GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON FIEBRE POR CHIKUNGUNYA

MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 129

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE

PACIENTES CON FIEBRE POR
CHIKUNGUNYA

Managua, Junio - 2014

GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON FIEBRE POR CHIKUNGUNYA

GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON FIEBRE

POR CHIKUNGUNYA

GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON FIEBRE POR CHIKUNGUNYA

N
WC
39
0342
2014

Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad

Nacional Ministerio de Salud / Normativa 129: Gua
para el Manejo Clnico de Pacientes con Fiebre
por Chikungunya.
Managua: MINSA, jun. 2014

31 p.;

(Contiene Resolucin Ministerial No.563-2014)

Anexo: Manejo Clnico y Organizacin de los Servicios
de Salud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Virus Chikungunya
Vigilancia Epidemiolgica-normas
Control Vectorial
Factores de Riesgo
Densovirinae
Comunicacin Social
Enfermedad Emergente (descriptor local)
Fiebre Chikungunya- sntomas (descriptor local)
Contencin de la Enfermedad Chikungunya (descriptor local)
Infecciones Agudas Peditricas (descriptor local)
Infecciones Agudas con Chikungunya en el Embarazo (descriptor local)

Ficha Catalogrfica Elaborada por la Biblioteca

Nacional de Salud.

MINSA. jun. 2014

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INDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................................................................................ 5
OBJETIVOS ........................................................................................................................................................................ 6
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................................................................................... 6
OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................................................................................................................ 6
ACRNIMOS ..................................................................................................................................................................... 6
POBLACIN DIANA ........................................................................................................................................................... 6
DEFINICIONES ................................................................................................................................................................... 7
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON LAS ENFERMEDADES MS FRECUENTES EN NICARAGUA.............................................. 8
EVOLUCIN NATURAL DE LA FIEBRE POR CHIKUNGUNYA ................................................................................................ 8
FASE AGUDA............................................................................................................................................................................... 9
Infecciones agudas peditricas CHIKV ............................................................................................................................... 9
Infeccin aguda con CHIKV durante el embarazo ............................................................................................................ 10
Infeccin neonatal ............................................................................................................................................................ 10
Cuadro Clnico de formas atpicas de la Fase Aguda ........................................................................................................ 10
Formas Graves Neurolgicas de la Fase Aguda ............................................................................................................... 10
Otras Formas Graves de la Fase Aguda ........................................................................................................................... 10
Evaluacin de la gravedad inmediata .............................................................................................................................. 11
FASE SUB AGUDA....................................................................................................................................................................... 11
FASE CRNICA .......................................................................................................................................................................... 11
Criterios de Referencia e Ingreso: .................................................................................................................................... 12
Evolucin de la Fase Crnica ............................................................................................................................................ 12
Formas reportadas de presentacin clnica de la fase crnica ....................................................................................... 12
Exmenes para el seguimiento del paciente: .................................................................................................................. 13
Fase Aguda: ..................................................................................................................................................................................... 13
Fase Sub-Aguda: .............................................................................................................................................................................. 13
Fase Crnica: ................................................................................................................................................................................... 13

MANEJO DEL CASO SEGN FASE CLINICA ....................................................................................................................... 13

FASE AGUDA: ........................................................................................................................................................................... 13
FASE SUB AGUDA: ..................................................................................................................................................................... 14
FASE CRNICA: ......................................................................................................................................................................... 14
BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................................................. 21
ANEXOS .......................................................................................................................................................................... 22
ANEXO 1: MANEJO CLINICO ............................................................................................................................................ 22
MANEJO FARMACOLGICO: ........................................................................................................................................................ 22
MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIN: ......................................................................................................................................... 22
ANEXO 2: ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ................................................................................................ 24

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INTRODUCCIN
El Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional (GRUN), a travs del Ministerio de Salud garante de
los derechos de los nicaragenses a la salud gratuita y de calidad, ha elaborado la presente gua para
el abordaje diagnstico y teraputico, para ser aplicado en los establecimientos proveedores de
servicios de salud pblicos y privados en el manejo clnico de pacientes con fiebre por Chikungunya.
La fiebre Chikungunya es una enfermedad emergente descrita por primera vez durante un brote en el
sur de Tanzania en 1952, y actualmente se la ha identificado en Asia, frica, Europa y desde finales
de 2013, en las Amricas. Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias
recientes oscilaron entre 38%63%, as mismo entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomticas
que favorecen la transmisin de la enfermedad.
El virus de chikungunya se detect por primera vez en la regin de las Amricas (islas del Caribe
Saint-Martin, Martinique, Guadelupe& Saint Barthelemy) en diciembre de 2013, desde entonces se ha
diseminado a 7 Estados Miembros y 9 territorios, la Organizacin Panamericana de la Salud ha
estado emitiendo alertas epidemiolgicas ante el incremento de notificacin de casos sospechosos y
confirmados por Fiebre Chikungunya. Los reportes indican que se afectan todos los grupos de edad y
ambos sexos. Hasta el mes de mayo del presente ao, se registraban en el continente Americano
61,864 casos sospechosos, 4,356 casos confirmados y 13 fallecidos.
En ese contexto el pas ha elaborado el Plan de Contingencia para la vigilancia, alerta y respuesta
ante el riesgo de introduccin de Fiebre por Chikungunya, que plantea tres objetivos: (i) fortalecer los
mecanismos de vigilancia para detectar la introduccin del virus de Chikungunya en el territorio
nacional y hacer la contencin de la enfermedad en caso que sta, llegara a establecerse, (ii)
fortalecer la deteccin temprana y el adecuado manejo de casos e (iii) implementar un plan de
comunicacin y movilizacin social con el protagonismo de la comunidad en las actividades de lucha
contra la enfermedad y la bsqueda de casos para la deteccin temprana y atencin oportuna. El plan
comprende los componentes de vigilancia, atencin a los casos, control vectorial, comunicacin
social, gestin intersectorial que nos permita el abordaje integral para la prevencin y control de esta
enfermedad.
Una vez se demuestre la transmisin autctona del virus y se caracterice el patrn clnico de
presentacin de la enfermedad, se valorar las adecuaciones necesarias.

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OBJETIVOS
Objetivo General
Brindar los conocimientos al personal de salud para el diagnstico, manejo clnico y rehabilitacin del
paciente con fiebre por Chikungunya, que permitan la identificacin temprana de las formas tpicas,
atpicas y severas, de manera especial en los grupos de riesgo.

Objetivos Especficos
a) Implementar los criterios clnicos, para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con
Fiebre por Chikungunya, segn las fases de presentacin de la enfermedad.
b) Cumplir con los procedimientos para el manejo y la rehabilitacin de los pacientes que lo requieran
segn los niveles de atencin definidos en esta gua.

Acrnimos
AINES
CHIKV
ELISA
ESAFC
GFCV
IgG
IgM
MASIRAAN
MASIRAAS
MOSAFC
PCR
RBC
SILAIS

Antiinflamatorios No Esteroideos
Chikungunya
Ensayo por Inmunoabsorcin Ligado a Enzimas
Equipo de Salud Familiar y Comunitario
Gabinete de la Familia, Comunidad y Vida
Inmunoglobulina G
Inmunoglobulina M
Modelo de Salud de la Regin Autnoma Atlntico Norte
Modelo de Salud de la Regin Autnoma Atlntico Sur
Modelo de Salud Familiar y Comunitaria
Protena C Reactiva
Rehabilitacin Basada en la Comunidad
Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud

POBLACIN DIANA
Todos los casos con Fiebre por Chikungunya tanto en la comunidad como en los establecimientos
de salud pblicos y privados.

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DEFINICIONES
Caso Sospechoso de Fiebre por Chikungunya:
Paciente que cumple con los siguientes criterios:
Fiebre mayor de 38.5C
Artralgias severas o artritis bilateral y simtrica, de comienzo agudo que no se explica por otras
condiciones mdicas.
Erupcin maculopapular (2-5 das despus del inicio de fiebre), con predominio en tronco.
Reside o ha visitado reas endmicas o epidmicas durante las dos semanas anteriores a los
sntomas.

Caso Confirmado de Fiebre por Chikungunya:

Es cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algn mtodo de laboratorio, establecido para el
diagnstico de esta enfermedad.
-

Deteccin de cidos nuclicos (RT-PCR)

Aislamiento viral (en BSL3)
Deteccin de IgM
Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por ELISA (IgM/ IgG)
Grupo de riesgo:

Se determinan como grupos de riesgo:

Adultos mayores
Recin Nacidos
Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismo, pobreza extrema, no pueden transportarse,
distancias geogrficas)
Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnstico y/o riesgo para el
0
feto, temperatura mayor a 38.5 C, alteracin del ritmo cardiaco fetal, amenaza de parto prematuro.
Personas con alguna enfermedad crnica.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON LAS ENFERMEDADES MS

FRECUENTES EN NICARAGUA

EVOLUCIN NATURAL DE LA FIEBRE POR CHIKUNGUNYA

La fiebre Chikungunya (CHIKV) es una enfermedad emergente causada por un Alfavirus, es un virus
ARN de la familia Togaviridae. El nombre Chikungunyase deriva de una palabra en Makonde, el idioma
que habla el grupo tnico Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique,
significa aquel que se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia. Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos
Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisin del dengue.
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos epidmicos. En los perodos
interepidmicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo
primates, roedores, aves y algunos mamferos pequeos.
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de un periodo promedio de
incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible,
como a un ser humano, a partir de la picadura del mosquito infectado, los sntomas de enfermedad
aparecen generalmente despus de un perodo de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango: 112
das).

