general al respecto.7 Como parte de la iniciativa
SCIP, se han recomendado ciertos antimicrobianos para la profilaxis en ciertas operaciones:
intervenciones cardiotorcicas, vasculares o colorrectales, artroplastia de cadera o de rodilla, e
histerectoma.44 Estas recomendaciones se actualizan peridicamente.70 En la tabla 4 se
esbozan los antibiticos aconsejados para la profilaxis en determinadas intervenciones.
Las cefalosporinas de primera y de segunda generacin son los frmacos profilcticos
preferidos para la mayora de las intervenciones quirrgicas.7,44,67 La consideracin fundamental en las intervenciones limpias es la actividad antiestafiloccica, pero en las operaciones
Tabla 4
Antimicrobianos administrados de forma prolctica frente a determinadas operaciones
Operacin
Preparados recomendados
Posibles alternativas
a,b
clindamicina
Referencias
b
Mangram et al.,7 Weimann et al.,40

Annima,67 Springer70
Cefazolina o cefuroxima
Vancomicina,
Vascular
Cefazolina o cefuroxima
Vancomicina,a,b clindamicinab

Gastroduodenal
Cefazolina
Cefoxitina, cefotetn, aminoglucsidob,c o

uoroquinolonab,d 7 antianaerobioe
Mangram et al.,7 Annima67
Biliar abierta
Cefazolina
Cefoxitina, cefotetn, aminoglucsidob,c o

uoroquinolonab,d 7 antianaerobioe
Colecistectoma
laparoscpica
Ninguna
Annima67
Apendicectoma,
sin perforacin
Cefoxitina, cefotetn,
cefazolina metronidazol
Ertapenem,f aminoglucsidob,c o
uoroquinolonab,d antianaerobioe
Colorrectal
Cefoxitina, cefotetn, ampicilina/sulbactam,

ertapenem, cefazolina metronidazol
Aminoglucsidob,c o
uoroquinolonab,d antianaerobio;e
aztreonamb clindamicina
Mangram et al.,7 Itani et al.,18

Weimann et al.,40 Annima,67
Springer70
Histerectoma
Cefazolina, cefuroxima, cefoxitina,

cefotetn, ampicilina/sulbactam
Aminoglucsidob,c o
uoroquinolonab,d 7 antianaerobio;e
aztreonamb clindamicina

