FORMULIR PENELITIAN PASIEN KOLELITIASIS RSUD KOJA

Periode 05 OKTOBER 2015 12 DESEMBER 2015

Nama

: .................................................................................................

Usia

: ............ tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki / perempuan

Fertilitas

: 1 anak / 2 anak / 3 anak / .......

IMT

: kurang / Normal / lebih / obesitas I / obesitas II

BB

: ............ kg

TB

: ............ cm

Warna Kulit

: Kuning langsat / bukan kuning langsat .................

Kadar Kolesterol

: ............ mg/dL

Keluhan utama

: Dispepsia / sakit pinggang / nyeri perut kanan atas / mual-muntah/ ikterus /

Nyeri non spesifik

Riwayat keluarga dengan kolelitiasis : Ya / tidak

Hasil USG- Fatty liver : Positif / negatif

Inklusi :
Pasien dengan USG (+) kolelitiasis
Eksklusi :
Riwayat Sirosis Hati, Riwayat transplantasi hati, tidak dapat berbicara bahasa indonesia
IMT :
Kurang
Normal
Lebih
Pre-obesitas
Obesitas I
Obesitas II

: < 18.5
: 18.5 22.9
: 23.0
: 23.0 24.9
: 25.0 29.9
: 30.0