INTRODUCCION

Alrededor de un tercio de los fetos anenceflicos nacen vivos, pero no son

conscientes o viables y fallecen rpidamente. Este defecto del tubo neural
puede reducirse a travs de la ingesta alimenticia de folatos, y detectarse
prenatalmente por medio de una ecografa u otros medios. Muchas
legislaciones permiten el aborto bajo esta indicacin o en virtud de los efectos
que el embarazo, o la posibilidad de parto, puedan producir sobre la salud
fsica o mental de una mujer. Sin embargo, el aborto se encuentra restringido
en algunos sistemas jurdicos, particularmente en Sudamrica. Para evitar la
responsabilidad penal, los facultativos no interrumpen un embarazo, mediante
el parto o aborto inducidos, sin autorizacin judicial previa. Diversos cdigos
profesionales o institucionales proveen directrices en relacin al manejo de
embarazos anenceflicos.

ANENCEFALIA
La Anencefalia es el ms grave de los defectos del tubo neural fetal, resultando
en la incapacidad del tubo neural de cerrarse en la base del crneo durante la
3 o 4 semana (da 26 a 28) contada desde la concepcin e impidiendo la
formacin de ciertos huesos craneales que rodean la cabeza. Es as como falta
parte o todo el cerebro, y el tejido cerebral restante queda expuesto al dao
provocado por el lquido amnitico. Si bien la mortinatalidad es un resultado
comn de la anencefalia fetal, algunos fetos afectados nacen vivos pero con un
tallo enceflico rudimentario. Sin embargo, debido a la falta de funciones
cerebrales, son incapaces de lograr consciencia y experimentar dolor, si bien el
tronco enceflico puede estar apto para provocar acciones reflejas como la
respiracin y reacciones ocasionales al sonido y al tacto. Los recin nacidos
anenceflicos no son viables ni tratables y su sobrevivencia se mide
usualmente en horas ms que en das.
Es difcil de establecer en trminos globales la incidencia moderna de
anencefalia. En los EE.UU. las estimaciones son variablemente establecidas en
una de cada mil embarazos o nacidos vivos. La incidencia entre los nacidos
vivos es ms fcil de determinar que entre los embarazos, ya que, con la
deteccin prenatal, las mujeres suelen optar por el aborto. En trminos
mundiales, la incidencia pareciera ser mayor en aquellos lugares en que el
aborto est legamente restringido. En aos recientes, la opcin por el aborto
ante la deteccin prenatal de la anencefalia ha sido objeto de impugnacin
jurdica, particularmente en Sudamrica y especialmente en Argentina, Brasil y
ms recientemente en Irlanda.

Prevencin y descubrimiento
La Anencefalia parece ser multifactorial en su origen, incluyendo, entre los
factores contribuyentes, causas genticas y particularmente alimenticias. Los
estudios demuestran que una mujer que ya ha tenido un hijo con un defecto en
el tubo neural (DTN) corre un riesgo del 3% de que un embarazo posterior
tambin se vea afectado por esta afeccin, pero la evidencia de orgenes
hereditarios parece ser en gran medida indirecta. Ms relevante se considera
una dieta alimenticia inadecuada o pobre de folatos, como cereales
fortificados, espinaca, lentejas, garbanzos, esprragos, brcoli, arvejas, maz,
coles de Bruselas, pltanos y naranjas. Debido a que los DTNs se pueden
originar con anterioridad a que la mujer se d cuenta de que est embarazada,
se les aconseja que consuma alimentos ricos en cido flico al menos tres
meses antes de que planee quedar embarazada, y que mantenga una ingesta
adecuada de los mismos durante su etapa reproductiva si es factible que vaya
a quedar embarazada. Se calcula que hasta la mitad de todos los defectos de
nacimiento son prevenibles, si la mujer en edad reproductiva come suficiente
cantidades de alimentos provistos o fortificados con cido flico, o mediante la
ingesta de suplementos vitamnicos. La tasa de DTN es previsiblemente ms
alta en que aquellas comunidades en que las mujeres mantienen una dieta
ms pobre.
Desde que se diagnstica un embarazo, las mujeres pueden someterse a
diversos exmenes para determinar la presencia de DTN. Ms comn es la
utilizacin de una ecografa o sonograma, que se encuentra ampliamente
disponible en los pases desarrollados y a menudo accesibles en los grandes
centros de pases de escasos recursos. stos pueden detectar la ausencia de la
porcin superior de una cabeza fetal desde aproximadamente la doceava
semana de gestacin. Aproximadamente al mes siguiente, la amniocentesis
puede mostrar rastros de mdula espinal del feto en el lquido amnitico, y un
anlisis del suero maternal (alfafetoprotena) puede revelar evidencias de fuga
desde el tubo neural del feto hacia el flujo sanguneo de la madre.
La ecografa es el mtodo preferido para el examen del tubo neuronal prenatal
o el estado de la columna vertebral, ya que permite interrumpir el embarazo en
forma ms temprana si se llega a detectar una anomala severa. El anlisis del
suero materno es una prueba preliminar que requiere de la consecuente
confirmacin del estado del feto, ya que arroja una alta tasa de resultados
falsos positivos (y algunos falsos negativos). La amniocentesis es ms precisa y
puede llegar a confirmar el resultado de una prueba de anlisis de suero
materno, pero es ms invasiva que el examen de sangre ya que involucra la
insercin de una jeringa a travs de la pared uterina, con el fin de extraer una
cantidad pequea de lquido amnitico para su anlisis de clulas fetales. Este

examen puede evidenciar anomalas genticas o cromosmicas as como

tambin cualquier DTN, pero no puede llevarse a cabo antes de la semana 14
de embarazo. La tardanza en el diagnstico no permite que pueda otorgarse
una consejera apropiada hasta la mitad del segundo trimestre de embarazo,
cuando el aborto es ms invasivo y presenta ms complicaciones.

Factores asociados con la anencefalia

De lo que se ha trabajado hasta hoy en da en el mundo respecto a su origen,
no se puede afirmar que la anencefalia responda a una causa nica; por el
contrario en ella se ven implicados factores genticos y factores ambientales.
Los factores socioeconmicos han sido examinados a travs de estudios
epidemiolgicos, habindose encontrado que el menor nivel educativo, la
menor capacidad adquisitiva, el empleo en la industria o en la agricultura se
constituyen en factores de riesgo para esta malformacin. La ingesta de
algunos alimentos, como las papas, tambin se ha tornado sospechosa, as
como de algunas bebidas como el t. Estos hallazgos han servido para
proponer nuevos estudios y poder aclarar la relacin observada. La hipertermia
que puede ocurrir en el embarazo ha sido tambin invocada como un factor
asociado, de igual forma agentes infecciosos como el virus del herpes simple o
algunos parsitos. Para poder afirmar esto ltimo habr que desarrollar
investigaciones microbiolgicas . Algunos agentes farmacolgicos tambin han
sido vinculados con la gnesis de la anencefalia, tal es el caso de la aspirina,
utilizada tan frecuentemente sin receta mdica, la metformina utilizada en el
manejo del sndrome de ovario poliqustico, la administracin de litio en la
prctica de la psiquiatra o de progestgenos, sobre todo cuando se usaban en
dosis altas que hoy estn en desuso. Agentes txicos han sido tambin
vinculados con la anencefalia, desde el consumo de tabaco hasta la
intoxicacin con gas butano durante el embarazo. Adems se ha demostrado
que la estricnina induce embriotoxicidad que da lugar a anencefalia en ratas.
Trastornos metablicos como la obesidad y la diabetes mellitus tambin han
sido asociados con las malformaciones del sistema nervioso central as como
casos avanzados de diabetes insulinoresistente que han merecido un
transplante renal. De otro lado, se estudi la edad como un factor asociado,
habindose encontrado en un metanlisis que el riesgo de malformaciones del
tubo neural aumenta en mujeres gestantes mayores de 40 aos, aunque este
factor es ms fuerte en los casos de espina bfida que en aquellos de
anencefalia. Esto mismo ocurre en gestantes de 19 aos o ms jvenes. Un
estudio efectuado en Noruega encontr un patrn de riesgo moderadamente
ms alto para los padres ms jvenes en relacin con la anencefalia y la espina
bfida. A pesar de todas estas asociaciones encontradas en diferentes partes

del mundo, queda claro que el caso amerita una investigacin mayor para
poder llegar a conclusiones ms apropiadas.
Asociacin de la anencefalia con otras anomalas fetales
Desafortunadamente esta malformacin del sistema nervioso central no se
presenta aisladamente, sino que generalmente concurre con otros problemas
en el feto. As, se ha descrito que esta anomala cursa con inmadurez
placentaria, la que es fcil suponer afecta el normal crecimiento y desarrollo
del feto y por tanto contribuye a colocarlo en un riesgo mayor. En estudios
comparativos que se han llevado a cabo para examinar las glndulas
suprarrenales de los fetos anencfalos, se ha podido determinar que estos
rganos presentan aproximadamente la tercera parte del volumen de las
mismas glndulas en fetos sin esa malformacin. Esto se debe a que los fetos
con anencefalia acusan una deficiente proliferacin de las clulas
suprarrenales, vinculada a su vez a una deficiente produccin de hormona
adrenocorticotropina por insuficiente funcionamiento de la glndula hipfisis
fetal. La alteracin de las glndulas suprarrenales contribuye al retraso en el
inicio del parto espontneo que estos casos presentan.
A la anencefalia se le vincula tambin con el sndrome de bandas amniticas
en el cual se presenta con mucha frecuencia anormalidades mltiples del feto
que estn condicionadas por la accin mecnica derivada de la compresin de
rganos por estas bandas fibrosas. Este sndrome estara en relacin con la
hiptesis de que en la patognesis de la anencefalia pudiera estar presente
tambin la ruptura del corioamnios durante el embarazo.
Otro grupo de malformaciones concomitantes con la anencefalia se ubican a
nivel cardiovascular, llegando al extremo de presentarse cuadros de verdadera
acardia, malformacin en la cual no ha desarrollado el corazn fetal, lo que
aumenta mucho ms el riesgo de muerte en estos fetos.

Asociacin de la anencefalia con patologa materna

As como la anencefalia est vinculada con otras anormalidades congnitas
fetales, igualmente en la literatura y en la experiencia clnica profesional
personal se observan repercusiones sobre la mujer gestante.
El hidramnios es la patologa obsttrica que ms constantemente se asocia con
la anencefalia y se le reporta con una frecuencia de 30 a 50%. La forma aguda
es la que ms afecta a la gestante, por las repercusiones que tiene sobre la
dinmica respiratoria y por esta razn condiciona eventualmente la evacuacin
teraputica de parte del lquido amnitico a travs de una puncin abdominal.

Los casos de hidramnios pueden estar vinculados tambin a la presencia de

hipotensin postural por compresin de la vena cava inferior o a un cuadro
hipertensivo, desprendimiento prematuro de placenta, malas presentaciones
fetales y distocias al momento del parto, trastornos estos que ponen en riesgo
la salud y la vida de la gestante.
Concomitantemente con la anencefalia, se ha descrito un cuadro muy parecido
al abdomen agudo, que ha cursado con embolia de lquido amnitico y
presencia de coagulacin intravascular diseminada. Estos problemas mdicos
se presentan con hemorragia severa y obligan al profesional tratante a tomar
decisiones de emergencia, puesto que la gestante se encuentra en peligro de
muerte.
A fin de no someternos al riesgo de considerar la salud como un concepto
fragmentado, en esta seccin debemos considerar adems las repercusiones
sobre la salud mental de la gestante, determinada por el conocimiento de
llevar un embarazo donde se dan serias alteraciones congnitas y el feto no
tiene posibilidades de sobrevivencia. La mujer que conoce el diagnstico de
anencefalia experimenta una mezcla de sentimientos: sorpresa, tristeza,
angustia, desesperacin, incertidumbre, dudas, resignacin, frustracin del
ideal de tener un hijo saludable y si a ello se agrega recibir la informacin que
la ley prohbe el aborto en estos casos, se incrementa su estado de angustia.
De otro lado, debemos considerar que el stress postraumtico es un estado de
sufrimiento psquico, entre cuyas causas se encuentra haber recibido la
informacin de un diagnstico catastrfico, haber sido torturada, abusada
sexualmente o haber vivido en una situacin de guerra. Este desorden es de
larga duracin, del cual slo un tercio de las afectadas se cura, mientras que
un tercio de ellas se recupera al cabo de 1 ao de seguimiento y un tercio
contina con sntomas 10 aos despus de haberse hecho el diagnstico.