Implantacin
ortopdica
Cefazolina, cefuroxima
Vancomicina,a,b clindamicinab

Cabeza y cuello
Cefazolina, clindamicina
Annima67
a
En ausencia de alergia a betalactmicos, slo se recomienda el uso prolctico de la vancomicina si existe una alta incidencia de infecciones por estalococos
resistentes.
b
Alternativa para los pacientes con alergia importante a los betalactmicos.
c
Gentamicina, tobramicina, netilmicina o amikacina, aunque la gentamicina es el aminoglucsido habitualmente recomendado para la prolaxis.
d
Ciprooxacino, levooxacino o moxioxacino. No aprobado por la FDA para su uso como prolaxis quirrgica. Debido a su espectro antianaerobio de actividad,
el moxioxacino podra utilizarse sin ningn antianaerobio adicional.
e
Clindamicina o metronidazol.
f
Aprobado por la FDA para uso prolctico slo frente a las operaciones colorrectales.
Cardiotorcica
379
380
Kirby y Mazuski
limpias-contaminadas, sobre todo en las de los tramos altos del tubo digestivo o en las
ginecolgicas, hay que considerar tambin la cobertura frente a especies gramnegativas de
Enterobacteriaceae. La cefazolina y la cefuroxima proporcionan esta actividad antibacteriana.
Dado el elevado nmero de bacterias anaerobias en los tramos bajos del tubo digestivo, se
aconseja la cobertura frente a los anaerobios en las operaciones de la porcin distal del
intestino delgado, el apndice, el colon y el recto. Esta puede obtenerse con cefalosporinas de
segunda generacin dotadas de actividad antianaerobia, como la cefoxitina o el cefotetn, o
agregando un preparado contra los anaerobios, como la clindamicina o el metronidazol a las
otras cefalosporinas de primera o de segunda generacin. Para los pacientes con alergia
importante a los betalactmicos se recomienda emplear vancomicina o clindamicina como
cobertura frente a los grampositivos, y aminoglucsidos o fluoroquinolonas si se precisa
actividad contra los gramnegativos.7,44,67
Gran parte de los datos que respaldan el uso de las cefalosporinas de primera y de segunda
generacin en la profilaxis derivan de ensayos realizados en los aos setenta, ochenta y
comienzos de los noventa.7,67 Aparte de los regmenes basados en los aminoglucsidos, muy
pocos otros preparados se han escrutado con tanta minuciosidad en estos ensayos. En las
pocas recientes se han publicado muy pocos estudios centrados en el uso de los antimicrobianos para la profilaxis quirrgica. Esto significa que las recomendaciones actuales
proceden de datos obtenidos antes de la aparicin extendida de resistencia entre las bacterias
grampositivas y gramnegativas, y que se tiene muy poca informacin sobre la eficacia de los
nuevos antimicrobianos para la profilaxis quirrgica.
La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. slo ha aprobado dos nuevos antibiticos para la profilaxis quirrgica en el ltimo decenio. El alatrofloxacino, una fluoroquinolona, mostr un efecto comparable al del cefotetn para la profilaxis en las operaciones
colorrectales;71 sin embargo, este preparado se retir despus del mercado. El otro es el
ertapenem, evaluado frente al cefotetn en un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado
sobre pacientes sometidos a operaciones colorrectales programadas. En conjunto, dentro del
subgrupo de sujetos evaluables, el 18% de los aleatorizados al grupo de ertapenem experimentaron una infeccin de la herida operatoria frente al 31% de los miembros del grupo de
cefotetn, diferencia que result estadsticamente significativa. La diferencia en el anlisis
modificado de la intencin de tratar tambin alcanz significacin.18 As pues, se puede
emplear ertapenem para la profilaxis en las intervenciones colorrectales y probablemente en
otras sobre los tramos bajos del tubo digestivo, en las que se precisa cobertura frente a
anaerobios; hoy se incluye en las recomendaciones SCIP como frmaco aceptable para las
intervenciones colorrectales.70
El momento de administracin de la profilaxis antibitica es determinante para alcanzar
concentraciones tisulares altas durante la intervencin. En los estudios con animales de
experimentacin, las infecciones slo se evitaron cuando los antibiticos se haban administrado inmediatamente antes o en el momento en el que apareci la herida.72 Esta observacin se apoya en datos de un amplio estudio prospectivo observacional de Classen et al.73
En este estudio, los sujetos que haban recibido profilaxis antibitica en el perodo de 2 h
anterior a la incisin presentaron una incidencia ms baja de infeccin de la herida operatoria.
Aquellos que haban comenzado con los antibiticos ms de 2 h antes de la incisin o ms de
3 h despus mostraron incrementos en el riesgo de la infeccin de la herida operatoria de 6,7 y
5,8 veces, respectivamente. Aun cuando se inicie la administracin de antibiticos en el
perodo perioperatorio, definido como el comprendido entre 0 y 3 h despus de la incisin,
el riesgo continu multiplicndose por 2,4, si bien la diferencia no result estadsticamente
significativa. As pues, la recomendacin general es que los antibiticos se administren durante
la hora previa a la incisin; no obstante, el plazo de 2 h se considera adecuado si se emplean
vancomicina o fluoroquinolonas, ya que estos antibiticos deben administrarse durante un
perodo de infusin ms largo.7,44,67
No es necesario mantener concentraciones sricas y tisulares adecuadas durante la operacin, sobre todo durante las intervenciones ms largas o cuando se emplean antibiticos
con semividas ms cortas.74 Adems, algunos pacientes presentan prdidas hemticas

