164041914

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 164041914

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

William Ferney Mujica Santos

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Cdula Ciudadana

COPIA

IDENTIFICACION
91108502

EDAD
40

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Ips Complejo Avenida 68

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Cemes 106

Mari Luz Rivera Jimenez

FOSYGA

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA
Cdigo
19165

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Procedimiento(s)

Cant

Finalidad

C621

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

ALFA FETOPROTEiNA [AFP] SERICA

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/16

GONADOTROPINA CORIONICA SUBUNIDAD BETA

CUANTITATIVA [BHCG]

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/16

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2700.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Laboratorio Bioimagen Sociedad Limitada Bioimagen Ltda NOTA: La toma de la muestra se
debe realizar en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

164041914

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 164041914

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

William Ferney Mujica Santos

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

91108502

EDAD
40

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Ips Complejo Avenida 68

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Cemes 106

Mari Luz Rivera Jimenez

FOSYGA

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Cdigo

Procedimiento(s)

21201

RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL,

DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON
BARIO)

Cant

Finalidad
1 diagnostico

C621

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/16

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2700.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Laboratorio Bioimagen Calle 96

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

Cra. 45 (Aut Norte) # 95 - 84

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos

164041914

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 164041914

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

William Ferney Mujica Santos

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Cdula Ciudadana

COPIA

IDENTIFICACION
91108502

EDAD
40

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Ips Complejo Avenida 68

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Cemes 106

Mari Luz Rivera Jimenez

FOSYGA

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA
Cdigo

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Procedimiento(s)

Cant

ONCOLOGIA UROLOGICA CONSULTA

Finalidad
1 diagnostico

C621

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/16

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2700.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Centro De Investigaciones Oncologicas Clinica San Diego Ciosad Sas

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

Av. Cll. 33 # 14 - 37

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos

164041914

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 164041914

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

William Ferney Mujica Santos

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

91108502

EDAD
40

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Ips Complejo Avenida 68

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Cemes 106

Mari Luz Rivera Jimenez

FOSYGA

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

Cdigo

Procedimiento(s)

36100

NEUMOLOGIA CONSULTA

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad
1 diagnostico

C621

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/16

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2700.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Estudio E Inversiones Medicas S A Esimed S A - Torre De Especialistas Esimed Autopista
Norte

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

Cra. 45 # 100 - 74 Chico Navarra

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION