Cul es el enfoque global de la

tratamiento de la hiponatremia?

El enfoque global de la hiponatremia

tratamiento depende de la agudeza,
gravedad y la causa. La hiponatremia
es "aguda" si la duracin es
conocido por ser <48 horas y
"Crnica" si la duracin es desconocida
o> 48 horas. aguante
ejercicio con intoxicacin por agua,
polidipsia psicognica, el uso de
drogas tales como 3, 4-methyledioxymethamfetamine
(xtasis),
preparacin de la colonoscopia, y
estados postoperatorios se asocian
con hiponatremia aguda.
Hiponatremia aguda puede ser caracterizado
por la inflamacin de las clulas cerebrales
y puede conducir a edema cerebral
con el riesgo de hernia cerebral. Por lo tanto,
pacientes con hiponatremia aguda
requerir la normalizacin urgente

niveles de sodio. Ms de 24 a 48 horas,

el cerebro puede adaptarse a la hiponatremia
por la prdida de solutos orgnicos,
que permite la osmolalidad intracelular
a osmolalidad igual plasma sin
un gran aumento en las clulas del cerebro
agua. Despus de 48 horas, esta prdida de
solutos predispone a los pacientes con
hiponatremia crnica a cerebro
daos en caso de hiponatremia se corrige
con demasiada rapidez

La gravedad de la hiponatremia es
tpicamente clasificado como leve, moderada,
o grave. Directrices lanzado
por las sociedades profesionales tienen
someminor diferencias en las sales de sodio
niveles asociados con stos
categoras. En 2013, una serie de recomendaciones
de un experto con sede en EE.UU.
Panel clasificado hiponatremia leve
como 130 a 135 mEq / L, moderada

120-129 mEq / L, y severa como

<120 mEq / L (23). En 2014, una clnica
gua de prctica en el diagnstico
y el tratamiento de la hiponatremia
de la Sociedad Europea de Endocrinologa,
la Sociedad Europea
de Medicina Intensiva, y
el Renal Association- Europea
Dilisis y Trasplante Europea
Asociacin clasificado hiponatremia leve
como 130 a 135 mEq / L, moderada
como 125-129 de mEq / L, y severa
como <125 mEq / L (24)
Con qu rapidez debe de sodio
niveles sean corregidos en aguda y
severamente sintomtica
hiponatremia, y cmo debe
que ser monitoreados?

En los pacientes con hiponatremia aguda

o severamente sintomtica
hiponatremia crnica (alterado
estado mental, convulsiones y frecuentes

vmitos), es importante
revertir rpidamente el edema cerebral por
el aumento de sodio en plasma por 5
mEq / L. Por otra parte, en pacientes
con hiponatremia crnica,
el nivel de sodio en plasma debe
no ser levantado> 10 mEq / L dentro de
24 horas y / o> 18mEq / L dentro de
48 horas. Estos son los lmites que
no debe ser superado en vez
de objetivos de la terapia. Porque es
fcil "sobrepasar la marca" (vase
ms adelante), el objetivo del tratamiento debe
fijarse muy por debajo de la teraputica
lmite. Las proporciones recomendadas para la correccin
en los pacientes con enfermedades crnicas
hiponatremia en alto riesgo de
desmielinizacin osmtica son 4-6
mEq / L por da.

OJO TABLA

Grave (parada cardiorrespiratoria,

convulsiones, somnolencia profunda,
y coma)
Administrar 150 ml de solucin salina al 3% durante 20
minutos, a continuacin, comprobar los niveles de
sodio en plasma, mientras que
repitiendo la infusin de solucin salina hipertnica
durante 20 min; continuar 3% de solucin salina con la
meta de

5 mEq / L en aumento de sodio en plasma, luego se

detiene la solucin salina hipertnica
Panel de expertos: 100 ml de 3% de solucin salina
infundida durante 10 minutos x 3 segn sea necesario
con urgencia
correccin de 6.4 mEq / L
No aumente sodio en plasma ms de 10 mEq / L en 24
horas y en el prximo 24 h mayor
de 8 mEq / L
Durante las primeras 24 h, controlar los niveles de
sodio en plasma cada 6 h dependiendo de los cambios;
cuando
estable, los niveles de medicin cada 24 h
No hay mejora Continuar 3% de solucin salina con el
objetivo de un 1-mEq / L / h incremento adicional de
sodio en plasma
Deje de 3% infusin salina cuando los sntomas
mejoran, sodio plasmtico aumenta los niveles
10 mEq / l, o que llegue a 130 mEq / L, lo que ocurra
primero
Monitor de sodio en plasma cada 4 h para la duracin
de la infusin de solucin salina hipertnica, entonces
cada
6 h durante las primeras 24 h; cuando estable, plasma
medida de sodio cada 24 h
Hiponatremia aguda sin
severa o moderadamente grave

