LEISHMANIASIS.

CIE-10 B55
Los tipos de leishmaniasis dependen del sitio de afectacin, y estos
Justificacin
pueden ser: piel (L. cutnea), mucosas (L. mucocutnea) y vsceras (L.
Visceral). Es un importante problema de salud pblica debido a los brotes
epidmicos que presenta.
La leishmaniasis mucocutnea es una enfermedad endmica en 72
pases del mundo y se calcula que anualmente se producen 1.500.000
casos nuevos. En Ecuador solo se ha diagnosticado leishmaniasis
cutnea y mucocutnea. Presenta manifestaciones cutneas en la
primoinfeccin y lesin mucosa en aproximadamente el 20% de los casos
cutneos no tratados, luego de un periodo asintomtico de 15 aos o
ms. La vigilancia es de fundamental importancia para realizar la
deteccin precoz y el tratamiento oportuno de la primoinfeccin y evitar el
compromiso de las mucosas que constituyen la forma grave de la
enfermedad.
La leishmaniasis visceral, es una enfermedad endmica en 61 pases del
mundo y se calcula que anualmente se producen 500.000 de casos
nuevos.
Leishmaniasis cutnea: puede presentarse como leishmaniasis cutnea
Descripcin
localizada, o difusa. En las formas localizadas la lesin se caracteriza
como una lcera de bordes elevados, en general indolora, de fondo
granuloso que puede o no tener un exudado en su fondo. Afecta
principalmente las cavidades nasales, luego la faringe, laringe y la
cavidad bucal.
Leishmaniasis visceral: se caracteriza por fiebre de larga duracin, que
tiene
comienzo
gradual
o
repentino,
hepatoesplenomegalia,
linfadenopata, anemia, leucopenia, trombocitopenia, anorexia, prdida de
peso y caquexia, debilidad progresiva. Sin tratamiento este cuadro lleva a
la muerte en 1 o 2 aos luego de la aparicin de los sntomas.
Agente

El agente causal es un protozoario que vive en reservorios mamferos, en

reas silvestres con mucha humedad. Las especies del parsito son: L.
brasiliensis (ms peligrosa), L. panamensis (ms comn), L. guayanensis,
L. mexicana y L. amazonensis.

Transmisin

Las leishmaniasis cutnea y visceral se contraen a travs de la picadura

de diversas especies de flebtomos. Los parsitos se desarrollan y
multiplican en el intestino del flebtomo y en un plazo de 8 a 20 das
segn condiciones de temperatura y sistema husped-vector. Surgen
parsitos infectantes ingresando por el sitio de la picadura.

Reservorio

Mamferos: los roedores silvestres, desdentados (perezosos),

marsupiales, perros domsticos (que se consideran tambin como
vctimas de la parasitosis).

Incubacin

Leishmaniasis cutnea: flucta entre 3 semanas y 6 meses.

Leishmaniosis mucosa: las lesiones mucosas pueden presentarse
simultneamente con la lesin primaria en piel (leishmaniosis
mucocutnea) o aparecer meses o aos despus de que una lesin
cutnea ha cicatrizado espontneamente o en respuesta al tratamiento
especfico.
Leishmaniosis visceral: variable de 10 das a 24 meses, con una media
de 2 a 4 meses pudiendo extenderse hasta varios aos.

Transmisibilidad

En el caso de reservorios comprobados con manifestacin clnica cutnea

la capacidad infectante persiste para los flebtomos mientras haya
parsitos en las lesiones (cuando no son tratadas es de unos meses
hasta 2 aos).

