Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
DE PLIZA:
Inclusin
Primer apellido:
Primer nombre:
Segundo nombre:
Estatura (cm):
Sexo:
Estado civil:
Femenino
Masculino
S
C
Lugar de nacimiento:
V
Otro:
Nacionalidad:
Jubilado(a)
Pensionado(a)
Adulto(a) mayor de 60 aos
Con enfermedad mental
Otro, Especifique:
No
Indique Monto:
Empleado
Socio
Profesin:
Independiente
Oficio u ocupacin:
Apartamento Nro.:
Urbanizacin/sector:
Casa/Edificio:
Ciudad:
Estado:
Cdigo postal:
Municipio:
Telfono habitacin:
(
)
Telfono celular:
(
)
Ciudad:
Estado:
Cdigo postal:
Telfono oficina:
(
)
Fax:
(
Tipo de pliza
Individual
Colectiva
Solidaria
Individual
Colectiva
Solidaria
Individual
Colectiva
Solidaria
Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.170,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del
Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio de Finanzas bajo el Nro. 74. Miembro de
la Cmara de Aseguradores de Venezuela Nro. 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212)
276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com
Oficina
S
No
Fecha de rechazo:
Otra; especifique:___________________________________________________________________________
Forma de pago:
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
Si desea que se realice el cobro por medio de domiciliacin bancaria indicar Nro. de cuenta y Banco correspondiente:
Si desea que se realice el cobro con cargo a tarjeta de crdito indicar Nro. de tarjeta y Banco correspondiente:
Apellidos y nombres:
Direccin de habitacin/calle/avenida:
Casa/Edificio:
Telfono habitacin:
(
)
Fax:
(
Piso:
Urbanizacin/sector:
Apartamento Nro.:
Ciudad:
Estado:
Telfono celular:
(
)
Cdigo postal:
Telfono oficina:
(
)
Nro.
Asegurado
Parentesco
Apellidos y nombres
Nro. C.I. o
Pasaporte
Sexo
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: El Nro. 1 corresponde al Asegurado Titular.
SM. 334 (02-2012)
2 de 4
Fecha de
nacimiento
Da Mes Aos
Edad
Estatura
(cm)
Peso
(Kg)
Profesin u
ocupacin
DECLARACIN DE SALUD
INDIQUE SI USTED Y/O ALGUNA DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PLIZA:
1. Se le ha practicado alguna intervencin quirrgica?
NO
2.
NO
3.
Ha estado en algn hospital, casa de reposo, clnica, sanatorio o en consulta con mdico general,
internista o especialista en los ltimos dos (2) aos?
NO
4.
NO
5.
NO
6.
Se ha practicado exploraciones para pesquisas, diagnsticos o ha sido tratado por cncer, tumores o
fibromas?
NO
7.
Ha sufrido algn accidente que le haya dejado mutilaciones, deformaciones o defectos fsicos?
NO
8.
NO
9.
NO
Si alguna de las preguntas fue contestada afirmativamente, especifique los siguientes datos:
Nro.
Asegurado
Nro.
Pregunta
Diagnstico
Duracin
(Meses)
Fecha
Tratamiento
Nombre del
mdico
Nombre de la
institucin
hospitalaria
El Solicitante y/o sus Dependientes estarn obligados a someterse a los exmenes que razonablemente le sean requeridos por el
Asegurador a costa de ste.
COBERTURA BSICA Y ANEXOS
Suma asegurada bsica (Bs.):
3 de 4
DECLARACIONES
En mi carcter de solicitante de la pliza o en representacin de ste, declaro que la informacin aqu suministrada es exacta, sin
omisin alguna de detalle, hecho o circunstancia, con el propsito de aminorar el riesgo, en el entendido que sta servir de base a
MERCANTIL SEGUROS, C.A. para la emisin de la pliza y el cobro de la prima. Los riesgos empezarn a correr por cuenta del
Asegurador a partir de la fecha indicada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.
Autorizo a MERCANTIL SEGUROS, C.A. para solicitar a las instituciones hospitalarias y a los mdicos, cualquier informacin
relacionada con mi historia clnica y las de mis Dependientes; asimismo, para verificar la documentacin probatoria de mi condicin
de Poblacin Asegurable.
Finalmente, como Tomador, doy fe que los recursos utilizados para el pago de la prima del presente seguro proviene de una fuente
lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de las actividades o
acciones derivadas de operaciones ilcitas.
Esta solicitud formar parte integrante de la pliza y el Asegurador estar obligado a entregar una copia al Tomador al momento del
pago de la prima solidaria, conjuntamente con las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Anexo de Maternidad, si
correspondiere, el Cuadro Recibo de Seguro Solidario y dems documentos que formen parte del contrato.
En _______________________, a los ______ del mes de _______________ de ________
El Tomador debe estampar la huella dactilar del pulgar de la mano derecha o, en su defecto, de la mano izquierda.
El Tomador / El Solicitante
Firma:
Firma:
El Intermediario de Seguro
Firma:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Cdigo y Sello:
Sello :
4 de 4
Fecha: