ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn E. DENGAN EMPIEMA PLEURA

DI RUANG ZAMRUD RSU dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama

: Tn. E

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Lakilaki

Alamat

: Kp. Cihujang Tongoh Ds.Sukahadi Kec.

Cilawu

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku bangsa

: Sunda /Indonesia

No. CM

: 690026

Tgl. Masuk

: 18 Agustus 2014

Tgl pengkajian

: 2 September 2014

b. Biodata penanggung jawab

Nama

: Ny. A

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kp. Cihujang Tongoh Ds.Sukahadi Kec.

Cilawu

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku bangsa

: Sunda /Indonesia

Hubungan dgn klien

: Istri

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh gatal pada luka yang terpasang WSD di dada bagian
kiri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 2 September 2014 klien
mengeluh gatal pada luka yang terpasang WSD di torakal sinistra. Rasa
gatal berkurang bila pinggir kasa yang menutup luka WSD di elus
dengan tangannya, dengan skala nyeri 0 (0 -10).
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien menyatakan belum pernah mengalami penyakit seperti saat
sekarang ataupun di WSD. Klien mengatakan pernah melakukan
pengobatan 5 bulan kebelakang.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, di keluarganya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini .
2.

Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga menuturkan apabila ada yang sakit, mereka jarang
memeriksakan atau berobat ke tempat pelayanan, kecuali kalau sudah
parah baru berobat ke tempat pelayanan kesehatan baik RS maupun
Puskesmas.
b. Nutrisi metabolik
No Jenis
1.
Pola Makan
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet Khusus
Makanan disukai
Kesulitan menelan
Gigi palsu
Napsu makan

Di Rumah

Di RS

Nasi
1 Porsi
3 x/ hari
Tidak ada
Semua makanan
Tidak ada
Tidak terpasang
Baik

BN TKTP
1 Porsi
3 x/hari
Tidak ada
Semua makanan
Tidak ada
Tidak terpasang
Baik

2.

Pola Minum
Jenis
Frekuensi
Pantangan
Minuman yang disukai

Air putih
8 gelas/hari
Tidak ada
Semua minuman

Air putih
8 gelas/hari
Tidak ada
Semua minuman

c. Pola Eliminasi
No Jenis
1.

Di Rumah

Di RS

Frekuensi

1x/hari

1x/hari

Warna

khas feses

khas feses

Masalah

Tidak ada

Tidak ada

konsistensi

padat

padat

Frekuensi

3-4x/hari

3-4x/hari

Warna

kuning jernih

kuning jernih

Masalah

Tidak ada

Tidak ada

Bau

khas urine

khas urine

BAB

2.

BAK

d. Pola Aktifitas Sehari Hari

1.
2.
3.
4.

Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat

Di Rumah
0 1 2 3 4

5.
6.

tidur
Berpindah
Berjalan

No

Ket:

Jenis

0 = Mandiri
1= Alat Bantu
2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang lain alat
4= Tergabtung/ Tidak mampu

e. Pola Persepsi Kognitif

Di RS
1 2 3

Klien mampu berbicara tanpak hambatan. Klien menggunakan bahasa

sunda saat berbicara dan paham apa yang ditanyakan pengkaji, klien
tidak kesulitan berinteraksi dengan perawat, keluarga dan orang lain.
f. Pola Istirahat Tidur
No Jenis
1.
Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
2.
Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan

Di Rumah

Di RS

Tidak Pernah
Tidak ada

1 jam
Tidak ada

6 8 jam
Tidak ada

6 7 jam
Tidak ada

g. Pola Konsep diri

1. Gambaran Diri
Klien merasa sedang sakit, dan saat ini membutuhkan bantuan,
pengobatan dan perawatan dari dokter dan perawat.
2. Ideal Diri
Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang ditearpkan oleh
pukah RS karena ini untuk kesembuhannya.
3. Harga Diri
Klien mengatakan bahwa klien menerima kondisinya saat ini.
4. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang suami dan ayah dari
anakanaknya
5. Peran Diri
Klien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan perawatan. Klien
mematuhi ketentuan tentang hal yang harus dilakukan maupun yang
dilarang, klien lebih banyak diam.
h. Pola peran dan hubungan
Klien seorang kepala keluarga. Hubungan klien dengan anak dan istrinya
baik.
i. Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan tidak terganggu masalah seksualnya walau sedang