Definicin de
caso

Laboratorio

Leishmaniasis cutnea
- Caso confirmado: paciente que vive o ha estado en los ltimos 2 meses
en reas donde hay casos positivos de Leishmaniasis y que presente 2 o
ms de los siguientes criterios: sin historia de trauma / evolucin mayor
de 2 semanas / lcera redonda u ovalada con bordes levantados /
lesiones nodulares / lesiones satlites / adenopata localizada en quien
se demuestra por mtodos parasitolgicos, histopatolgicos o genticos,
parsitos del gnero Leishmania.
Leishmaniasis mucocutnea
- Caso sospechoso: toda persona procedente de o residente en zonas
endmicas de Leishmaniasis de la selva alta o baja con un cuadro
clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas
de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o trquea. Los
sujetos afectados manifiestan antecedentes de lesiones cutneas
activas o cicatrices.
- Caso confirmado de Leishmaniosis mucocutnea: todo caso probable de
leishmaniosis mucocutnea, que sometido a un examen parasitolgico,
inmunolgico (Elisa, IFI, HAI), histopatolgico no cultivo que demuestre
resultado positivo para Leishmaniasis.
Leishmaniasis visceral
- Caso sospechoso: paciente residente o procedente de rea endmica
con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia y prdida de peso con
sntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias.
- Caso confirmado: caso probable que se confirma parasitolgicamente a
partir de aspirado de mdula sea o bazo o prueba de
inmunofluorescencia.
1. Mtodo directo de observacin del parsito (frotis o biopsia) - aplicar
en los casos de leishmaniasis cutnea. Mtodo rpido, econmico y
de fcil realizacin. La sensibilidad del examen directo es de 85 a
90% en pacientes cuya evolucin no supera los cuatro meses.
- Tipo de muestra: tejido de la herida, raspado de mucosa,
lquido tisular.
- Toma de muestra: limpiar la herida con agua y jabn. Con
una esptula de aire o parte posterior de la lanceta, se realiza
un raspado por debajo del reborde de los distintos lados de la
lesin. Se procede a colocar en una porta objetos y a realizar
el frotis procurando dejar una pelcula delgada. Fijar en
alcohol metlico por 3 minutos y colorear con Giemsa. Enviar
las lminas rotuladas y codificadas al laboratorio de
referencia. Las muestras si son llevadas ms all de 24 horas
deben ser conservadas en caja de porta-lminas, a
temperatura ambiente, pero protegidas del polvo, humedad, e
insectos. La muestra es positiva cuando se encuentran uno o
ms amastigotes al recorrer toda la lmina.
Nota: un examen directo positivo confirma una leishmaniosis, pero uno
negativo no la descarta

1. Mtodo indirecto (anticuerpos parasitarios): se aplica en

complicaciones mucocutneas, recidivantes y generalizadas.
- Tipo de muestra: sangre venosa perifrica.
- Toma de muestra: para la deteccin de anticuerpos IgM e IgG
(prueba serolgica), la muestra se debe tomar a partir de la
tercera semana, donde se observa el incremento de IgG. El
IgM puede resultar positivo en caso de enfermedad anterior.
Se recomienda solicitar IgG e IgM a fin de hacer un anlisis
de ambos resultados (cuadro agudo o crnico) y ante casos
no claros tambin hacer uso de pruebas pareadas. Tome 3-5
ml de sangre sin anticoagulante, en tubo estril, centrifugue y
separe el suero, mantener a temperatura de refrigeracin
(+4C). El paciente puede o no estar en ayunas.
2. Obtencin de muestras para cultivo: se utilizan para obtener grandes
cantidades de promastigotes con el fin de realizar la identificacin de
las especies utilizando electroforesis de isoenzimas, anticuerpos
monoclonales, pruebas de biologa molecular como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR).
El procedimiento de limpieza es igual que para el frotis, pero debe
hacerse la desinfeccin con agua oxigenada. Administrar anestesia
con 0,5 ml de lidocana, introducir el punch en el borde y girar varias
veces. Cortar la base del tejido, presionar la lesin hasta que deje de
sangrar, cubrir la herida y secar la sangre. Colocar el material en un
vial con antibiticos y enviar con hielo seco al laboratorio de
referencia.
3. Intradermorreaccin
de
Montenegro:
es
una
prueba
de
hipersensibilidad tarda, es decir, solo indica contacto previo con el
parsito, pero no la enfermedad activa, por lo tanto no es diagnstica
por s sola. Generalmente empieza a hacerse positiva hacia la cuarta
semana de exposicin del parsito.
Desinfectar la superficie ventral del tercio anterior del antebrazo izquierdo
con alcohol al 70%. Inyectar 0,1 ml de Leishmaniasis (antgeno preparado
a base de promastigotes del parsito), va intradrmica. Recome ndar al
paciente no ingerir bebidas alcohlicas, ni fumar, ni frotarse en la zona de
aplicacin hasta despus de evaluar la reaccin. La lectura debe
realizarse a las 48 horas despus de la aplicacin. Se considera la
reaccin como positiva cuando el dimetro de la ppula es >5 mm en el
lugar del inoculacin. Actualmente no es utilizada con frecuencia, porque
no detecta enfermedad actual.
Modalidad
de vigilancia

