ANAMNESE FUNCIONAL

CURSO DE PS-GRADUAO EM FITOTERAPIA FUNCIONAL

IDENTIFICAO DO
DATA: 15/06/15
Nome:
Data nascimento:
Estado civil:
Email:
Telefone:
Profisso:
Indicao:

PACIENTE

Motivo
consulta:
Tabagismo:

Emagrecer

da

Tipo Sanguneo:
Qualidade
do
sono:
Peso ao nascer:
Tipo de parto
Foi
amamentada(o)?
Intercorrncias?

Isa Michele Cardoso Oliveira

10/04/1986
Idade
Casada
Isamichelle_@hotmail.com
61-3336-8087/61-8186-8782
Manicure

No

H
tempo:

OIrregular (acorda 3x
noite por causa filho)

29 anos

quanto
Horas de sono por
noite:

294,00gramas
Normal
No
At que ms?

5 horas

Me no tinha leite

DESORDENS ORGNICAS
Infncia
Infeces intestinais: me trabalhava bastante, sem tempo de fazer
comida oferecia qualquer coisa (muitas besteiras).
Adulta

Infeces urinrias recorrentes: s descobria por causa das febres.

Relata no sentir dor ao urinar.

Cirurgias
realizadas
SISTEMA REPRODUTOR
Idade da menarca 12 anos
Ciclo menstrual
Regular Si
x
No
Dias 8 10 dias
?
m
Clicas
Sim
x
No
TPM
Sim
x
No
Fluxo menstrual muito intenso. No perodo prximo a menstruao
sente fortes dores de cabea com durao de 3 a 4 dias, j chegou at
1 semana.
Menopausa
Sim
No x
Idade
Uso de TRH
Sim
No
Sintomas
Gestante?
No de gestaes
Intercorrncias:
Tipo de parto
Amamentao

No
Trs
Na gravidez dos gmeos (pr- eclampse)
Normal (2 primeiros) e cesariana (gmeos)
Sim
sim
No

Uso de medicamentos/ Suplementos Atual

Nome/fabricante
Dose e
H quanto tempo
frequncia

Motivo

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ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai
diabetes
Ouviu falar. No tem contato com pai.
Me
diabetes
Irmos
DOENAS
NA Grau de Parentesco
FAMLIA
DM
Av
DCV
HAS
Doenas renais
Doenas Hepticas
Cncer
Obesidade
Todos da famlia da me so obesos.
PROBLEMAS ORAIS
Lngua
Gengivite
Retrao gengival
Aftas
Bruxismo
Restauraes
Amlgamas

No
No
No
Sim
No
Sim
No

DIGESTO E HBITO INTESTINAL

Mastigao:
lenta
ou LENTA
rpida
Tempo das refeies
Variada
Dificuldade de digesto
Algum
alimento
especfico?
Azia
lcera

Gastrite
Eructa
o
Enjo
Diarrias

Vmito
X
Gases
X
Outros
?
Obs: relata ter digesto lenta (aps refeio senti sensao de cheia)
Evacuao
diria?
No
3
evacuaes/dia
Horrio
No
definido?
Sente
No
dificuldade?
Usa laxante?
No
Flutuam?
No
Possui
pedaos
de sim
alimentos?
Tipo de fezes Sem consumo de leite (tipo 06) com o consumo de leite (tipo7)
pela
2

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Escala
Bristol

de

INQURITO ALIMENTAR
Quem cozinha?
Quem faz compras?
Local das refeies (durante
sem)
Local das refeies (final sem)
J seguiu alguma dieta?
Lquido com refeies?
Consome gua diariamente?
Hora do dia em que sente mais
fome?
Preferncia de sabor?
Preferncias alimentares
Frutas e doces

A prpria
Aldo(marido)
Em casa
Geralmente em casa
Sim (relata que no consegue seguir, logo desiste)
As vezes
O qu?
Suco (200ml)
sim
Quanto?
De 2 a 3 litros
Pela manh
doce

Averses alimentares
Nenhuma
Compulso alimentar
Doce (sente mais vontade aps almoo)
RECORDATRIO ALIMENTAR
Acorda: 05:30 e dorme:23:00
05:30 06:00 - (caf da manh) - Caf da manh: caf c/ acar e 2 pezinhos de queijo ou
biscoito cream crack ou po francs (pouca vezes), fruta raramente.
10:00 (lanche da manha) - fruta ou biscoito ou caf c/ acar (mais frequente).
12:30 - Almoo: frango e salada ou frango, legumes cozidos e feijo. O liquido (suco de garrafa
mais no final de semana).
As vezes no meio da semana nem almoa fica no caf c/ acar.
15:00 16:00 (lanche da tarde) - 5 bolachinhas pequena ou fruta (abacaxi, melancia, melo).
21:00 (jantar) - 1 fatia de bolo de chocolate ou suco de garrafa ou fruta c/ chia ou biscoito. As
vezes janta salada.

