SEGUROS PROVINCIAL C.A.

RIF Nro. J-00034026-9

Av. San Juan Bosco con 2da trasversal de Altamira
Edificio Centro Altamira, piso 1. Urb. Altamira.
Telfonos: (0212) 274.5111 - Fax: (0212) 274.5180 Chacao 1060
Caracas-Venezuela.

Capital Suscrito: 18.900.000,00

Capital Pagado: 18.900.000,00
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
bajo el N 25
Representante Autorizado: Pedro Guilarte
Nombrado en Junta Directiva de Fecha 03/02/09 Acta N 1868

CUADRO DE POLIZA
DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

POLIZA N

ANEXO

8450

71

DATOS DEL CONTRATANTE (NOMBRE Y DOMICILIO)

SALAZAR CASTILLO,JESUS .

V 0013565878

VIA SAN TOMEORITUPAN PETROVENBRAS FILIA

,

SUC. RAMO S/R

09

VENEZUELA

MONEDA FECHA EMISION PERIODICIDAD

200

VEF

VIGENCIA

DESDE

19/08/2015
PRIMA

HASTA

10/09/2014 10/09/2015
0013565878

MENSUAL

0.00

1er. REC.

C.P.: 06020
DIA

MES

AO

DIA

MES

AO

92.47

SUB-SEC.

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRES Y APELLIDOS

SALAZAR CASTILLO,JESUS .

CEDULA IDENTIDADFECHA NACIMIENTOSEXO PARENTESCO

V-0013565878

26/08/1978

N DE CREDITO
2008450

COBERTURAS CONTRATADAS
N

2001
2002

DESCRIPCION

SUMA ASEGURADA

MUERTE
INVALIDEZ

PRIMA

300,000.00
300,000.00

2,572.50
1,050.00

300,000.00

3,622.50

COSTO DEL SEGURO

PRIMA BRUTA

3,622.50

PRIMA NETA

3,622.50

OTRAS CONDICIONES
PRODUCTOR:
BENEFICIARIO PREFERENCIAL

FIRMA DEL CONTRATANTE

PRIMA A PAGAR

3,622.50

CODIGO:

BBVA BANCO PROVINCIA

Por SEGUROS PROVINCIAL, C.A.

EN TESTIMONIO DE LO CUAL SEGUROS PROVINCIAL, C.A. FIRMA LA PRESENTA EN LA CIUDAD DE CARACAS. DF.
INSCRITA EN EL MINISTERIO DE FOMENTO BAJO EL N 25 APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS SEGUN OFICIO N 02475 DE FECHA 14 DE MARZO DE 2000