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seccin
Tratamientos psiquitricos
Teraputicas biolgicas
Teraputicas psicolgicas
Dispositivos asistenciales y rehabilitacin
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F. Lpez Muoz, C. lamo Gonzlez y E. Cuenca Fernndez
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Tratamientos
psiquitricos.
Introduccin
J. Vallejo Ruiloba
Hace 60 aos el apartado de tratamientos psiquitricos hubiera sido ciertamente exiguo. La terapia electroconvulsiva
(TEC), la psicociruga, la cura de Sakel, el psicoanlisis, modestos
toques de conductismo y una gama incierta de productos naturales, como el ludano, la valeriana, la belladona, el t, el caf, el
hachs, la cocana, los bromuros, los baos tibios y los hipnticos
(fenobarbital, cloral, veronal), se administraron junto a purgantes, preparados arsenicales y fosforados, estricnina, nuez de cola y
yodo. La mayor parte de estos tratamientos ha desaparecido del
arsenal teraputico de la psiquiatra, y unos pocos, convenientemente modificados, gozan de excelente salud, como la TEC, la
psicociruga y la terapia cognitivo-conductual. El psicoanlisis,
por su parte, lucha para lograr su supervivencia.
Lo cierto es que el panorama teraputico se ha ampliado considerablemente en estas seis ltimas dcadas. Desde la perspectiva
biolgica el punto de arranque se sita en 1950, cuando Laborit
sintetiza la clorpromazina, y 1952, momento en que Delay y Deniker publican los excelentes resultados que se obtienen en la esquizofrenia con este frmaco. Asimismo, en la misma poca,
Kuhn, en 1957, seala los datos positivos de la imipramina en
depresiones endgenas y ese mismo ao Kline y cols. inciden en
los buenos resultados de la iproniazida. Con anterioridad, en
1949, Cade reconoca el litio como potente antimanaco. As
/captulo113/
Antidepresivos
Disfunciones
de la neurotransmisin
en la enfermedad depresiva
Introduccin
Hasta la dcada de 1960, nicamente la terapia electroconvulsiva (TEC) posea una eficacia contrastada en el tratamiento de
la depresin. A partir de entonces se introdujeron en el mercado
los primeros frmacos antidepresivos: la imipramina como representante de los tricclicos y la iproniazida como primer inhibidor
de la monoaminooxidasa (IMAO). Este hecho releg a la TEC
como tratamiento de segunda eleccin.
Los medicamentos disponibles hasta 1980 crecieron poco
en nmero y novedades, pero a mediados de la pasada dcada
fueron introducidos los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) que, sin aumentar la eficacia, poseen un
mejor perfil de efectos indeseables, lo cual implica una drstica
mejora en el cumplimiento teraputico y por lo tanto en la calidad de vida del paciente y en su reintegracin familiar, social y laboral.
De hecho, ante la proliferacin de nomenclaturas que hacen
referencia a la selectividad por la recaptacin de serotonina
(ISRS), noradrenalina (ISRN) o ambos (ISRSN), parece ms coherente emplear el trmino ISR, es decir, inhibidores selectivos de la recaptacin, ya que la proporcin en que lo hacen sobre
ambos transmisores es ms bien variable y su adscripcin a uno
de estos grupos obedece en ocasiones a estrategias de venta en las
que se transmite una impresin de ser inslito que no se corresponde con la realidad. Como obras de referencia sobre las caractersticas de los distintos ISR se recomienda consultar las de
Feighner y Boyer (1) y Montgomery y den Boer (2).
El presente captulo consta de una primera parte en la que se
recogen los conceptos bsicos, desde el punto de vista farmacolgico, para el empleo de medicamentos antidepresivos; una segunda parte, que trata sobre el empleo de estos frmacos en la
poblacin de edad avanzada, dado el progresivo incremento en
la expectativa de vida y la cada vez ms importante presencia de
personas mayores ingresadas en unidades de pacientes agudos;
y finalmente una tercera parte acerca del empleo de antidepresivos en el tratamiento de las enfermedades depresivas, incluyendo
La implicacin de dos neurotransmisores clsicos en la etiopatogenia de las enfermedades depresivas, la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) y la noradrenalina (NA), es bien conocida desde hace 30 aos, y los datos obtenidos posteriormente no
han hecho sino abundar en este sentido (3-6).
En concreto, la hiptesis de la hipofuncin 5-HT en la depresin es la ms estable a lo largo de la historia de la psiquiatra
moderna y, sin duda, la mejor contrastada.