ATIVIDADE FSICA

DURA
O

FREQNCIA SEMANAL

No faz atividade fsica

EXAMES
LABORATORIAIS
tiver)
Leucocitos (2.600 - 11.000mm)

(se

VALOR

INTERPRETAO

9.000/mm
3

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Linfocitos (20 50%)
Monocitos (2 6%)
Eosinofilos (< 1)
Glicose (70 a 99 mg/dl)
Hemoglobina Glicada (< 5,5%)
Insulina Basal (< 7 uUI/mL)
Homa IR (at 2,7)
Homa BETA (70 a 130)
Colesterol total (inferior 200 mg/dl)
Triglicerdeos (inferior 150mg/dl)
HDL (> 60 - >70 mg/dl)
LDL (<130 mg/dl)
Colesterol no HDL (<130 mg/dl)
TSH (at 2,0 uUI/mL)

27%
4%
2%
114 mg/dl
5,9%
10,46
uUI/mL
2,89
76.91
147,0 mg/dl
273,0 mg/dl
29 mg/dl
63 mg/dl
118 (mg/dl)
2,43 uUI/mL

Intolerncia glicose
Risco moderado
Resistencia Insulina

Outras observaes pertinentes:

Relata que a partir da primeira gravidez comeou o ganho de peso, no inicio 50 Kg e no

final 77 Kg.
Teve na terceira gestao diabetes gestacional.
Relata no sentir fome, s vezes nem almoa, fica s no caf.
Queixa de memoria ruim, compreenso ruim, concentrao ruim, muita ansiedade,
medo, nervosismo, agressividade.
Queixa de muito cansao, falta de disposio, fadiga, dificuldade em descansar e
relaxar.
Relata ter cndida
Relata queda de cabelo, unhas fracas.
Relata desde infncia uso de antibiticos e anti-inflamatrios.
Queixa de dores musculares e articulares.
Sente bastante enjoo.
Relata m digesto
No perodo prximo a menstruao sente fortes dores de cabea, durante e at 3 dias.
Fica menstruada de 8 a 10 dias e com fluxo intenso os 3 primeiros dias.
Relata infeces urinarias recorrente.
Relata ter ataques de espirros.
s vezes as vistas embaadas lacrimejando os olhos..
Frequentes diarreias, 3 vezes ao dia e principalmente quando consome leite ou
derivados.
No dorme bem por causa dos bebes (gmeos de 2 anos), que acorda 3 vezes a noite.
Dores de garganta frequentes.
Atividade Fsica: no pratica.
Paciente relata ter feito consumo de sibutramina + fluoxetina e quitosana.
Bioimpedncia
% de gordura 41%
% massa magra 59%
% de gua 43%
GEB: 1455Kcal
4

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ANTROPOMETRIA
Peso desejado: 80Kg
Peso mais comum: 98Kg
Estatura relatada: 1,60

Peso atual
Cintura
Quadril
Abdominal
Coxa
Relao C/Q

15/06/15
97,5
94,5
123,0
112,0
71
0,76

23/07/15
92,5

___/___/___

Dobras Cutneas
___/___/___

___/___/___

___/___/___

Bicipital
Tricipital
Subescapular
SOMA MS
Supra-ilada
Abdominal
SOMA
CINTURA
Coxa
Panturrilha
SOMA MI
5

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TOTAL
Data: 15/06/2015
1 Consulta
Avaliao Nutricional: Segundo IMC (38,08Kg/m), dados antropomtricos e
exames laboratoriais, paciente encontra-se com obesidade grau II, com
concentrao de gordura abdominal classificada com androide, segundo
relao quadril cintura (risco moderado) ,reteno hdrica e resistncia
insulina.

Data: 23/07/2015

1 retorno

Avaliao Nutricional: Segundo IMC (36,1Kg/m), dados antropomtricos ,

paciente encontra-se com obesidade grau II, com concentrao de gordura
abdominal classificada com androide, segundo relao quadril cintura (risco
moderado).
________________________________________________________________________________
Data:
Avaliao Nutricional:
_______________________________________________________________________________

Questionrio de Sinais e Sintomas

Nome: Isa Michele Cardoso oliveira
____________________________________________________________

Resultado: 78 pontos

Sexo: ( ) Masculino ( x) Feminino

Data:15/06/2015 ________________

Avalie cada sintoma seu baseado em seu perfil

Escala de Ponto
de sade tpica no seguinte perodo:
0 Nunca ou quase nunca teve o
sintoma

ltimos 30 dias
1 ocasionalmente teve, efeito no foi

ltima semana
severo
2 ocasionalmente teve, efeito foi

ltimas 48horas
severo
3 Frequentemente teve, efeito no foi
severo
ORGO
SINTOMAS
14/06_/201
___/___/__ ___/___/__
4 - Frequentemente teve, efeito foi
5___
_
_
severo
CABEA
Dor de cabea
2
Sensao de desmaio
Tontura
6

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OLHOS

OUVIDOS

NARIZ

BOCA/
GARGANTA

PELE

CORAO
PULMES

Insnia
Lacrimejantes ou coando
Inchados, vermelhos ou
com clios colando
Bolsas ou olheiras abaixo
dos olhos
Viso borrada ou em tnel
(no inclui miopia ou
astigmatismo
Coceira
Dores de ouvido,
infeces auditivas
Retirada de fluido
purulento do ouvido
Zunido, perda da audio
Entupido
Problemas de seios nasais
(sinusite)
Corrimento nasal,
espirros, lacrimejamento e
coceira nos olhos (todos
juntos)
Ataques de espirros
Excessiva formao de
muco
Tosse crnica
Frequente necessidade de
limpar a garganta
Dor de garganta,
rouquido ou perda da voz
Lngua, gengivas ou lbios
inchados / descoloridos
Aftas
Acne
Feridas que coam,
erupes ou pele seca
Perda de cabelo
Vermelhido, calores
Suor excessivo
Batidas irregulares ou
falhando
Batidas rpidas demais
Dor no peito
Congesto no peito
Asma, bronquite
Pouco flego

2
2

1
4

2
4

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Dificuldade para respirar

Nuseas, vmito
Diarria
Constipao / priso de
TRATO
DIGESTIVO

ARTICULA
ES /
MSCULOS

4
4

ventre
Sentes se inchado / com
abdmen distendido
Arrotos e/ou gases
intestinais
Azia
Dor estomacal / intestinal
Dores articulares
Artrite / artrose
Rigidez ou limitao dos
movimentos
Dores musculares
Sensao de fraqueza ou

3
4

3
3

cansao

ENERGIA /
ATIVIDADE

MENTE

Fadiga, moleza
Apatia, letargia
Hiperatividade
Dificuldade em descansar,

4
4
4
4

relaxar
Memria ruim
Confuso mental,

4
4

compreenso ruim
Concentrao ruim
Fraca coordenao motora
Dificuldade em tomar decises
Fala com repeties de sons

ou palavras, com vrias

pausas involuntrias
Pronuncia palavras de forma
indistinta, confusa
Problemas de aprendizage,
Mudanas de humor / mau
EMOES

OUTROS

humor matinal
Ansiedade, medo, nervosismo
Raiva, irritabilidade,

4
4

agressividade
Depresso
Frequentemente doente
Freqente ou urgente vontade
8

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de urinar
Coceira genital ou corrimento
1
Edema / inchao ps / pernas
/ mos