menderita penyakit seperti ini.
j. Pola pertahanan diri atau koping
klien mengatakan kalau mempunyai masalah selalu membicarakannya
dengan istri dan anak-anaknya.
k. pola keyakinan dan nilai
klien mengatakan beragama islam, dan percaya bahwa ini adalah ujian dari
allah swt.
3. Pemeriksaan Fisik
Tanggal

: 2 September 2014

Jam

: 08.00 Wib

Pemeriksa

: PPN Karsa Husada Kelompok I ( Eva, Gita, Budiman,

Deden, Maya)

a. Keadaan umum
1.Kesadaran

: Compos Mentis

2.GCS

:Eye : 4, Motorik : 5, Verbal : 6, Jumlah : 15

Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah

: 110/60 mmHg

2. Nadi

: 70 x/menit

3. Respirasi

: 20 x/menit

4. Suhu

: 34,8c

b. Head To Toe
1. Rambut dan kulit kepala
Warna rambut hitam dan pendek, penyebaran rambut merata di
seluruh permukaan kulit kepala, tekstur halus, kulit kepala sedikit
kotor, terdapat ketombe, tidak ada lesi atau pun benjolan.
2. Mata
Mata kanan dan kiri tampak simetri, sklera putih, konjungtiva atas
dan bawah berwarna merah muda, fungsi penglihatan klien baik.
3. Hidung

Bentuk simetris, hidung bersih, tidak terdapat kotoran.

4. Telinga
Letak daun telinga kanan dan kiri simetris, tidak tampak adanya
serumen, fungsi pendengaran baik terbukti klien dapat menjawab
pertanyaan sesuai dengan yang diajukan oleh pengkaji.
5. Mulut
Warna mukosa merah muda, lembab, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries, warna gigi kekuningan, klien dapat merasakan manis
dan asin.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran JVP.
7. Dada: paru-paru dan jantung
Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi dinding dada,
frekuensi napas 20x/m. Terdapat WSD di dada sebelah
kiri.
Palpasi

: pergerakan dadanya simetris

Perkusi

: dullness

Auskultasi: suara ronchi (+)

Bunyi jantung: bunyi jantung reguler S1=S2
8. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan,
Auskultasi: bising usus normal 13x/menit
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia
Tidak terpasang kateter, bersih tidak ada lesi, penyebaran rambut
pubis merata. Tidak ada pembesaran scrotum.
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas

Tangan kanan dan tangan kiri dapat digerakan dengan bebas

tanpa adanya keluhan, tidak terdapat udema, terpasang infus di
tangan sebelah kiri.
b. Ekstremitas bawah
Kaki kiri dan kaki kanan dapat digerkan dengan bebas, terdapat
oedema.
4. Data Penunjang
a. Laboratorium
No. Lab

Nama

: Tn. E

Tanggal

: 22 Agustus 2014

Ruang

: Zamrud

Nama Test
1. lain-lain
Glukosa C pleura
protein C pleura
Albumen C Pleura
2. cairan pleura
jumlah sel
3. hitung jenis sel
HMN
MN
Jumlah Sel Cairan Pleura
Rivalta
Preparat BTA :

1.

Hasil

Nilai Normal

117
1700 mg/dl
400

<2500
6071

penuh

0-5

27
73
Penuh
Positif

05
Negatif

Sewaktu

Negatif

Pagi

Negatif

Sewaktu

Negatif

No. Lab

Nama

: Tn. E

Tanggal

: 22 Agustus 2014

Ruang

: Zamrud
N

Hasil

Nilai Normal

ama Test
Hematologi
darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
eritrosit
AST (SGOT)
ALT(SGPT)
Ureum
kreatinin
Glukosa
Darah

9,3 gr/dl
26 %
23.270 /mm3
509.000 /mm3
4,55
41U/L
66 U/L
51 mg/dl
0,8 mg/dl
225

13 18
35 47
3.800 10.000
150.000 440.000
2,3-6,5
s/d 31
s/d 31
15 50
0,5-0,9
<140

Sewaktu
a.

Therapy :
1. Mertonidazole 3 x 500 ml
2. Ranitidine 2 x 1 4 mg (IV)
3. Ceftriaxone 1 x 2 g (IV)
4. Gentamicin
5. RHZE (450 mg/300 mg/1000mg/1000mg)

B. Analisa Data
No
1
Ds :

Symptom

Etiologi
Prosedural infasif

Klien mengeluh gatal

didaerah sekitar WSD

Do :
o

Tampak ada perban

pakai plester

Leukosit 23.270 /mm3

Kulit
kemerahan

sekitar

luka

Problem
resiko infeksi

Ds :

Faktor mekanik (selang Gangguan

Klien

merasa

mengatakan WSD),
sulit

untuk kulit

mempertahankan

Perubahan pigmen dan

kelembaban kulit

sirkulasi
menjadi

Do :
o

kelembaban integritas kulit

Kulit
luka/

lecet

Faktor mekanik (selang

ada jejas

WSD)
3

Ds :

kendala lingkungan
klien

mengatakan

gangguan deficit
perawatan diri :

tidak

Hygiene

mau keramas

rambut

cuci

Do:
o

kulit kepala sedikit kotor.

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedural infasif yang di tandai
dengan :
Ds : Klien mengeluh di dareah WSD terasa gatal.
Do : - terpasang perban di sekitar pemasangan WSD
-

Leukosit 23.270 /mm3,

Kulit sekitar luka kemerahan

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Faktor mekanik yang

ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan merasa sulit untuk mempertahankan kelembaban
kulit
Do: ada jejas.
3. Gangguan defisit perawatan diri : hygiene cuci rambut b.d kendala
lingkungan yang ditandai dengan:
Ds :

klien mengatakan tidak mau keramas

Ds :
kulit kepala sedikit kotor.

D. PERENCANAAN
No
1
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

resiko infeksi berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

o Mengganti balutan

prosedur infasif/ pemasangan WSD

selama 1x 24 jam Tidak mengalami

o Kaji

Ds :

infeksi, dengan kriteria :

peningkatan suhu pada pasien setiap 4

o Klien bebas dari tanda dan gejala

jam

tanggal
jam
02-09-2014

Klien mengeluh gatal di

dareah sekitar pemasangan WSD.

Do :
Tampak bekas plester
Leukosit 23.270 /mm

Tekanan

o Dengan mengganti balutan untuk mengurangi

darah,

Nadi

dan

kemampuan

untuk

o Jumlah leukosit dalam batas normal

Kulit sekitar luka kemerahan

Gangguan integritas kulit berhubungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

dengan Faktor mekanik yang ditandai

selama 1x 24 jam gangguan integritas

dengan :

kulit tidak terjadi dengan kriteria :

dengan

memberikan

Antibiotik

02-09-2014

Ds :Klien mengatakan merasa sulit untuk

mempertahankan

kelembaban

kulit
Do

o Integritas

kulit

yang

baik

dipertahankan
o Mampu melindungi kulit dan dan

: ada jejas

o Anjurkan pasien memakai pakaian

yang longgar
o Hindarkan kerutan pada tempat tidur

bisa

o Dengan mengkaji Tandatanda Vital dapat

o Dapat diketahui bila terjadinya infeksi akan
terjadinya peningkatan suhu tubuh

sistematik dan lokal

o Kolaborasi

rasa gatal
diketahui terjadinya tanda infeksi

o Monitor tanda dan gejala infeksi

mencegah timbulnya infeksi

RASIONALISASI

infeksi
o Menunjukan

PERENCANAAN
INTERVENSI

o Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering.
o Jaga kebersihan alat tenun

o Dengan memberikan antibiotik diharapkan

dapat membunuh bakteri yang ada di luka yang
dipasang WSD
o Dengan menganjurkan pakain longgar dapat
menghindari terjadinya kelembaban kulit yang
di akibat keringat
o Menghindari kerutan pada tempat tidur dapat
menghindari terjadinya dekubitus
o Denagn menjaga kulit tetap bersih dan kering

