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Apendicitis:

Historia y posibles causantes:


1886: Reginald Fitz publica documento que describe una enfermedad que llamo
apendicitis y subrayo que poda diagnosticarse antes de las complicaciones
letales.
1889: Charles McBurney da a luz la importancia del papel etiolgico del
apndice vermiforme, la diversidad de los sntomas, el valor diagnstico de la
sensibilidad en lo que se conoci como punto de McBurney y el valor de la
intervencin quirrgica temprana.
1905: Howard Kellyy describe todo el espectro de la enfermedad apendicular
en su libro el apndice vermiforme
Causa: (Destacar el papel de la dieta, es menos frecuente la apendicitis en
pases en vas de desarrollo por el mayor consumo de fibra, lo que permite
heces ms blandas.
1-obstruccion luminal
2-hiperplasia del tejido linfoide (respuesta a infecciones virales)
3-agentes bacterianos como Yersinia, Salmonella, Shigella.
4-en raras ocasiones puede ser provocado por un cuerpo extrao.
Importante: La patologa de obstruccin apendicular se descubre en su mayor
parte en el siglo xx. Despus de la obstruccin luminal hay distencin y
cambios vasculares, lo que al final deriva en necrosis. El apndice es una
vscera con un extremo ciego y una luz pequea que aloja toda la gama de
flora colonica. Cuando se rompe la barrera mucosa, las bacterias invaden la
pared muscular. Esto afecta an ms la pared apendicular y conduce a
perforacin.
Importante: La mezcla de pus y heces acumulada detrs de la obstruccin
contamina la cavidad peritoneal o da lugar a una masa inflamatoria, casi
siempre formada por epipln o intestino delgado, lo cual significa que el cuerpo
intenta aislar o contener la infeccin. La contaminacin puede ser masiva y
progresar a un absceso. Es posible que la inflamacin ocurra en un lugar
alejado de la fosa iliaca derecha, esto dependiendo de cul sea la localizacin
del apndice. Si las bacterias superan el proceso de contencin, la patologa
apendicular puede progresar a una peritonitis.
Diagnstico: Clnico, la evolucin de la apendicitis aguda rara veces es superior
a las 36 horas.
-dolor: comienza con dolor abdominal, esta precedido por perdida del apetito o
anorexia, el dolor suele iniciar en la region periumbilical y se mueve en un
lapso de 6 a 36 horas hacia el cuadrante inferior derecho. El dolor es constante
pero puede asumir la forma de un colico. Progresa de manera continua hasta la
perforacion apendicular, en la cual hay un descenso subito del dolor local, solo
para progresar al dolor de la peritonitis, esta afecta unicamente a la pelvis o se
difunde a toda la cavidad.
-fiebre: los pacientes suelen presentar un poco de fiebre, sin embargo la
temperatura casi nunca se eleva a mucho mas de 38c. Hasta que se produce
la perforacion, en ese momento tiene lugar una elevacion hasta 39c o mas.

