HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

UNIDAD:

DATOS GENERALES

REGION:

CONSULTA

LOCALIDAD:

INDIGENA

INSTITUCION DE
PROCEDENCIA

1. 1RA. VEZ

1. SI

1. SI

1. IMSS PROSP.

2 SUBSEC.

2. NO

2. NO

2. IMSS

SERVICIO:
NOMBRE:

TIPO:

BENEFICIARIO
PROSPERA

ENF

TRS

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

NIOS
INDIGENAS
< 2 AOS
RECIBEN
MICRONUTRIMENTOS

VALORACION DEL
ESTADO DE
NUTRICION

GRUPOS DE
EDAD

CONSULTA

NIOS
ATENDIDOS

DESHIDRATADOS

SOBRES
ENTREGADOS

RECUPERADO

GRUPOS DE
EDAD

1. < 1 AO

1. 1RA. VEZ

1. PESO NORMAL

1. SI

1. < 1 AO

1. 1RA. VEZ

1. PLAN A

1. SI

1. SI

1. < 1 AO

1. 1RA. VEZ

1. SIN NEUM.

DE 1ER NIV

2. 1 AO

2 SUBSEC.

2. NO

2. 1 AO

2 SUBSEC.

2. PLAN B

2. NO

2. NO

2. 1 AO

2 SUBSEC.

(PLAN A)

3. TRAB. DE.
CAMPO

2. REFERIDO

3. 2 A 4 A

2. DESNUTRICION
LEVE

4. SSA

3. CONTRA-

5. ISSSTE

MED

REFERENCIA

ATEN.
A
NIO SANO

H
H
O
O
R
H
D
A
O
IR
A
A
I
T
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
N
E
I
R
C
M
NIOS
I TRATAMIENTO
CONSULTA
ATENDIDOS
M
O
N
IO

1. REFERIDO

A OTRO HOSP 4. 5 A 9 A
REFERIDO

4. 2 A 4 AOS

3. PLAN C

4. 2 A 4 AOS

6. SEGURO

4. DESNUTRICION
SEVERA

POPULAR

5. SOBREPESO

2. S/MAL PRON.
(PLAN B)

3. DESNUTRICION
MODERADA

N
1. SOLO
M
SINTOMATICO
I
N
2. CON
ANTIBIOTICO

3. C/MAL PRON.
(PLAN C)
4. NEUM. GRAVE
(PLAN C)

M
E
S

6. OBESIDAD

NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

10

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

EDAD

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SEXO

SISPA-SS-01P 1 DE 2

2 0 1

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

DIA
HORA INICIO

ATENCION A MUJER EN EDAD FERTIL

AO

HORA TERMINO
HORA

ADOLESCENTES
10 A 19 AOS

MES
HORA

MIN

MIN

ACCIONES INTEGRALES
ATENCION A GRUPOS ESPECIFICOS

SALUD REPRODUCTIVA

CONSEJERIA DE

1. SI
2. NO

MUJERES
INDIGENAS QUE
RECIBEN
MICRONUTRIMENTOS

1. EMBARAZADA
2. PERIODO
DE
LACTANCIA

PLANIFICACION FAMILIAR

DETECCIONES Y EVALUACION DE LIPIDOS

ATENCION MATERNO INFANTIL

UNIVERSO DE
GRUPOS DE
TRABAJO DE
EDAD EN AOS
IMSS-PROSPERA

ACEPTANTE DE

GRUPOS DE EDAD
EN AOS

1. 1RA. VEZ

1. < 20

1. H. ORAL

1. SI

1. < 15

1. 1ER. TRIM.

2. SUBSEC.

2. 20 Y MS

2. H. INYECTABLE

2. NO

2. 15 A 19

2. 2DO. TRIM.

3. IMPL. SUBD.

3. 20 A 34

3. 3ER. TRIM.

4. PARCHE ANT.

4. 35 Y MS

METODO

DETECCION
DIABETES
MELLITUS

CONTROL
PRENATAL

5. ANT.EMERG.

HIPERTENSION
ARTERIAL

CONSULTAS

1. EMB. BAJO
RIESGO

1. CONTROLADO

1. CONTROLADO

TUBERCULOSIS
(PERSONAS
CON TOS
PRODUCTIVA)

1. SI

2. DESCONTROLAD2. DESCONTROLAD2. NO

2. EMB. ALTO
RIESGO

GRUPOS DE EDAD

7. S.I.U.

COLESTEROL
DIABETES

1. 20 A 59 AOS
2. 60 AOS Y MAS

1. NORMAL
2. SOSPECHOSOS

4. PUERPERIO

9. OTB DE INT.

EVALUACION
INTEGRAL

PALUDISMO

2. SOSPECHOSOS

1. SI

1. SI

1. SI

1. SUPRESIVO

2. NO

2. NO

2. NO

2. RADICAL
DE 5 DIAS
3. RADICAL
DE 14 DIAS

CON OBESIDAD

8. OTB

NUM

TRIGLICERIDOS

10. VASECTOMIA
11. CONDON

10

PARASITOSIS

HIPERTENSION

1. NORMAL

3. ADOLESCENTES

3. PERIODO
DE LACT.
(PROSP)

6. D.I.U.

TRATAMIENTOS

PERSONAS QUE
RECIBIERON
TRATAMIENTO

RECETAS
EXPEDIDAS

10

O
SISPA-SS-01P 2 DE 2

HOJA DIARIA DE ATENCION DE URGENCIAS

2
DIA

UNIDAD:

REGION:

LOCALIDAD:

INDIGENA

PROSPERA.
PROGRAMA DE
INCLUSION
SOCIAL

REFERENCIA

1. IMSS PROSPERA
2. IMSS

1. REFERIDO
DE 1ER NIV

3. T. EVENT. CAMPO

2. REFERIDO

4. SSA

NOMBRE:
NUM

PLANIFICACION
FAMILIAR

MOTIVO DE LA ATENCION

INSTITUCION DE
PROCEDENCIA

CALIFICADAS

A OTRO HOSP

5. ISSSTE
6. SEG. POPULAR

AO

ENVIADO A

ANTICONCEPCION
DE
EMERGENCIA

NO CALIFICADAS

MES

1. HOSPITALIZACION
2. CONSULTA EXT
3. OTRA UNIDAD
4. DOMICILIO

3. CONTRAREFERIDO

JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

EDAD

SEXO

10

EDAD

SEXO

11

EDAD

SEXO

12

EDAD

SEXO

DEFUNCION

12

O
SISPA-SS-02P

NM

10

11

12

13

14

15

16

17

18
TOTAL
H
M

NOMBRE:

LOCALIDAD:
2

OBTURACIONES

DERECHOHABIENTE IMSS

HORAS TRABAJADAS

PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSIN

SOCIAL

DIA

SEGURO POPULAR

RECETA

MIN.

ALTA

OTRO

EXODONCIA

HORA

SEMI-PERMANENTE

IONMERO

ATENCIN PREVENTIVA

RESINA

MIN.

AMALGAMA

ELIMINACIN DE DEP. DENTARIOS

SELLADOR DE FOSETAS Y FISURAS

HORA DE TERMINO

PERSONA CON ESQ. ODONT. PREV.

APLICACIN TPICA DE FLOR

HORA

TCNICA DE HILO DENTAL

UNIDAD:

DETECCIN DE PLACA BACTERIANA

TCNICA DE CEPILLADO

MIN.

20 Y MS AOS

(DIABTICOS E HIPERTENSOS)

CRNICO DEGENERATIVOS

EMBARAZADA

HORA DE INICIO

ADOLESCENTE DE 10 A 19 AOS

NIO DE 6 A 9 AOS

HORA

NIO DE 3 A 5 AOS

HIGIENE BUCAL EN EL MENOR DE 3 AOS

ATENCIN BUCAL A INDGENAS

SUBSECUENTE

PRIMERA VEZ

SEXO

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

EDAD

HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES EN HOSPITAL, UNIDAD MEDICA CON SERVICIO DE ESTOMATOLOGIA Y JORNADAS BUCALES
MES

0
AO

ATENCIN CURATIVA

DIAGNOSTICO

DE ACUERDO A LA
CLASIFICACIN INTERNACIONAL
DE ENFERMEDADES

(CIE 10)

SISPA-SS-03P

HOJA DE HOSPITALIZACION
2

0 1

MES
UNIDAD TRATANTE

JEFE DE FAMILIA

AO

UNIDAD DE ADSCRIPCION

1. IDENTIFICACION Y DATOS DEL INGRESO

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA

No. DE PAQUETE
DIA

NOMBRE (S)

MES AO

APELLIDO PATERNO

NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE

APELLIDO MATERNO

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCION

No. DE HOJA RCV

1.1 REGIMEN

1.2 SERVICIO

1.3 SEXO

1. NINGUNA

7. SEG. POPULAR

1. CIRUGIA

5. OBSTETR.

1. MASCULINO

2. IMSS
3. ISSSTE
4. PEMEX
5. SEDENA
6. SECMAR

8. OTRA
9. SSA
10. IMSS PROSP.
99. SE IGNORA

2. MED. INT.

6. CUIDADOS

2. FEMENINO

3. PEDIATRIA

1.4 EDAD

1.5 TIPO DE INGRESO

IDENTIFICADOR
1. AOS

ESP. NEONATO

1.2

1.1

1. PROGRAMADO
2. URGENTE

2. SEMANAS

4. GINECOLOGIA

EDAD

1.3

3. DIAS

2. DATOS DEL EGRESO

IDENT.