En la actualidad, la disminucin de la actividad sinptica de la
5-HT es considerada como una alteracin funcional estable, es
decir, de rasgo, mientras que el decremento de la transmisin NA
aparece slo con el inicio de la patologa y, por lo tanto, es una
alteracin de estado. El tratamiento farmacolgico de la depresin implica siempre el aumento de la actividad o trfico cerebral de ambos neurotransmisores o bsicamente de 5-HT. De hecho, incidir en el incremento de la actividad 5-HT supone en muchos casos la mejora y normalizacin de la actividad NA. En una
proporcin discutible de casos, pero no inferior al 30 %, la restauracin de ambos sistemas ser imprescindible; con frecuencia, se
tratar de pacientes con caractersticas melanclicas y claras disfunciones cognitivas o sntomas de inhibicin.
Antidepresivos: mecanismo
de accin, efectos adversos
e indicaciones
funcionamiento de la sinapsis
E. lvarez
D. Puigdemont
Posteriormente, el neurotransmisor se desplaza hacia las terminaciones axonales y se almacena en forma de vesculas presinpticas. Cuando llega una nueva despolarizacin, el neurotransmisor es vertido al espacio sinptico por exocitosis. Una vez en la
sinapsis, el neurotransmisor se acopla a la mayora de estructuras
por las que tiene afinidad:
Receptores postsinpticos: diana principal de los neurotransmisores. Al unirse a este receptor, se producen las seales adecuadas para poner en marcha los cambios intracelulares en la siguiente neurona que implicarn su despolarizacin y la continuacin en la transmisin sinptica. Cada subtipo de receptor tiene efectos ms o menos especficos a nivel
funcional. Cada receptor tiene afinidad por un solo neurotransmisor, pero un neurotransmisor posee afinidad para
distintos receptores que constituyen los subtipos de una misma familia.
Receptores presinpticos: se encuentran en el soma neuronal de la misma clula que ha liberado el neurotransmisor. Se
localizan no slo en la terminacin axonal sino en todo el
cuerpo neuronal. Su misin es actuar como inhibidor en
el mecanismo de contrarregulacin que controla la liberacin
de neurotransmisor. Cuando es saturado por ste, indica a la
neurona que hay suficiente neurotransmisor en la sinapsis
e inhibe su liberacin.
Transportadores (8): son molculas proteicas cuya misin es
la recaptacin del neurotransmisor a la propia neurona que lo
ha liberado. Se inicia casi a la vez que la liberacin del neurotransmisor y se trata de un mecanismo de limpieza de la sinapsis y no solo de ahorro como se haba postulado. Es un
mecanismo mucho ms rpido que la metabolizacin de las
aminas a travs de las enzimas correspondientes. Su importancia reside en que es el mecanismo que regula prioritariamente el tiempo de exposicin del neurotransmisor al
receptor postsinptico. Impide que el mecanismo de transmisin implique una despolarizacin prolongada, que a su vez
impedira la deteccin de un nuevo estmulo, es decir, de una
nueva despolarizacin. Los transportadores para serotonina y
noradrenalina son conocidos por sus siglas anglosajonas:
SERT (serotonin transporter) y NAT (noradrenalin transporter).
Por otra parte, los neurotransmisores son metabolizados por
la monoaminooxidasa (MAO) (tipo A a nivel intracelular
sobre indolaminas y catecolaminas; la MAO B slo desamina catecolaminas) y la COMT o la IOMT (catecol-O-metiltransferasa o indolmetiltransferasa). Es un mecanismo de
desgradacin que da lugar a los metabolitos centrales de ambos neurotransmisores.
El aporte de precursores, por ejemplo, el aporte de triptfano como precursor de la 5-HT. En teora, sera una buena opcin y de hecho estn disponibles preparaciones galnicas de hidroxitriptfano. Sin embargo, existen muchos
problemas en cuanto a absorcin, transporte y paso a travs
de la barrera hematoenceflica que impiden que sea una opcin.
El empleo de anlogos del neurotransmisor, es decir agonistas directos con la misma actividad intrnseca que las
aminas bigenas. Actualmente no estn disponibles frmacos utilizables en teraputica con estas caractersticas.
Impedir la metabolizacin de las aminas neurotransmisoras. Este grupo de frmacos es conocido como IMAO. Actan impidiendo la metabolizacin del neurotransmisor.
Es un mecanismo muy eficaz, pero de cierto riesgo, ya que
el incremento excesivo de la disponibilidad de 5-HT o NA
puede implicar efectos adversos graves. Son frmacos en
uso, pero que deben reservarse para especialistas con experiencia. En este mismo captulo se efecta un breve repaso sobre el tema.