rpidas durante la intervencin, lo que determina concentraciones insuficientes del frmaco
profilctico.7,75 Una solucin a este problema es volver a proporcionar una dosis del antibitico. Sin embargo, no hay directrices slidas al respecto. De acuerdo con un estudio, la
dosis de cefazolina se debe repetir si la intervencin quirrgica dura ms de 3 h.7,67,74 Cuando
se aplica un preparado con una semivida ms larga, como el ertapenem, no suele ser necesaria
la repeticin de la dosis.70
Los pacientes con una obesidad mrbida representan otro grupo, en el que resulta difcil
obtener niveles tisulares del antibitico. En un estudio se obtuvieron cifras tisulares bajas de
cefazolina tras administrar una dosis de 1 g en el preoperatorio a sujetos con obesidad mrbida. La solucin pas por emplear una dosis ms alta de 2 g. El uso de la dosis ms alta
comport un descenso en la tasa de infecciones de la herida operatoria de esos sujetos.38
Aunque no se puede establecer ninguna recomendacin definitiva, parece conveniente
administrar dosis ms altas de los preparados profilcticos a los pacientes con obesidad
mrbida.7
La duracin del tratamiento antibitico debe limitarse cuando el fin sea la profilaxis quirrgica. Con muy pocas excepciones, las directrices publicadas recomiendan suspender los
antibiticos en las primeras 24 h del postoperatorio.7,44,67 Se ha autorizado un tratamiento
profilctico mximo durante 48 h tras operaciones cardiovasculares o de trasplante heptico,44,67 pero existe mucha controversia en cuanto a la necesidad de alargar el tratamiento
de estos pacientes.44,69,76 De hecho, muchos expertos dudan de la utilidad de la administracin de cualquier otro antibitico, una vez cerrada la incisin.7,69,76 La revisin de los datos
existentes revela que los regmenes de una sola dosis poseen la misma eficacia en la profilaxis quirrgica que los de varias dosis.77,78 Si se limita el perodo de exposicin al antibitico, debera frenarse la aparicin de microorganismos resistentes y evitarse otros tipos de
dao colateral, como la enfermedad asociada a Clostridium difficile.7,39,67 De cualquier
manera, habitualmente se observa que los cirujanos infringen a menudo el principio de
retirada temprana de la profilaxis antibitica y esta es la medida SCIP que resulta ms difcil
de cambiar.39,44
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA: CONSIDERACIONES

ESPECIALES ACERCA DE LAS INFECCIONES ESTAFILOCCICAS
S. aureus responde de ms infecciones de la herida operatoria que cualquier otro microorganismo. La incidencia de estas infecciones parece estar aumentando, al igual que la de las
producidas por clones resistentes a la meticilina.20 As pues, existe un notable inters por
descubrir mtodos que eviten la aparicin de infecciones de la herida operatoria causadas
por S. aureus, incluidos los SARM.
Muchas, por no decir la mayora de las infecciones por S. aureus se dan entre pacientes
colonizados con este microorganismo. La colonizacin de personas sanas por S. aureus es
bastante habitual y supone un factor conocido de riesgo para las infecciones de la herida
operatoria.7 Segn los estudios epidemiolgicos, del 25 al 30% de las fosas nasales de las
personas sanas que viven en la comunidad estn colonizadas por S. aureus.7981 La colonizacin nasal de estas poblaciones sanas por SARM es rara: slo del 1 al 2,6% de las personas
portan este patgeno resistente. Sin embargo, en un estudio sobre la prevalencia nacional, el
nmero de sujetos colonizados por SARM se dobl desde el 0,8% en 20012002 hasta el 1,5%
en 20032004.81
Una posible medida para evitar las infecciones de foco quirrgico por S. aureus consistira en
descolonizar a los pacientes portadores de este microorganismo antes de la operacin. En
condiciones ideales, esta medida pasara por un cribado preoperatorio de los pacientes para
detectar los que verdaderamente portan S. aureus. Esta prueba se aplicara a los pacientes
colonizados por S. aureus sensibles a meticilina (SASM) o resistentes a ella (SARM).
381
382
Kirby y Mazuski
La descolonizacin preoperatoria de los pacientes se ha investigado en una serie de estudios, pero casi siempre sin ningn tipo de criterio de seleccin, nunca en portadores conocidos
de S. aureus. El preparado habitualmente utilizado para la descolonizacin es la mupirocina,
aplicada por va tpica en las fosas nasales. El tratamiento con mupirocina elimin el estado de
portador nasal de S. aureus del 91% de los profesionales sanitarios colonizados.82 En ensayos
sobre la descolonizacin preoperatoria, la mupirocina result eficaz para el 85%, el 83% y el
82% de los sujetos colonizados por S. aureus.8385
Los datos de los ensayos no aleatorizados sealan que la descolonizacin con mupirocina
de personas sin ningn tipo de seleccin preoperatoria reduce de manera eficaz la
incidencia de infecciones de la herida operatoria causado por S. aureus; en algunos casos
tambin disminuye la tasa total de estas infecciones.8689 Los recientes estudios sobre sujetos
sometidos a operaciones ortopdicas, en las que la descolonizacin se aplic nicamente a
los portadores confirmados de S. aureus, revelan igualmente una mejora de los resultados con
ese mtodo.90,91 No obstante, en cuatro ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados no
se apreci ninguna utilidad de la mupirocina preoperatoria para sujetos no seleccionados
antes de la operacin.8385,92 Los metaanlisis recientes de estos ensayos aleatorizados o de
estudios combinados, no aleatorizados y aleatorizados, indican que la descolonizacin con
mupirocina evit las infecciones de la herida operatoria por S. aureus, si bien no se apreci un
beneficio profilctico claro general. Los resultados ms favorables se dieron entre los sometidos a ciruga cardaca u ortopdica; la posible utilidad de este mtodo para pacientes
sometidos a ciruga general parece dudosa.93,94 Ante estos resultados variables, la eficacia de
la colonizacin sigue constituyendo una incgnita.33,95 En cualquier caso, se precisan nuevos
estudios, que podran facilitarse con la mayor difusin de tcnicas rpidas de cribado para un
reconocimiento ms sencillo del estado de portador de S. aureus.
En cuanto al descenso del riesgo de las infecciones de la herida operatoria causadas
especficamente por SARM, una medida muy utilizada es la aplicacin profilctica de antibiticos eficaces frente a SARM. De ordinario, la vancomicina es el antibitico empleado con
este propsito en EE. UU.; no obstante, en otros lugares se utilizan antibiticos glucopeptdicos,
como la teicoplanina. Las directrices proporcionan muy poca orientacin sobre el uso de la
vancomicina. Las directrices de los CDC desaconsejan el uso sistemtico de la vancomicina,
que probablemente represente el preparado preferido cuando ocurre un brote de infecciones de
la herida operatoria por SARM o por estafilococos coagulasa-negativos.7 Las directrices de la
ASHP sealan que el uso de la vancomicina debe restringirse, pero que resulta apropiada para
la profilaxis cuando se implantan materiales protsicos en instituciones con una elevada tasa de
infecciones por SARM o por estafilococos coagulasa-negativos.67 No obstante, ninguna
directriz seala el umbral de incidencia de infecciones causadas por estafilococos resistentes, a
partir del cual hay que administrar sistemticamente profilaxis con vancomicina.
Ello obedece, en parte, a los resultados relativamente pobres obtenidos con los glucopptidos en la profilaxis. Segn un metaanlisis de Bolon et al.,96 basado en ensayos de
personas sometidas a ciruga cardaca y aleatorizadas para recibir profilaxis con un glucopptido o un antibitico betalactmico, los glucopptidos no aportaron ninguna ventaja.
De hecho, se apreci una tendencia a la mejora con los betalactmicos. Al efectuar anlisis de
subgrupos, aquellos sujetos que recibieron la profilaxis glucopeptdica tendan a mostrar
menos infecciones por microorganismos grampositivos resistentes, si bien esta ventaja se
anul con creces por el incremento general en el nmero total de infecciones y de infecciones
por grampositivos. Un posible inconveniente del metaanlisis es que los estudios incluidos
tuvieron lugar antes de que se extendieran los SARM en el mbito hospitalario; seis de los siete
estudios se ejecutaron en establecimientos sanitarios con una baja prevalencia de SARM. De
cualquier manera, incluso en el establecimiento con una alta prevalencia de SARM, la profilaxis
con vancomicina no result mejor que la profilaxis con cefazolina.97
Hay varios motivos para creer que la vancomicina podra no representar una profilaxis ideal,
ni siquiera en los casos con una alta prevalencia de estafilococos resistentes a meticilina. La
vancomicina precisa una infusin prolongada para evitar el sndrome del hombre rojo asociada
a la liberacin de histamina;98 esto obliga a una planificacin cuidadosa y a la administracin

oportuna en la profilaxis. Adems, la vancomicina se distribuye con lentitud en los tejidos y sus
concentraciones tisulares quizs no resulten adecuadas para cubrir los estafilococos de
algunos pacientes.99 Por otro lado, la vancomicina carece de actividad frente a los gramnegativos. As pues, si se utiliza la vancomicina como nico profilctico, faltar la cobertura de
bacilos gramnegativos habituales. De todas maneras, la administracin de un segundo frmaco que cubra los gramnegativos incrementa la complejidad del rgimen profilctico.33 Por
ltimo, la eficacia teraputica de la vancomicina frente a los estafilococos ha sido recientemente cuestionada.100 Generalmente, la vancomicina se considera ms eficaz que los betalactmicos como tratamiento de las infecciones por SASM y existen algunos indicios de que
tambin posee menos actividad que otros preparados anti-SARM para combatir las infecciones por SARM. Se necesitan con urgencia nuevos estudios para conocer la profilaxis
antibitica ptima en los entornos con una alta prevalencia de SARM, sobre todo porque cada
vez la norma ms es una prevalencia alta.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA

Las infecciones de la herida operatoria se sospechan cuando se aprecia eritema, drenaje o
fluctuacin en la incisin quirrgica, en ausencia o presencia de signos generales del tipo de
fiebre o leucocitosis.32,101 Los signos locales de infeccin suelen verse en las infecciones
superficiales y profundas de la herida operatoria, pero los generales pueden variar. En cambio,
la presencia de signos generales de infeccin, sin ningn signo local, puede denotar una
infeccin orgnica o cavitaria, o una infeccin originada en un foco diferente al quirrgico.
La distincin entre una infeccin superficial de la herida operatoria y otra profunda no
siempre se advierte en una exploracin rpida; una infeccin necrosante de los tejidos ms
profundos podra progresar si se desprecia y se trata como una infeccin superficial. Por eso,
hay que plantearse siempre la posibilidad de una infeccin necrosante de los tejidos blandos,
en particular ante una herida muy eritematosa o dolorosa, o si el paciente se encuentra ms
postrado de lo que cabra esperar por una infeccin relativamente banal. Lo mejor para resolver
el diagnstico de una infeccin necrosante es el examen directo del tejido subcutneo y de las
capas ms profundas.32,101,102
El tratamiento de las infecciones de la herida operatoria consiste siempre en abrir la incisin y
establecer un drenaje adecuado.101,102 El uso a ciegas de los antibiticos para tratar lo que
parece una celulitis, sin establecer sin manera adecuada la necesidad del drenaje, no es de
recibo. El tratamiento antibitico sobra en la mayora de los casos, si se ha abierto y drenado
adecuadamente la herida. Una recomendacin propone el uso de antibiticos slo cuando
existan signos generales importantes de infeccin (temperatura mayor de 38,5 1C o frecuencia
cardaca superior a 100 lpm) o cuando el eritema se extiende ms de 5 cm a partir de la
incisin.101 Si se emplean antibiticos, se realizar una seleccin basada en los patgenos
ms probables para la operacin respectiva; as pues, se sospechar de microorganismos
grampositivos tras una intervencin ortopdica limpia, pero se esperar la presencia
de gramnegativos y anaerobios cuando la infeccin siga a una operacin colorrectal. Como
ocurre con todas las infecciones de los tejidos blandos, hay que recordar la posible presencia
de SARM en la infeccin, a la hora de escoger el tratamiento emprico. A pesar de que el
cultivo de la herida operatoria no se haya instaurado siempre de forma sistemtica, esta es una
medida muy recomendable para los pacientes que reciban tratamiento antibitico, al objeto de
tratar debidamente los microorganismos resistentes.101,102
El tratamiento antibitico suele aplicarse a pacientes con infecciones complicadas de la
pelvis y de los tejidos blandos. Por eso, estos preparados deben administrarse a la mayora de
los pacientes con infecciones profundas de la herida operatoria que presenten elementos
de necrosis tisular. La seleccin de los antibiticos ha de basarse en las directrices generales
establecidas para tratar las infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos.101
383
384
Kirby y Mazuski
Aquellos pacientes con infecciones tempranas raras por estreptococos o por clostridios suelen
recibir penicilina, con clindamicina o sin ella, aparte de un desbridamiento quirrgico radical.
RESUMEN
Las infecciones de la herida operatoria siguen constituyendo un asunto importante para los
cirujanos, los hospitales y los sistemas de atencin sanitaria. A pesar de las tendencias
alentadoras al descenso de otras infecciones nosocomiales, no se han realizado apenas
avances para prevenir este tipo de infecciones. Ello puede obedecer, en parte, a la naturaleza
banal con la que muchos cirujanos contemplan estas infecciones, pese a las consecuencias
catastrficas que a veces se derivan de ellas. En los ltimos aos se han puesto en marcha
algunas iniciativas, de carcter voluntario unas y exigidas por los organismos reguladores,
otras, para mejorar los resultados quirrgicos. La iniciativa SCIP44 y el National Surgical Quality
Improvement Program103 incluyen la prevencin de las infecciones de la herida operatoria
como una faceta esencial de las medidas generales para reducir la morbimortalidad quirrgica.
Sin embargo, estas medidas de prevencin se ven obstaculizadas, puesto que muchas de las
recomendaciones actuales sobre profilaxis se basan en investigaciones llevadas a cabo hace
algunos decenios, cuando la comorbilidad de los pacientes era menor y los patgenos ofrecan
menos resistencia. Para percibir el potencial completo de estos programas en la prevencin de
las infecciones de la herida operatoria se necesitan nuevas investigaciones, as como incentivos para que los investigadores encuentren mtodos mejores para prevenir esta complicacin frecuente del tratamiento quirrgico.
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Prevencin

