AUDITORIA DE HISTORIA CLNICA

I.

INTRODUCCIN
En la dcada de los noventa el Ministerio de Salud (MINSA) desarroll diversas
actividades tendientes a la promocin de la calidad de los servicios y auditora. 1 Ello
incluy el desarrollo de protocolos de manejo maternoinfantil, de sistemas de
supervisin, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y manuales de auditora,
los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a institucionalizarse en las
direcciones de salud y los establecimientos, sino slo iniciativas estimuladas por el
Proyecto de Salud y Nutricin Bsica (PSNB) del MINSA, Proyecto PASA (de la
Unin Europea), con nfasis en el subsector pblico.1Junto con ello, las universidades
se interesaron en formar recursos humanos con competencias en el campo de la
calidad y la auditora, y continan realizndolo.1
La auditora mdica es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Mdico
realizar la evaluacin del acto mdico, con los objetivos de: mejorar la prctica
mdica, ser un medio de educacin continua, y mejorar la calidad de la atencin
mdica.1Es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atencin
ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas: Qu atencin
brindamos?, Hicimos lo que proyectamos hacer?, Qu deberamos haber hecho?,
Hacemos lo que debemos hacer?, Podemos mejorar lo que hacemos?2
La auditora es clasificada en funcin al objeto a auditar como auditora de casos (para
las diferentes especialidades mdicas), auditora de fuentes secundarias (historias
clnicas, prescripciones, exmenes de laboratorio, etc.) o calidad de llenado de las
fuentes secundarias (dependientes de la informacin existente), y auditora basada en
evidencia (donde se evala las atenciones de la persona en un periodo). En funcin a
la temporalidad, la auditora se clasifica en auditoras retrospectivas y auditoras
prospectivas o concurrentes. 3
La historia clnica es parte importante en la atencin adecuada e integral del paciente.
Su formato constituye un documento mdico que avala la actuacin del personal
mdico y llenada en forma correcta deslinda posibles problemas mdico legales. 4La
historia clnica es importante por cuanto contiene datos acerca de lo que se ha
encontrado en un paciente, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho por su atencin.2
Lo que se persigue es obtener el mximo resultado en la calidad de dicha historia,
mediante su revisin sistemtica constatando el llenado por ejemplo de los datos de
identificacin del paciente, datos del estudio clnico: anamnesis y examen clnico
completo.2Los diagnsticos escritos con correcta terminologa profesional, que
responda a nomencladores de aceptacin universal, a la etiologa del padecimiento o a
sus caracteres anatmicos o topogrficos.2 Las notas de evolucin debern tener una
correcta secuencia y correlacin con el diagnstico establecido.2 Igualmente debe

existir consistencia con los exmenes solicitados, las interconsultas cursadas, y el

tratamiento indicado.2 La epicrisis debe contener la sntesis de informaciones referidas al
diagnstico, tratamiento y evolucin del paciente. 2 La Historia clnica debe estar
pulcramente presentada, ordenada, ser legible, y contener una adecuada terminologa.2
La participacin en la auditora es probablemente la manera ms efectiva que permite a
mdicos y equipos multidisciplinarios de atencin en salud monitorizar y mejorar la
calidad de atencin que brindan a sus pacientes.4
II.

III.

OBJETIVO GENERAL
Verificar el llenado completo del formato y la correccin de la forma de registro de la
historia clnica as como evaluar la calidad de la informacin registrada.
METODOLOGA
A. POBLACIN
Historias clnicas de los servicios de Ginecologa, Obstetricia, Medicina Interna,
Ciruga General, Pediatra, Nutricin y Psicologa del Hospital Base Victor
Lazarte Echegaray en el mes de Junio del ao 2016.
B. MUESTRA
Historia Clnica N 578108 del servicio de Gineco-Obstetricia del mes de Junio
del ao 2016, la cual fue entregada por el docente a cargo.
C. INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS
Se aplic el instrumento presentado en la Norma Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud: Ficha de Auditoria de la calidad de atencin de
Hospitalizacin y se consider como aceptable si posea 80 o ms puntos y
menor a 80 puntos por mejorar.

