Ficha Primer Entrevista

Fecha de realizacin de admisin:

.
Nombre:
. Edad:

Fecha de Nacimiento:..
DNI:..
Nombre del
padre...DNI

Nombre de la
madre..DNI
.
Domicilio:

Telfono:

Caracterstica de la vivienda:
..
Material:

Cantidad de habitaciones: .Bao:

.
Otros espacios:

Escolaridad:

Tratamientos psicolgicos y/o psiquitricos previos:

..
Antecedentes familiares psiquitricos:
..
Enfermedades mdicas (actual-anterior-cirugas- tratamientos):
..
Grupo de convivencia (nombre, edad, escolaridad, ocupacin de los
miembros):

1) Queja inicial

2) Por qu consulta ahora?

3) Motivo de consulta

4) Historia y circunstancia actual del motivo de consulta (dnde, cundo,

cmo)

5) Qu hace o quisiera hacer y no hace como consecuencia del

problema?

6) Soluciones intentadas

7) Actitudes y opiniones importantes de las personas significativas:

8) Motivacin: Qu objetivo busca al consultar?

Qu espera que haga l terapeuta?
9) Posiciones y lenguaje del consultante que pueden ser tiles
10)

Diagnstico

11)

Meta mnimo pactada con el resultante y reaccin de ste:

12)

Objetivo del terapeuta