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Jos Baptista, CMRP Service, 12/09/2012

A importncia da anlise de causa raiz na


melhoria do desempenho da manuteno
industrial
ABB
Month DD, YYYY | Slide 1

Autor

Jos Antonio Baptista: Engenheiro Eletricista formado pela


Faculdade de Engenharia Industrial;
Certificado profissional de Manuteno e Confiabilidade
(CMRP) pela Society for Maintenance & Reliability
Professionals (SMRP) - EUA; atualmente exerce o cargo
de Global Reliability Technology Manager na ABB Ltda,
sendo responsvel mundial pelo processo de Manuteno
e Confiabilidade, ligado ao produto ABB Full Service.
jose.baptista@br.abb.com

Introduo

A Anlise de Causa Raiz ou RCA (Root Cause


Analysis) uma metodologia imprescindvel para a
manuteno industrial identificar as causas das
falhas e elimin-las, de forma a evitar reincidncia
das mesmas.
Ao mesmo tempo que esta afirmao parece ser
consenso entre as empresas, ainda ocorrem
tentativas frustradas de implantao da metodologia
nos mais diversos segmentos industriais, em vrios
lugares do planeta.

Influncia nos processos de manuteno

Definio da
Estratgia de
Manuteno

Anlise de
criticidade

RCM

Falhas

Manuais OEM
Planos Existentes
Perdas

Sim
Causa
Conhecida?

No

Modo Reativo

ABB Group

Reviso dos Planos


de Manuteno
Preventiva

Definir
Cdigo de Falha

Anlise de
Causa Raiz

Anlise dos
Objetivos de
Confiabilidade

Implantao dos
Planos
KPI s

Modo Proativo

Dados Confiveis

Anlise de Causa Raiz


Definio

Anlise de Causa Raiz qualquer processo dirigido


por evidncias que, no mnimo, revela causas
obscuras sobre eventos adversos passados e, desta
forma,
expe
oportunidades
de
melhorias
duradouras.
Causa Raiz: a causa que, se corrigida, prevenir a
re-ocorrncia desta ou de ocorrncias similares.
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Na maioria dos casos a RCA no funciona


Por que?
Torna-se um processo burocrtico, como a mera
formalidade de preencher um formulrio;
No h investigao;
As concluses no se baseiam em dados ou evidncias;
No se entrevistam testemunhas;
Encara-se o processo de forma simplria, buscando uma
nica causa e aplica-se indiscriminadamente uma nica
tcnica (5 Por ques, Espinha de Peixe, etc) para
qualquer tipo de problema, seja este simples ou
complexo;
Torna-se instrumento de identificar culpados;
As aes decorrentes da Anlise se resumem em
Retreinar ou Elaborar novo procedimento
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Sherlock Holmes e a Anlise de Causa Raiz


O que podemos aplicar de seu mtodo?
Sherlock Holmes tinha paixo pelo
conhecimento exato e preciso. (Um Estudo
em Vermelho) os dados que comprovam a
hiptese devem ser coletados antes de
determinar a causa raiz numa anlise.
Acreditava que investigando 1000 crimes
teria informao suficiente para solucionar o
1001 crime. (Um Estudo em Vermelho)
Examine dados de eventos similares pois
estes ajudaro a aprimorar o processo de
anlise.
Acreditava que o mundo est repleto de
coisas bvias que ningum, por qualquer
motivo, observa. (O Co dos Baskervilles)
No aceite a primeira explicao, sem atentar
para todos os detalhes.

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Sherlock Holmes e a Anlise de Causa Raiz


Algumas frases marcantes
um erro capital teorizar antes de se
ter os dados. Insensivelmente, comease a distorcer os fatos para adapt-los
s teorias, em vez de fazer com que as
teorias se adaptem aos fatos. (Um
Escndalo na Bomia)
"Dados! Dados! Preciso de dados! No
posso fazer tijolos sem barro!" (The
Adventure of the Copper Beeches)
"Jamais arrisco um palpite. Isso um
hbito chocante... fatal para a
capacidade de raciocinar logicamente."
(O Signo Dos Quatro)

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O Processo de Anlise de Causa Raiz


Os principais passos

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1.

Definir o problema e coletar


informaes

2.

Se necessrio, fazer anlise de


falhas

3.

Identificar as possveis causas

4.