-cuando hay vomito, este siempre inicia despues del dolor de la apendicitis. El
vomito que aparece antes del dolor es mas sugestivo de gastroenteritis. La
diarrea puede ser leve o grave y empieza por lo regular hasta despues de la
perforacion, cuando se afecta el color sigmoide por la peritonitis.
-los signos de apendicitis aguda pueden variar, desde un nio indispuesto y
algo ruborizado, con dolor en el cuadrante inferior derecho, hasta un lactante o
nio postrado, deshidratado y sptico que esta inmvil e incmodo, con las
piernas encogidas. El paciente con peritonitis difusa emite con frecuencia
gruidos durante las respiraciones, mientras que el sujeto con neumona
muchas veces tiene aleteo nasal, til para establecer diferencia.
-la presencia y caractersticas de los ruidos intestinales mantienen una relacin
directa con el grado de inflamacin abdominal.
-Casi todos los enfermos presentan cierto grado de defensa muscular
localizada en el punto de McBurney en la fase inicial de la afeccin. La defensa
puede ser mnima o nula cuando el apndice est localizado en posicin
retrocecal (el intestino sano tiende a amortiguar la sensibilidad apendicular).
-la defensa se generaliza cuando se produce peritonitis generalizada.
-identificar otros signos como lo son en signo del psoas, el del obturador, el de
rovsing. (Son ms confirmatorios que diagnsticos)
-si se pide al nio que salte de la mesa o que brinque en un pie se induce la
sensibilidad no demostrada por otros medios. Por lo general el nio con
apendicitis lo hace una vez y no la segunda.
Laboratorio: los datos son confirmatorios, no diagnsticos.
-aumento de leucocitos a predominio de polimorfonucleares. La cuenta
leucocitaria casi siempre oscila entre 12.000 y 20.000 y 30.000 luego de la
perforacin.
- la apendicitis puede producirse con una cuenta leucocitaria normal, incluso
baja.
-una cuenta leucocitaria superior a 30.000 es raro y sugiere otro proceso
infeccioso.
-la deshidratacin y el nivel de sepsis determinan los niveles de hemoglobina.
La presencia de leucocitos en orina no debe retrasar la operacin para
apendicitis si los dems hallazgos fsicos apoyan el diagnostico.
Imgenes diagnosticas:
La presencia de una apendicolito no confirma la apendicitis como causa de la
enfermedad, pero cuando se suma a los hallazgos clnicos apoya el diagnostico.
La presencia de un proceso inflamatorio localizado en el cuadrante inferior
derecho aunado a los hallazgos de perforacin apendicular por interrogatorio o
exploracin fsica aumenta la credibilidad del diagnstico.
Debe obtenerse una radiografa de trax para valorar el estado de los
pulmones porque en algunos casos de neumonitis del lbulo inferior derecho
pueden simular el dolor abdominal de la apendicitis.
Pocas veces se utiliza el enema por contraste, excepto cuando no puede verse
el apndice por ultrasonido y el diagnostico no es claro. Una masa inflamatoria
puede simular la enfermedad de Crohn. La mejor forma de obtener el llenado
del apndice con medio de contraste para excluir el diagnstico de apendicitis
es mediante una serie esofagogastroduodenal con seguimiento en el intestino
delgado. Pocas veces se necesita de la tomografa computarizada.

El ultrasonido se convirti en el estudio imagenologico de eleccin para la


apendicitis. Aunque depende del operador. Caractersticas sonograficas: pared
de 6 mm, luz no compresible, fecalito en luz apendicular y cierta cantidad de
lquido peritoneal alrededor del apndice son diagnosticas de apendicitis
aguda.
Diagnstico diferencial: muchas veces existe una duda tal acerca del
diagnstico que el cirujano elige no proceder con la operacin. En tales casos,
se interna al sujeto en el hospital, se inician soluciones intravenosas en lugar
de ingestin oral y se examina en intervalos cortos el estado de la persona
siempre mejora o se agrava. Las probabilidades de que un apndice agudo se
rompa durante la observacin en un servicio de ciruga peditrica son menores
al 1%.
A continuacin cuadro de diagnstico diferencial:

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin para al apendicitis aguda es la apendicectoma. Una
vez que se toma la decisin de operar se puede iniciar el tratamiento
farmacolgico y analgsico. Tal vez sea importante ocupar tiempo en la
rehidratacin intravenosa del individuo.
La incisin de eleccin es la tpica de McBurney o la incisin ms cosmtica de
Rockey-Davis en un pliegue de la piel
Despus del ingreso quirrgico del abdomen puede cultivarse el lquido
peritoneal para microorganismos aerobios y anaerobios. Puesto que la
cobertura antibitica es tan extensa, los resultados del cultivo y sensibilidad
pocas veces producen un cambio y tal vez no est justificado el costo.
El apndice inflamado debe manipularse lo menos posible, es fcil encontrar el
ciego y extraerlo por la herida al tirar de el hacia el hombro derecho del
paciente. Algunas veces las adhesiones cecales a la pared abdominal lateral o
una incisin demasiado pequea impiden la extraccin del ciego.
Cuando el ciego y el leon terminal salen por la herida abdominal, puede
encontrarse el apndice en el sitio donde se unen las tenias. La tercera parte
de los apndices estn en posicin retrocecal y por lo general se liberan con
facilidad mediante diseccin digital. Casi nunca es necesario extirpar el
apndice en forma retrograda. El epipln envuelto alrededor del apndice debe
dividirse y retirarse junto con esta.
El mun apendicular puede tratarse de varias formas; todas las tcnicas
tienen sus defensores. Es raro que la inflamacin del apndice afecte al ciego
de tal forma que impida la prctica de una sutura en jareta, si se desea.
La herida se cierra por capas. El tejido subcutneo puede cerrarse por
separado antes de cerrar la piel.
Algunos sugieren la irrigacin intensiva de la herida con solucin salina o
antibiticos o la aplicacin de cefoxitina en polvo para reducir la incidencia de
infecciones subcutneas en la herida
Apendicitis perforada o rota: incidencia del 15-20% mientras ms joven sea el
paciente ms probabilidad hay de que esta se rompa. Hay informes de
perforacin en lactantes prematuros. Estos sujetos estn mucho ms graves y
sufren mayores deficiencias de lquidos que el enfermo con apendicitis aguda.
El aumento de temperatura es ms intenso. Luego de establecido el
diagnostico deben dedicarse varias horas a la reanimacin vigorosa con
lquidos intravenosos y el tratamiento antibitico adecuado. Se coloca una
sonda nasogstrica y se descomprime el esfago, tanto antes como despus
de la operacin. La intervencin quirrgica se realiza cuando el paciente este
hidratado.
Por lo regular se ingresa el abdomen a travs del mismo tipo de incisin
efectuada en la apendicectoma aguda. Despus del ingreso al abdomen es
posible que el este pus contenido por el epipln o las vsceras. El cirujano casi
siempre moviliza el apndice con el dedo y es imposible evitar que el pus
contamine la herida. Una vez que aspiran el rea del pus y el lquido infectado,
no es raro encontrar un fecalito en el sitio de la perforacin o libre en el
cuadrante inferior derecho. No es necesario desbridar las reas del flemn ni
debe intentarse retirar el exudado fibrinopurulento de la cavidad peritoneal. En

algunos casos, a causa de la participacin cecal en el proceso inflamatorio, es


imprudente o imposible hacer ms que llegar a la base del apndice. Es muy
raro que no se encuentre el apndice, pero de ser as es mejor colocar un
drenaje y tratar esta masa inflamatoria en forma no quirrgica. Tal vez lo mejor
para la cavidad de un absceso sea drenarla con el instrumento de drenaje que
el cirujano prefiera.
El lavado peritoneal con o sin antibiticos no disminuye o solucin salina no
disminuye gran cosa de la incidencia de sepsis intraabdominal.
La evolucin posoperatoria se prolonga segn sea la contaminacin abdominal
y el retorno a la funcin intestinal. El tratamiento antibitico triple debe
continuarse por mnimo cinco das, si el sujeto no tiene fiebre y elimina flatos
pueden suspenderse los tres antibiticos. Es razonable que el individuo salga
del hospital a los seis das si se ve bien.
Apendicectoma por laparoscopia: La laparoscopia diagnostica casi siempre a
travs de un trocar umbilical, con uno o dos troncares adicionales ms
pequeos, si fueran necesarios. Para la apendicectoma laparoscpica se
colocan trocares adicionales en la fosa iliaca derecha y en la zona suprapubica.
Se utiliza la diatermia bipolar para coagular el mesoapendice. El apndice se
liga con dos asas ya anudadas y se corta con tijeras. Si la pieza es demasiado
grande para el trocar suprapubico estndar, se sustituye por un puerto ms
grande o una bolsa de plstico para prevenir el contacto entre apndice
inflamado y herida.