Infeccin de la herida operatoria Infeccin de la herida quirrgica

La infeccin de la herida operatoria es una complicacin postoperatoria importante que ocupa

Surg Clin N Am 89 (2009) 365389

las infecciones de la herida operatoria e imponen penalizaciones econmicas cuando ocurren

Prevencin de las infecciones de la herida operatoria

Herida operatoria no infectada en la que no se aprecia

Herida operatoria que interesa los tractos respiratorio,

Heridas traumticas antiguas con tejido desvitalizado o

Prevencin de las infecciones de la herida operatoria

Nmero de factores de riesgo

Ciruga de la va biliar, hgado o pncreas

Herniorraa (paciente ingresado)

Ciruga de revascularizacin perifrica

Ciruga del intestino delgado

La repercusin de estos factores de riesgo puede apreciarse en la informacin aportada por

la medicacin administrada durante la operacin.7,12 Cuando se produce un brote local

Prevencin de las infecciones de la herida operatoria

recientes de instituciones variadas14 o nicas15,16 se han corroborado estos datos generales, si

postoperatoria habitual de la herida operatoria. De forma caracterstica, las infecciones de los

MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR LAS INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA

Reducir la hemoglobina A1c hasta cifras o7% antes de la operacin

Dejar de fumar 30 das antes de la operacin

Mangram et al.,7 Anderson et al.33

Administrar suplementos nutricionales especializados o nutricin

Datos de clase I y de clase II con

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Weimann

Tratamiento adecuado de las infecciones preoperatorias, como las

Mangram et al.,7 Anderson et al.33

Hoy no se recomienda la descolonizacin indiscriminada con

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Kalmeijer

La identicacin y descolonizacin de los portadores de S. aureus

Datos limitados de clase I

Rao et al.,90 Hacek et al.91

Hoy no se recomienda el afeitado preoperatorio con clorhexidina

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Webster

Depilar slo si el pelo interere en la operacin; depilar con pinzas

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33

Uso de un antisptico quirrgico o de manos basado en alcohol para

Mangram et al.,7 Anderson et al.33

Preparar la piel que rodea el rea quirrgica con un antisptico

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Digison46

Prevencin de las infecciones de la herida operatoria

Administrar antibiticos de forma prolctica para la mayora

Datos slidos de clase I

Mangram et al.,7 Bratzler y Hunt,44

Administrar antibiticos de forma prolctica en la hora antes de la

Datos slidos de clase II

Mangram et al.,7 Bratzler y Hunt,44

Uso prolctico de dosis ms altas de los antibiticos si el paciente

Datos limitados de clase II

Mangram et al.,7 Forse et al.38

Uso de vancomicina como prolaxis o slo cuando exista un riesgo

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33

Proporcionar ventilacin adecuada, minimizar la circulacin por el

Datos de clase II y clase III

Mangram et al.,7 Anderson et al.33

Evitar la esterilizacin instantnea

Mangram et al.,7 Anderson et al.33

Usar ujo de aire laminar para las implantaciones ortopdicas.

Datos contradictorios de clase II

Mangram et al.,7 Anderson et al.,33 Brandt

Manipular los tejidos con cuidado, erradicar el espacio muerto y