EDAD

1.4
2.7 FECHA

2.1 SERVICIO
1.
2.
3.
4.

DIA

MES

CIRUGIA
MEDICINA INT.
PEDIATRIA
GINECOLOGIA

2.2 MOTIVO DEL ALTA

0.

5. OBSTETRICIA
6. CUIDADOS ESP.
DEL NEONATO

CURACION

4. NO AMERITA
TRATAMIENTO

1. ABANDONO

AO

TRAS. A IMSS-PROSPERA

9. OBSTE. 10. NEONATAL

TRAS. A IMSS-REG. OBIGATORIO

1.5

11. OBSTE. 12. NEONATAL

2. VOLUNTARIO

5. MEJORIA

3.TRASLADO NO
OBSTETRICO,
NO NEONATAL

6. DEFUNCION

TRAS. OTRA UNIDAD NO IMSS

13. OBSTE. 14, NEONATAL

8. TRANSITORIA

2.3 DIAGNOSTICO DEL EGRESO

CLAVE CIE

2.1

2.2

1.- PRINCIPAL
2.-

2.3

3b. OBSTE, REG. OBLIGA.

3c. OBSTE. NO IMSS

3.2.4 INTERVENCIONES QUIRURGICAS

2.5 ANESTESIA

I. Q.

1. LOCAL
2. REGIONAL
3. GENERAL
4. MIXTA
5. PERIDURAL

1.- PRINCIPAL
2.-

2.4

2.5

2.6

3.2.6 COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS (INCLUYE INFECCIONES)

DIAS PAC.

CLAVE CIE

2.7
DIA

1.- PRINCIPAL

MES

AO

2.8

2.9

2.2.8 PLANIFICACION FAMILAR

2.9 INCAPACIDAD POR RAMA DE SEGURO

3.1

0. NINGUN PROCED.

4. VASECTOMIA ASOCIADA

1. D.I.U.

5. VASECTOMIA PURA

2. SALPINGO ASOC.

6. HORMONALES ORALES

3. SALPINGO PURA

7. HORMONALES

1. RIESGO DE TRABAJO
2. ENFERMEDAD GENERAL
3. MATERNIDAD

3. DATOS DE LA MADRE Y DEL PRODUCTO(S)

3.1 GESTA :

3.2 PARA :

3.3 ABORTOS

3.4 SEM. GESTA:

3.5 PROD. VIVOS:

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.6 FACT. DE RIESGO

3.8

3.7

PRODUCTO UNICO
3.7 PRODUCTO

3.8 PESO

3.9 TALLA

1. VIVO
2. MUERTO

grs.
3.13 CAUSA DE MUERTE DEL RECIEN NACIDO

cm.

3.10 SEXO
1. MASC.
2. FEM.
3. INDEF.

3.11 APGAR

3.12 PRODUCTO QUE NACE

1. MIN. 5. MIN.

VIVO Y MUERE EN:

CVE. CIE.

1. TOCOCIRUGIA
2. CUNEROS
3. PREMATUROS

PRODUCTO GEMELAR
3.14 PRODUCTO

3.15 PESO

3.16 TALLA

1. VIVO
2. MUERTO

grs.
3.20 CAUSA DE MUERTE DEL RECIEN NACIDO

cm.

3.17 SEXO
1. MASC.
2. FEM.
3. INDEF.

3.18 APGAR

3.19 PRODUCTO QUE NACE

1. MIN. 5. MIN.

VIVO Y MUERE EN:

CVE. CIE.

4. CAUSA DE LA DEFUNCION

3.10

3.11

3.12

3.13

3.14

3.15

3.16

3.17

3.18

3.19

3.20

3.21

INTERVALO APROXIMADO
ENTRE EL COMIENZO DE LA
|ENFERMEDAD Y LA MUERTE

(TRANSCRIPCION EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION)

3.21

1. TOCOCIRUGIA
2. CUNEROS
3. PREMATUROS

3.9

3.22

a)

3.23

DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE)

b)

3.22

3.24

DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE)

c)

3.23

3.25

DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE)

d)

3.24
3.25

II

3.26

3.26

3.27

SELECCIN DE CAUSA BASICA

3.27

FOLIO DEL CERTIFICADO

MEDICO TRATANTE

NOMBRE

MATRICULA

FIRMA
SISPA-SS-04P

REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR

2
MES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

IMSS-PROSPERA

NOMBRE
Y AGREGADO

DERECHOHABIENTES

NUM.

REGION:
PROSPERA. PROGRAMA
DE INCLUSION SOCIAL

UNIDAD:

1
AO

NOMBRE DEL MEDICO:

PARTOS VAGINALES
POSTPARTO
POSTABORTO
PARTOS Y/O
CESAREAS
H. INYECIMPLANTE
PARCHE
H. INYECIMPLANTE
PARCHE
EN ADOLESEUTOCICOS
DISTOCICOS
H. ORAL
DIU
SIU
OTB
H. ORAL
DIU
SIU
OTB
TABLE
SUBDERM.
ANTICONC.
TABLE
SUBDERM.
ANTICONC.
CENTES DEL
UNIVERSO
DE TRABAJO
35
35
< DE 15 A 20 A
< DE 15 A 20 A
< DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y
DE IMSSAOS
AOS
15
19
34
15
19
34
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
20
MAS
PROSP.
Y
Y
AOS AOS AOS
AOS AOS AOS
AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS
MAS
MAS

SISPA -SS-05P 1 DE 3

REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR

2
MES

REGION:
ATENCION DEL
RECIEN NACIDO

EN JORNADAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

NACIDOS VIVOS

APLICACION DE VITAMINA A

PROFILAXIS OFTALMICA

35 Y MAS AOS

20 A 34 AOS

15 A 19 AOS

CESAREAS REALIZADAS

< 15 AOS

20
Y MAS
AOS

VASECTOMIA

< DE
20
AOS

20
Y MAS
AOS

< DE
20
AOS

CONDON

VASECTOMIA

OTB DE INTERV.

SIU

DIU

ANT. DE EMERG.

PARCHE ANT.

IMPLANTE SUBDERMICO

HORMONAL ORAL

NUM.

HORMONAL INYECTABLE

OTB

1
AO

NOMBRE DEL MEDICO:

APLICACION DE VITAMINA K

UNIDAD:

HASTA 36 SEMANAS DE GESTACION

MENOR A 2500g

< 15
AOS

15 A 19
AOS

20 A 34
AOS

37 Y MAS SEMANAS DE GESTACION

2500g Y MAS

35 Y
MAS
AOS

< 15
AOS

15 A 19
AOS

20 A 34
AOS

MENOR A 2500g

35 Y
MAS
AOS

< 15
AOS

15 A 19
AOS

20 A 34
AOS

2500g Y MAS

35 Y
MAS
AOS

< 15
AOS

15 A 19
AOS

20 A 34
AOS

35 Y
MAS
AOS

TOTAL
SISPA -SS-05P 2 DE 3

REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR

MES

NUM.

< DE 13
TECNICAS DE
RESOLUCION
AMEU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

LUI

DE
13 A 21
SEMANAS

ABORTOS MUJERES
10 A 19 AOS

TAMIZ NEONATAL HIPOTIROIDISMO CONGENITO

ABORTOS ATENDIDOS POR
SEMANAS DE GESTACION

NACIDOS EN LA UNIDAD Y QUE FUERON

TAMIZADOS
MUESTRA OBTENIDA DE TALON
MUESTRA
OBTENIDA
DEL CORDON
UMBILICAL

NOMBRE DEL MEDICO:

TAMIZ NEONATAL AMPLIADO (FENILCETONURIA, HIPERPLASIA
SUPRARRENAL CONGENITA, DEFICIENCIA DE BIOTINIDASA Y
GALACTOSEMIA)

NO NACIDOS EN LA UNIDAD QUE

FUERON TAMIZADOS

NACIDOS EN LA UNIDAD QUE

FUERON TAMIZADOS

NO NACIDOS EN LA UNIDAD QUE

FUERON TAMIZADOS

MUESTRA OBTENIDA DE TALON

MUESTRA OBTENIDA DE TALON

MUESTRA OBTENIDA DE TALON

DEL 3er AL 5
DEL 6 AL 28
DEL 3er AL 5
DEL 6 AL 28
DEL 3er AL 5
DEL 6 AL 28
DEL 3er AL 5
DEL 6 AL 28
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
DIA DE VIDA
EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA EXTRAUTERINA

MUESTRAS ENVIADAS A
LABORATORIO

DE 1 A 5 DIAS
POSTERIORES
A LA TOMA DE
LA MUESTRA

6 DIAS O MAS
POSTERIORES
A LA TOMA DE
LA MUESTRA

RESULTADOS
RECIBIDOS

NEGATIVOS

REGION:

POSITIVOS

UNIDAD:

1
AO

TOTAL
SISPA -SS-05P 3 DE 3

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA

2
MES

UNIDAD:

REGION:

RESULTADOS ENTREGADOS A
PACIENTES

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

TOMADAS
PRUEBAS

10

11

12

13

14

15

16

17

CITOLOGIAS PARA DETECCION

MUJERES DE 65 Y MAS AOS

VISUALIZACION CERVICAL
CON ACIDO ACETICO
EN MUJERES DE 15 A 24 AOS

EXPLORACION
GINECOLOGICA

PRIMERA
VEZ

1
AO

NOMBRE DEL MEDICO:

CITOLOGIAS PARA DETECCION
MUJERES DE 25 A 64 AOS

NUM.

SUBSECUENTE

PRIMERA
VEZ

SUBSECUENTE

RESULTADOS ENTREGADOS A
PACIENTES
TOMADAS

POSITIVAS
PRIMERA
VEZ

SUBSECUENTE

HASTA 30 DIAS

MAS DE 30
DIAS

HASTA 30 DIAS

MAS DE 30
DIAS

TOTAL
SISPA -SS-06P 1 DE 2

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA

MES
UNIDAD:

REGION:

NOMBRE DEL MEDICO:

CITOLOGIA CERVICAL

DETECCION DE CANCER DE MAMA EN MUJERES DE

25 AOS Y MAS

DIAGNOSTICO CITOLOGICO
CITOLOGIAS REVISADAS POR
PATOLOGO

CANCER
LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO
GRADO (LIEBG)
NUM.
NORMAL

PROCESO
INFLAMATORIO

LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG)

DISPLASIA
VPH

DISPLASIA LEVE
MODERADA

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL

SEVERA

INVASOR
CANCER
IN SITU

1
AO

OTRO

POSITIVAS

NEGATIVAS

CALIDAD DE LA
TOMA E INTERPRETACION

PACIENTES DERIVADAS AL
MODULO DE SALUD
GINECOLOGICA
EXAMEN
CLINICO

MUESTRAS
INADECUADAS

CITOLOGIA
VISUALIZACION
CERVICAL
CERVICAL
(LIEBG, LIEAG O
CANCER)

CASOS
PROBABLES

CASOS
CONFIRMADOS

SISPA -SS-06P 2 DE 2

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA

MES
UNIDAD:

REGION:

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

PRIMERA VEZ

CONFIRMACION DIAGNOSTICA

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

COLPOSCOPIA

BIOPSIA CERVICAL

CEPILLADO
ENDOCERVICAL

CITOL.
CERVICAL
POSITIVA

PRIMERA
VEZ

SUBSECUENTE

PRIMERA
VEZ

SUBSECUENTE

PRIMERA
VEZ

SUBSECUENTE

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

HISTOPATOLOGIA

OTRO

SUBSECUENTE
VISUALIZ.
CERVICAL
ANORMAL

1
AO

NOMBRE DEL MEDICO:

MOTIVO DE CONSULTA

NUM.

PRIMERA
VEZ

SUBSECUENTE

LIEBG VIRUS
DEL
PAPILOMA
HUMANO

LIEBG
DISPLASIA
LEVE

LIEAG
DISPLASIA
MODERADA

LIEAG
DISPLASIA
SEVERA

LIEAG
CANCER IN
SITU

INVASOR

SIN
ALTERACION

OTRO

CRIOCIRUGIA

5-FLUORACILO

CONO DE
ASA DIATERMICA

HISTERECTOMIA

OTRO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

SISPA -SS-07P

TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO

UNIDAD

ZONA

DATOS DE IDENTIFICACION

REGION

DELEGACION

ANTECEDENTES

DIAGNOSTICO

EXPEDIENTE____________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

_______________________________________________

PERSONALES:

NOMBRE_______________________________________

PATOLOGIA MAMARIA PREVIA

_______________________________________________

ESPECIFIQUE___________________________________

EDAD________

EDAD DE MENARQUIA

l__l__l

DATOS CLINICOS

_______________________________________________

NUMERO DE EMBARAZOS

l__l__l

TUMOR PALPABLE

l__l ESTUDIO DIAGNOSTICO

DOMICILIO_____________________________________

EDAD AL PRIMER EMBARAZO

l__l__l

GANGLIOS PALPABLES

l__l ULTRASONOGRAFIA

l__l

_______________________________________________

ANTECEDENTES DE LACTANCIA

SECRESION POR EL PEZON

l__l MAMOGRAFIA

l__l

_______________________________________________

ANTECEDENTES DE USO DE HORMONALES

RETRACCION O ASIMETRIA DE

_______________________________________________

SI l__l

MAMA O PEZON

l__l OTRO________________

_______________________________________________

EDAD DE PRESENTACION DE LA MENOPAUSIA l__l__l

CAMBIOS DE LA PIEL

l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l

ULCERAS O HEMORRAGIAA

l__l

OCUPACION__________________

NO l__l

S I l__l

NO l__l

SI l__l

NO l__l

SI l__l

DETECCION
FECHA

l__l__l__l__l__l__l RESULTADO
DIA

NO l__l

TIEMPO DE USO l__l__l

ESTUDIOS PARA
CONFIRMACION

MES AO

DESCARTADO

l__l

CONFIRMADO

l__l

HISTOPATOLOGIA

DIA

l__l

MES AO

CONTROL
FECHA DE
SEGUIMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO

FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES, AO)
QUIRURGICO

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

OTRO

ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE

TRATAMIENTO O
CONTROL

ALTA POR
CURACION

DEFUNCION

ABANDONO O
PERDIDA

OBSERVACIONES

SISPA-SS-08P

TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO

CONTROL
FECHA DE
SEGUIMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO

FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES AO)
QUIRURGICO

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

OTRO

ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE

TRATAMIENTO
Y CONTROL

ALTA POR
CURACION

DEFUNCION

ABANDONO O
PERDIDA

OBSERVACIONES

SISPA-SS-08P

TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS

LOCALIDAD

ZONA

CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ENF. CARDIOVASCULAR

EDAD ________

ENF. CEREBROVASCULA

AOS

TALLA ________

I_l
I_l
I_l
I_l
I_l

I_l
I_l
I_l
I_l
I_l

HIPERTENSIN ARTERIA

MASC o FEM

PERTENECE A ALGUNA ETNIA INDGENA: SI|__|

NO|__|DIABETES MELLITUS
DISLIPIDEMIAS

DOMICILIO 1 ______________________________________
DOMICILIO 2 ______________________________________

Personal

I_l
I_l
I_l
I_l
I_l

NOMBRE _________________________________________

DIAGNOSTICO
Otros

Tos

ENFERMEDADES EN

Padres

EXPEDIENTE ______________________________________

SEXO _________

DELEGACION

ANTECEDENTES
Hermanos

DATOS DE IDENTIFICACION

REGION

Abuelos

UNIDAD

I_l
I_l
I_l
I_l
I_l

I_l
I_l
I_l
I_l
I_l

I_l
I_l
I_l
I_l
I_l

DIAGNSTICO (S) de

Anotar la fecha
del ingreso o
reingreso
1) D MELLITUS

|__|__|__|__|__|__|

2) OBESIDAD

|__|__|__|__|__|__|

3) H ARTERIAL

|__|__|__|__|__|__|

EDAD
Aos
cumplid
os

Perme TENSIN ARTERIAL mm Hg

IMC
GLUCEMI
tro
Kg/m2
A
cintura
SISTLICA
DIASTLICA

(mg/dl)
cm

l_l

TERAPIA REEMPLAZO HORMONA l_l

SOBREPESO/OBESI

Hb A1c
(%)

REVISO
N DE
PIES

COLESTEROL
Total

LDL

HDL

TRIGLI
CRIDOS

Tratamien
to previo

l__l
l__l
l__l
l__l
l__l

l__l
l__l
l__l
l__l
l__l

5) S METABLICO |__|__|__|__|__|__|

FACTORES DE RIESGO PERSONALES

POST MENOPAUSIA l_l
ALCOHOLISMO

TABAQUISMOl_l

l_l

TRATAMIENTO PRESCRITO
NO
FARMACOLGI
CO*

FARMACOLGICO **

PACIENTE
GRUPO DE
CONTROLAD AUTOAYUDA
O ***
****

da, mes ,ao

Reingreso |__|

Detecci
n se
realiz
por

4) DISLIPIDEMIA |__|__|__|__|__|__|

CONTROL
FECHA
dd-mmaa

Ingreso |__|

1
Pesquiza,
2
Sntomas

COMPLICACION REFERENCI
ES +
A ++

1 SI,
2 NO

BAJ
A EVALUACION POR
++
ESPECIALISTA
+

Anotar el ndice de masa corporal del paciente y su clasificacin de acuerdo al siguiente esquema: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso; Obesidad. Con base a las tablas correspondientes al grupo de edad del paciente.
*1.Alimentacin Saludable 2.Actividad Fsica 3.Eliminar hbitos tabquico y/o alcohlico
**Anote los medicamentos indicados para los padecimientos crnicos del paciente que comprendan a Hipoglicemiantes, Insulinas, Antihipertensivos, Diurticos, Hipocolesteromiantes, etc.
*** Paciente Controlado: Para cada uno de los padecimientos crnicos del paciente anote: 1 si est controlado y 2 si no est controlado. (Ej: DM 1, HTA 2, Dislipidemia 1)
****Escriba SI en el caso que el paciente acude a un grupo de autoyuda y el nmero de veces que asiste en el mes. Anote NO si el paciente no acude a un grupo de autoayuda
+ 1. Retinopata 2.Nefropata 3.Neuropata 4.Pie Diabtico 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular, 7 Apnea del sueo, 8 Otra.
++REFERENCIA I. Otra unidad de consulta externa II. Hospital Rural III. Hospital de especialidad
+++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defuncin 4.Perdido 5.Otro motivo
EVALUACIN POR ESPECIALISTA: Anote la fecha de evaluacin anual por mdico especialista (endocrinloga cardiloga o medicina interna)

SISPA-SS-09P

TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS

CONTROL
FECHA
dd-mmaa

EDAD
Aos
cumpli
dos

Perme
IMC
TENSIN ARTERIAL mm Hg GLUCEMI
tro
Kg/m2
A
cintura
SISTLICA
DIASTLICA

(mg/dl)
cm

REVIS
COLESTEROL
TRIGLI
Hb A1c
ON DE
CRIDO
(%)
PIES Total LDL HDL
S

TRATAMIENTO PRESCRITO
NO
FARMACOLGI
CO*

FARMACOLGICO **

PACIENTE
GRUPO DE
CONTROLAD AUTOAYUDA
O ***
****

COMPLICACION REFERENCI
ES +
A ++

BAJ
A
++
+

EVALUACION
POR
ESPECIALISTA

SISPA-SS-09P

APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,

INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
FECHA:
MES
UNIDAD:

BIOLOGICO

CLUES:

DOSIS / GRUPO POBLACIONAL

AO

REGION:

APLICACION

TOTAL

RECIEN NACIDO
(HASTA 28 DIAS)
BCG

UNICA

29 DIAS A 11 MESES
1 A 4 AOS

PENTAVALENTE
ACELULAR

PRIMERA

2 a 11 MESES

SEGUNDA

4 A 11 MESES

TERCERA

6 A 11 MESES

CUARTA

18 A 23 MESES

PARA COMPLETAR
ESQUEMA

1 A 4 AOS

PRIMERA

RECIEN NACIDO
(0-7 DIAS)

PRIMERA

2 A 11 MESES

SEGUNDA

2 A 11 MESES

TERCERA

6 A 11 MESES

PARA COMPLETAR
ESQUEMA

1 A 4 AOS

ANTIHEPATITIS "B"

POBLACION EN RIESGO
1 A 10 AOS
ANTIHEPATITIS "A"
POBLACION EN RIESGO
4 AOS
DPT

UNICA
5 A 6 AOS

ANTIROTAVIRUS

NEUMOCOCICA
CONJUGADA
PEDIATRICA

NEUMOCOCICA
POLISACARIDA
(23 SEROTIPOS)

SRP
TRIPLE VIRAL

PRIMERA

2 A 7 MESES

SEGUNDA

4 A 7 MESES

TERCERA

6 A 7 MESES

PRIMERA

2 A 11 MESES

SEGUNDA

4 A 11 MESES

TERCERA

12 A 23 MESES

PARA COMPLETAR
ESQUEMA

12 A 23 MESES

UNICA

A PARTIR DE 65 AOS

POBLACION EN RIESGO
PRIMERA

1 AO

REFUERZO

6 AOS

PARA COMPLETAR
ESQUEMA

2 A 9 AOS
1 A 4 AOS

SR
DOBLE VIRAL

REFUERZO

10 A 19 AOS
20 A 29 AOS
30 Y MAS AOS
SISPA-SS-11P 1 de 3

APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,

INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
FECHA:
MES
UNIDAD:

CLUES:

BIOLOGICO

VPH

DOSIS / GRUPO POBLACIONAL

MUJERES DE 5 AO
DE PRIMARIA Y 11
AOS NO
ESCOLARIZADA
MUJERES 14 Y MAS
AOS

AO

REGION:

APLICACION

TOTAL

PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA

6 A 11 MESES

SABIN

REFUERZO

1 A 2 AOS

3 A 4 AOS

Tdpa

EMBARAZADAS A PARTIR DE LA SEMANA 20 DE

GESTACION
10 A 19 AOS
EMBARAZADAS
20 Y MAS AOS

PRIMERA

15 A 39 AOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS

40 A 59 AOS
60 Y MAS AOS
15 A 39 AOS

HOMBRES

40 A 59 AOS
60 Y MAS AOS
10 A 19 AOS

EMBARAZADAS
20 Y MAS AOS

SEGUNDA

15 A 39 AOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS

40 A 59 AOS
60 Y MAS AOS
15 A 39 AOS

HOMBRES

40 A 59 AOS
60 Y MAS AOS
10 A 19 AOS

EMBARAZADAS
20 Y MAS AOS

REFUERZO

TOXOIDE
DIFTERICO
TETANICO

15 A 39 AOS
MUJERES NO
EMBARAZADAS

40 A 59 AOS
60 Y MAS AOS
15 A 39 AOS

HOMBRES

40 A 59 AOS
60 Y MAS AOS
SISPA-SS-11P 2 de 3

APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,

INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
FECHA:
MES
UNIDAD:

CLUES:

BIOLOGICO

DOSIS / GRUPO POBLACIONAL

AO

REGION:

APLICACION

TOTAL

6 A 11 MESES
PRIMERA

12 A 35 MESES

POBLACIN BLANCO

36 A 59 MESES
7 A 11 MESES
SEGUNDA

12 A 35 MESES
36 A 59 MESES
18 A 35 MESES

REVACUNACION

36 A 59 MESES
50 AOS Y MS

GRUPOS DE
RIESGO

EMBARAZADAS
PERSONAL DE SALUD
5 A 9 AOS

V.I.H.

