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No. de Registro:_______________
Fecha:_______________
Nombre:_____________________________________________________Edad:_____________________________Sexo:_________
Direccion:___________________________________________________________________Sector___________________________
Escolaridad:_______________________Ocupacion Actual:______________________________ Estado Civil:__________________
INSTRUCCIONES: leer con cuidado cada una de las preguntas y marque la respuesta que el
anciano le proporcione.
1.- Con quin vive actualmente?
Solo (con nadie)
Su familia
Parientes
Amigos
De su familia
Pensin /Jubilacin
Dote familiar
Apoyo social
No contest
3.- Qu enfermedad padece actualmente?
Comunes: Resfriados
Urticaria
Problemas digestivos
Diabetes
Dolores de cabeza
Artritis
Leucemia
Otras
Otras
De 2 a 4 aos
De 5 a 6 aos
Ms de 6 aos
SSA
ISSTE
Consulta Particular
Medicina alternativa
Otras
Nada
1
Un poco
2
Moderado
3
Bastante
4
Totalmente
5
Haga un crculo en el nmero que mejor defina cunto apoyo obtuvo de otros en las dos ltimas semanas. Usted har un crculo en el
nmero 4 si obtuvo bastante apoyo de otros, como sigue:
Obtiene de otros el apoyo que necesita?
Nada
1
Un poco
2
Moderado
3
Bastante
4
Totalmente
5
Hara un crculo en el 1 si no obtuvo el apoyo que necesitaba de otros en las dos ltimas semanas. Por favor lea cada pregunta, valore
sus sentimientos, y haga un crculo en el nmero de la escala de cada pregunta que sea su mejor respuesta.
Muy mal
Poco
Lo normal
Bastante bien
Muy bien
Muy
insatisfecho
Insatisfecho
Lo normal
Bastante
Satisfecho
Muy
Satisfecho
Las siguientes preguntas hacen referencia a cunto ha experimentado ciertos hechos en las dos ltimas semanas
3
4
Nada
Un Poco
Lo normal
Bastante
Extremada
mente
Nada
Un Poco
Lo normal
Bastante
Extremada
mente
Las siguientes preguntas hacen referencia a cun totalmente usted experimenta o fue capaz de hacer ciertas cosas en las dos
ltimas semanas.
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
15
Nada
Un Poco
Moderado
Bastante
Totalmente
Nada
Un Poco
Lo normal
Bastante
Extremada
mente
Las siguientes preguntas hacen referencia a cun satisfecho(a) o bien se ha sentido en varios aspectos de su vida en las dos ltimas
semanas.
16
Muy
insatisfecho
Insatisfecho
Lo normal
Bastante
Satisfecho
Muy
Satisfecho
18
19
20
21
17
23
24
25
22
La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o experimentado ciertos hechos en las dos ltimas
semanas.
Nunca
2
6
Raramente
Medianamente
Frecuentement
e
Siempre