Verificar a(s) real(is) causa(s)

5.

Propor soluo para o problema

6.

Implantar a soluo

7.

Acompanhar os resultados

Os Passos da Anlise de Causa Raiz


1. Definir o problema
Menciona-se que Albert Einstein disse que, se
tivesse apenas uma hora para salvar o mundo, ele
gastaria 55 minutos para definir o problema e 5
minutos para resolv-lo.
Qualquer problema ou evento indesejado pode ser
definido como a diferena entre a situao atual e a
meta a ser alcanada.
Pessoas ou grupos tero vises diferentes diante
do mesmo problema. Uma forma de se contornar
esta dificuldade e chegar numa definio de
consenso fazer as seguintes simples perguntas:
1.

Qual o problema?

2.

Quando aconteceu?

3.

Onde aconteceu?

4. Qual meta que foi impactada pelo


problema?

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Coleta de Informaes (ou investigao)


Os cinco Ps
1.

2.

3.

Partes: considera-se geralmente algo tangvel, por exemplo:


Amostras do produto, gua, lubrificante, resduo, peas ou
componentes que falharam: rolamentos, selos, flanges,
componentes eletrnicos, parafusos, etc. Peas em bom
estado para comparao.
Posio: os dados sobre posio so em duas dimenses: o
espao fsico e o tempo. Local do incidente, posio dos
controles, localizao da rea de desgaste nas partes,
posio da vlvula, leitura dos instrumentos de controle,
condies ambientais, local onde se encontrava o operador,
hora do incidente, tempo decorrido desde o incio da
operao, etc.
Pessoas: com quem se deve conversar para obter mais
informaes sobre o evento. Deve-se iniciar conversando
com as pessoas que observaram o evento; operador, tcnico
de manuteno, supervisor, etc. Tipicamente pergunta-se:
O que, quando, como, onde voc viu, ouviu, sentiu?
Por que voc acredita que isto ocorreu?
O que voce acha que poderia ter sido feito para evitar que
o evento ocorresse?

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Coleta de Informaes
Os cinco Ps (cont.)
4.

5.

Papel: exemplos tpicos desta categoria: Relatrios de


produo, Ordens de Servio de Manuteno, Histrico
de Interveno, Especificaes, Procedimentos,
Registros grficos, Fotografias, Desenhos, Manuais,
Videos
Paradigma: pode-se entender como a representao
de um padro a ser seguido. Exemplos de paradigmas:
Comportamentos repetitivos: os operadores antigos no
seguem procedimentos e operam os equipamentos com
base em sua experincia.
Os operadores da sala de controle desabilitam os
alarmes pois a maioria deles no tem significado prtico.
Tcnicos de manuteno desativam a barreira de
proteo do equipamento para intervir na mquina em
funcionamento.
Nesta empresa o importante produzir, se for preciso,
amarre com arame ou cole com fita adesiva mas, no
pare a linha de produo!

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Os Passos da Anlise de Causa Raiz


2. Anlise de falha (se for necessrio)
A Anlise de Falhas uma inspeo
detalhada
dos
componentes
danificados para determinar qual foi o
mecanismo, ou modo de falha
responsvel pela falha.
Formas ou mecanismos que levam
um componente a falhar:
Sobrecarga
Fadiga
Corroso
Desgaste
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Os Passos da Anlise de Causa Raiz


3. Identificar as possveis causas
Uma das metodologias empregadas para a
identificao das possveis causas do problema a
rvore de Causas, que pode ser considerada uma
simplificao do mtodo conhecido como Anlise de
rvore de Falhas ou FTA (Fault Tree Analysis).
A FTA um mtodo lgico quantitativo cujo objetivo
identificar as combinaes das falhas nos
equipamentos ou componentes de um sistema ou
erros humanos que possam resultar em um evento
ou acidente.