Bloquear el receptor presinptico, es decir, frenar al frenador de la liberacin de neurotransmisor. Este mecanismo
lo poseen algunos antidepresivos, pero constituye el dispositivo principal para dos frmacos: mianserina y mirtazapina, cuyo mecanismo de accin ms importante es el
bloqueo o antagonizacin del 2-adrenoceptor resultando
un aumento en la neurotransmisin noradrenrgica. Por
otra parte, aunque no existen por el momento frmacos
con este mecanismo de accin para el sistema serotoninrgico, es bien conocida la posibilidad de aumentar el efecto
de los antidepresivos que actan a travs de esta va de neurotransmisin y acortar significativamente el perodo de latencia antidepresiva con el empleo de antagonistas de los
receptores presinpticos 5-HT1A como el pindolol (9).
Bloqueo o antagonizacin de los transportadores. Bloquear
el SERT y/o el NAT implica reducir notablemente la recaptacin y aumentar bruscamente la disponibilidad de neurotransmisor en los receptores postsinpticos correspondientes. Aunque ste es el mecanismo que posee la mayora
de antidepresivos empleados en clnica, el carcter brusco y
masivo que implica el aumento de neurotransmisor extracelular estimula los autorreceptores y en primera instancia
reduce drsticamente la liberacin de neurotransmisor.
Posteriormente, con la subsiguiente regulacin a la baja de
los autorreceptores (down-regulation), la disponibilidad
de neurotransmisor aumenta realmente y es posible la respuesta antidepresiva.
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E. lvarez y D. Puigdemont
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/c113/ Antidepresivos
/tabla113-1/
Constantes de afinidad de los antidepresivos
disponibles
Frmaco
Amitriptilina
Imipramina
Maprotilina
Clomipramina
Desipramina
Nortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Venlafaxina
Afinidad H1
Afinidad 1
Afinidad m1
91
9
50
3,2
0,91
10
0,0045
0,0041
0,016
0,00092
0
0
0
3,7
1,1
1,1
2,6
0,77
1,7
0,029
0,27
0,017
0,013
0,004
0
0
5,5
1,1
0,18
2,7
0,5
0,67
0,93
0,16
0,05
0,0042
0,0029
0,0014
?
Las constantes de afinidad tal como estn expresadas en esta tabla significan que
cuanto mayor sea esta constante mayor ser la actividad antagonista del frmaco. As,
la amitriptilina es la que posee mayor actividad antihistamnica, antiadrenrgica y antimuscarnica (anticolinrgica) y, por lo tanto, ms efectos indeseables.
H1, receptor de histamina 1; 1, receptor noradrenrgico 1; m1, receptor colinrgico
muscarnico 1.
Como comentbamos en el anterior apartado, los transportadores son estructuras proteicas situadas en la membrana neuronal presinptica cuya estructura es bien conocida, y han sido clonados e identificados como idnticos a estructuras existentes en
otras ubicaciones como las plaquetas.
Dada su relevancia como estructura diana de la mayora de
antidepresivos se hipotetiza sobre una probable implicacin de la
actividad del transportador en la etiopatogenia de la depresin.
De hecho, hay suficientes evidencias para constatar que los pacientes con mayor concentracin de 5-HT intraplaquetar responden peor a ISRS, lo que sera coherente con un transporte o
recaptacin excesiva (10). Los estudios genticos sobre la expresin del gen que codifica esta protena respondern a esta posibilidad.
efectos adversos
El perfil de efectos secundarios de un medicamento antidepresivo depende de sus actividades a nivel sinptico.
El citado bloqueo del transportador de 5-HT o SERT puede producir nuseas, diarreas, sudoracin e inhibicin discreta del impulso sexual. Su supresin brusca produce el
denominado sndrome de discontinuacin caracterizado
por intranquilidad, nerviosismo, nuseas, reaccin anserina y sensacin febril. Excepto la fluoxetina, por su prolongada semivida, la supresin de todos los frmacos selectivos pueden inducirlo. Sin embargo, la paroxetina, por su
potencia agonista 5-HT, y la venlafaxina, por su corta semivida, son los frmacos de este grupo con mayor riesgo de
presentarlo. A pesar de todo ello, un 80 % de los pacientes
en tratamiento con ISRS no sufren efectos adversos despus de las primeras 6 semanas. Muy raramente pueden inducir un estado de inquietud conocido como sndrome
de irritacin serotoninrgica. Se trata de un efecto adverso raro que puede presentarse al mezclar los ISRS con drogas de diseo, cocana u otras sustancias serotoninrgicas
potentes. La aparicin de inquietud (de tipo acatsico) con
sudoracin, fiebre o distonias, junto con efectos secundarios ms caractersticos de estos medicamentos, debe hacer sospechar al clnico la aparicin de este sndrome y remitir al paciente a un hospital general, ya que exige tratamiento sintomtico y monitorizacin.