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Todas las personas no infectadas previamente con el CHIKV estn en riesgo de adquirir la infeccin y
desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, las personas desarrollan
inmunidad prolongada que las protege contra la reinfeccin.
Las personas con infeccin aguda por CHIKV con manifestaciones clnicas o asintomticas, pueden
contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los vectores que transmiten el virus estn presentes y
activos en la misma zona.
El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. La enfermedad aguda dura entre 3 y
10 das, generalmente se caracteriza por inicio sbito de fiebre alta (tpicamente superior a 38.5C) y
dolor articular severo. Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso,
mialgias, nauseas, vmitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La etapa sub aguda puede durar hasta los
90 das y se caracteriza por la afectacin articular discapacitante y en la etapa crnica la caracterstica
fundamental es la afectacin articular del tipo artrtico.

Fase aguda
(Desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da)
1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.50C que puede durar de 2-5 das
2. Artralgias/artritis incapacitante con las siguientes caractersticas:
a. Bilaterales, simtricas,
b. Ms de 10 grupos articulares, con predominio en manos y pies
3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente.
4. Tenosinovitis intensa en muecas y tobillos.
5. Rash maculopapular y eritematoso: aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio
de la fiebre, en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente maculopapular e incluye
tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas, plantas y rostro. El rash tambin puede
presentarse como un eritema difuso que palidece con la presin. Acompaando al Rash puede
presentarse edema facial.

Infecciones agudas peditricas CHIKV

El cuadro clnico puede ser inespecfico y el llanto sostenido puede indicar artralgia. Los tipos de
exantemas en pediatra se caracterizan por: exantema rubeoliforme (57%), petequias (47%) y
exantema roseoliforme (37%).
En los/las nios/nias pequeos/pequeas, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones
cutneas ms comunes y pueden presentar epidermlisis, esto representa un riesgo para la vida.
Manifestaciones neurolgicas en nios/nias: convulsiones febriles, sndromes menngeos,
encefalopata aguda, diplopa, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (dem que para
adultos). De estos el 20% con secuelas neurolgicas.
Anomalas demostradas en Resonancia Magntica por Imgenes.
Pueden haber alteraciones cardiolgicas tales: miocardiopatas dilatadas, hipertrofia ventricular,
dilatacin coronaria y otras.
Los fallecimientos son excepcionales.

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Infeccin aguda con CHIKV durante el embarazo:

La mujer embarazada puede adquirir la infeccin en cualquier periodo del embarazo, sin embargo no
hay transmisin fetal antes del periparto.

El/la nio/nia tendr mayor riesgo de adquirir la infeccin cuando la madre presente fiebre cuatro das
antes del parto y/o dos das despus del parto (cuando presenta la viremia intraparto) que
corresponden a los 7 das alrededor del parto.
La cesrea no disminuye el riesgo a la transmisin, por lo tanto la va vaginal no est contraindicada si
no existe otra indicacin obsttrica.
En toda paciente embarazada que se encuentre en proceso activo de viremia de la enfermedad se
deber retrasar el nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten.

Infeccin neonatal:
Se manifiesta clnicamente desde el segundo hasta el dcimo da despus del nacimiento. Las
manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas (fiebre, dificultad para la alimentacin e irritabilidad).
En un 50% pueden ser cuadros clnicos graves con manifestaciones especficas: cutneas
(epidermlisis bullosa) miocarditis, encefalopata/encefalitis, y fiebre hemorrgica. El pronstico es
malo a largo plazo y pueden persistir secuelas neurolgicas permanentes.
Se recomienda la observacin al neonato por al menos cinco das, con mediciones biolgicas diarias y
su inmediato paso a una sala de neonatologa al aparecer los sntomas. La lactancia materna no est
contraindicada.