Tipo de vigilancia
Pasiva
Activa: Bsqueda de casos cuando se reporten casos de
leishmaniasis mucocutnea.
Notificacin
Periodicidad: Inmediata (para todos los tipos de Leishmaniasis:
cutnea, mucocutnea y visceral).
Tipo: Individual (para todos los tipos de Leishmaniasis:
cutnea, mucocutnea y visceral).
Instrumentos: Formulario de notificacin y cierre de caso EPI 1
Individual.
Investigacin
Ficha de Investigacin clnica epidemiolgica.

Medidas de
control

Medidas personales y comunitarias: las personas en riesgo (comunidad

de las zonas endmicas; madereros, extractores de oro, agricultores y
turistas que viajan a las reas de riesgo) deben usar mosquiteros de malla
fina impregnados con insecticidas, vestir ropa delgada de manga larga y
usar repelentes, para protegerse de la picadura de los zancudos o
mosquitos. Las familias que habitan en las zonas endmicas deben colocar
telas y mallas finas en las puertas y ventanas, para evitar el ingreso de
mosquitos a sus habitaciones.
Control de los mosquitos
- Control fsico: deforestar hasta alrededor de 30 a 50 metros a la
redonda de las casas, para disminuir la densidad (poblacin) de los
mosquitos transmisores, as como limpiar las malezas, piedras y
troncos de las viviendas.
- Control qumico: estas actividades se las realiza en viviendas donde
se han reportado casos de leishmaniosis, principalmente:
Aquellas de sectores rurales que estn en contacto directo con vegetacin
(domicilio y peri domicilio).
En las viviendas donde se ha definido que la leishmaniosis esta urbanizada
(donde se ha comprobado la presencia del vector dentro del domicilio).
El rociado se realiza con insecticidas de accin residual hasta 30 a 50 m a la
redonda, y en sitios escogidos de peridomicilio (criaderos de animales,
letrinas sanitarias), teniendo muy en cuenta que los insecticidas en sitios
abiertos pierden potencialidad por efectos de la luminosidad y la lluvia.
Control de los reservorios: una accin ideal sera el control de los
reservorios, tales como el control de los perros para prevenir el riesgo de la
transmisin al hombre.
Control integral de los pacientes: un paciente con diagnstico de
leishmaniosis cutnea debe de ser atendido teniendo en cuenta todo lo que
indique su historial clnico, por lo que se deben de hacer exmenes de
laboratorio antes de iniciar el tratamiento, durante el tratamiento y posterior
al tratamiento. Se debe establecer el tipo de tratamiento a personas con comorbilidades (cardiacas, renales, Inmunodeprimidos por cualquier etiologa,
pacientes en tratamiento con quimioterapia) y madres embarazadas o
lactantes. La medicacin debe ser administrada mediante protocolos de
tratamiento y considerar el uso mximo de dosis de medicamentos
(Glucantime no se debe administrar ms de 3 ampollas al da independiente
del peso del pacientes).

Medidas en
caso de
epidemia

Investigacin
de campo

Las medidas eficaces de control se basan en el conocimiento del ciclo de

transmisin y de las caractersticas ecolgicas locales, seguido por la
adopcin de medidas prcticas para reducir la mortalidad, interrumpir la
transmisin y evitar la extensin geogrfica de la epidemia en especial en
los focos antroponticos.
1. Bsqueda oportuna de casos (deteccin pasiva y activa). Importante
observar los resultados de laboratorio en especial los mtodos
directos que permiten detectar al parasito de manera directa, como
es el caso de la Leishmaniosis cutnea.
2. Estudio permanente de focos de trasmisin. Ante la presencia de
casos confirmados debe de establecerse la alerta epidemiolgica
que motive a los equipos locales donde se estn dando los
acontecimientos, a establecer las medidas de control.

3. Factores de riesgo; planificar, programar realizar actividades y

evaluarlas:
- Estratificacin del riesgo: definir el sitio donde est
ocurriendo el evento en un momento dado y poder actuar en
forma oportuna y eficiente.
- Activar el equipo multidisciplinario (Red de salud local: equipo
de control vectorial del SNEM, INSPI, GADs, y comunidad
organizada).
En toda situacin de transmisin epidmica de Leishmaniasis cutnea y
visceral se debe realizar la bsqueda activa de casos, zonas de mayor
morbilidad y en aquellas donde por diferentes factores es difcil el acceso de
la poblacin a los servicios de salud.
Realizar inventario de animales domsticos y silvestres existentes en la zona
que puedan ser reservorios.
Identificacin de perros, caballos y otros animales que puedan presentar
lesiones cutneas sospechosas en las que se pueda identificar el parsito a
travs de la toma de muestras de sangre para realizar titulacin de
anticuerpos contra Leishmania y biopsias de ganglio poplteo para bsqueda
del parsito.
Vigilancia entomolgica
Especies de parsitos y vectores de Leishmaniosis existentes en el pas:
- Parsitos: L. Brasiliensis, L. Panamensis, L. Guayanensis, L.
Mexicana, L. Amazonensis.
- Vectores: Lu. Trapidoi, Lu Hartnanni, Lu. Gomzi, Lu
Ayacuchensis.
Propsito de la Investigacin:
- Determinar el rol de los vectores en la cadena de trasmisin.
- Determinar las especies de Lutzomyias existentes.
- Determinar densidad de su poblacin durante los meses del ao.
- Actividad de picadura de los adultos.
- ndice de infeccin natural.
- Resistencia a los insecticidas.
La Lutzomyia es un vector que vive en ambientes de mucha humedad,
forestacin, de 300 a 1400 metros de altura, para realizar la bsqueda el
investigador, puede utilizar mtodos de captura mediante sebo humano para
lo cual requiere de equipos simples como: linterna (de cabeza), morral,
capturador de insectos, y es de mucha importancia para que la tarea de
resultados positivos, no haberse aplicado repelentes y ningn tipo de
sustancias con olores que alteren el medio, estar con la mayor tranquilidad, y
no fumar, una vez realizada la captura los insectos sern colocados en
recipientes a los que debe rotular y codificar, anotar la fecha y sitio donde se
ha realizado la captura. Tambin se pueden realizar capturas diurnas cuando
la Lutzomyia est en reposo.
La bsqueda de vectores son actividades que las realizan las brigadas de
control vectorial con la participacin y conocimiento de la unidad de salud
local, y la participacin comunitaria, en:
- Casas y localidades endmicas
- Donde se sospecha infestacin vectorial
- Reportes de casos confirmados de Leishmaniasis.

Existen otros mtodos de captura para los cuales usamos lmparas

cuya luz atrae al mosquito y cuando este mosquito est cerca es
succionado a un recipiente, es importante indicar que cualquiera que
fuese el mtodo, este tipo de actividad fundamentalmente se la realiza
en la noche por los hbitos de picadura de los insectos , las localidades
donde se realizan las investigaciones deben ser conocidas durante el
da para establecer los sitios donde se va hacer la investigacin y
establecer los contactos y solicitar los permisos respectivos a la
comunidad.
Bioseguridad: las personas deben estar vacunadas para la prevencin
de: Ttanos, Hepatitis, Fiebre Amarilla, establecer sitios de referencia
como son las unidades de salud en las cuales debe haber suero
antiofdico (para mordedura de serpiente), y notificar ruta de accin.
Medidas
internacionales y
recomendaciones
para el viajero

Instituir programas coordinados de control entre pases vecinos donde

la enfermedad es endmica.