10 A 19 AOS
20 A 49 AOS
5 A 9 AOS

ANTIINFLUENZA
ESTACIONAL

DIABETES
MELLITUS

10 A 19 AOS

POBLACIN DE RIESGO

20 A 49 AOS
5 A 9 AOS
OBESIDAD
MORBIDA

10 A 19 AOS
20 A 49 AOS
5 A 9 AOS

CARDIOPATIAS

10 A 19 AOS
20 A 49 AOS
5 A 9 AOS

ASMA, SIN
CONTROL

10 A 19 AOS
20 A 49 AOS
5 A 9 AOS

CANCER

10 A 19 AOS
20 A 49 AOS

OTRO GRUPO

5 A 49 AOS

VACUNA ANTI-RABICA HUMANA (CELULAS VERO)

INMUNOGLOBULINAS

ANTITETANICA
HIPERINMUNE ANTI-RABICA
ANTIALACRAN (FRASCOS)

SUEROS Y
FABOTERAPICOS

ANTIVIPERINO (FRASCOS)
ANTIARACNIDO (FRASCOS)
SISPA-SS-11P 3 de 3

IMSS PROSPERA
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
MODELO DE ATENCION RURAL
GRUPO PRIORITARIO:

NIOS DE 6 A 11 MESES

UNIDAD:

ZONA:

NUM

NOMBRE

ENERO-FEBRERO
S
C
TC

NIOS DE 12 A 23 MESES

AO

NIOS DE 24 A 59 MESES

REGION:
DELEGACION:
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS SEGN TIPO ( SOBRES Y/O CAJAS)
MARZO-ABRIL
MAYO-JUNIO
JULIO-AGOSTO
SEP-OCT
S
C
TC
S
C
TC
S
C
TC
S
C
TC

NOV-DIC
C

TC

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
SOBRES NUTRISANO (PAPILLA)
RENGLON
SOBRES BEBIDA LACTEA NUTRISANO
TOTAL

CAJAS VITA NIO (60 DOSIS)

TRATAMIENTOS COMPLETOS
S = SOBRES; C= CAJAS; TC = TRATAMIENTOS COMPLETOS

SISPA-SS-12P NR

IMSS PROSPERA
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO

EMBARAZADAS

UNIDAD:

ZONA:

NUM

NOMBRE

ENERO-FEBRERO

AO

MODELO DE ATENCION RURAL

GRUPO PRIORITARIO:

MUJERES EN PERIODO DE LACTANCIA

REGION:
DELEGACION:
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS (CAJA CON 60 TABLETAS)
MARZO-ABRIL

MAYO-JUNIO

JULIO-AGOSTO

SEP-OCT

NOV-DIC

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
RENGLON
TOTAL

CAJA NUTRIVIDA (60 TABLETAS)

TRATAMIENTOS COMPLETOS
SISPA-SS-12P MR

IMSS PROSPERA
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO

NIOS DE 6 A 11 MESES
NIOS DE 12 A 23 MESES

UNIDAD:

NIOS DE 24 A 59 MESES

AO

MODELO DE ATENCION URBANO

GRUPO PRIORITARIO:

EMBARAZADAS
MUJERES EN LACTANCIA

ZONA:

NUM

NOMBRE

REGION:
DELEGACION:
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS (CAJA CON 60 DOSIS O 60 TABLETAS)
ENERO-FEBRERO
MARZO-ABRIL
MAYO-JUNIO
JULIO-AGOSTO
SEP-OCT
NOV-DIC

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
RENGLON CAJAS VITANIO (60 DOSIS)
TOTAL CAJA NUTRIVIDA (60 TABLETAS)
TRATAMIENTOS COMPLETOS
SISPA-SS-12P NMU

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD

AO
UNIDAD:

SEDE

TIPO DE LOCALIDAD
LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEPT-OCT

NOV-DIC

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

CON FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO

IDENTIFICADOS
EMBARAZADAS
PARA ATN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ASESORADOS Y
DERIVADOS
A LA UNIDAD
MEDICA

EMBARAZADAS PARA CONTROL PRENATAL

EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL PARTO

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

MODELO DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
SALUD DEL
ADOLESCENTE
EN EL MEDIO
RURAL

VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO DE
EMBARAZADAS

PRIMERA VEZ
SUBSECUENTE

ASESORADOS Y DERIVADOS
AL CARA
NUMERO DE PARTICIPANTES EN REUNIONES EN MODULOS
AMBULANTES
IDENTIFICADAS
PUERPERAS CON
HIJOS RECIEN
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
NACIDOS VIVOS
O MUERTOS
CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS
VACUNAS
DERIVADAS (HEPATITIS B, Td, Tdpa, INFLUENZA
ESTACIONAL, SR, VPH, OTRAS VACUNAS)

PERSONAS
ATENDIDAS POR
PROBLEMAS DE
BAJA
COMPLEJIDAD,
ACCIDENTES,
OTRO

TOTAL

SOSPECHOSAS
O ENFERMAS

IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

SOSPECHOSOS
O ENFERMOS
MENORES DE 5
AOS

IDENTIFICADOS
ASESORADOS Y DERIVADOS A LA UM
IDENTIFICADOS SIN VACUNAR

VACUNACION

ASESORADOS Y DERIVADOS A LA UM PARA

VACUNAR

SISPA-SS-21P 1 DE 4

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD

AO
UNIDAD:

ENE-FEB

IDENTIFICADOS
NIOS MENORES
DE 5 AOS PARA
DIAGNOSTICO Y ASESORADOS Y DERIVADOS A LA UM
ATENCION DE LA
ANEMIA
CONTRARREFERIDOS POR EL EQUIPO DE SALUD
EMBARAZADAS IDENTIFICADAS
(ADOLESCENTES
Y ADULTAS) PARA
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
DIAGNOSTICO Y
ATENCION DE LA
ANEMIA
CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADOS
TAMIZ

TAMIZ NEONATAL
EN RECIEN
ASESORADOS Y DERIVADOS A LA UM
NACIDOS VIVOS
CONTRARREFERIDOS POR EL EQUIPO DE SALUD
VERDE
NIOS
VALORADOS
CON NUTRICINTA IDENTIFICADOS EN
AMARILLO Y ROJO
EMBARAZADAS TOTAL
VALORADAS CON
IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS
NUTRICINTA
DE DESNUTRICION

NUTRICION

ASESORADOS Y NIOS
DERIVADOS A LA
UM PARA
DIAGNOSTICO DE
DESNUTRICION EMBARAZADAS
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE
SALUD

NIOS
EMBARAZADAS

VIGILANCIA DE NIOS
PERSONAS CON
DESNUTRICION EMBARAZADAS
1ER TRIMESTRE
IDENTIFICADAS
DESPUES DEL 1ER TRIMESTRE
EMBARAZADAS

SALUD
REPRODUCTIVA

SECTOR

JUL-AGO

SEPT-OCT

NOV-DIC

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S

ANEMIA

SEDE

TIPO DE LOCALIDAD
LAI

ASESORADAS Y CONTROL PRENATAL

DERIVADAS A LA
UM
ATENCION DEL PARTO
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS

MUJERES PUERPERAS Y CON

HIJOS RECIEN NACIDOS VIVOS O
MUERTOS

ASESORADAS Y DERIVADAS A
LA UM

MAR-ABR

MAY-JUN

SALUD
REPRODUCTIVA

MUJERES PUERPERAS Y CON

HIJOS RECIEN NACIDOS VIVOS O
MUERTOS
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

SISPA-SS-21P 2 DE 4

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD

AO
UNIDAD:

AC T I V I DAD E S
SALUD
REPRODUCTIVA

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
EMBARAZADAS

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

SEDE

LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEPT-OCT

NOV-DIC

PRIMERA VEZ
SUBSECUENTE

NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS SOBRE P.F.

ACEPTANTES DE NUEVA (OS)
METODOS
ANTICONUSUARIOS ACTIVOS
CEPTIVOS

IDENTIFICADAS

CON FACTORES DE RIESGO

REPRODUCTIVO
SIN METODO DE P.F.