Se justifica entonces el aborto teraputico?

A todos los trabajadores y las trabajadoras de la salud nos debiera interesar
mejor que la anencefalia pueda ser evitada. A pesar que en esta malformacin
estn involucrados una serie de factores que ya hemos revisado, se sabe hoy
en da que la ingesta de cido flico en la etapa periconcepcional de las
mujeres ayuda a prevenir las malformaciones congnitas a nivel del sistema
nervioso central; sin embargo muchas de las poblaciones en el mundo an no
han incorporado esta medida de salud que ya se ha experimentado en otros
pases.
Si a pesar de la existencia de esta medida de salud pblica, ocurre la
anencefalia, se le debe detectar tempranamente en el embarazo a travs de
exmenes ecogrficos y una vez confirmado el caso se debe valorar los efectos

que tienen sobre la gestante y el feto para proporcionarle a la mujer una

informacin completa y veraz. Han sido descritas anteriormente cules son las
repercusiones sobre el feto y sobre la mujer gestante, que por un lado afectan
la sobrevivencia fetal y por otro lado ponen en riesgo la salud fsica, la salud
mental y la vida de la mujer. Hoy en da se recomienda que una vez confirmado
el diagnstico, el facultativo debe ponerlo en conocimiento de la gestante,
darle a conocer los efectos que tiene sobre ella y el feto esta anomala, y dejar
que sea la propia mujer la que realice una correcta eleccin informada. Si ella
libremente decide llevar adelante su embarazo hasta el trmino, esta decisin
debe ser respetada por el personal de salud, pero si decide interrumpir la
gestacin, igualmente el personal de salud debiera atender su peticin, por
tratarse de una indicacin mdica.

Consideraciones ticas y legales

Cuando se hace el diagnstico ecogrfico temprano que demuestra que el feto
es portador de anencefalia, se plantea un problema serio, dado que se trata de
un dao irreversible e incompatible con la vida. En estos casos, las mujeres que
deciden no continuar el embarazo y que cuentan con capacidad adquisitiva
podrn acceder a un aborto seguro, aunque este no sea legal; en tanto las
mujeres que no poseen holgura econmica, es probable que opten por un
aborto clandestino, el cual es inseguro. Pueden haber otras que deciden llevar
adelante el embarazo con todas las implicancias mdicas que esto significa.
Dentro de lo conflictivo que pueda resultar asumir una decisin frente a un
caso de anencefalia ser necesario recordar que el 39% de los pases del
mundo, includos algunos pases de Amrica Latina, reconocen que las
malformaciones congnitas fetales severas son indicaciones para interrumpir el
embarazo en trminos legales.
El American Board of Internal Medicine, el American College of Physicians, la
American Society of Internal Medicine y la European Federation of Internal
Medicine sostienen que el mdico o la mdica en todo momento debe guardar
en su prctica el profesionalismo, concepto que rene tres principios: el
principio del bienestar del paciente como la principal cuestin que el mdico o
la mdica debe atender, el principio de la autonoma del paciente puesto que
es el nico que debe tomar las decisiones sobre su propio bienestar, teniendo
como base la informacin recibida y el principio de la justicia social, que los
mdicos y las mdicas deben promover dentro del sistema de salud para
eliminar las discriminaciones.
El Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per en su Declaracin
de Principios sostiene que la Medicina se rige tradicionalmente por los
principios de beneficencia que consiste en la bsqueda del bien para el/la

paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de dao o

lesin. Esta misma seccin del Cdigo agrega que concurren con ellos los
principios de autonoma o respeto por las decisiones de la paciente en funcin
de su proyecto de vida, y asimismo el de justicia, que reconoce que todos los
seres humanos deben ser tratados por igual, y si hubiera que hacer alguna
excepcin se favorecer a los ms necesitados. Estos cuatro principios son lo
que realmente sustentan la Biotica.
El principio de autonoma se refiere al respeto por las personas, lo cual exige
que cada individuo sea reconocido y tratado como un agente libre. Este
principio reconoce la responsabilidad de las personas, lo que implica
conocimiento y libertad de accin. Para aplicar este principio se requiere
necesariamente de una amplia informacin a las pacientes a fin que puedan
tomar una decisin final y dar su consentimiento informado. Este principio
adems rechaza la idea de que la mujer pueda ser presionada u obligada a
solicitar un servicio de aborto. Dado que el feto anencfalo no es viable, la
mujer con una correcta y completa informacin de lo que significa este
embarazo, debe tomar autnomamente una decisin, amparada en lo que
establecen los dispositivos legales que permiten la interrupcin del embarazo
en defensa de su vida y su salud.
El principio de la no maleficencia se asienta sobre las enseanzas de
Hipcrates quien expresaba Primum Non Noscere (lo primero es no hacer
dao). Este principio obliga a cautelar la salud y la vida de las mujeres,
particularmente de aquellas que teniendo el derecho de interrupcin del
embarazo encuentran restricciones al acceso a servicios seguros y de este
modo se permita que la anencefalia afecte su bienestar al estar expuestas a
serias complicaciones en caso de continuar la gestacin, o exponerse a los
riesgos de un aborto clandestino. Bajo este principio, si se va a proceder a
interrumpir el embarazo se debe considerar la cronologa del mismo, puesto
que mientras es ms tardo, mayor es el riesgo que conlleva su interrupcin.
El principio de beneficencia se sustenta en el anterior y establece la obligacin
de hacer el bien. En el caso de la interrupcin del embarazo, solicitada en la
anencefalia, el balance entre los beneficios y riesgos se inclina a favor de
interrumpir el embarazo por cuanto la decisin preserva de daos en la salud
fsica y mental de la mujer, que en buena cuenta significa hacerle el bien.
Finalmente, el principio de justicia es un concepto social que se basa en la
equidad. La justicia es un derecho de todos los individuos que el Estado y la
sociedad en su conjunto deben garantizar. Bajo este principio se debe entender
que los sectores ms favorecidos, en conocimiento del diagnstico de un
embarazo con feto anencfalo pueden acceder a un aborto seguro, en tanto
que los sectores menos favorecidos de la sociedad, en este caso las mujeres
ms pobres, pueden padecer con mayor frecuencia las restricciones de una

incorrecta interpretacin de los dispositivos legales y exponerse a los riesgos

de llevar un embarazo en estas condiciones o de optar por una interrupcin del
mismo en condiciones de clandestinidad que las predispone a graves peligros.
Las recomendaciones ticas en obstetricia y ginecologa emanadas de FIGO
-Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetriciaestablecen que las
malformaciones fetales severas tienen sustento tico para interrumpir el
embarazo, si esa es la decisin de la mujer.
La Ley General de Salud establece en su art- culo 108 que la muerte pone fin a
la persona. Se considera ausencia de vida al cese definitivo de la actividad
cerebral, independientemente que algunos de sus rganos o tejidos
mantengan actividad biolgica y puedan ser usados con fines de transplante,
injerto o cultivo. El diagnstico fundado de cese definitivo de la actividad
cerebral verifica la muerte. Cuando no es posible establecer tal diagnstico, la
constatacin de paro cardiorrespiratorio irreversible confirma la muerte.
De todo lo revisado hasta aqu, resulta que adems de las consideraciones
sobre la salud fetal y materna, el profesional debe tener en cuenta algunas
otras razones. El propsito de un embarazo es traer una existencia humana
que tenga la posibilidad de ser viable e independiente. El feto anencfalo no
cuenta con esta capacidad por que no ha desarrollado las estructuras
cerebrales y adems se encuentra una organizacin funcional primitiva en el
tronco cerebral. Esta situacin hace que estos fetos sean considerados en
trminos reales como vctimas de muerte cerebral y por tanto est justificada
la interrupcin teraputica del embarazo si esa ha sido la decisin de la mujer.
Si tal decisin no es atendida, podemos estar ocasionando sufrimientos
innecesarios a la mujer o la estaremos precipitando a buscar un aborto
clandestino, que la pondr en grave riesgo para su salud y su vida.
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aborto teraputico. PROMSEX / CENTRO DE PROMOCIN Y DEFENSA DE LOS
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS. Lima, 2006