Los frmacos selectivos con actividad antagonista sobre el
NAT, como la reboxetina (selectivo para este transportador) y ms dbilmente la venlafaxina (alrededor del 20 %
de su actividad global), pueden inducir efectos secundarios
por exceso de actividad adrenrgica a nivel perifrico y central. Los ms comunes son ansiedad, sequedad de boca y
trastornos del ritmo intestinal. Por el contrario, se ha postulado su accin especialmente beneficiosa sobre la funcin cognitiva (11). La accin sobre el sistema cardiovascular es irrelevante a dosis teraputicas.
concepto de selectividad
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E. lvarez y D. Puigdemont
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informacin objetiva sobre su eficiencia basada en pruebas cientficas y alejada de opiniones personales o acciones de venta.
En la tabla 113-3 se muestran los frmacos comercializados
como selectivos y la proporcin en que bloquean los transportadores de 5-HT y NA. El lector podr observar que esta proporcin sigue un continuum y que tipificar a los frmacos selectivos
en distintas categoras es un poco artificioso y puede inducir a la
confusin. En ambos extremos han sido colocados los dos frmacos ms selectivos sobre el NAT y el SERT: reboxetina y escitalopram, respectivamente.
/tabla113-2/
Accin farmacodinmica de los antidepresivos y consecuencia clnica que producen en forma de efectos
secundarios
Dopaminrgicos (D2)
Bloqueo de los transportadores
DAT
NAT
SERT
Bupropin, amineptina
De los ISR dbilmente SERT
Todos los antidepresivos tricclicos
Selectivos: reboxetina; en menor grado venlafaxina
ISR, inhibidor selectivo de la recaptacin; DAT, transportador de dopamina (dopamine transporter); NAT, transportador de noradrenalina (noradrenaline transporter); SERT, transportador de serotonina (serotonine transporter).
/c113/ Antidepresivos
/tabla113-3/
Frmaco
Reboxetina
Venlafaxina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
5-HT
CI50 (nM)
NA
DA
Selectividad
5-HT/NA
1.070
210
6,8
3,8
0,29
0,19
1,8
1,1
8
640
370
620
81
160
6.100
6.500
>10.000
2.800
5.000
42.000
5.100
48
40.000
35.000
0,007
1
54
160
280
840
3.400
5.900
Los frmacos estn ordenados por el grado de selectividad. Cuanto mayor es el cociente NA/5-HT, mayor selectividad serotoninrgica. CI50, concentracin necesaria para
inhibir la captacin en un 50 %; cuanto menor sea este dgito, ms potente ser bloqueando el correspondiente transportador. La reboxetina es el antidepresivo noradrenrgico ms selectivo y el citalopram el antidepresivo serotoninrgico ms selectivo.
En la tabla 113-4 pueden observarse las caractersticas farmacocinticas de los antidepresivos selectivos. Es importante llamar la atencin sobre aquellos aspectos relevantes
en el manejo de cada uno de ellos. En primer lugar, cabe
destacar la semivida o vida media muy prolongada de la
fluoxetina. Esto es importante, porque despus de su supresin pueden persistir efectos 5-HT durante casi 5 semanas. Sin embargo, por la misma razn no puede producir
sndrome de discontinuacin al descender los niveles plasmticos lentamente durante casi 9 das, vida media del
principal metabolito activo de la fluoxetina (norfluoxetina). Por otra parte, la vida media reducida de la venlafaxina requerir al menos 2 administraciones diarias y aleccionamiento especial al paciente para que no olvide o suprima
/tabla113-4/
Frmaco
Absorcin
Unin
a protenas (%)
Semivida
Eliminacin
Dosis NP
Metabolitos
activos
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Citalopram
Escitalopram
Reboxetina
Buena
Muy buena
Buena
Lenta, mala con alimentos
Buena
Buena
Buena
Buena
77
95
95
99
27
80
50-80
Variable baja
17-20 h
2 das; 9 das el metabolito
20 h
25 h el metabolito
4,9 h; 10 h el metabolito
35 h
30 h
13 h
Renal
Renal
Renal y heptica
Renal y heptica
Renal
Renal y heptica
Renal y heptica
Renal
Lineal
No lineal
No lineal
Lineal
?
Lineal
Lineal
Lineal
No
Muy activo
No
Poco activo
Poco activo
Poco activo
Poco activo
No
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E. lvarez y D. Puigdemont
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/tabla113-5/
Grado de afectacin
Alta, posibles interacciones
1A2
2C9/19
2D6
3A4
Fluvoxamina
Fluvoxamina
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
Fluoxetina
Antidepresivos tricclicos
secundarios
Fluvoxamina
Nefazodona
Fluoxetina
Sertralina
Antidepresivos tricclicos
Venlafaxina
Bupropin
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Paroxetina
Venlafaxina
Bupropin
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Bupropin
Citalopram
Reboxetina
Mirtazapina
Omeprazol
Fenitona
Warfarina
AINE
Propranolol
Barbitricos
Diazepam
Propranolol
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores selectivos
de la recaptacin
Antipsicticos
Opiceos
Ciclosporina
Eritromicina
Estrgenos
Benzodiazepinas
Carbamazepina
Lidocana
Cisaprida
Paracetamol
Barbitricos
Carbamazepina
Fenitona
Rifampicina
Barbitricos
Rifampicina
Otros inhibidores
Cimetidina
Fenitona
Ketaconazol
Cimetidina
Antidepresivos tricclicos
Antipsicticos
Quinidina
Cimetidina
Eritromicina
Ketaconazol
Estradiol
Progestgenos
Principales isoenzimas que intervienen en la metabolizacin de psicofrmacos y otros sustratos sobre los que
actan. Afectacin de su actividad oxidativa por parte de los ISR y otros medicamentos (12, 13)
/c113/ Antidepresivos
Empleo de antidepresivos
en la edad avanzada
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E. lvarez y D. Puigdemont
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Del mismo modo que en la introduccin se comentaba la necesidad de tener en cuenta las caractersticas de la senilidad en el
diagnstico de la depresin, su importancia es todava mayor al
escoger el frmaco adecuado. En la tabla 113-6 se exponen los criterios generales para ello.
/tabla113-6/
Variables que pueden influir al escoger
el antidepresivo adecuado en un paciente
de edad avanzada
Variable
Implicacin clnica
Subtipo de depresin
Urgencia
Perfil de sntomas
Factores farmacolgicos
Farmacocinticos
Farmacodinmicos
/c113/ Antidepresivos
factores farmacodinmicos
/tabla113-7/
Mecanismo de accin
Frmaco
Selectivoa
Dosis (mg/da)
Imipramina
Clomipramina
Venlafaxina
Milnazipram
Nortriptilina
Maprotilina
Lofepramina
Reboxetina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Escitalopram
Citalopram
Bupropin
Nefazodona
Mianserina
Mirtazapina
Fenelzina
Tranilcipromina
Moclobemida
No
No
S
S
No
No
No
S
S
S
S
S
Si
S
No
S
No
S
No
No
S
150-300
100-250
150-375
100-150
50-200
75-150
140-280
8-12
100-300
20-40
20-40
50-200
10-30
20-60
No registrado como antidepresivo
200-600
30-120
30-60
30-90b
20-50
300-600
Selectivo, frmaco con escasa actividad farmacodinmica sin relacin con la eficacia.
No superar 1,2 mg/kg de peso/da.
SERT, transportador de serotonina; NAT, transportador de noradrenalina; DAT, transportador de dopamina; MAO, monoaminooxidasa; 5-HT, serotonina.
b
Principales frmacos antidepresivos disponibles en el mercado espaol, clasificados segn su mecanismo de accin
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E. lvarez y D. Puigdemont
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factores farmacocinticos
factores pronsticos
Los antidepresivos tricclicos, por contra, poseen una actividad antagonista postsinptica importante. Efectos, como el deterioro cognitivo poco evidente en una persona joven, pueden
producir resultados devastadores en el anciano (19). stos van
desde el agravamiento de los trastornos de la memoria reciente al
sndrome confusional y al delirium. No resulta inslito el diagnstico de demencia en un paciente que toma tricclicos, y posteriormente los supuestos sntomas de deterioro desaparecen al
suprimirse la administracin de los frmacos. De hecho, el 14 %
de pacientes ancianos que toman tricclicos sufre trastornos cognitivos graves, tipo delirium, con dosis medias de 125 mg/da de
imipramina o equivalente (20).