Cuadro Clnico de formas atpicas de la Fase Aguda

Adems de fiebre y artralgia el paciente puede presentar los siguientes sntomas:

Digestivos: Nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal

Oculares: Neuritis ptica, retinitis, epiescleritis
Cutneos: Pigmentacin, Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales), Dermatosis bullosa

Formas Graves Neurolgicas de la Fase Aguda

Encefalitis/ Encefalomielitis
Neuropatas
Guillian Barr
Sndrome cerebeloso
Convulsiones, Confusin

Otras Formas Graves de la Fase Aguda

o
o

Renales (con nefropata existente)

Hepticas (hepatitis fulminante, toxica)
Electrolticas (Sndrome de secrecin inapropiada de hormonas antidiurtica, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
Miocarditis viral
Descompensacin cardiaca
Respiratorias

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o
o
o

Neumonas (S. pneumoniae)

Edema pulmonar
Distres respiratorio
Hemorrgicas (excepcional)

Evaluacin de la gravedad inmediata

Gravedad clnica: coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio, disnea.
Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratacin, vmitos persistentes, fiebre refractaria
(cinco das), sangrado, signos cutneos graves.

El riesgo de complicaciones se aumenta en:

Enfermedades crnicas
Recin nacidos,
Adultos mayores,
Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismos, pobreza extrema, no pueden
transportarse, distancia geogrfica).
Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el diagnstico y/o riesgo para
feto T>38.5C, alteracin ritmo cardaco fetal, amenaza de parto prematuro.

Fase sub aguda

(Del da 11 al da 90)
Los pacientes presentan una mejora breve con una recada clnica (82%) que se exacerba entre el
segundo y tercer mes del curso de la enfermedad, caracterizadas por:

Artralgias inflamatorias persistentes: principalmente en carpo y metacarpo, falngicas mltiples.

Exacerbacin de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente lesionados
Tenosinovitis en mueca, tobillo
Sndrome del tnel del carpo
Bursitis y condritis
Alteraciones vasculares perifricas
Eritromelalgia
Sndrome de Raynaud
Fatiga y Depresin

Fase Crnica
Es la afectacin articular persistente o recidivante despus de los 90 das en pacientes con fiebre por
Chikungunya. Los sntomas predominantes continan siendo artralgias, artritis y tenosinovitis.
Los factores de riesgo que contribuyen a la persistencia de artritis / artralgia:

Cuadro reumtico severo en la fase aguda.

Presentaciones atpicas graves.
Edad de < 2 aos y> 45 aos.

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Problemas articulares pre -existentes (artrosis, traumatismo).

Comorbilidades (cardiovasculares, diabetes, hipertensin, artritis reumatoide)

Criterios de Referencia e Ingreso:

Todo paciente con cuadros atpicos graves

Pacientes con co-morbilidad (discapacidad, diabetes, hipertensin arterial, etc.) descompensados.
Embarazadas con sntomas de Chikungunya en la ltima semana de gestacin, con signos de gravedad,
dudas con el diagnstico y con riesgo fetal que incluye: temperatura mayor 38.50C, alteracin de la
Frecuencia Cardiaca Fetal y el riesgo del parto prematuro
Recin nacidos de madres con Chikungunya
Personas mayores de 65 aos con comorbilidad previa que comprometa la vida del paciente.

Evolucin de la Fase Crnica

De acuerdo con experiencia internacional los porcentajes de pacientes que evolucionan a la fase
crnica son variables de un pas a otro. Diferentes estudios sealan que:
A los 3 meses el 80 a 93% de los pacientes pueden presentar sntomas articulares.
A los 15 meses el 57% de los pacientes pueden presentar sntomas articulares.
Y despus de 2 y medio aos el 47% de los pacientes pueden presentar sntomas articulares.

Formas reportadas de presentacin clnica de la fase crnica

Poliartritis con dolor y rigidez matutina afectando principalmente los dedos de manos y pies.
Tenosinovitis de manos, muecas y tobillos; pueden ser cuadros recurrentes.
Exacerbacin de dolor en articulaciones previamente daadas.

Diagnstico:

1.
2.
3.
4.

Exmenes solicitados al inicio de la enfermedad sujetos a orientacin epidemiolgica (Laboratorio).

Deteccin de cidos nuclicos (RT-PCR). Tomarse en los primeros 5 das de iniciada la fiebre.
Aislamiento viral (en BSL3). Tomarse en los primeros 5 das de iniciada la fiebre.
Deteccin de IgM en muestra aguda. Tomarse a partir del da 5.
Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por ELISA (IgM/IgG) en muestras pareadas.1 Se
debe tomar una muestra en fase aguda y una segunda muestra de 15 a 21 das despus de iniciado los
sntomas. Esto se realizar en aquellos pacientes con resultado negativo de los mtodos anteriores (1, 2,
3) y aun se sospeche que estn infectados por el virus.
En todos los casos que se soliciten exmenes se tiene que notificar el caso y llenar ficha
epidemiolgica.

1,3,4,5

Gua de Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas. OPSCDC 2011.