Conduta primeiro atendimento

Consulta dia 15/06/2015:
Foram aplicados os questionrios, (rastreamento metablico ,hiperpermeabilidade intestinal,
sinais e sintomas) em conjunto com a anamnese, recordatrio alimentar, medidas
antropomtricas e exames laboratoriais.
De acordo com os resultados obtidos foi observado que a paciente encontra-se com obesidade
grau II, com alta concentrao de gordura abdominal, hbitos alimentares inadequados,
funo digestiva comprometida, disbiose, imunidade baixa, inflamao, estresse oxidativo,
resistncia insulina, HDL baixo.
Diante deste quadro foi adotada a seguinte conduta:
- Reparo da mucosa e funo intestinal;
- Reduo da inflamao (dieta anti inflamatria);
- Melhora da funo digestiva;
- Melhora do quadro de resistncia insulina (dieta com ndice glicmico baixo);
- Reduo de peso.
1)- Alimentao
Foi elaborado um plano alimentar (em anexo), com o objetivo de melhorar todo o quadro
clinico apresentado.
Aveia - contm de beta glucana que reduz o pico de resposta da glicose 30 minutos aps
sua ingesto.
Cereais integrais, frutas e vegetais oferece micronutriente e fibras que otimiza a
sensibilidade insulina.
leo de coco antifngico
Azeite de oliva extra virgem anti-inflamatrio, aumenta HDL, antioxidante, ao
imunolgica, inibio do estresse oxidativo, manuteno da fluidez das membranas celulares.
Abacate contm beta sistosterol, imunomoduladores, ao anti-inflamatria, ao
hipoglicemiante, aumenta HDL
Batata Yacon melhora a tolerncia glicose
Farinha da casca de maracuj melhora na tolerncia da glicose
Alho anti-inflamatrio, antifngico, antioxidante
Organo antifngico
Farinha da casca da cebola rica em quercetina, (atividade antioxidante, atiinflamatoria,
anti alrgica, melhora a secreo da insulina).
2)- Fitoterpicos utilizados
Canela (Cinnamomum zeylanicum) antibacteriano, antifngica, digestiva, calmante sobre
sistema nervoso central, hipoglicemiante, antiinflamatoria.
Camomila (Matricaria chamomilla) promove o equilbrio da microbiota intestinal.
Gengibre (Zingiber officinalis) indicado para enjoos, nuseas, hipoglicemiante e auxilia na
regulao intestinal.
Curcuma longa ao antiinflamatoria, hipoglicemiante, ao antioxidante.
Ch verde (Camellia sinensis) antioxidante, anti-inflamatrio, destoxificante, obesidade
(aumento do gasto energtico e oxidao de gorduras).
Psyllium (Plantago psyllium) hipoglicemiante, equilbrio da microbiota intestinal.
Gimnena sylvestre indicado para obesidade, estimula a produo de insulina, diminui
compulso por doce, diurtico.
Boswelia serrata - melhora a permeabilidade intestinal.
9

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AVALIAO RETORNO
Data: 23/07/2015
OBSERVAES E COMENTRIOS

1 - De acordo com o questionrio de sinais e sintomas a paciente apresentou melhora.

2 - Paciente relata que ha 3 semanas atrs teve uma forte infeco urinaria sendo
necessrio fazer uso de anti-inflamatrio e antibitico.
3 Paciente relata que o fluxo menstrual continua intenso, porm as dores de cabea
diminuram.
4 - Atividade Fsica: no pratica.
Importante

Prescrevemos Boswellia serrata na forma de tintura, porm em Brasilia no foi

encontrado nesta forma somente extrato seco .Visto que Boswellia serrata para
tratamento de hiperpermeabilidade intestinal seria mais eficaz na forma de tintura e no
do extrato seco, decidimos prescrever apenas um fitoterpico manipulado (gymnema
silvestre). E a paciente ainda no conseguiu manipular.
Pontuaes:
Questionrio de sinais e sintomas 1 consulta (78 pontos) 2 consulta (21 pontos)
Questionrio hiperpermeabilidade intestinal 1 consulta (39 pontos) 2 consulta (13 pontos)
RECORDATRIO ALIMENTAR

06:00 (caf da manh) - 1 tapioca com caf c/ adoante (no consegue tomar
caf sem adoante). Relata diminuir muito o caf (dia sim, dia no) ou
Vitamina de fruta com a biomassa da banana verde.
10:00 (Colao) - abacate com canela
12:30 (ch)
13:00 (Almoo) - arroz integral + feijo +abobrinha assada no forno + alface + tomate + cenoura
ralada +beterraba + pepino.
16:00 (lanche da tarde) po integral com ch ou fruta com canela
19:00(Jantar) alface + tomate + cenoura ralada e crua + beterraba ralada e crua
21:00 (Ceia) 3 castanhas
30 minutos antes de dormir ch

EXAMES
tiver)

LABORATORIAIS

(se

VALOR

INTERPRETAO
10

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Conduta retorno 1
Como houve uma melhora
decidimos manter a mesma
Pedimos para que fizesse a
iniciar com os probitico por

Data: ______/______/_____

significativa nos sinais e sintomas e at do peso da paciente,

conduta nutricional.
manipulao prescrita anteriormente e aps o uso da glutamina
30 dias.

AVALIAO RETORNO

OBSERVAES E COMENTRIOS

RECORDATRIO ALIMENTAR

EXAMES
tiver)

LABORATORIAIS

(se

VALOR

INTERPRETAO

11

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Conduta retorno 2

12