sntomas
Si aguda, disminuir en el plasma de sodio> 10 mEq / L
infundir 150 ml 3% de solucin salina durante 20 min
Panel de expertos: sntomas leves a moderados con un
bajo riesgo de hernia, 3% hipertnica
solucin salina infundida a 0,5-2 ml / kg / h
Monitor de sodio en plasma despus de 4, 12 y 24 h;
cuando estable sodio plasmtico medida cada
24 h
Moderadamente grave (nuseas
confusin, dolor de cabeza,
vmitos)
El tratamiento inmediato con 150 ml 3% de solucin
salina hipertnica durante 20 min; aspirar a una mEq
5- /
L / 24 h aumento pero el sodio plasmtico lmite a un
aumento de 10 mEq / L en las primeras 24 h y 8
mEq / L durante cada 24 horas a partir de entonces
hasta el sodio en plasma alcanza 130 mEq / L
Compruebe los niveles de sodio en plasma despus de
1, 6 y 12 h
Panel de expertos: No hay indicacin de la solucin
salina hipertnica; correccin mnima de sodio en
plasma
4-8 mEq / L por da con una meta ms baja de 4.6 mEq /
L por da si el riesgo es alto para las SAO;

lmites no deben exceder de 8 mEq / L en cualquier

perodo de 24 horas si el riesgo es alto para las SAO
Hiponatremia crnica sin
severa o moderadamente grave
sntomas
Deje de fluidos esenciales, medicamentos y otros
factores que pueden contribuir o provocar
hiponatremia
No se trate con el nico objetivo de aumentar el sodio
plasmtico
Evitar un aumento en el plasma de sodio> 10 mEq / L
durante las primeras 24 horas y> 8 mEq / L durante
cada 24 h a partir de entonces
Monitorear sodio plasmtico cada 6 h hasta que se
estabilice el sodio plasmtico
Sobrecorreccin correccin excesivamente rpido de la
hiponatremia es una emergencia mdica. En la mayora
de los casos, excesiva
resultados de correccin de la aparicin de una
diuresis acuosa despus de la resolucin de la causa de
hiponatremia
Si sodio plasmtico se ha incrementado en> 10 mEq / L
en 24 horas o 18 mEq / L en 48 h, interrumpir
tratamiento activo en curso
Consulte a un experto como para administrar dextrosa
al 5% en agua en dosis individuales y

desmopresina para reducir el volumen de orina hasta

que el sodio en plasma es inferior a los lmites de
sobrecorreccin
Monitorear sodio plasmtico cada 2 horas hasta que se
corrige, entonces cada 4-6 horas durante las primeras
48 h

TERMINA LA TABLA OJO

Es extremadamente difcil predecir

la tasa de correccin de plasma
niveles de sodio. Al principio, cuando los pacientes
se dan la solucin salina hipertnica,
La frmula que se utiliza a menudo para
predecir el aumento inicial de la
plasma tiene en cuenta el administrada
cantidad de volumen, sodio,
y el potasio y el total de
agua corporal (segn la edad y
sexo). Cabe sealar que esta
frmula se basa en un "sistema cerrado"
que no toma en consideracin
prdida urinaria de electrolitos
o agua, que sustancialmente

afecta el cambio real en el plasma

de sodio.

TABLA!!!!

Tratamiento Condicin
La hipovolemia debido a gastrointestinal
prdidas y sudoracin *
Solucin salina isotnica; considerar la desmopresina
concomitante
Diurticos * diurticos Interrumpir y si no mejora administrar
solucin salina isotnica

