BAB VII.

Layanan klinis yang berorientasi Pasien ( LKBP )

7.1. Proses pendaftaran pasien
7.1.
1
EP 1 SK KAPUS tentang kebijakan pelayanan
SOP pendaftaran
EP 2

Bagan alur pendaftaran

EP 3

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap prosedur

pendaftaran
SOP pendaftaran
Kegiatan perlu dilakukan, soasialisasikan SOP pendaftaran padapetugas monitoring &
evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran

EP 4

Pemahaman papan alur pendaftaran

Sosialisasi kan ke pasien
Kegiatan yg perlu dilakukan, sosialisasikan prosedur pendaftaran pada pasien,
penyediaan media informasi

EP 5

SOP survei pelanggan

Form survei pasien / kuesioner (rekam lain)
Kotak saran
Buku tindak lanjut
Kegiatan yg perlu dilakukan, survei pelanggan atau mekanisme lain (kotak sran, sms)
untuk mengetahai kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan

EP 6

Rapat Kapus mengenai hasil dari kotak saran

Notulen dan absen
Hasil kotak saran bagus dipertahankan kalo jelek ada tindak lanjutnya
Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan & pelaksnaan
tindak lanjut.

EP 7

SOP identifikasi pasien

Kegiatan yg perlu dilakukan, pelaksanaan pendaftrara dengan memeperhatikan ketepatan
identitas pasien, identifikasi di tempat, minimal dgn identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara identifikasi yg relatif tidak berubah

7.1.2
EP 1 Media informasi di tempat pendaftaran .misalnya : Leaflet, brosur, papan pengumuman
Costumer service ( CS )

EP 2

Buku kepatuhan petugas dalam bentuk tandan tangan di buku (survey/ kuesioner)
Hasil evaluasi tanggapan petugas atas permintaan nformasi ( apakah sudah menjalankan)
tugas

EP 3

SOP Penyampaian informasi

SOP ketersediaan informasi lain

EP 4

Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran dari petugas ke pasien

EP 5

Bukti MOU dengan tempat rujukan

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan berupa leaflet rujukan baik lisan maupun
tulisan

EP 6

MOU dengan tempat rujukan

7.1.3
EP 1 Siapkan UU No 36 /209 ttg hak dan kewajiban pasien
UU No. 44/ 2009 tentang rumah sakit
EP 2

Bukti pelaksanaan sosialisasi

EP 3

SOP penyampaian hak dan kewajiban petugas ke pasien

Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi (berupa Buku)

EP 4

Ketenagaan di pendaftaran (apakah petugas sudah pernah mengikuti pelatihan/ belum)

EP 5

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

EP 6

SOP pendaftaran (di masukkan kata2 efiesn, ramah dll d langkah terakhir semua SOP)

EP 7

SOP koordinasi (komunikasi antar pendaftaran dan unit-unit terkait/ SOP antar unit
kerja)

EP 8

Bukti sosialisasi Hak, kewajiban pasien baik kepada pasien berupa (brosur, leafleat,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

7.1.4
EP 1 SOP Alur pelayanan pasien
Bukti Sosialisasi alur pelayanan
Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

EP 2

SOP Alur Pelayanan Pasien

Sosialisasi ke pasien

EP 3

Adanya brosur papan pengumuman tentang jenis & jadwal pelayanan

Poli umum dll dibuat melayani pasien jam berapa
dibutuhkan papan jenis & jadwal pelayanan

EP 4

Bukti MOU dgn Faskes lain (RSUD, RSBT, dll)

MOU Kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, diagnostik, & konsultatif

7.1.5
EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan & hasil identifikasi hambatan apa yang dihadapi
puskesmas dalam melakukan pelayanan dgn pasien(ex : bahasa, budaya) / Tangkap masalah
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
EP 2

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dgn hambatan
Membahas Hambatan-hambatan yang ada di dalam rapat internal,
Bukti upaya hambatan di pelayanan (RTL) / Penjelasan masalah hambatan yang ada di
dalam forum (rapat)

EP 3

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dgn hambatan,
bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain dalam pelayanan
Implementasi agar hambatan dapat teratasi/ perencanaan tindakan untuk hambatan

7.2 PENGKAJIAN
7.2.1 proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien / keluarga
EP 1 SOP pengkajian awal klinis
EP 2
EP 3

Persyaratan Kompetensi dan pola ketenagaaan yang memberikan pelayan klinis

Bukti hasil evaluasi/ analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi
SOP pelayanan medis
SOP askep, askeb
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP klinis/ standar asuhan klinis

EP 4

Catatan RM menunjukan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu ( Evaluasi/ audit,
RM untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu)
SOP pelayanan medis (pengulangan yang tidak perlu)
Ex : di meja sign sudah di tensi, di ruang poli tak perlu tensi lagi
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yg tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang

7.2.2
EP 1 Pertemuan kesepakatan antara dokter, perawat, bidan, dan praktisi kesehatan lain untuk
mengisi form rekam medis
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
EP 2

EP 3

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan prosefi
kesehatan lain.
SK kebijakan pelayanan klinis ( meliputi kebijakan koordinasi dan komunikasi antar
praktisi klinis)
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas unit terkait

7.2.3
EP 1 SOP triase
EP 2
EP 3
EP 4

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanin di
gadar
Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase (penanganan gadar sesuai triase)
SOP rujukan pasien emergency
adanya bukti resume medis pasien yang dirujuk (resume pemantauan keaadan pasien
selama dirujuk), sebelum dirujuk pasien distabilkan terlebih dahulu kondisinya

7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

7.3.1.
EP 1 kelengkapan tanda tangan/ paraf praktisi klinis yang melakukan pada RM
EP 2

SK Kapus tenang kebijakan pelayanan klinis yang memuat jika diperlukan penanganan
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi
SOP penanganan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi.
Bukti RM pada kasus yang di tanganiantar profesi

EP 3

SOP pendelegasian wewenang klinis

EP 4

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi, kerangka acuan pelatihan
(ex : labor

7.3.2.
EP 1 Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (daftar inventaris peralatan klinis)
dokumen eksternal : mengenai standar peralatan klinis di puskesmas
EP 2

EP 3

bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi

SOP Pemeliharaan Peralatan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi
jadwal pemeliharaan alat
Bukti pelaksanaan pemeriharaan sarana dan peralatan
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposible (bekas pakai)
SOP pemeliharaan sarana (gedung)
SOP jadwal pelaksanaan
SOP stelilisasi peralatan yang perlu disterilkan
SK pemeliharaan saranan dan peralatan,
SK kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable

7.4. RENCANA LAYANAN KLINIS

7.4.1.
EP 1 SK kebijakan pelayanan klinis ( penyusunan rencana layanan klinis)
SOP penyusunan rencana layanan medis
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika di perlukan penangan secara team
EP 2 Bukti pelaksanaannya sosialisasi
EP 3
EP 4

Ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
SOP audit klinis
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/ audit klinis

EP 5

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

7.4.2.
EP 1 Proses penyusunan rencana layanan yang melibatkan pasien, menjelaskan, menerima
reaksi pasien, dan memutuskan bersama pasien
EP 2 bukti SOAP pada RM
EP 3

Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai dalam RM
pasien

EP 4

SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika di mungkinkan

7.4.3.
EP 1 SOP layanan terpadu
EP 2

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam RM

EP 3

Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam RM
Bukti identifikasi risiko ( risiko jatuh, alergi obat dst) pada saat kajian pasien
SK kebijakan pelayanan klinis mengenai kewajiban melakukan identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada pasien (risiko jatuh, alergi obat dst)

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

Bukti catatan risiko pengobatan dalam RM

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
Dokumentasi dalam RM
Bukti catatan pendidikan pasien pada RM
SK kebijakan pelayanan pasien berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/ penyuluhan
pasien

SOP pendidikan/ penyuluhan pasien

7.4.4.
EP 1 Bukti pelaksanaan inform consent
SOP inform consent
EP 2

form inform consent

EP 3

SOP inform consent

EP 4

Dokumen bukti pelaksanaan inform consen pada RM

EP 5

Bukti evaluasi & tindak lanjut terhadap pelaksanaan inform consent

SOP evaluasi inform consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

7.5. RENCANA RUJUKAN

7.5.1
EP 1 SOP rujukan
EP 2

catatan rujukan pada RM

EP 3

SOP persiapan pasien rujukan

EP 4

SOP rujukan

7.5.2
EP 1 Bukti catatan rujukan dalam RM
SOP rujukan

EP 2

EP 3

Bukti catatan rujukan RM

SOP rujukan memuat Isi informasi : alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus
dilakukan
MOU dengan faskes

7.5.3.
EP 1 Resume klinis pada rekam medis yang dirujuk
SOP rujukan
EP 2 SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
EP 3 SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
EP 4 SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
7.5.4.
EP 1 SOP rujukan, form monitoring pasien selama proses tujuan
Bukti monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukan dalam RM
EP 2 persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

7.6. PELAKSANAAN LAYANAN

7.6.1
EP 1 Referensi untuk menyusun pedoman/ panduan pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis
dari 155 penyakit yang bisa di tangani di puskesmas minimal 1/3 nya harus ada SOP
/permenkes No. 5 tahun 2014
EP 2 Hasil audit klinis