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Exmenes para el seguimiento del paciente:

Fase Aguda:

Biometra Hemtica Completa en casos atpicos.

Fase Sub-Aguda:

Exmenes de Laboratorio: Biometra Hemtica Completa, Protena C reactiva, Velocidad de

Sedimentacin Globular, cido rico, serologa CHIKV.
Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones, ecografa y electrocardiografa.
Otros exmenes de acuerdo al grado de Severidad.

Fase Crnica:

Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones (no erosin normalmente).

Exmenes de laboratorio: pocas variaciones del hemograma, Protena C reactiva (PCR),
Velocidad de Sedimentacin Globular, larga persistencia de IgM anti-CHIKV.

MANEJO DEL CASO SEGN FASE CLINICA

Fase Aguda:

Ningn tratamiento antiviral validado

Barrera fsica: mosquitero durante 7 das desde el inicio de los sntomas.
Tratamiento sintomtico
Antipirticos, analgsicos (Acetaminofn)
Primera eleccin Acetaminofn (no pasar ms 4 gramos en 24 horas en adultos y 60mg/kg/da en
nios)
Ibuprofeno si no responde al Acetaminofn y una vez descartado Dengue
Hidratar de acuerdo a la condicin del paciente (ver anexo)
Reposo absoluto
Seguimiento en el domicilio por los ESAFC y GFCV a los pacientes que cumplan con los
siguientes criterios:

Ausencia de signos de gravedad

Ausencia de manifestaciones atpicas
Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismos, pobreza extrema, no pueden
transportarse, distancia geogrfica).
Tolera va oral
Dolor controlado

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El seguimiento en el domicilio por los ESAFC y GFCV tiene por objeto continuar la vigilancia y control
en casa hasta asegurarse la ausencia de datos clnicos de cronicidad, en cuyo caso deber ser
manejado segn la fase crnica. Garantizar la hidratacin y el control del dolor segn tabla anexa.

Fase Sub aguda:

Informacin precisa sobre la enfermedad
a)

Tratamiento sintomtico
Ibuprofeno (ver tabla de manejo de analgsicos)
Buscar el componente neuroptico
Rehabilitacin (ver cuadro de procedimientos rehabilitacin)
Corticoterapia de indicacin limitada: Tenosinovitis, Sndrome de Raynaud, poliartritis
discapacitante; alto riesgo de rebote y de efectos secundarios
Realizar tratamiento local (No operar los sndromes compresivos perifricos, ej. Sndrome del
tnel carpiano)
Medios Fsicos, Ejercicio Teraputico, Educacin y Proteccin Articular.
Seguimiento y atencin psicosocial (ver cuadro de procedimientos rehabilitacin).

b)
c)

Fase Crnica:

El manejo es sintomtico, con Acetaminofn y AINEs de eleccin (individualizando cada caso de

acuerdo a edad y comorbilidades).
El seguimiento y manejo a largo plazo deber realizarse a nivel domiciliar y primer nivel de atencin.
Medios Fsicos, Ejercicio Teraputico, Educacin y Proteccin Articular.
Seguimiento de salud mental y Atencin Psicosocial
Pacientes que requieren valoracin por reumatologa
1.

Tienen una evolucin mayor 1 ao con cuadro de artralgias/artritis ms comorbilidades

reumatolgicas previas.

2.

Artritis deformante o tenosinovitis sin mejora clnica a manejo indicado por ms de 6 meses.

3.

Personas con criterios de clasificacin para otra enfermedad reumtica (Lupus eritematoso
sistmico, enfermedad mixta de tejido conectivo, espondiloartropata, artritis, psorisica,
enfermedad de Still).

Estos pacientes deben ser referidos a interconsulta por el servicio de Rehabilitacin o Medicina Interna
de la regin, de acuerdo con las normas de referencia y contrarreferencia a servicio donde exista
atencin de Reumatologa.
Las medidas de rehabilitacin:
La rehabilitacin es un acto de atencin de la salud y por tanto componente imprescindible de la
promocin, prevencin y asistencia de las personas en el mantenimiento de la salud y el bienestar de
ellos, su familia y la comunidad.
Las medidas de rehabilitacin se centran en las funciones y estructuras corporales, las actividades y la
participacin, y los factores ambientales y personales y contribuyen a que una persona logre y
mantenga el funcionamiento ptimo en interaccin con su ambiente, utilizando las siguientes
estrategias:

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Prevencin de la prdida de funcin;

Reduccin del ritmo de prdida de funcin;
Mejora o restauracin de la funcin;
Compensacin de la funcin perdida;
Mantenimiento de la funcin actual.
En Nicaragua han sido definidas cuatro estrategias para abordar el proceso de atencin de la
discapacidad: Prevencin, Rehabilitacin Basada en la Comunidad (RBC), Rehabilitacin Institucional
y Programa Todos con Voz.
La rehabilitacin basada en la comunidad, utiliza entre otras herramientas, las 7 Guas de RBC y El
Manual de Capacitacin de la Personas con Discapacidad en su Comunidad, consta de 31
Cuadernillos, de los cuales se utilizaran los No. 8, 9, 10, 11, 14 y 15

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Manejo por Niveles de Atencin y Curso de Vida

Nivel de
Atencin

Hogar

Niez

Adolescencia

Adulto

Identificar las primeras

seales que pueden ser la
dificultad para caminar,
ponerse de pie, tomar el
lpiz o algn juguete, la
falta de participacin en
juegos con nios/nias de
su edad o retraso en el
crecimiento.

Reconocer
las
molestias
iniciales
que suelen ser dolor
e
inflamacin
articular
y
disminucin de la
movilidad.

Apoyar la realizacin de las

actividades
usuales
de
autocuidado incluye aseo,
bao,
cuidado
personal,
alimentacin y el vestido.
Efectuar ejercicios caseros
que han sido orientados, de
resistencia y relajacin.
Control de la fatiga y reposo.

Comunidad
RBC

Referir tempranamente a la
unidad de rehabilitacin

Referir
Reconocer los efectos de la
oportunamente a la inmovilidad y como evitarla.
unidad
de
Referir oportunamente a la
rehabilitacin
unidad de rehabilitacin

Utilizar el Cuaderno No.

8, COMO ENTENDER LA
DISCAPACIDAD Y QUE
HACER PARA AYUDAR A
LA
PERSONA
CON
DIFICULTAD
PARA
MOVERSE.
Esta
informacin ayudar a
comprender
la
discapacidad
de
una
persona con dificultad para
moverse. Tambin explica
qu se puede hacer para
ayudar a la persona con
discapacidad.

Utilizar el Cuaderno No. 9,

CMO
PREVENIR
LAS
DEFORMACIONES
DE
BRAZOS Y PIERNAS. Estas
instrucciones ayudarn a
ensearle a la personas
afectada a cambiar sus
miembros de posicin y a
prevenir la rigidez de las
articulaciones de sus brazos
y piernas para prevenir
deformaciones.
Utilizar el Cuaderno No. 10,
CMO
PREVENIR
LCERAS
PROVOCADAS
POR LA PRESIN SOBRE
LA PIEL. Las instrucciones
ayudar a capacitar a una
persona con dificultad para
moverse y que no tiene
sensaciones, para prevenir
ulceraciones
o
llagas
causadas por la presin de la
piel.
Utilizar el Cuaderno No. 11,

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Nivel de
Atencin

Niez

Adolescencia

Adulto
CMO CAPACITAR A LA
PERSONA PARA DARSE
VUELTA
Y
PARA
SENTARSE,
Las
instrucciones
de
este
cuaderno, ayudara a la
persona
que
ests
capacitando podr darse
vuelta y sentarse estando
acostada sin ayuda.
Utilizar el Cuaderno No. 14,
CMO CAPACITAR A LA
PERSONA PARA CUIDAR
DE
S
MISMA,
Estas
instrucciones capacitarn a
una persona con dificultad
para moverse, para cuidar de
s misma.
La persona podr hacer
mejor muchas actividades
como, por ejemplo, comer,
mantenerse limpia y vestirse
sin ayuda.
Utilizar el Cuaderno No. 15,
CMO CAPACITAR A LA
PERSONA CON DOLORES
EN LA ESPALDA O EN LAS
ARTICULACIONES
PARA
HACER
LAS
TAREAS
DIARIAS. Las instrucciones
contenidas en este cuaderno
capacitarn a la persona que
capacitas
hacer
sus
actividades
diarias
con
menos dolores.

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Nivel de
Atencin

Niez

I Nivel

Educacin a los padres o

tutores acerca de los
cuidados
bsicos
y
orientaciones preventivas,
explicar
que
es
la
enfermedad y que puede
ocurrir.

Centro de
Salud Familiar
y Comunitario

Hospital
Departamental
/ Regional

Aplicar
proceda,
superficial
profundo

Adulto

cuando Aplicar calor superficial y

calor profundo, fro y estimulacin
y elctrica transcutnea.