PLANIFICACION
FAMILIAR
PERSONAS CON
FACTORES DE
RIESGO
REPRODUCTIVO

ATENCION DE SALUD SEXUAL Y

REPRODUCTIVA
ASESORADAS Y
DERIVADAS A LA
UNIDAD MEDICA

OTB
VASECTOMIA
OTROS METODOS

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

IDENTIFICADAS

SALUD
GINECOLOGICA

MUJERES SIN
ACCIONES DE
SALUD
GINECOLOGICA

ASESORADAS Y DERIVADAS A
LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD PARA
SEGUIMIENTO DE ATENCION EN
UM
IDENTIFICADAS

DIABETICAS

CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

PERSONAS
SOSPECHOSAS
O ENFERMAS
CRONICO
DEGENERATIVOS

ASESORADAS Y DERIVADAS A
LA UM

IDENTIFICADAS
HIPERTENSAS

ASESORADAS Y DERIVADAS A
LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

DIABETICOS
TOTAL DE PERSONAS
CONTRARREFERIDAS EN VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
HIPERTENSOS
IDENTIFICADAS

TUBERCULOSIS

PERSONAS
TOSEDORAS
CON FLEMA

ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

VIGILANCIA DE TRATAMIENTOS (TAES)

SISPA-SS-21P 3 DE 4

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD

AO
UNIDAD:

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

SEDE

LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEPT-OCT

NOV-DIC

TALLERES
1. ALIMENTACION
PARTICIPANTES

2. SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

TALLERES
PARTICIPANTES

3. ENTORNO
TALLERES
BIOLOGICO Y FISICO
FAVORABLE A LA
PARTICIPANTES
SALUD
4. ENTORNO
PSICOSOCIAL
FAVORABLE A LA
SALUD

MODELO DE
COMUNICACIN
EDUCATIVA

TALLERES
COMUNITARIOS
IMPARTIDOS

5. CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
INFANTIL

6. EQUIDAD Y
GENERO

TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES

7. ACTIVIDAD FISICA
PARTICIPANTES

8. DERECHO A LA
SALUD

9. PARTIPACION
SOCIAL

IMPARTIDOS POR
VOLUNTARIOS DE
SALUD. ESIAN

TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES

NOMBRE DEL VOLUNTARIO DE SALUD___________________________________________________________

SISPA-SS-21P 4 DE 4

ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES

2
UNIDAD:

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:
SEDE

LAI

SECTOR

SALUD REPRODUCTIVA
PLANIFICACION FAMILIAR

MES

CONSEJERIAS
OTORGADAS

< 20 AOS

20 A 34 AOS

DERIVACION DE NUEVAS
ACEPTANTES DE
METODOS

< 20 AOS

20 A 34 AOS

CONTRARREFERENCIA DE
METODOS, REGISTRADAS
POR PARTERA

< 20 AOS

20 A 34 AOS

IDENTIFICACION DE
USUARIAS ACTIVAS,
METODOS ORALES

< 20 AOS

20 A 34 AOS

DERIVACION DE USUARIAS
ACTIVAS, METODOS
ORALES

< 20 AOS

20 A 34 AOS

CONTRARREFERIDAS
METODOS ORALES,
USUARIAS ACTIVAS
REGISTRADAS POR
PARTERA
< 20 AOS

20 A 34 AOS

SEGUIMIENTO A METODOS
ORALES

< 20 AOS

20 A 34 AOS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 1 DE 5

ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES

UNIDAD:

LOCALIDAD:

TIPO DE LOCALIDAD
SEDE

MES

LAI
SECTOR
SALUD REPRODUCTIVA
MATERNO INFANTIL
CONTRAPLANIFICACION FAMILIAR
ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIMERA VEZ)
CONTRAREFERIDAS
REFERIDAS
IDENTIFIDE
IDENTIPRIMER TRIMESTRE
DERIVACION
DERIVADAS
DE
CACION
METODOS,
FICADAS
USUARIAS
PARA
METODOS
USUARIAS
USUARIAS
PARA
ACTIVAS DE
METODOS DEFINITIVOS
ACTIVAS DE
ACTIVAS
METODOS
IDENTIFICADAS PARA CONTROL
CONTRARREFERIDAS
METODOS
DEFINITIVOS REGISTRAD
DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA
METODOS
REGISTRAD DEFINITIVOS
PRENATAL
REGISTRADAS POR PARTERA
AS POR
AS POR
PARTERA
35 AOS Y
35 AOS Y
35
AOS Y
35 AOS Y
35 AOS Y
35
AOS Y
20 A 34
35 AOS Y
20 A 34
35 AOS Y
20 A 34
35 AOS Y
PARTERA
< 20 AOS
< 20 AOS
< 20 AOS
MAS
MAS
MAS
MAS
MAS
MAS
AOS
MAS
AOS
MAS
AOS
MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 2 DE 5

ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES

2
UNIDAD:

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:

SEDE

LAI

SECTOR

MATERNO INFANTIL
ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIMERA VEZ)
SEGUNDO TRIMESTRE

MES

IDENTIFICADAS PARA CONTROL

PRENATAL

DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA

20 A 34
AOS

20 A 34
AOS

< 20 AOS

35 AOS Y
< 20 AOS
MAS

TERCER TRIMESTRE
CONTRARREFERIDAS
REGISTRADAS POR PARTERA

35 AOS Y
< 20 AOS
MAS

20 A 34
AOS

IDENTIFICADAS PARA CONTROL

PRENATAL

35 AOS Y
< 20 AOS
MAS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA

< 20 AOS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

CONTRARREFERIDAS
REGISTRADAS POR PARTERA
< 20 AOS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 3 DE 5

ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES

2
UNIDAD:

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:
SEDE

LAI

MATERNO INFANTIL
VIGILANCIA SUBSECUENTE DEL CONTROL PRENATAL

MES

IDENTIFICADAS

< 20 AOS

20 A 34
AOS

DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA

35 AOS Y
MAS

< 20 AOS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

CONTRARREFERIDAS REGISTRADAS
POR PARTERA
< 20 AOS

RECIEN NACIDOS VIVOS

(ATENDIDOS POR PARTERA)

PARTOS ATENDIDOS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

NUMERO DE PARTOS
(ATENDIDOS POR PARTERA)
< 20 AOS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

CON EL EQUIPO DE SALUD

< 20 AOS

20 A 34
AOS

35 AOS Y
MAS

TOTAL

DERIVADOS
A UNIDAD
MEDICA

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 4 DE 5

ADES DE LAS PARTERAS RURALES

2

TIPO DE LOCALIDAD
SECTOR
MATERNO INFANTIL
RECIEN NACIDOS VIVOS
(ATENDIDOS POR PARTERA)
CONTRAREFERIDOS
REGISTRADOS
POR
PARTERA

SISPA-SS-22P 4 DE 5

ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES

UNIDAD:

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:
SEDE
SALUD GINECOLOGICA

LAI
RED SOCIAL

MUJERES

EMBARAZADAS

SECTOR

PERSONAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA

MES

EMBARAZADAS PARA
ATENCION DEL PARTO

IDENTIFICADAS

DERIVADAS A
UNIDAD
MEDICA

PUERPERAS

IDENTIFICADAS

DERIVADAS A
UNIDAD
MEDICA

RECIEN NACIDOS
CONTRAREFERIDAS
REGISTRADAS POR
PARTERA

IDENTIFICADOS

DERIVADOS A
UNIDAD
MEDICA

CONTRAREFERIDOS
REGISTRADOS POR
PARTERA

IDENTIFICADAS

DERIVADAS A
EXPLORACION

CONTRAREFERIDAS
REGISTRADAS
POR PARTERA

No DE
ORIENTADAS
SOBRE LA RED
SOCIAL

No DE
APOYADAS EN
OTRAS
ACCIONES

No DE
ACOMPAADAS
A SERVICIOS DE
SALUD

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 5 DE 5

NOMBRE DE LA PARTERA RURAL__________________________________________________________________

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

1 6
AO

UNIDAD:

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S
IDENTIFICADOS

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

SEDE

TIPO DE LOCALIDAD
LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEP-OCT

NOV-DIC

CON FACTORES DE RIESGO

REPRODUCTIVO
EMBARAZADAS
PARA ATN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

ASESORADOS Y DERIVADOS
A LA UNIDAD MEDICA

EMBARAZADAS PARA CONTROL

PRENATAL
EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL
PARTO

MODELO DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
SALUD DEL
ADOLESCENTE
EN EL MEDIO
RURAL

ASESORADOS Y DERIVADOS AL CARA

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS
PUERPERAS CON HIJOS
RECIEN NACIDOS VIVOS O
MUERTOS

ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERIDAS POR EL
EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS

VACUNAS

DERIVADAS (HEPATITIS B, Td, Tdpa,

INFLUENZA ESTACIONAL, SR, VPH,
OTRAS VACUNAS)
VERDE

NIOS VALORADOS CON

NUTRICINTA

IDENTIFICADOS EN AMARILLO Y
ROJO
CONTRARREFERIDOS POR EL
EQUIPO DE SALUD
TOTAL

EMBARAZADAS
VALORADAS CON
NUTRICINTA
NUTRICION

IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS DE
DESNUTRICION
CONTRARREFERIDAS POR EL
EQUIPO DE SALUD

PERSONAS SOSPECHOSAS
NIOS
ASESORADAS Y DERIVADAS
PARA DX. DE DESNUTRICION A
EMBARAZADAS
LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS
PERSONAS SOSPECHOSAS O
ENFERMAS

ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO
DE SALUD
SISPA-SS-23P 1 DE 4

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

5
UNIDAD:

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S
EMBARAZADAS
IDENTIFICADAS
EMBARAZADAS
ASESORADAS Y
DERIVADAS
A LA UM
SALUD
REPRODUCTIVA

1ER. TRIMESTRE
DESPUES DEL 1ER. TRIMESTRE
CONTROL PRENATAL
ATENCION DEL PARTO

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

IDENTIFICADAS
PUERPERAS CON
HIJOS RECIEN ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
NACIDOS VIVOS
O MUERTOS
CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE
SALUD
NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS SOBRE P.F.
PERSONAS IDENTIFICADAS CON FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO
PERSONAS IDENTIFICADAS SIN METODO DE P.F.

PLANIFICACION
FAMILIAR

OTB
PERSONAS ASESORADAS Y
DERIVADAS A LA UM

VASECTOMIA
OTROS METODOS DE PF
ATENCION DE LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

SALUD
GINECOLOGICA

MUJERES SIN
ACCIONES DE
SALUD
GINECOLOGICA

IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO
DE SALUD
IDENTIFICADOS

TAMIZ NEONATAL EN RECIEN NACIDOS VIVOS

ASESORADOS Y DERIVADOS A LA
UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO
DE SALUD

SOSPECHOSOS O
ENFERMOS

IDENTIFICADOS
ASESORADOS Y DERIVADOS A LA
UM
IDENTIFICADOS SIN VACUNAR

MENORES DE
5 AOS

VACUNACION

ASESORADOS Y DERIVADOS
A LA UM

ASESORADOS Y DERIVADOS A LA
UM PARA VACUNAR
RECIEN NACIDOS
ENFERMOS

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

1 6
AO

SEDE

TIPO DE LOCALIDAD
LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEP-OCT

NOV-DIC

SISPA-SS-23P 2 DE 4

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

2
5

UNIDAD:

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

1 6
AO

SEDE

TIPO DE LOCALIDAD
LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEP-OCT

NOV-DIC

DIABETICAS
PERSONAS IDENTIFICADAS
HIPERTENSAS
SOSPECHOSAS O ENFERMAS
TOSEDORAS CON FLEMA
CRONICO
DEGENERATIVOS

DIABETICAS
PERSONAS SOSPECHOSAS O
ENFERMAS DERIVADAS A LA HIPERTENSAS
UM
TOSEDORAS CON FLEMA
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

FAMILIAS PARTICIPANTES

DIABETICAS
HIPERTENSAS
VIG. Y CUIDADO DEL AGUA PARA
CONS. HUMANO
DISPOSICION SANITARIA DE
EXCRETAS
DISP. ADECUADA DE BASURA Y
DESECHOS
CONTROL DE FAUNA NOCIVA Y
TRANSMISORA
LOCALIDADES BENEFICIADAS CON
INSUMOS PARA FAUNA NOCIVA Y
TRANSMISORA

SANEAMIENTO
BASICO

FAMILIAS BENEFICIADAS CON

FAMILIAS Y COMUNIDADES
INSUMOS PARA FAUNA NOCIVA Y
BENEFICIADAS CON APOYOS
TRANSMISORA
INSTITUCIONALES
LOCALIDADES BENEFICIADAS CON
INSUMOS PARA EL AGUA
FAMILIAS BENEFICIADAS CON
INSUMOS PARA EL AGUA
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO DE LA
VIVIENDA

FAMILIAS PARTICIPANTES
VIVIENDAS MEJORADAS

FAMILIAS QUE SIEMBRAN HUERTOS

PRODUCCION DE ALIMENTOS
PARA CONSUMO FAMILIAR FAMILIAS QUE ESTABLECEN
GRANJAS
SISPA-SS-23P 3 DE 4

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

AO
UNIDAD:

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

SEDE

TIPO DE LOCALIDAD
LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEP-OCT

NOV-DIC

TALLERES
1. ALIMENTACION
PARTICIPANTES
2. SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

MODELO DE
COMUNICACIN
EDUCATIVA

TALLERES COMUNITARIOS IIMPARTIDOS

3. ENTORNO BIOLOGICO Y
FISICO FAVORABLE A LA SALUD

4. ENTORNO PSICOSOCIAL
FAVORABLE A LA SALUD

5. CRECIMIENTO Y
DESARROLLO INFANTIL

TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES
PARTICIPANTES
TALLERES

6. EQUIDAD Y GENERO
PARTICIPANTES
TALLERES
7. ACTIVIDAD FISICA
PARTICIPANTES
TALLERES
8. DERECHO A LA SALUD
PARTICIPANTES
TALLERES
9. PARTIPACION SOCIAL
PARTICIPANTES
IMPARTIDOS POR AGENTE
COMUNITARIO DE SALUD. ESIAN

TALLERES
PARTICIPANTES
SISPA-SS-23P 4 DE 4

NOMBRE DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD_________________________________________________

CENTROS COMUNITARIOS DIGITALES

(BITACORA)

2 0 1

FECHA :
MES

HORA

SEXO
1.- HOMBRE
2.- MUJER

FECHA
ENTRADA

SALIDA

USUARIO
EMBARAZADA

1.- NUEVO
2.- RECURRENTE

TIPO DE SERVICIO
1.- ADMINISTRATIVO
2.- BUSQUEDA
3.- REDES SOCIALES
4.- CORREO
5.- TRAMITES
6.- PARA OTRO FIN

NOMBRE DEL USUARIO

AO

SISPA-SS-25P

NUM
NOMBRE, AGREGADO Y
LOCALIDAD

NOMBRE

LOCALIDAD

HORA

CANCER DE MAMA

DISPLASIAS Y CACU

DIABETICOS

HIPERTENSOS

EMBARAZADAS ALTO RIESGO

DE 20 AOS Y MAS

REMISOS

EMBARAZADAS < DE 20 AOS

< 5 AOS CON DESN.

MODERADA Y SEVERA

RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL

CANCER DE MAMA

CONSEJERIAS

DISPLASIAS Y CACU

DIABETICOS

HIPERTENSOS

HOMBRES
EMBARAZADAS ALTO RIESGO
DE 20 AOS Y MAS

EMBARAZADAS < DE 20 AOS

< 5 AOS CON DESN.

MODERADA Y SEVERA

RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL

ACEPTA

MUJ.
20 Y +
AOS

OTORGA

ACEPTA

MUJ.
ADOLESCENTES

OTORGA

ACEPTA

GRUPO DE
APOYO DE
EMBARAZADAS
ADOLESCENTES

OTORGA

ASISTENTE

GRUPO DE
AYUDA
MUTUA
DIABETES
DESCONTR
OLADA

INTEGRADA

DIABETES

ASISTENTE

LINEA DE ACCION
MOTIVATE

INTEGRADA

PREDIABETES

ASISTENTE

20 AOS
Y MAS

INTEGRADA

EMBARAZADAS

ASISTENTE

ADOLESCENTES

INTEGRADA

ASISTENTE

21 A 40
SEM.
GEST.

INTEGRADA

1 A 20
SEM.
GEST.

ASISTENTE

UNIDAD

INTEGRADA

ESTUDIOS SOCIALES MDICOS

ASISTENTE

INTEGRADA

CANCER DE MAMA

DISPLASIAS Y CACU

DIABETICOS

HIPERTENSOS

EMBARAZADAS ALTO RIESGO DE 20

AOS Y MAS

EMBARAZADAS < DE 20 AOS

< 5 AOS CON DESNUTRICION

MODERADA Y SEVERA

LUGAR DE LA
ATENCION

RESULTADO POSITIVO DE TAMIZ

NEONATAL

COMUNIDAD

HOSPITALIZACIN

URGENCIAS

DERECHOHABIENCIA

CONSULTA EXTERNA

TRABAJADOR EVENTUAL DEL CAMPO

DERECHOHABIENTE

BENEFICIARIO DE PROSPERA

SUBSECUENTE

PRIMERA VEZ

SEXO

EDAD

CONSULTORIO

HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL

DIA
AO

HORA INICIO
MIN.

MES

2
0

HORA

HORA TERMINO

CAPACITACION EN GRUPO
MIN.