Es importante tener en cuenta que los modernos ISRS han demostrado una eficacia similar a los tricclicos en el tratamiento de
la depresin en personas de edad avanzada. Por ejemplo, en un estudio controlado en que se compar la eficacia de la sertralina (50150 mg/da) frente a la nortriptilina (25-100 mg/da), se evidenci una significativa mayor eficacia a favor de la sertralina (21).
Por otra parte, el citalopram result tan eficaz (20-40 mg/da)
como la amitriptilina (100 mg/da) y con un perfil de tolerancia
significativamente mejor, lo cual lo hace especialmente til en
asistencia primaria (22).
En la tabla 113-2 se muestran los efectos secundarios como
consecuencia del bloqueo de receptores y transportadores sinpticos. En negrita se destacan los que pueden presentarse especficamente en el anciano o que revisten especial gravedad en ste. En
la tabla 113-1 pueden observarse las afinidades de los frmacos
antidepresivos por los distintos receptores postsinpticos con mayor relevancia en la produccin de efectos indeseables (23). Esta
tabla completa la informacin para que el clnico, teniendo en
cuenta las bases comentadas, pueda escoger un frmaco con el
perfil farmacodinmico adecuado en la situacin particular de
cada paciente anciano que sufre una depresin.
bilidades de buena respuesta. Este estudio se efectu sobre 101 pacientes con un rango de edad entre 60 y 92 aos (26). Por otra parte, los pacientes ancianos con una depresin psictica, es decir,
con sntomas delirantes, presentan diferencias importantes desde
el punto de vista clnico, neurorradiolgico, cognitivo y una peor
respuesta teraputica a antidepresivos en monoterapia que los pacientes depresivos sin sntomas psicticos (27). En general, se especula que la depresin psictica es etiolgicamente diferente de la
depresin corriente (ms conocida por la deficiente traduccin del
ingls: depresin mayor). Estos pacientes requieren la adicin desde el principio de un antipsictico o el empleo de TEC como primera opcin si la gravedad del caso lo requiere.
El inicio ms tardo de la depresin, es decir, aquellos pacientes que manifiestan su primer episodio depresivo en la edad avanzada, presenta un peor pronstico y un mayor riesgo de cronificacin. Si el inicio de la enfermedad se produjo en el rango habitual de la edad adulta, los episodios tratados en la vejez tienen las
mismas posibilidades de mejorar que en personas jvenes. Alexopoulos y cols. (28) alertan sobre el hecho de que la mayora de clnicos disminuyen la intensidad del tratamiento, es decir, reducen dosis o suprimen potenciadores en los pacientes ancianos alrededor de la dcima semana de tratamiento, y especulan si esto se
debe a la aparicin de ms efectos indeseables o a una subvaloracin de la depresin en la persona mayor. Esta reflexin sobre el
pesimismo teraputico es especialmente relevante y podra relacionarse con la idea extendida de que las personas ancianas responder peor. Sin embargo, es posible que la supresin del tratamiento en estos pacientes despus de un primer episodio implique
un mayor riesgo de recurrencia a los 2 aos de seguimiento que en
pacientes que inician su enfermedad en la edad adulta (29), aunque la reintroduccin del tratamiento pueda ser igualmente eficaz.
Los sntomas extrapiramidales, signos y sntomas frontales y
las lesiones neurorradiolgicas que caracterizan el deterioro subcortical constituyen un factor de mal pronstico en este grupo de
pacientes depresivos de inicio en la edad avanzada (30).
Del mismo modo que se ha estudiado en adultos jvenes, la respuesta breve precoz tambin ha sido evaluada como pronstico de
buena evolucin en ancianos. Los pacientes que manifestaban una
mejora en las 3 primeras semanas de tratamiento mostraron una
significativa mayor proporcin de recuperaciones al final del tratamiento. La mejora en la tercera semana predeca las tres cuartas
partes de respuestas clnicas y las dos terceras de pacientes que presentaron una remisin completa al final del tratamiento agudo (31).
El empleo de antidepresivos en clnica se centra principalmente, aunque no de forma exclusiva, en el tratamiento de las en-
/c113/ Antidepresivos
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E. lvarez y D. Puigdemont
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Adicin
Combinacin
Sustitucin
Posibilidades y conceptos
Reconsideracin diagnstica (trastorno de personalidad, distimia, depresin debida a causa no
psiquitrica etc.)