Ejercicios pasivos
Masaje superficial

Ejercicios activos

Ejercicios isomtricos.
Asegurar la provisin de su
esquema de inmunizacin
Ejercicios isotnicos
completo, nutricin y vigilar Ejercicios en carga
su crecimiento y desarrollo. (caminar, danza...) y Ejercicios de resistencia.
en
descarga
(natacin,
Escalera digital, rueda de
Cuando proceda, aplicar bicicleta...)
hombro
sin
resistencia
calor superficial
progresar con resistencia
Ejercicios
activos
asistidos
Actividad
recreacin.

II Nivel

Adolescencia

fsica

Brindar informacin a la
familia
de
nio/nia
afectado
sobre
la
enfermedad
y
su
pronstico, as como la
discusin de las posibles
complicaciones tanto de la
enfermedad
como
del
tratamiento indicado.

Promover que los padres

participen del tratamiento
prescrito
al
nio/nia,
porque si no se cuenta con
su
colaboracin
y
confianza puede que los
nios/nias no lleguen a
recibirlos o, si lo hacen,
sea slo de forma parcial y

Programa
de
ejercicios
con
perodos
de
calentamiento,
ejercicio aerbico y
enfriamiento
que
incluyen
planes
individualizados
y
teraputicos
para
mejorar o mantener:

Brindar
una
correcta
informacin para aumentar el
conocimiento
de
la
enfermedad,
facilitar
el
cumplimiento del tratamiento
y conseguir que la persona
afectada
asuma
una
participacin ms activa en
su autocuidado.
Lograr que la persona
afectada conozca el cuidado
de sus articulaciones.

La
flexibilidad,
fuerza
muscular, Evaluar
el
compromiso
resistencia y salud funcional y psicosocial.
cardiovascular.
Prevenir, mantener y mejorar
los arcos de movilidad y la
fuerza
Conservar

patrones

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Nivel de
Atencin

Niez

Adolescencia

Adulto

por tanto ineficaz.

funcionales, pinzas y agarres.

A FORTALECER

Lograr que padres o

tutores presten atencin al
desarrollo
fsico
y
psicolgico del nio/nia,
as como al impacto de la
enfermedad en la familia.

Manguito rotadores
Trceps, bceps
Deltoides
Extensores de dedos y de
mueca
Cudriceps
Tibial posterior
Intrnsecos del pie
MSCULOS A ELONGAR

Intrnsecos de la mano
Flexores de cadera
Gemelos, soleo
Banda iliotibial
Extensores del pie, peroneos
Prescribir dispositivos para la
movilidad
personal(frulas,
Muletas,
bastones,
andariveles, ortesis, sillas de
rueda)

III Nivel
Hospital de
Referencia
Nacional

Potenciar a la familia con Programa

de
informacin a travs de la ejercicio
aerbico
educacin y el apoyo.
recreacional de la
misma intensidad y
duracin que se
recomienda
para
Asegurar
apoyo
mejorar
el
grado
de
psicolgico al nio/nia y
forma fsica en la
familia.
poblacin general

Atender a las personas que

fueron referidas con las
condiciones
atpicas
del
Hospital general/regional.

Manejar las condiciones a

tpicas que se remitan a
este nivel.

Anlisis de Marcha.

Evaluacin del equilibrio y la

coordinacin.

Evaluacin de las funciones

sensoriales
y
la
comunicacin.

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Nivel de
Atencin

Niez

Adolescencia

Adulto

Terapia ocupacional
Ayudar a las personas
afectadas a realizar las tareas
cotidianas como vestirse,
cocinar y limpiar con menos
dolor,
o
proporcionar
asistencia sobre cmo utilizar
las frulas y los dispositivos
de ayuda.
Fortalecimiento con bicicleta
a resistencia ligera, subir y
bajar escalera, banco de
cudriceps.
Prescribir
y
disear
dispositivos para la movilidad
personal (frulas, Muletas,
bastones,
andariveles,
ortesis, sillas de rueda.
Ultrasonido analgsico, se
indica
continuo,
porque
proporciona flexibilidad al
tejido.

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BIBLIOGRAFA

1. Manual de Vigilancia de la Salud de Nicaragua 2013.

2. Gua de Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas.
OPS-CDC 2011.
3. Mulidisciplinary Prospective Study of Mother to Child Chikungunya Virus Infection on the Island La
Reunion.
4. Presentaciones Profesor Fabrice SIMON, Dr. Emilie JAVELLE. Servicio de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales. Hospital Militar Docente Laveran Marsella - Francia simon-f@wanadoo.fr; fabrice2.simon
@ sante.defense.gouv.fr www.hia-laveran.fr

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ANEXOS
ANEXO 1: MANEJO CLINICO
Manejo Farmacolgico:
Las dsis de Acetaminofn se calcularn:
En pacientes peditricos hasta los 10 Aos de 10 a 15 mg por Kg de Peso cada 6 horas
En Adultos 1 tableta de 500 mg cada 6 horas
Las dsis de Ibuprofeno se calcularn:
En pacientes peditricos hasta los 10 Aos de 10 mg por Kg/dosis cada 6 horas
En Adultos 1 tableta de 400 mg cada 6 horas, excepto embarazadas.