IV.

RESULTADOS
RESUMEN DE CALIFICACIN DE LA HC AUDITADA DEL HOSPITAL
BASE VICTOR LAZARTE ECHEGARAY.
N DE HC

AUDITADA

SERVICIO
AUDITADO

PUNTAJE OBTENIDO

CALIFICACIN

578108

Gineco-obstetricia

58,5

POR MEJORAR

Puntaje distribuido segn partes de la HC

Estudio clnico
Diagnstico
Notas ev, ex compl e intercon
Notas de enfermera
Tratamiento
Evolucin de la HC
Atributos de la HC
TOTAL

13
10
10
5
16
4
5,5
58,5

INCONFORMIDADES MAYORES
Ausencia de cdigo CIE 10 en el Dx

INCONFORMIDADES MENORES
No registro de la hora de la atencin
Letra no legible
No pulcritud

V.

DISCUSIN
Este estudio se bas en la Norma Tcnica de Auditora de la calidad de atencin en salud NT
N 029 MINSA/DGSPV.01. Se observ que la historia clnica revisada deben de ser
mejorada. El llenado de la historia clnica es bastante pobre para
tratamiento/recomendaciones, exploracin fsica, antecedentes, datos de enfermedad actual y
datos de motivo de consulta. Tambin se encontr en las historias clnicas el No uso del CIE
10 para los diagnsticos, letra no legible, no registro de la hora de atencin. Se esperaba que
los hallazgos mostrasen valores elevados ya que estos son los aspectos que en consideracin
de los profesionales son cruciales para una buena calidad de atencin al usuario. Se reconoce
que el llenado de la historia no est directamente asociado con la calidad de la atencin

pues se puede observar buenas prcticas clnicas independiente del llenado de las
historias clnicas. Esta asociacin an no demostrada en el pas, es uno de los argumentos
de los prestadores para criticar la pertinencia y utilidad de las auditoras, al momento que
se realizan.1Un argumento humano, es que al momento de escribir la persona sigue un
proceso de ordenamiento y sistematizacin de las percepciones e ideas, lo cual permitira
mejorar los procesos mentales al interior del profesional y la comunicacin mdicopaciente.1De este estudio se deduce que la auditora mdica permitir mejorar los
estndares de la prctica mdica si los mdicos y el personal de salud entienden y se
convencen de su valor como herramienta educativa, y como herramienta que permitir
una utilizacin con calidad y eficiencia de los recursos de salud.3
VI.

CONCLUSIONES
El llenado de la historia clnica fue incompleto y se necesita un esfuerzo para
mejorar estas deficiencias para brindar una buena calidad de atencin al
usuario.

VII.

RECOMENDACIONES
Auditora permanente y designacin de responsables de la revisin de
historias clnicas de todos los servicios del Hospital Base Victor Lazarte
Echegaray.
Se debera concientizar a los mdicos y dems trabajadores de la salud
sobre la importancia del llenado correcto de la historia clnica.

VIII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Llanos L, Mayca J, Navarro G. Auditora mdica de historias clnicas en consulta
externa de cuatro hospitales pblicos peruanos. Rev Med Hered 2006 17(4)
2. Garaycochea Cannon V .Auditora mdica. Paeditrica, 20003(1).
3. Ministerio de Salud. Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin. Diseo
de Sistema de Auditoria Mdica y de Gestin. Lima: MINSA 2000
4. OrtegaBenito JM. La auditora mdicoclnica (III): Facetas. Med Clin (Barc) 1995

104: 258

6. Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician
performance. A systematic review of the effect of the continuing medical education
strategies. JAMA 1995 274: 7005.
7. Kelman S. Improving doctor performance. A study in the use of information and
organizational changes. New York: Human Science Press 1980. p. 1343.
8. MacPherson D. Medical audit: a view from the centre. In: Frostick S, Ratford PJ,
Wallace A eds. Medical audit rationale and practicalities. Cambridge: Cambridge
University Press 1993. p. 2636.

IX.

ANEXOS
FICHA E INSTRUCTIVOS REFERENCIALES PARA LA REALIZACIN DE
AUDITORAS