mempertahankan kelembaban kulit

akan melancarkan sirkulasiarh

dan perawatan alami

kelembaban kulit
o Denagan

02-09-2014

Gangguan
hygiene

defisit
cuci

perawatan

rambut

b.d

diri:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

kendala

selama 1x 24 jam gangguan defisit

lingkungan di tandai dengan:

perawatan diri hygiene cuci rambut

Ds : Klien tidak mau keramas

dengan kriteria :

Do: kulit kepala tampak sedikit kotor

E. IMPLEMENTASI

Rambut bersih

o Menganjurkan klien untuk keramas

mengganti

alat

dan menjaga
tenun

dapt

menghindari infeksi
o Dengan keramas kulit kepala klien akan bersih

Hari/Tgl/Jam
rabu
03-09-2014

No Dp
1

Implementasi
a. Melakukan perawatan luka dan mengganti perban
b.

c.

Rabu
03-09-2014

2.
a.

rabu
03-09-2014

kamis
04-09-2014

1.

b.
a.

Evaluasi Respon
S: klien mengatakan tidak gatal
O: klien sudah tidak mengelus-elus plester lagi
Mengukur TTV
S:
O: TD: 110/60 nadi 70x/menit respirasi:20x/m suhu:36oc
S:
Memberikan terapi Metronidazole 3x500mg, O: Pemberikan terapi Metronidazole 3x500 mg, ceftriaxon
Ceptriaxon 1x2 mg.
1x2 mg
S:
Menganjurk O:klien mengganti pakaian yang longgar
an pada klien untuk memakai pakaian longgar
S:
O: klien tampak bersih dan nyaman
Mengganti dan merapihkan seprai
Menganjurkan klien untuk keramas
S : Klien tidak mau keramas maupun dikeramaskan
O: kulit kepala klien masih kotor

a. Melakukan perawatan luka dan mengganti perban

b.Mengukur TTV

c.Memberikan terapi
Ceptriaxon 1x2 mg.
Kamis
04-09-2014

Metronidazole

3x500mg,

2.
c.

Menganjurk
an pada klien untuk memakai pakaian longgar

d. Mengganti dan merapihkan seprai

S: klien mengatakan tidak gatal

O: klien sudah tidak mengelus-elus plester lagi
S:
O: TD: 110/60 nadi 70x/menit respirasi:20x/m suhu:36oc
S:
O: Pemberikan terapi Metronidazole 3x500 mg, ceftriaxon
1x2 mg
S:
O:klien mengganti pakaian yang longgar
S:
O: klien tampak bersih dan nyaman

Paraf
kelompok
1

kelompok
1

kelompok
1
kelompok
1

kelompok
1

G. EVALUASI

tanggal/
jam
03-09-2014

No
DP
1

2
03-09-2014

03-09-2014

04-09-2014

EVALUASI
S: klien mengatakan masih merasa gatal pada daerah
sekitar pemasangan WSD
O: tampak klien sesekali mengelus elus plester disekitar
luka pemasangan WSD
- Tekanan darah
: 110/60 mmHg
- Nadi
: 70 x/menit
- Respirasi
: 20 x/menit
- Suhu
: 34,8c
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Ganti balutan
- Kolaborasi dengan dokter
S: klien mengatakan nyaman memakai pakaian longgar
O: klien mengganti pakaian yang longgar
klien tampak bersih dan nyaman
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
S:klien mengatakan tidak mau keramas,nanti saja pulang ke
rumah
O: kulit kepala masih terlihat kotor
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk mau keramas
S: klien mengatakan tidak gatal pada daerah sekitar
pemasangan WSD
O: klien tidak mengelus elus plester disekitar luka
pemasangan WSD lagi
- Tekanan darah
: 110/60 mmHg
- Nadi
: 70 x/menit
- Respirasi
: 20 x/menit
- Suhu
: 35c
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Ganti balutan
- Kolaborasi dengan dokter

PARAF