Enfermedad de Addison * Solucin salina isotnica;

glucocorticoides y mineralocorticoides reemplazo
Insuficiencia de glucocorticoides * reemplazo de
glucocorticoides
Polidipsia primaria * Restringir el agua; suspender los
diurticos y cualquier frmaco conocido para causar SIADH; si
deplecin de volumen o la excrecin de solutos disminuido,
con cautela administrar isotnica
solucin salina y considerar la desmopresina (si no hay acceso
a los fluidos) inicialmente o si hay una
rpido aumento en la produccin de orina y / o sodio plasma
Ingesta soluto Disminucin * Restringir el agua; suspender los
diurticos y cualquier frmaco conocido para causar SIADH; si
deplecin de volumen o la excrecin de solutos disminuido,
con cautela administrar isotnica
solucin salina y considerar la desmopresina (si no hay acceso
a los fluidos) inicialmente o si hay una
rpido aumento en la produccin de orina y / o sodio en
plasma; aumentar electrolitos y
protenas en su dieta
La insuficiencia cardaca Restringir agua y sal; diurticos del
asa en casos de sobrecarga de lquidos
La cirrosis con ascitis Restringir agua y sal; administrar
diurticos; posible infusin de albmina con diurticos
El sndrome nefrtico Restringir agua y sal; diurticos; si es
clnicamente efectiva disminucin del volumen circulante,
administrar albmina con diurticos

La enfermedad renal crnica Restringir agua y sal; diurticos

del asa si la sobrecarga de lquido est presente
SIADH diurticos Interrumpir y cualquier frmaco conocido
para causar SIADH; restringir el agua pero no la sal;
considerar la urea oral, tabletas de sal, furosemida con
tabletas de sal, y demeclociclina si
restriccin de agua no es eficaz; no utilice vaptanes menos
que el beneficio es mayor que
riesgo y slo durante 1 mes si siguiendo las directrices de la
FDA

TERMINA LA TABLA

Cmo son los pacientes con enfermedades crnicas

hiponatremia asintomtica
tratado?

presenta una gua para

el tratamiento de pacientes con
hiponatremia crnica asintomtica.
Las recomendaciones son
basado en el consenso de expertos. es
importante no administrar isotnica
solucin salina para sintomtica o

euvolmicos clnicamente asintomtica

pacientes con sodio plasmtico
120 meq / L porque los niveles
puede disminuir si la orina es
hipertnica (es decir, la suma de urinario
concentraciones de sodio
adems de potasio excede de plasma
la concentracin de sodio) (3). los
tratamiento inicial de pacientes con
hipovolemia euvolmicos incluye
la restriccin de lquidos y detener cualquier
medicamentos que podran causar
SIADH. La sal no debe restringirse
en pacientes con SIADH
porque han disminuido
sodio corporal total. La restriccin de lquidos
solo es por lo general sin xito
si la suma de la concentracin de sodio en la orina
adems de potasio es
ms de la mitad del sodio plasmtico
concentracin

Cules son las manifestaciones de la

desmielinizacin osmtica
sndrome y quin est en riesgo?
Cuando la hiponatremia crnica es
corregido con demasiada rapidez, la incapacidad
del cerebro para recuperarse rpidamente
solutos orgnicos perdidos en la adaptacin
a la hiponatremia puede llevar
a la desmielinizacin osmtica
sndrome (ODS). El neurolgica
Los sntomas de este sndrome (disartria,
disfagia, paraparesia o
tetraparesia, confusin, obnubilacin,
y coma) tpicamente producirse
2-6 das despus de la correccin. Factores
que aumentan el riesgo de SAO incluyen
nivel de sodio en plasma inicial <105
mEq / L; hipopotasemia; y una historia
del alcoholismo, la desnutricin,
y la enfermedad heptica avanzada

SAO
es ms probable que ocurra si el aumento
de sodio en el plasma excede

10 mEq / L en 24 horas y 18mEq / L dentro de las 48 horas.

Adems,
plasmtica de sodio puede aumentar
ms de lo previsto si el
causa de la hiponatremia es reversible.
Cuando el motivo de la hiponatremia
se elimina (por volumen
reanimacin, la interrupcin de un
la medicacin, la sustitucin de cortisol,
correccin de la hipoxia, o la recuperacin
del estrs), la secrecin de AVP es
suprimido, y la excrecin de diluido
orina (diuresis acuosa) resultados
en un rpido aumento en el plasma
la concentracin de sodio