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Exemplo de rvore de Causas:


Um acidente automobilstico

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RVORE

MOTORISTA
ALCOOLIZADO

CHUVA INTENSA
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Determinao das razes

Razes fsicas

Razes humanas

Razes organizacionais

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Os trs tipos de razes

Razes fsicas: razes pelas quais os componentes


ou partes falharam, por exemplo: sobrecarga, fadiga,
corroso, desgaste, etc.
Razes humanas: erros de deciso que vo
provocar o acontecimento das razes fsicas. Erros
de ao ou omisso; isto significa que algum fez
algo que no deveria ter feito ou deixou de fazer algo
que deveria fazer. Exemplos: memria, seleo,
discriminao, erro de operao, cegueira
situacional.
Razes organizacionais ou latentes: so os
sistemas organizacionais dos quais as pessoas se
utilizam para tomar decises . Quando os sistemas
possuem falhas, as decises tomadas a partir deles
resultaro em erros. Exemplos: falta de
comprometimento dos funcionrios, complacncia da
gerncia com problemas, falha de comunicao, falta
de procedimentos, falta de treinamento formal,
incentivo incorreto, utilizao de ferramentas
incorretas ou desgastadas; prioridades incorretas,
falta de acesso a informao, etc.

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Determinao das razes

F
H
O

Se apenas
substituirmos o
componente defeituoso,
ele falhar novamente.
Se apenas culparmos
as pessoas, elas
deixaro de dizer a
verdade.
Somente eliminando as
razes organizacionais
preveniremos a reocorrncia

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Para corrigir este erro devemos usar


a Anlise de Causa Raiz.
Comearei dizendo que isto no foi
minha culpa

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Os Passos da Anlise de Causa Raiz


4. Verificar a(s) real(is) causa(s)
Deve-se avaliar cada uma das possveis
causas e buscar a comprovao das
mesmas atravs dos dados levantados.
Descartadas as hipteses que no se
comprovaram, restaro as reais causas
do evento.
Quando voc elimina o impossvel, o
que restar, no importa o quo
improvvel, deve ser a verdade.
(O Co dos Baskervilles - Sherlock
Holmes)

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Os Passos da Anlise de Causa Raiz


5. Propor soluo para o problema
Nesta etapa do processo identifica-se possveis solues
para cada causa individual encontrada na anlise.
importante verificar se cada uma das solues alm de
evitar a recorrncia do problema no cria outros.
Dever ser avaliada a facilidade de implantao da soluo
e o investimento necessrio (anlise de custo/benefcio).

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Os Passos da Anlise de Causa Raiz


6. Implantao da soluo
Todo o processo desenvolvido at este ponto
ser totalmente intil se a implementao da
soluo no se efetivar. Sugere-se que:
seja elaborado plano completo com todas
as aes previstas;
este plano deve definir prazos, recursos e
responsveis para todas as aes;
as tarefas maiores devero ser divididas
em menores aes;
no se deve planejar muitas aes
simultaneamente ou para um nico
responsvel;
uma ao devidamente implantada mais
valiosa que dez aes previstas no plano.
deve-se verificar onde mais a falha
identificada (ou problema) poderia ocorrer e
a possibilidade de estender a soluo
encontrada.
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Os Passos da Anlise de Causa Raiz


7. Acompanhamento dos resultados
O processo de anlise da causa raiz
objetiva a eliminao completa do
problema evitando sua reincidncia.
A reincidncia, em qualquer tempo,
demonstra que o processo foi
ineficaz por uma das possveis
causas:
erros na determinao da causa
raiz;
erros na determinao das aes
para a eliminao da causa raiz;
erros na determinao
dos
parmetros para monitoramento dos
resultados.
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Resistncia Anlise de Causa Raiz


Alguns argumentos que se ouve...
um processo burocrtico que toma muito tempo
um processo muito caro
s mais uma moda passageira...
uma forma de encontrar e punir culpados
S se aplica aos eventos graves e realmente
importantes
uma ferramenta apenas dos engenheiros de
confiabilidade
J tentamos outras vezes e no funcionou
J temos programas de qualidade suficientes
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Para refletir

Se as pessoas no tem tempo para executar a


Anlise de Causa Raiz, vo precisar arranjar mais
tempo e recursos para cuidar da repetio contnua
dos eventos indesejados que vo deixar de evitar.

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Referncias

Kleine, Barry ABB Full Service Maintenance training RCA


Latino, Robert & Latino, Kenneth, Root Cause Analysis,
3rd. Edition, CRC Press, USA, 2006
Eckert, Chris, Apollo Anlise de Causa de Raiz (RCA) Um Sumrio, artigo editado em maro de 2005, Apollo
South America Ltda., www.apollorca.com
US Department of Energy, DOE-NE-STD-1004-92 Root
Cause Analysis Guidance Document, February, 1992

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