EP 3

Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/ SOP

EP 4

Proses pelaksanaan layanan sesuai SOP

EP 5

Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam RM

EP 6

Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam RM

EP 7

Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam RM

EP 8

Bukti pelaksanaan inform consent

7.6.2.
EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gadar & berisiko tinggi
Daftar kasus gadar/ berisiko tinggi yang biasa di tanganin
EP 2 SK kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan memuat penanganan pasien gadar
SOP penangan pasien gadar
EP 3 SK kebijakan pelayan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien yang berisiko
tinggi
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 MOU kerjasama
EP 5

Dokumentasi eksternal sebagai acuan ; panduan kewaspadaan universal

SOP kewaspadaan universal

7.6.3.
EP 1 SK Kapus mengenai penggunaan dan pemberian obat &/ cairan IV
SOP penggunaan & pemberian Obat &/ cairan IV
EP 2 RM pasien ; pencatat dan pemberian obat/cairan IV

7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

EP 2

Pelaksanaan pemantauan & penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

EP 3

Data hasil monitoring dan evaluasi

EP 4

Data analisis hasil monitoring & evaluasi terhadap capaian indikator kinerja

EP 5

Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relatif rendah

7.6.5.
EP 1 SK kebijakan identifikasi keluhanpasien dan penanganan keluhan
SOP identifikasi keluhan pasien
SOP penanganan keluhan pasien
EP 2 SOP penanganan & tindak lanjut keluhan
EP 3

Bukti identifikasi keluhan, analisis, & tindak lanjut

EP 4

Bukti dokumentasi keluhan, analisis, & tindak lanjut

7.6.6.
EP 1 SK kapus yang mewajibkan penulisan lengkap dalam Rekam medis : semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan & pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban
perawat & petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu
SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan
EP 2 SK kapus mengenai layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3 Melakukan integrasi dalam pelayanan klinis & penunjang sehingga tidak terjadi
pengulanagn yang tidak perlu
7.6.7.
EP 1 SK kapus tentang Hak & kewajiban pasien yang di dalam nya memuat menolak/ tidak
melanjutkan pengobatan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak/ tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan
informasi tentang konsekuensi & tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 3 Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan
informasi tentang konsekuensi & tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan

EP 4

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan &

pengobatan

7.7. PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI & PEMBEDAHAN

7.7.1
EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2

SK tentang nakes yang mempunyai kewenangan sedasi

EP 3

SOP pemberian anestesi lokal & sedasi di puskesmas

SK kebijakan pemberian anestesi lokal & sedasi di puskesmas
Catatan dalam RM tentang anestesi lokal & sedasi yang diberikan & proses
monitoringnya
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal &
sedasi
Checklist/ form monitoring
Bukti pencatatan dalam RM

EP 4

EP 5

7.7.2.
EP 1 catatan pada RM yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedaahan
EP 2

SOP tindakan pembedahan minor (Dr/ Drg)

EP 3

SOP tindakan pembedahan minor (Dr/Drg)

EP 4

SOP inform consent

EP 5

Sop tindakan pembedahan

EP 6

Bukti catatan operasi & anestesi pada RM

EP 7

SOP tindakan pembedahan

Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat & sesudah pembedahan &
anestesi

7.8. PENYULUHAN/ PENDIDIKAN KESEHATAN & KONSELING KEPADA PASIEN/

KELUARGA
7.8.1
EP 1 SK kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan & pendidikan
pasien
SOP & bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
Bukti catatan dalam RM
EP 2 SOP penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pasien pada
RM
EP 3 SOP penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pasien pada
RM
Bukti pencatatan edukasi pasien/ keluarga
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien

7.9. MAKANAN & TERAPI NUTRISI

7.9.1
EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, & pemberian makanan pada pasien rawat inap
EP 2

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, & pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 3

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, & pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 4

Daftar menu (variasi pilihan makanan)

EP 5

SOP pemberian edukasi bila keluarga menyiapkan makanan

7.9. 2
EP 1 SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko
terhadap kontaminasi & pembusukan
EP 2 SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko
terhadap kontaminasi & pembusukan
EP 3 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan.

7.9. 3
EP 1 SOP asuhan gizi
EP 2

SOP asuhan gizi

EP 3

Pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi

EP 4

Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam RM

7.10. PEMULANGAN & TINDAK LANJUT

7.10.1
EP 1 SOP pemulangan pasien & tindak lanjut
EP 2

SK tentang penetapan penaggungjawab dalam pemulangan pasien

EP 3

Kriteria pemulangan pasien & tindak lanjut

EP 4

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

EP 5

7.10.2
EP 1 SOP pemulangan pasien & tindak lanjut pasien
SOP rrujukan
EP 2 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapatberupa paraf pada
form informasi yang disampaikan)
EP 3 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi & tindak lanjut

7.10.3
EP 1 SOP transportasi rujukan
EP 2
EP 3
EP 4

SOP rujukan
Form rujukan
SOP rujukan
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
SOP rujukan, form persetujuan rujukan