GUA DE PRACTICA CLINICA

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR
I. NOMBRE
Traumatismo Vertebro Medular
CIE 10: T09.3
II. DEFINICIN:
El traumatismo vertebromedular directo o indirecto, es una injuria focal o difusa de la columna
vertebral, partes blandas, mdula espinal y nervios perifricos.
III. FACTORES DE RIESGO:
A. Accidentes de trnsito.
B. Lesin vertebromedular por objetos y cadas.
C. Herida por proyectil de arma de fuego.
D. Violencia.
E. Edad media de la vida.
F. Deportes de riesgo (alpinismo, motociclismo, etc)
G. Vida urbana.
H. Sexo masculino.

IV. CUADRO CLINICO

Clnica de la lesion:
Dficit neurolgico:

Completo
Parcial
Sndrome de Brown-Sequard
No dficit neurol

gico
Lesin de meninges, vasos y tejido nervioso
Inestabilidad Clinica
Es la prdida de la capacidad de la columna vertebral, en condiciones fisiolgicas, de mantener sus
patrones de movilidad de tal modo que no se produzcan defectos neurolgicos iniciales o subsiguientes, ni deformidades importantes, ni dolor incapacitante.
CLASIFICACIN
1. Las lesiones estables son las fracturas por compresin del cuerpo con afectacin leve o
moderada de la columna anterior.
2. Las inestabilidades mecnicas aparecen cuando dos o ms columnas estn lesionadas.
3. Las inestabilidades neurolgicas.
4. Las inestabilidades combinadas (mecnicas y neurolgicas) se presentan en las fracturas y
luxaciones.
V. CUADRO CLINICO

A.- Clinico:
Antecedente de traumatismo vertebro medular
Manifestaciones clinicas de lesion vertebro medular:
Signos motores. Paresia o parlisis.
Signos sensitivos. A - o disestesia.
Incontinencia. Anal o vesical.
Signos superficiales. Deformaciones de CV
Dolor al movimiento de la CV.
B.- Examenes complementarios:
Radiografia de Columna vertebro medular
Tomografa axial computarizada
Examenes de laboratorio clinico.
VI. EXAMENES AUXILIARES
De Patologia Clinica:
Hemograma, hemoglobina y hematocrito, grupo sanguneo, urea y creatinina, perfil de coagulacin.
Examen completo de orina.
De Imgenes:
Radiografia de columna vertebro medulat
Tomografa axial computarizada
Resonancia magnetica
De examenes especializados complementarios:
Gammagrafia osea
VII. VALORACION Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INMEDIATO
GENERALIDADES

El diagnstico precoz y el tratamiento inicial correcto son fundamentales.

La medida ms eficaz para el diagnstico es pensar en la lesin vertebral:
a) ante todo traumatismo por accidente de trfico, colisin o precipitacin desde una altura.
b) ante ciertas asociaciones lesionales (fractura de calcneo-fractura toracolumbar; parrilla
costal-fractura torcica; traumatismo craneofacal-fractura cervical);
c) mientras no se haya excluido definitivamente, todo paciente inconsciente puede presentar
una de estas lesiones.
En cualquiera de estos casos, la presencia de dolor localizado espontneo y con los intentos
de movilizacin, de parestesias o anestesia, y debilidad o parlisis acompaados en la exploracin de deformidad (ms notable en la regin cervical), dolor local a la presin y contu siones
o heridas (en la frente o en el cuero cabelludo, en el tronco) deben orientar el diagnstico.

Pauta de actuacin en esta fase inicial:

- Debe mantenerse la prioridad de las lesiones de amenaza vital (ABC): mantenimiento de
la va area, de la ventilacin y de la circulacin.
- Es recomendable la realizacin de una radiografia lateral de la columna cervical que
muestre desde el occipital hasta T1, para lo que se requiere, a veces, traccionar los
miembros superiores o elevar al mximo uno de ellos (proyeccin del nadador); esta
placa orientar sobre las precauciones que deben tomarse para la inmovilizacin del
paciente y las actuaciones urgentes, como la intubacin.

INMOVILIZACIN

Ante una lesin potencialmente inestable es imprescindible garantizar que el proceso diagnstico y las medidas de reanimacin no aadirn ms riesgos a las estructuras neurales.
En particular, en las vctimas de accidentes de trfico portadoras de casco:
Este no debe ser extrado salvo: a) si es necesario para facilitar el cuidado de la va area o la
respiracin, o
b) si est muy suelto.
Para su extraccin se requieren dos personas, una que inmoviliza la mandbula para
evitar desplazamientos cervicales, y otra que manipula el casco.
Mtodo de la inmovilizacin:
Debe hacerse sobre un tablero rgido y con la ayuda de un collarete o de saquitos de arena para
estabilizar la cabeza, que se fija con tiras adhesivas. En cualquier caso, el paciente debe ser
movilizado, por lo menos, por cuatro personas, hacindolo rodar de forma que no se produzca
torsin del cuello sobre el torso o de ste sobre la pelvis.
MEDIDAS TERAPUTICAS GENERALES
Trastorno neurovegetativo:
- En las fases iniciales de las lesiones medulares, el trastorno neurovegetativo asociado produce
un shock neurognico, caracterizado por hipotensin con bradicardia (a diferencia del shock
hipovolmico, en el que el pulso est elevado). El cuadro es tanto ms frecuente cuanto ms grave
sea la afectacin neurolgica (87 % en el grado A, 62% en el grado B de la escala de Frankel).
El tratamiento adecuado es la expansin precisa del volumen sanguneo
si la tensin arterial no responde no debe continuarse la reposicin de liquidos por el riesgo de
aparicin de un edema pulmonar o una sobrecarga renal o cardiaca: en estos casos, si la tensin
arterial sigue bajando, se proceder a la administracin de vasopresores, como la dopamina.
en cualquier caso, se deben obtener analticas seriadas del paciente, con especial inters a la
determinacin de hemoglobina y hematocrito, gasometra.
Los agentes que se emplean actualmente son los corticoides. Se recomienda una dosis inicial
intravenosa de 30 mg/kg de metilprednisolona, administrada durante 30 minutos, seguida de 5,4
mg/kg por hora, durante 23 horas. Este tratamiento es eficaz siempre que se atienda en las primeras 8 horas de la lesin.
- Se recomienda aadir ranitidina 1mg/kg/dosis cada ocho horas.
COLUMNA CERVICAL

Radiografas laterales de la columna cervical:

Las proyecciones habituales anteroposterior, lateral y transoral demostrarn ms del 90%
de las lesiones. Otras radiografias, en caso de duda, incluirn proyecciones oblicuas y del pi lar y
laterales en flexoextensin.
- Radiografas laterales de la columna cervical deben incluir desde el occipital hasta T1, como ya
se ha indicado, siendo a veces necesario realizar la proyeccin del nadador y debe comprobarse el
alineamiento en las corticales anterior y posterior del cuerpo, la lnea de las lminas de las apfisis
espinosas y el paralelismo entre las carillas articulares.
Apreciaremos signos de inestabilidad si:

existe una traslacin anteroposterior de ms de 3,5 mm o una angulacin entre las apfisis
espinosas de ms de 11.

aumenta el espacio de los tejidos blandos retrofarngeos a nivel de C 2 (no debe ser mayor de 2
mm ) y a nivel de C6 (ha de ser menor de 6 mm (regla 2 a las 6, 6 a las 2));
A nivel de C1-C2, la distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior
de la odontoides es mayor de 3,5 mm en las subluxaciones atloaxoideas con rotura del ligamento
transverso.

En esta proyeccin se apreciarn fracturas por compresin de los elementos posteriores,

luxaciones de las facetas, etc.

Radiografas dinmicas (laterales en flexin y extensin):

Estn indicadas ante alteraciones que sugieren lesiones inestables, tanto de origen ligamentoso
como seo, buscando angulaciones anormales entre las apfisis espinosas o ensanchamientos
discales anormales entre los cuerpos vertebrales.
Proyeccin anteroposterior:
La inclinacin lateral de algn cuerpo vertebral o la mala alineacin de las apfisis espinosas orientar hacia lesiones tales como luxaciones unifacetarias.
Proyeccin transoral:
Nos mostrar lesiones de la apfisis odontoides y del complejo atloaxoideo.
La existencia de desplazamiento de las masas laterales del atlas sobre el axis indica una fractura
del anillo de C1; si la suma de los desplazamientos de las masas laterales es mayor de 7 mm,
sugiere una rotura del ligamento transverso.
Proyecciones oblicuas:
Se visualizan bien los pediculos y las carillas articulares, aprecindose claramente las fracturas y
subluxaciones de las apfisis articulares.

TAC:
Ante cualquier duda acerca de una posible lesin, est indicado repetir las proyecciones o
realizar una TAC.
Es especialmente til para diagnosticar lesiones del complejo atloaxoideo, sobre todo las
subluxaciones rotatorias y las fracturas del anillo de C 1, as como algunas fracturas de
apfisis articulares y lminas. De igual forma, con la TAC podremos cuantificar
detalladamente el grado de invasin del canal medular ante una fractura.
Tomografas simples:
Son de mayor utilidad que la radiografia transoral y que la TAC para el diagnstico de fracturas de
la apfisis odontoides.
Resonancia magntica:
Permite visualizar el interior de la mdula espinal y el disco intervertebral, y detectar as
hematomas medulares o roturas del disco o los ligamentos.
COLUMNA TORACOLUMBAR
En la valoracin inicial se incluyen radiografias anteroposterior y lateral.
Anteroposterior: debemos buscar ensanchamientos de la distancia interpedicular que sugieren
fractura en estallido, mal alineamiento de las apfisis, que nos orienta hacia una rotacin inestable,
una faceta vaca, que sugiere luxacin inestable.
Radiografia lateral: una separacin de las apfisis espinosas sugiere una lesin ligamentosa
grave, siendo, por otro lado, fcilmente apreciables la mayor parte de las fracturas y luxaciones.
TAC: sigue siendo el mejor mtodo para valorar la invasin del canal medular y la afec tacin de
los arcos posteriores, particularmente en el caso de una fractura por estallido.
RM:
Informa sobre el tipo y grado de la lesin medular y radicular, e incluso sobre la afectacin
ligamentosa, y tiene importancia para la deteccin de protrusin y compresin discal. En general,
est indicado su uso ante la presencia de dficit neurolgico sin signos radiolgicos de lesiones, lo
que suele suceder generalmente en nios.
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
OBJETIVOS
Los objetivos del tratamiento definitivo son:

Descomprimir las estructuras neurolgicas, estabilizar las estructuras seas y ligamentosas

implicadas, evitar lesiones aadidas inmediatas o tardas y, secundariamente, facilitar y acortar en
lo posible el tratamiento.
MANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Estabilizar y mantener las funciones vitales:
Funcion respiratoria
Funcion cardiovascular
Terapia del shock
Inmovilizacion
Transporte
Collares cervicales
Prevenir las causas de muerte: aspiracion y shock

ESTEROIDES. Alteracin en el feedback del cortisol. Estabilizacin de la membrana. Reducen

la isquemia y el edema. Dosis: 80-100mg/d dexametasona o equivalente.
MANITOL. Disminuye el edema medular. Dosis: 0.25g/k de peso c/4h EV.
ANTIBIOTICOS. No de rutina.
REHABILITACION. De incontinencia.

Objetivo: Realinear para aliviar presin.

Luxacin o luxofractura cervical: Traccin
Iniciar con 5 lb. de traccin/interespacio, aumentando progresivamente.
Relajantes musculares. Traccin cutnea o esqueltica (ganchos) con el paciente consciente o
traccin bajo anestesia general. Si falla: Ciruga.
Mielografa. Puncin lateral C1-C2
Slo en lesiones de menos de 3 semanas.
Descompresin de la mdula y estabilizacin de la CV (injertos seos, alambres, etc).
La fusin permite tener alineada la columna y evita dolor y deformidad tardas.
Slo en lesiones de menos de 3 semanas.
Descompresin de la mdula y estabilizacin de la CV (injertos seos, alambres, etc).
La fusin permite tener alineada la columna y evita dolor y deformidad Tardas.
VIII. COMPLICACIONES:
PRECOCES
1. Infecciones respiratorias / sepsis: Propias de pacientes que no pueden movilizar secreciones por
parlisis de msculos torxicos y decubitos prolongados.
2. Infecciones urinarias / sepsis: Por la existencia de vejiga neurognica y sondajes repetidos por la
realizacin de sondajes.
3. Escaras de decbito: Cuidados de enfermera deficientes, lechos inadecuados con perdidas
proteicas importantes y puertas de infecciones bacterianas.
4. Disfunciones respiratorias y urinarias.
5. Angustia y depresin.
6. Fenmenos trombo emblicos, principalmente trombosis venosas profundas.
TARDIAS

1. Infecciones respiratorias.
2. Infecciones urinarias.
3. Escaras de decbito.
4. Disfunciones respiratorias y urinarias (litiasis).
5. Angustia y depresin.
6. Fenmenos trombo emblicos, principalmente trombosis venosas profundas.
7.- Disfuncin sexual.
8.- Posturas viciosas.
9.- Abandono social, moral.
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Pacientes se contrarrefieren cuando se han manejado quirrgicamente y se encuentran estables
hemodinamicamente, aquellos que fueron sometidos a manejo mdico de manera similar, cuando
la condicin del paciente es estable en cuanto a las funciones vitales y se permite un grado de
independencia completa o asistida por un cuidador adiestrado.
Terapia complementaria si hay secuela neurolgica que lo requiera.
Terapia de reeducacin vesical si lo requiere.
Apoyo psicolgico.
X.

FLUXOGRAMA

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

X. FLUJOGRAMA EN EL MANEJO DEL TVM

TVM
EX LAB BQ Y
RX

ABC NEUROQX
ESTABILIDAD

RAQUIDEA

NEUROLOGICA
TVM
SEVERO

Rx
C

LUMBAR
CERVICAL

DORSAL

HOSPITALIZAR
> 24 hrs
UCI

HOSPITALIZACION
Y TTO
ALTA
SALA DE
OPERACIONES

CONTRARREFERENCIA

XI. REFERENCIAS

Jennet B, Teasdale G. Management of head injuries. FA Davis Co. Philadelphia 1981.)

J. Trauma 34, 1993.
Sahuquillo et al. Med. Intensiva 1996; 20:69-78.
Lewitt et al. J. Neurosurg 1992; 76:812-821.
Greenberg. Manual de Neurociruga. 2004; 2.
Columna. Suderland. 2004