Sobrecorreccin de la hiponatremia es
emergencia amedical y debe
ser evitado. Si los aumentos de sodio en plasma
con demasiada rapidez, la desmopresina
(AVP sinttico) se puede dar a

evitar ms agua urinaria

prdidas. Algunos autores han sugerido
que se d la desmopresina
tan pronto como el incremento diario dirigido
en los niveles de sodio en plasma (6-8
mEq / L) se ha logrado o agua
comienza diuresis. Otros sugieren dar
desmopresina inmediatamente para
los pacientes con causas reversibles de
hiponatremia, en previsin de,
en lugar de en respuesta a, un desagradable
diuresis acuosa. Sodio plasmtico
A continuacin se aumenta con una infusin lenta
de solucin salina hipertnica, se ajust a
correcta hiponatremia por 6 mEq / L
por da (28), mientras que las dosis repetidas
de desmopresina se dan para prevenir
las prdidas de agua urinario. En una reciente
revisin (29), los autores sugirieron
a partir desmopresina junto con
solucin salina isotnica en pacientes con hipovolemia,
pacientes psiquitricos con hiponatremia
debido a la polidipsia (no actualmente

beber), y los pacientes con

baja ingesta de soluto que tienen una rpida
aumento de la produccin de orina. El papel de
desmopresina en la gestin de la hiponatremia
requiere ms investigacin

Cuando deben ser pacientes

hospitalizado por gestin
de la hiponatremia?

Hiponatrmicos pacientes que estn

sintomtica (por ejemplo, confusin,
dolor de cabeza, vmitos y convulsiones)
y los que tienen la hiponatremia aguda,
nivel de sodio en plasma
<125 factores mEq / l, o de riesgo para la
SAO deben ser hospitalizados.
Cmo deben los mdicos consejo
los pacientes acerca de la sal y de lquidos
admisin y cundo buscar
atencin clnica?
Tratamiento de pacientes con hipervolemia
hiponatremia debido a

insuficiencia cardaca incluye la restriccin de

sal en la dieta de 1,5 a 3,0 g / da y
restriccin de lquidos. Algunos estudios tienen
los resultados clnicos ms pobres mostrados
con el consumo de sal inferior. En general,
los pacientes deben ser aconsejados para
limitar la ingesta de lquidos a 1,5-2 L / da a menos
hiponatremia empeora (30).
Los pacientes con SIADH debe aconsejar
limitar la ingesta de lquidos para todo
800 ml / da y no para restringir la sal
de admisin. Los pacientes deben buscar atencin mdica si
que experimentan alterados mentales
estado, cadas, o nuseas persistentes
porque estos pueden ser sntomas
de la hiponatremia.

Qu otras terapias,
incluyendo medicamentos, son
utilizado en la gestin de
hiponatremia?
presenta una
visin general de los medicamentos utilizados para

tratar a los pacientes con asintomtica

hiponatremia. Cuando la restriccin de lquidos
no tiene xito, el tratamiento
opciones incluyen el uso de la sal
tabletas solos o con diurticos de asa
(particularmente si la osmolalidad urinaria
es> 500 mOsm / kg). A pesar de que
urea (normalmente 30 g / d) tiene
demostrado ser tan eficaz como
tolvaptn (31), no es fcilmente
disponible en los Estados Unidos
y no muy agradable al paladar. Demeclocycline
acta sobre el colector
conducto para disminuir su respuesta a
AVP y se ha utilizado para tratar
hiponatremia. El Europeo
directrices (24) recomiendan
contra demeclociclina porque
de su retraso en la aparicin de la accin
y una mayor probabilidad de aguda
lesin renal. El experto EE.UU.
panel recomienda demeclociclina

como un tratamiento alternativo si la restriccin de

lquidos no se realiza correctamente.
Los diurticos de asa pueden ser
til en el manejo de la hiponatremia
en pacientes con insuficiencia cardaca
mediante el aumento de la excrecin de agua libre.
En severamente sintomtica
pacientes con hiponatrmicos congestiva
insuficiencia cardaca (ICC)
y o enfermedad / heptica con ascitis,
administracin de diurticos de asa
con solucin salina hipertnica puede disminuir
la posibilidad de sobrecarga de lquidos

Cundo debe mdicos

considerar el uso de vasopressinreceptor
antagonistas?

Antagonistas de la vasopresina de los receptores

(vaptanes) bloquear el efecto
de AVP, lo que lleva a una mayor
excrecin de agua libre. Conivaptan
es una formulacin intravenosa

y est aprobado para el tratamiento

de SIADH. Tolvaptn es un
formulacin oral aprobado para su
la gestin de la hiponatremia en CHF
y SIADH. El 2014 Europea
directrices (24) recomiendan
contra vaptanes para el tratamiento de
hiponatremia en pacientes con
SIADH y extracelular expandida
fluido. Aunque estos
directrices reconocen que
vaptanes aumentar sodio plasmtico
en estos pacientes, sino que tambin
expresar preocupaciones sobre el aumento de la
riesgo para la correccin rpida
de sodio en plasma y la falta de
beneficio en la mortalidad. Hay informes
de secuelas neurolgicas en
los pacientes que fueron tratados con
tolvaptn cuya plasmtica de sodio
correccin superado el sugerido
tasa y posiblemente el aumento
el riesgo de muerte.

Durante el pasado ao, varios

recomendaciones nacionales e
directrices (de los Estados
Unido, Suecia y Espaa)
se han publicado en la gestin
de la hiponatremia. Cada
uso recomendado de tolvaptn
si la restriccin de lquidos no tuvo xito
en la gestin de plasma
los niveles de sodio en pacientes con
hiponatremia

La Food and Drug Administration EE.UU.

(FDA) ha limitado
uso tolvaptn 1 mes, en base
en los informes de hepatotoxicidad asociados
con altas dosis en pacientes
con autosmica dominante
poliquistico enfermedad en los riones. los
FDA tambin limita su uso a los pacientes
con plasma de sodio <125
mEq / L, a menos que sean sintomticos

y no han respondido
a la restriccin de lquidos.
El panel de expertos (23) reconoci
la preocupacin por vaptanes
y hepatotoxicidad. A
evitar la sobrecorreccin, el panel
recomienda que vaptanes ser
se utiliza solo en lugar de en conjuncin
con otros tratamientos
de hiponatremia. El panel recomienda
la comprobacin de sodio en plasma
niveles cada 6-8 horas durante
inicio del tratamiento vaptan
y que no se restrinja inicialmente fluido
de admisin. Aunque el Grupo Especial declar
que estos frmacos podran ser utilizados como
La terapia a largo plazo, seal que
tal utilizacin probablemente estara limitado
por el alto costo y las restricciones de la FDA.
Incluso con estos significativa
preocupaciones, los mdicos deben considerar
tratamiento con vaptanes en
pacientes que no han respondido

a otras medidas (es decir, plasma

de sodio <125 mEq / L y / o persistente
sntomas cree que son
debido a la hiponatremia) si el esperado
beneficio supera el riesgo

Cundo debe mdicos

consultar a un nefrlogo o
endocrinlogo para el tratamiento
de la hiponatremia?

Los mdicos deben consultar a un nefrlogo

o endocrinlogo para
orientacin cuando la administracin de
solucin salina y / o vaptanes es hipertnica
considerado. Las consultas son tambin
indicado para aguda, grave o
hiponatremia sintomtica
(sodio plasmtico <120 mEq / L) y
ayuda en el manejo de pacientes con
factores de riesgo para las SAO, los pacientes que
han tenido la correccin demasiado rpida,
o aquellos que requieren a largo plazo

terapia para la hiponatremia.

Tratamiento ... Los pacientes con hiponatremia severa,

la hiponatremia aguda, o
sntomas de moderados a graves debe ser
hospitalizado para el diagnstico y
tratamiento. Es importante para administrar solucin
salina hipertnica al correcto rpidamente
los niveles de sodio en plasma en pacientes con
hiponatremia aguda, aunque sea
son asintomticos (por ejemplo, la hiponatremia
asociada con el ejercicio), y
pacientes con sntomas moderados a graves (agudas o
crnicas). Tambien es
importante vigilar de cerca y no a los pacientes a
aumentar los niveles de> 10
mEq / L dentro de las 24 horas o 18 mEq / L en 48
horas. El recomendado
porcentajes de correccin de sodio son ms bajos en
pacientes con riesgo de SAO. Factores
que aumentan el riesgo para este sndrome incluyen un
sodio plasmtico inicial
nivel de <105 mEq / L, hipopotasemia, el alcoholismo,
la desnutricin, y avanzado
enfermedad del higado. Los mdicos consideran
tolvaptn debe tener en

cuenta la recomendacin de la FDA que no exceda de 1

mes de uso.

Qu hacer profesional
organizaciones recomiendan
en relacin con el diagnstico y
tratamiento de la hiponatremia?
Los 2013 Recomendaciones del Panel de Expertos de EE.UU.
(23) y 2014
Prctica Clnica Europea
Directrices (24) son pautas recientes
abordar el diagnstico
y el tratamiento de la hiponatremia.
Directrices de la American
Colegio de Cardiologa / American
Heart Association Direccin la