LA REFORMA DE LA SALUD EN

COLOMBIA:
17 AOS DE UN CAMINO INCONCLUSO
-LECCIONES APRENDIDAS-

Dr. Mauricio Bustamante Garca

Salud Internacional Consulting Group
mbustamante@salud-internacional.com

Contenido
17 aos de la Reforma del SGSSS en
Colombia
Generalidades
Logros y desafos
Crisis del Sistema
Ultima fase de la Reforma, nueva Ley 19-01-2011
Coincidencias y diferencias entre las Leyes
de AU en Per y SGSSS en Colombia

Conclusiones

17 aos de la Reforma del SGSSS en

Colombia

Generalidades

Colombia
Extensin territorial: 1.141.748 Kms2

Mar Caribe

Poblacin: 45590.000 habitantes

Divisin poltica
Venezuela

Departamentos

32

Distritos

Municipios
Ocano
Pacifico

6 Regiones naturales:

Ecuador
Brasil

1101

Andina
Caribe
Pacifica
Orinoqua
Amazonia
Insular

Per

985 Hospitales
Fuente: Instituto Geogrfico Agustn Codazzi

La Reforma de Salud en
Colombia
Dos dimensiones:
Descentralizacin (Ley 10/90 y Ley 60 / 93)
Aseguramiento en Salud (Ley 100 / 93 )

Introduccin del Mercado / competencia

regulada

Desmonopolizacin de la Seguridad Social vs.

Privatizacin

Subsidios a la demanda

La Descentralizacin en Salud
MINISTERIO DE SALUD
MPS
$

HOSPITALES
NIVEL 2 Y 3

DEPARTAMENTOS

MUNICIPIOS

HOSPITALES
NIVEL 1

Transferencia de competencia y recursos

Desmonopolizacin de la
Seguridad Social

Desaparece el Instituto de los Seguros Sociales

MPS

EPS 1

EPS 2

EPS 3

SUPERSALUD

20

SEPARACION ENTRE
ASEGURAMIENTO Y
PRESTACION

LIBRE ESCOGENCIA + COMPETENCIA

REGULADA

Regmenes del SGSSS

Rgimen Contributivo
Rgimen Subsidiado
Poblacin Pobre No asegurada/vinculados
Regmenes Especiales

Plan Obligatorio de Salud POS

Dos POS uno para el RC y otro del 62% para el R.S.

(los dos incluyen alto costo)

100%
ALTO
Costo
100%
ALTO
Costo

100%
NIVELES 1,2,3

POS CONTRIBUTIVO 100%

100% NIVEL 1
PARCIAL
NIVELES 2 Y 3

POS SUBSIDIADO 62%

Fuentes de Financiacin
del SGSSS
Recursos Nacionales
Sistema General de Participaciones (SGP)
Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA
Cajas de Compensacin Familiar
Recursos Departamentales - Rentas cedidas
Loteras
Licores
Cervezas
Apuestas permanentes
Recursos Municipales Recursos propios
Juegos de suerte y azar

Rgimen Subsidiado

Se financia con recursos pblicos y de solidaridad del R.C.

PRESUPUESTO NACION
50% $

SOLIDARIDA DEL
FOSYGA 30%

EPS 1
EPS 2
PRESUPUESTO
MUNICIPIOS 20%

EPS 3
EPS 20

17 aos de la Reforma del SGSSS en

Colombia

Logros Generales del

SGSSS

La Salud 17 aos despus

de la Reforma
Avances
Aumento del gasto en salud
Solidaridad en el financiamiento
Fortalecimiento de la capacidad de

gestin (HP en Empresa Social del Estado)

Aumento de cobertura
Disminucin del gasto de bolsillo
Mejora de algunos indicadores
asistenciales
Estrategia Nacional de Calidad

Logros del SGSSS

COMPOSICION DEL GASTO EN SALUD

60
50
40
30
20
10
0

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

% Gasto pblico total en salud / GTS

% Gasto seguridad social en salud (RC) / GTS

% Gasto privado en salud / GTS

% Gasto de bolsillo / GTS

Fuentes: Cuentas de la Salud 1993-2003

Fondo de Solidaridad y Garanta - FOSYGA

Logros del Sistema

Afiliados al Rgimen Contributivo y Subsidiado
AO

CONTRIBUTIVO

SUBSIDIADO

TOTAL

TOTAL

COBERTUR

AFILIADOS

POBLACIN

2002

13,165,463

11,444,003

24,609,466

43,834,117

56.14%

2003

13,805,201

11,867,947

25,673,148

44,531,434

57.65%

2004

14,857,250

15,553,474

30,410,724

45,325,261

67.09%

2005

15,533,582

18,581,410

34,114,992

41,242,948

82.72%

2006

16,029,505

20,107,223

36,136,728

42,888,592

84.26%

2007

17,006,391

21,606,812

38,613,203

44,450,260

86.87%

2010

18,201,270

23,106,812

41,308,082

45,590,000

90.60%

FUENTE: INFORME CNSSS AL CONGRESO

Fondo de Solidaridad y Garanta - FOSYGA

Total Afiliados
90
81
80

Porcentaje

70

76
63
57

60

53

50
47

40
30

43
37
24

20
19

Hay un
aumento
sostenido de
la afiliacin
en todos los
regmenes
resultado de
la poltica de
cobertura
universal

10
0
1993

1997

Afiliados

2000

2003

2007

No Afiliados
Fuente: Encuestas de Hogares, Calidad de Vida y Salud

H. Pblico

Empresa Social
del Estado

Mayor autonoma

Autogestin/subsidio a la demanda

Derecho privado de contratacin

Junta Directiva tripartita

Concurso pblico/designacin gerente

Perodo de tres / cuatro aos/planeacin

Situacin actual del Sector

Hospitalario
Correlacin pblico privada

Camas hospitalarias 43% privadas

57% pblicas

Instituciones acreditadas 43% pblicas 57% privadas

Mdicos generales 60% sector pblico

40% en el sector privado

Retos en la prestacin de
servicios

Asegurar la calidad en la prestacin del

servicio
Consolidacin en la Implementar el Sistema

Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGC)

1.
2.
3.
4.

Habilitacin
Acreditacin
Auditoria
Sistema de informacin

Organizacin de las redes y de la prestacin

de servicios

Instituciones prestadoras
acreditadas
Departamento

Municipio

IPS

Ao

Naturaleza

Santander

Bucaramanga

Instituto del Corazn

2005

Privada

Antioquia

Medelln

Hospital Pablo Tobn Uribe

2005

Privada

Antioquia

Medelln

Hospital General de Medelln

2005

Pblica

Antioquia

Itagui

Hospital de Sur

2005

Pblica

Bogot

Bogot

Hospital Pablo VI de Bosa

2006

Pblica

Antioquia

Bello

Hospital Pars Acevedo Fontidueo

2006

Pblica

Bogot

Bogot

Centro Policlnico del Olaya

2006

Privada

Valle del Cauca

Cali

Centro Mdico Imbanaco

2006

Privada

Risaralda

Dosquebradas

Hospital San Vicente de Pal

2006

Pblica

Bogot

Bogot

Clnica de Occidente

2007

Privada

Antioquia

Medelln

Clnica del Rosario

2007

Privada

Bogot

Bogot

Fundacin Santaf

2007

Privada

Valle del Cauca

Cali

Fundacin Valle de Lili

2007

Privada

Bogot

Bogot

Centro Dermatolgico Federico Lleras

2008

Pblica

Valle del Cauca

Cali

Clnica Oftalmolgica de Cali

2008

Privada

En 2008 se renov la acreditacin del Instituto del Corazn y el Hospital Pablo Tobn Uribe,
ste ltimo con excelencia

Los 35 de la fama: conozca el rnking de los mejores

hospitales y clnicas de Amrica Latina
Latinoamrica
Esta segunda versin del ranking refleja el creciente
inters de las instituciones mdicas de la regin por
competir globalmente, y el mayor inters por participar
de este estudio: de los 20 establecimientos que
participaron en 2009, se pas a 35 este ao.
La metodologa de esta investigacin busca hacer
el anlisis sin importar el tipo de propiedad:
participan
de
igual
manera
hospitales
pblicos, privados y universitarios.

http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-elranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat

Clnicas y hospitales
colombianos en el rnking
Lugar en el
ranking

Nombre de la
Institucin

Ciudad
Tipo de Institucin

Fundacin Santaf de Bogot

Bogot privada

Fundacin Valle de Lil

Cali privada

18

Hospital San Vicente de Paul

Medelln pblica

20

Hospital Pablo Tobn Uribe

Medelln privada

21

Hospital Universitario San

Ignacio

Bogot privada

22

Hospital General de Medelln

Medelln pblica

30

Clnica Las Amricas

Medelln privada

31

Clnica Len XIII

Medelln - privada

Indicadores de Salud en
Colombia

Fuentes:
www.asivamosensalud.org
http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Pagi
nas/INDICADORESBASICOSSP.aspx

Indicadores - anlisis
Las conclusiones sobre la evolucin de la
salud pblica, son controversiales
Mejora de promedios vs. Acentuacin de
inequidades
Atomizacin de las acciones de Salud
Pblica
Dbil promocin, prevencin e
intervencin en determinantes de la SP
Modelo asistencialista

17 aos de la Reforma del SGSSS en

Colombia

Limitaciones y Desafos del

SGSSS

La Salud 17 aos despus

de la Reforma
Limitaciones
Sistema de Aseguramiento se centr
en la gestin del riesgo financiero y
no en el riesgo de salud
Derecho de la Salud vs. Interrelacin
comercial
Modelo curativo
Debilitamiento de rectora, planeacin
y regulacin

La Salud 17 aos despus

de la Reforma
Limitaciones
Inequidades
Afiliacin vs. Cobertura efectiva
Intermediacin costosa
Desarticulacin de salud pblica
Desatencin de promocin y prevencin

Dificultades del SGSSS

Dispersin de Fuentes

Coexistencia de dos esquemas de subsidio

Aportes parafiscales
Aportes de la Nacin
Regalas
Ingresos Corrientes de las Entidades Territoriales
Impuestos con destinacin especfica

subsidio a la oferta y subsidios a la demanda

Flujo de recursos del rgimen subsidiado

NACIN-ET- EPS de la mayor parte de los recursos

retrasa el flujo hacia el prestador y hace complejo el
esquema operativo para administrar y controlar el
rgimen

Dificultades de Prestadores
Flujo de recursos/cartera
Eficientismo/olvido del usuario
Competencia vs. Complementariedad
Dificultad para organizacin de Redes

Integradas de Servicios de Salud

17 aos de la Reforma del SGSSS en

Colombia

Crisis del Sistema

Crisis del Sistema

De los Decretos de Emergencia Social
23/12/2009
a la Campaa presidencial 2010

Financiamiento de lo no POS
Acumulacin de tutelas
Costos de los medicamentos
Atomizacin del uso de recursos
Costosa intermediacin (25%)
Alto % del financiamiento en dependencia
del empleo
Falsas afiliaciones

17 aos de la Reforma del SGSSS en

Colombia

Ultima fase de la Reforma

Cambios impulsados en el
gobierno actual
Objetivos centrales
Calidad
Equidad
Sostenibilidad financiera

Cambios impulsados en el
gobierno actual
Areas de Accin
Reapertura del Minsa
Proyecto de Ley Estatutaria/

del derecho a la salud

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Cambios relevantes
a. En aseguramiento
Portabilidad nacional
Igualdad del POS C y S al 2015
RS administrado por entes territoriales
Hasta 10% gasto de administracin de EPS
1,5 billones de pesos en nuevos recursos

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Cambios relevantes
a. En aseguramiento
libre escogencia de EPS en cualquier
momento
Intangibilidad de recursos de la UPC para
fines diferentes a la atencin en salud
Eliminados los perodos de carencia
Introduccin de subsidios parciales (el
67%)
Intereses por demora en el pago entre el
pagador y el prestador

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Cambios relevantes
b. En Salud Pblica
Planes decenales
Atencin preferencial a nios y
adolescentes
Comisin intersectorial de determinantes
Consejos Territoriales de SSS
Observatorio de la Salud monitoreo

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Cambios relevantes
c. En Prestacin de Servicios

Modelo de APS
RISS (pblicos, privados o mixtos)
Eliminacin de barreras
Prohibicin de multas a afiliados

d. En Hospitales Pblicos

Fondo para planes de inversin

Fortalecimiento de la capacidad institucional
Modernizacin de la gestin
Eliminacin de contratacin del RRHH por services
Pago a los residentes

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Cambios relevantes
e. En Medicamentos

Fijacin de precios de referencia

f. Inspeccin, vigilancia y control

Fortalecimiento de la Superintendencia y
capacidad sancionatoria
Descentralizacin
Creacin del Defensor del Usuario
Ampliacin del mbito de accin (regmenes
especiales, CRES, FOSYGA, entes territoriales) y
fuentes de financiamiento del sistema

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Cambios relevantes
g. Otros
Agencia de evaluacin de tecnologas
Historia clnica nica electrnica
(31/12/2013)
Integracin vertical

Ley de la Reforma del Sistema

19/01/2011
Opiniones Crticas
1. No representa solucin de fondo
2. Prevalece el mercado al ejercicio del
derecho
3. Mesas temticas psicoterapia colectiva
4. Edredn de retazos

Comparativo de las Leyes de

AU (Per) y SGSSS (Colombia)

COLOMBIA

PERU

Rectora

Min. Proteccin Social

Ministerio de Salud

Regulacin

CRES

Superintendencia

Supervisin

Supersalud/Contralora
Procuradura

Supersalud

Modelo

Competencia regulada
Centrado en mercado

Modelo segmentado

Principios

Eficiencia
Libre escogencia
Autonoma Institucional

Irreversibilidad
Progresividad
Portabilidad

Poltica

Centrada en el
aseguramiento

Aseguramiento
Salud pblica
Promocin y prevencin

AU(Per) SGSSS (Colombia)

COLOMBIA

PERU

Rgimen contributivo

EPS/compensacin
(desaparece ISS)

IAFAS/EsSalud

Rgimen subsidiado

Intermediacin privada

SIS

Rgimen
semicontributivo

No

Previsto

Plan de Beneficios

POS-S / POS-C

PEAS

Financiamiento

FOSYGA

MEF

Prestadores

HP

Presin tributaria

25%

ESE

HP
14%

Gasto en Salud -

% del PIB

14

12

10

8
pblico
6

privado
Gasto total

Fuente: Situacin de Salud en las AmricasAmricas- indicadores bsicos 2009. OPS

http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=34&Itemid=456

Reflexiones concluyentes

1. Los Sistemas de Salud deben ser

Integrales

RRHH

Poltica
hospitalaria

2. El xito o fracaso est en el

enfoque adecuado del

sistema y en su
implementacin:
Qu hay que hacer para que
el sistema funcione bien?

3. La Reforma en Colombia, un Camino

de luces y sombras e inconcluso,
al no haber completado hacia
el 2011 lo que estaba planeado
para finalizar en el 2001
Mejor salud

Equidad

Control de costos y
sostenibilidad

Satisfaccin con el
sistema

Conclusiones
4. Hubo en Colombia la separacin de
funciones entre el Asegurador y el
Prestador, en un Sistema de competencia
Regulada
5. Desmonopolizacin del ISS y el
establecimiento de un mercado abierto
6. Al mismo tiempo se registra integracin
vertical

Conclusiones
7. Especial nfasis en el eficientismo y no
en los resultados de salud. Recin con
los ltimos cambios el parmetro sern
los indicadores de salud
8. A resaltar el aumento de
recursos, cobertura en la afiliacin y el
fortalecimiento de la capacidad de
gestin
9. Al mismo tiempo los resultados en salud
no son proporcionales a dicho esfuerzo

Conclusiones
10.No es recomendable entregar los subsidios
en salud a instituciones con nimo de lucro
11.La municipalizacin de la gestin del
Rgimen Subsidiado tiene riesgos de
politizacin y corrupcin
12.Las acciones de salud pblica se dispersaron
perdiendo impacto.
13.En el caso peruano, existen factores
positivos que recogen lecciones aprendidas y
otros con desarrollos insuficientes