Monitorizacin (p. ej., niveles en plasma imipramina + desmetilimipramina > 220 ng/ml)
Forzar tratamiento inicial (forzar el IAT inicial)
Dosis mxima recomendada
Mayor duracin del tratamiento inicial: llegar
a 8-10 semanas sin plantear cambios
Sin variar el tratamiento antidepresivo actual, aadir sustancias sin actividad antidepresiva propia,
que pueden aumentar o potenciar la del frmaco antidepresivo: litio, aminocidos precursores de aminas (triptfano), hormonas (triyodotironina), pindolol (bloqueo presinptico)
Combinacin de 2 frmacos con actividad antidepresiva reconocida, con diferencias en el mecanismo de accin que los hace complementarios: ADT (noradrenrgicos)+ISRS (primera opcin), ADT+IMAO (tratamiento de riesgo, slo en
atencin especializada con experiencia en la
tcnica. Evitar asociacin con ADT serotoninrgicos)
Cambio de grupo antidepresivo, a menudo al terminar las opciones anteriores con un frmaco
principal inicial. El ms frecuente es cambiar de
ADT o ISRS a IMAO
IAT, intento adecuado de tratamiento; ADT, antidepresivo tricclico; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; ISRN, inhibidor selectivo de la recaptacin de
noradrenalina; IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa.
primer algoritmo
segundo algoritmo
/tabla113-8/
/c113/ Antidepresivos
Respuesta
No respuesta
Alargar el perodo de espera del primer IAT a 8 semanas,
aumentando la dosis segn la tolerancia del paciente. Si es posible
monitorizar niveles en plasma, puede optimizarse este paso al
mximo. Alcanzar niveles equivalentes a 200 ng/ml de imipramina
y desmetilimipramina
Respuesta
No respuesta
Dos opciones recomendables:
1. Si se instaur un frmaco convencional (p. ej., imipramina),
potenciar con litio (400-800 mg/da, litemias <0,6 mmol/l)
2. Si se ha indicado un ISRS, puede usarse la misma estrategia de
adicin con litio o emplear una combinacin con un frmaco
adrenrgico (p. ej., maprotilina 25-75 mg/da, nortriptilina
50-100 mg/da o reboxetina 4-8 mg/dia)
Respuesta
No respuesta
Si fracasa el primer intento de potenciacin o combinacin, puede
intentarse una segunda potenciacin si las circunstancias de
manejabilidad del paciente lo permiten (riesgo suicida, estado
orgnico, etc.):
1. Suprimir el litio y aadir T3, previa comprobacin de la funcin
tiroidea (determinacin de TSH), dosificacin muy lenta hasta
un mximo de 50 g/da
2. Si se ha empleado la combinacin mencionada, puede ahora
potenciarse con litio siguiendo la misma pauta y sin variar los 2
antidepresivos
Respuesta
No respuesta
No respuesta teraputica: estrategia de cambio a IMAO despus
de lavado de 1 semana (5 para fluoxetina). Fenelzina: dosis de
30-60 mg/da (mximo 1,2 mg/kg de peso/da) observando dieta
pobre en aminocidos precursores de aminas (bsicamente
prohibicin drstica de ingerir pltanos, chocolate, habas y quesos)
Respuesta
No respuesta
Potenciacin con antidepresivos tricclicos o tetracclicos de
accin adrenrgica: nortriptilina 25-75 mg/da, maprotilina 25-50
mg/da. Monitorizar cuidadosamente la presin arterial (a diario
durante la instauracin del tratamiento). Puede intentarse potenciacin
con litio 400-800 mg/da, litemias no superiores a 0,6 mmol/l
Respuesta
/figura113-1/
Algoritmo teraputico para el tratamiento farmacolgico de un episodio depresivo y uno depresivo resistente
Los tiempos de espera de respuesta teraputica en las potenciaciones sern al menos de 2 semanas y no superiores a 4 semanas. En la adicin de litio la espera debe ser de 4 semanas siempre que el estado del paciente lo permita. El tratamiento indefinido despus de un tercer episodio est basado en el riesgo de recurrencia que supera el 90 % y el riesgo de autlisis, que es el mismo en cada episodio. Despus de un primer episodio se recomienda, por tradicin y duracin terica, mantener la medicacin durante 6 meses. Sin embargo, aconsejamos llegar al menos a 9 meses, ya que la prolongacin del tratamiento de continuacin asegura cubrir la duracin completa del episodio. TEC, terapia electroconvulsiva.
No respuesta
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E. lvarez y D. Puigdemont
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Potenciacin serotoninrgica
Adicin de litio (600-800 mg/da)
Adicin de triptfano (1 g/da)
Potenciacin presinptica con antagonistas 5-HT1A,
pindolol 2,5-5 mg/8 h
Potenciacin noradrenrgica
Adicin de T3 (25-50 g/da) o T4 (dosis altas)
Combinacin con antidpresivo noradrenrgico como nortriptilina
(25-100 mg/da), maprotilina (25-75 mg/da) o reboxetina
(2-6 mg/da)
Potenciacin presinptica con mianserina (30 mg/da) o
mirtazapina (15-30 mg/da)
Combinacin de IMAO y noradrenrgicos
/figura113-2/
Algoritmo teraputico del episodio depresivo resistente segn el mecanismo de accin de la estrategia
farmacolgica empleada
serotoninrgica se produce a travs del aumento de la sntesis de este neurotransmisor. No tendra ningn sentido
combinar un ISRS con un tricclico bsicamente serotoninrgico como la clomipramina. Esta combinacin, bastante extendida, no slo no aporta nada al simple incremento de la dosis sino que aumenta el riesgo de aparicin
de un sndrome de irritacin serotoninrgica.
La potenciacin de la otra va neurotransmisora implicada
en la etiopatogenia de la depresin puede efectuarse con un
medicamento que acte a travs del mismo mecanismo de
accin, ya que su efecto ser complementario y no sumatorio. La potenciacin adrenrgica de un ISRS puede efectuarse con nortriptilina, maprotilina o reboxetina, cuyo
mecanismo de accin es el bloqueo del NAT.
Conclusiones
ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ADT, antidepresivos tricclicos; IMAO, inhibidores de la MAO; 5-HT1A, receptores serotoninrgicos 1A; T3, triyodotironina; T4, tetrayodotironina (tiroxina).
/c113/ Antidepresivos
Los antidepresivos ISR constituyen la primera eleccin de tratamiento. El frmaco ms adecuado se escoger en funcin del
perfil del paciente y el de los distintos ISR. Es recomendable restringir el empleo de distintos antidepresivos al mnimo, con objeto de que la experiencia aumente el conocimiento sobre los mismos. Otros grupos, como los IMAO, poseen inters en el tratamiento de la depresin refractaria y en determinados subtipos de
pacientes afectivos. En la tabla 113-7 se muestran todos los frmacos antidepresivos comercializados en Espaa, los sistemas de
neurotransmisin sobre los que actan, su selectividad y el rango
de dosis teraputicas que deben emplearse.
Al escoger un frmaco antidepresivo en pacientes ancianos,
debemos tomar en consideracin diversos factores que hacen de
esta eleccin un proceso claramente diferenciado del que se sigue
en el adulto joven.
La capacidad de reserva general del organismo est seriamente disminuida, por lo que la expresividad clnica ser ms
precoz y de mayor intensidad. Ante situaciones de riesgo vital,
como negacin a comer o estupor melanclico, es importante
no prolongar el proceso, y la indicacin de TEC se debe efectuar
con mayor celeridad.
Los sntomas de la depresin se suman habitualmente a los de
la propia vejez, lo cual da mayor relevancia al alivio del proceso
por el sufrimiento que implica en el paciente.
Los efectos adversos de los frmacos escogidos se sumarn
tambin a las caractersticas de la edad avanzada. As, la accin
antimuscarnica de los antidepresivos empeorarn drsticamente la actividad cognitiva, ya de por s mermada. Por ello, los tricclicos nunca son frmacos de primera eleccin en el anciano.
Dentro de este grupo, los metabolitos desmetilados de la amitriptilina e imipramina poseen una menor actividad anticolinrgica
que los frmacos padres, por lo que si es imprescindible el empleo de antidepresivos tricclicos ser prioritario el empleo de
nortriptilina y desipramina.
Por su perfil de efectos indeseables, los frmacos selectivos
(sobre 5-HT, NA o ambos) son sin ninguna duda los frmacos de
primera eleccin en el tratamiento de la depresin en el anciano.
Quizs merezca especial atencin la paroxetina, cuyo efecto antimuscarnico, considerablemente mayor que los dems ISRS, y su
farmacocintica no lineal no la hacen especialmente recomendable (18). Sin duda, los ms aconsejables sern los frmacos modernos y selectivos con menor grado de inhibicin sobre las
isoenzimas del citocromo P450, lo cual reducir adems las posibles interacciones con otros frmacos que con frecuencia son necesarios a esta edad.
El clnico deducir fcilmente que los antidepresivos ms recomendables sern: escitalopram, venlafaxina, sertralina y reboxetina.
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