Mantenimiento de la Hidratacin:
1. Sales de Rehidratacin Oral:
Pacientes

Peso en Kg.

Volumen ml/kg

1,800 a 2,000 cc por mt2/da

Adultos

< 10

100 ml/kg

11 a 20 Kg

50 ml/kg

Mayor de 20 Kg

20ml/kg

Peditricos
(Holliday Seagar)

Aplique en pacientes menores de 50Kg

FORMULA
Los primeros 10kg se calculan a 100 cc\ kg de peso da.
Por arriba de los primeros 10kg, a razn de 50 cc \kg da.
Despus de 20kg, a razn de 20cc\kg da.
EJEMPLO
Paciente con peso de 28 Kg.
10x100 = 1000
10x50 =

500

8x20

160

Total

1660

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2.

Administracin de Lquidos Intravenosos si el paciente no tolere la Va Oral

Lquidos IV de Mantenimiento
En pacientes peditricos usar solucin 77 segn la frmula
Holliday Seagar, distribuidos en tres periodos de 8 horas
cada una, agregado Cloruro de Potasio a 3 Meq por cada
100 cc de solucin.
En Pacientes Adultos usar solucin Salina Normal de 1,800
a 2,000 cc por mt2 en tres periodos de 8 horas, agregado
Cloruro de Potasio a 3 Meq por cada 100 cc de solucin.

Lquidos IV en Choque
Manejo de Choque en nios/nias y adultos:
SSN a 20cc/Kg en 15 minutos
Evaluar Condicin Clnica y repetir segn necesidad
Decidir segn evaluacin Hemodinmica

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ANEXO 2: ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

En La Comunidad
En El Domicilio
En Las Casas Bases

En El Domicilio:
Los miembros de los Gabinetes de la Familia, la Comunidad y la Vida con el acompaamiento
de los Equipos de Salud Familiar y Comunitario visitaran a los enfermos en sus domicilios
para el seguimiento, continuar la vigilancia e hidratacin y control del dolor. El control debe
continuar hasta asegurarse la ausencia de datos clnicos de cronicidad, en cuyo caso deber
ser manejado segn la fase crnica con Rehabilitacin Basada en la Comunidad.

En Las Casas Bases:

Debern contar con reas de Rehidratacin oral para la administracin inicial de lquidos
orales, tener afiches de la gua de manejo y definido su centro de atencin para referencia.

Puestos de Salud Familiar y Comunitario.

Los Puestos de Salud atendern pacientes en fase aguda en base a gua de manejo. Se
tiene que educar a pacientes y familiares acerca del cuadro clnico y la evolucin del paciente.
Los ESAFC con los miembros del GFCV debern visitar diariamente a los pacientes
reconocidos con afectacin y posible evolucin a la cronicidad de la patologa.
Deben referir a los pacientes que presenten cuadro atpicos, mayores de 70 aos,
embarazadas cercanas a su fecha probable de parto, pacientes con comorbilidad.

Centros de Salud Familiar

En estos establecimientos se atendern a los pacientes con fiebre del Chikungunya que
puedan ser manejados en forma ambulatoria.
A los pacientes en fase aguda se garantizara el tratamiento establecido y se les vigilara la
aparicin de otras formas atpicas de la enfermedad.
Debern contar con personal previamente capacitados, garantizar los insumos de atencin,
definir un rea de Triage en caso de atencin masiva, rea de hidratacin oral e IV, rea de
ingreso para tratamiento y estabilizacin.
Deber organizarse con la red comunitaria y los GFCV para el seguimiento de los pacientes
con Chikungunya.

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Hospitales Primarios y Departamentales.

En estos establecimientos se atendern pacientes con presentacin atpica. Debern
garantizar los insumos de atencin, definir una rea de Triage en caso de atencin masiva
(ver documento de organizacin de las Emergencias), rea de ingreso para tratamiento y
estabilizacin, rea de cuidados crticos. Ingresar a los pacientes en una misma rea y contar
con personal previamente capacitado.

Hospitales Regionales y de Referencia Nacional.

Debern contar con personal previamente capacitados, garantizar los insumos de atencin
definir una rea de Triage en caso de atencin masiva, rea de cuidados intensivos en casos
atpicos, concentrar al personal de ms experiencia en el manejo.

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