REINCORPORACION
AL TRATAMIENTO

RECONQUISTAS

MOTIVO DE LA ATENCIN SOCIAL

10

11

12

13

14

15

SISPA-SS-26P

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

2 0

OPOSICION
DE LA PAREJA

MES

DIFICULTAD PARA SU
OBTENCION

TEMOR A
COMPLICACIONES

METODO DE P.F. UTILIZADO

DESEO DE EMBARAZO
ANTES DE 12 MESES

EMBARAZO ACTUAL

SIN RELACIONES
SEXUALES

VASECTOMIA

OTB

SIU

DIU

PARCHE
ANTICONCEPTIVO

ESTADO CIVIL

IMPLANTE
SUBDERMICO

REGION:

HORMONAL
INYECTABLE

HORMONAL ORAL

RIESGO REPRODUCTIVO

DIVORCIADA/
SEPARADA

NUM.

VIUDA

UNIDAD:

SOLTERA

UNION LIBRE/
CASADA

CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FERTIL

AO

NOMBRE DEL MEDICO:

RAZON DE NO USO
DE METODO DE P.F.

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL

SISPA-SS-28P

REGISTRO BIMESTRAL DE QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES

2

CONTRALORIA SOCIAL

AO
UNIDAD:

AC T I V I DAD E S

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

JUL-AGO

SEP-OCT

NOV-DIC

TRATO DIGNO
COMUNICACIN E INFORMACION
LISTA Y TIEMPO DE ESPERA
PRIVACIDAD
SURTIMIENTO DE MEDICAMENTOS
QUEJAS
DEPOSITADAS Y CONFORT Y SEGURIDAD
REGISTRADAS
EN EL
BIMESTRE
DISCRIMINACION
(CLASIFICACION
POR TIPO DE
ACUERDO AL ATENCION MEDICA
MANDE)
ENFERMERIA
EXPRESION
CIUDADANA

TRABAJO SOCIAL (SOLO HR)

AREAS ADMINISTRATIVAS (SOLO HR)
ATENCION A LA MUJER
OTRAS
TOTAL DE QUEJAS RESUELTAS EN EL BIMESTRE
TOTAL DE QUEJAS NOTIFICADAS AL USUARIO EN EL BIMESTRE
DEPOSITADAS Y REGISTRADAS
SUGERENCIAS
EN EL
TOTAL RESUELTAS
BIMESTRE
TOTAL NOTIFICADAS
TOTAL DE FELICITACIONES RECIBIDAS Y RESUELTAS EN EL
BIMESTRE
SISPA-SS-29P

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MEDICA:_________________________________________________

INFORME BIMESTRAL DEL COORDINADOR DE GRUPO

Promocin de prcticas saludables
UNIDAD:

LOCALIDAD:

ACTIVIDADES

ENE-FEB

0 1
AO

TIPO DE LOCALIDAD

MAR-ABR

MAY-JUN

SEDE

LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEPT-OCT

NOV-DIC

GRUPOS LOCALES
SALUD MATERNO
INFANTIL
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
PREVENCION Y ATENCION
DEL CACU
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
SALUD INTEGRAL DEL
ADOLESCENTE
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
VACUNACION
PARTICIPANTES

VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA Y
CONTROL DE
ENFERMEDADES

GRUPOS LOCALES

PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
DIABETES MELLITUS
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
NUTRICION
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
OTROS
PARTICIPANTES
SISPA-SS-30P
NOMBRE DEL COORDINADOR DE GRUPO:_____________________________________________________________________________

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

UNIDAD

JUR/REG

DATOS DE IDENTIFICACION

LOCALIDAD

DIAGNOSTICO

DELEGACION

FECHA: I__I__I__I__I__I__I__I__I

T RATAM IE N T O

EXPEDIENTE

DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA I__I PESQUISA I__I

FECHA DE INICIO I__I__I__I__I__I__I__I__I

NOMBRE

CONTACTO I__I

ESQUEMA:

EDAD

SEXO

CICATRIZ DE BCG SI I__I

LOCALIZACION: PULMONAR I__I

NO I__I

MENINGEA I__I

OCUPACION

OTRA I__I; ESPECIFICAR______________________________

DOMICILIO 1:

COMPROBACION: BACILOSCOPIA I__I__I__I

DOMICILIO 2:

CULTIVO

CURP

TIPO DE PACIENTE: CASO NUEVO I__I

I__I__I__I

REINGRESO I__I

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

PRIMARIO ACORTADO I__I

BIOPSIA I__I

RETRATAMIENTO PRIMARIO I__I

RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO I__I

OTRO I__I

FRACASO I__I

DURACION

FASE:

PERIOD.

DOSIS

INTENSIVA

RECAIDA I__I

SOSTEN

REFERIDO I__I

CONTROL
MES

Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los
medicamentos deber borrar la marca y anotar ah las iniciales de su nombre

DIA

CITAS

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

EGRESO: Fecha I__I__I__I__I__I__I__I__I CAUSA: Curacin I__I Termin sin Bk I__I

Especifique ______________________________________________________

Fracaso I__I

Traslado I__I

Abandono I__I

Defuncin por TB I__I

ASISTENCIAS

BAAR

16

16

16

16

16

16

16

Defuncin por otra causa l__l

SISPA-SS-31P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

EXAMEN DE CONTACTOS

NOMBRE

EDAD

SEXO

CICATRIZ
BCG

SINTOMAS

BACTERIOLOGICOS

RAYOS
X

E X AM E N E S
P P D
FECHA
APLICACIN

LECTURA
mm

D IAG NO S TI CO
HISTORIA
CLINICA

PRIMO
INFECC.

TB

NO T B

ACCIONES
QUIMIOPROFILAXIS

TRATAMIENTO

VISITAS DOMICILIARIAS
S O L I C I T U D
FECHA

OBSERVACIONES

MOTIVO

R E A L I Z A C I O N
FECHA

R ESU LTAD O

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

SISPA-SS-31P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 AOS

NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD

DELEGACION

EXPEDIENTE:

REGION

BENEFICIARIO DE PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL:

SI_______

ZONA

NO_______

FECHA DE INGRESO AL PROSP.:

DIA / MES / AO
NOMBRE DEL NIO:

FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA:

DIA / MES / AO

SEXO:

NOMBRE DE LA MADRE:

PESO AL NACER (gr.):

TALLA AL NACER (cm.):

DOMICILO:
CALLE Y NUMERO:

FECHA DE
VALORACION
da/mes/ao

EDAD
aos/meses

PESO
EN
gr.

TALLA
EN
cm.

LOCALIDAD:

DIAGNOSTICO ACTUAL
SEGUN EL INDICADOR
PESO PARA LA EDAD

TALLA PARA LA EDAD

PESO PARA LA TALLA

MUNICIPIO:

REFERIDO
A OTRO
NIVEL

ASISTENCIA
EDUCACION
VISITA
ALIMENTARIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA

NIOS EN VIAS DE
RECUPERACION QUE
CONTINUAN EN
SEGUIMIENTO POR 6
MESES

NIOS DESNUTRIDOS
RECUPERADOS
(INDICADORES PESO PARA LA
TALLA)

SISPA-SS-33P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 AOS

FECHA DE
VALORACION
da/mes/ao

EDAD
aos/meses

PESO
EN
gr.

DIAGNOSTICO ACTUAL
SEGUN EL INDICADOR

TALLA
EN
cm.
PESO PARA LA EDAD

TALLA PARA LA EDAD

REFERIDO
A OTRO
NIVEL
PESO PARA LA TALLA

ASISTENCIA
EDUCACION
VISITA
ALIMENTARIA NUTRICIONAL DOMICILIARIA

NIOS EN VIAS DE
RECUPERACION QUE
CONTINUAN EN SEGUIMIENTO
POR 6 MESES

NIOS DESNUTRIDOS
RECUPERADOS
(INDICADORES PESO PARA LA
TALLA)

SISPA-SS-33P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD

LOCALIDAD

ZONA

REGION

DATOS DE IDENTIFICACION

ANTECEDENTES

EXPEDIENTE

GESTA

NOMBRE

USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS:

EDAD

aos

TALLA

DELEGACION

cm

PARA

CESAREAS

ABORTOS

HIJOS NACIDOS:

FECHAS:

HABITO TABAQUICO

ULTIMA MENSTRUACION:

APLICACION TTD:

SEGUNDA

INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA

NO

CONTROL PRENATAL

NO
DIA / MES / AO

PRIMERA
DIA / MES / AO

SI

SI

PROBABLE PARTO:
DIA / MES / AO

CURP

MUERTOS

TIEMPO DE USO:

RIESGO REPRODUCTIVO:

DOMICILIO

VIVOS

TIPO:

REVACUNACION
DIA / MES / AO

DIA / MES / AO

LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UNA ETNIA INDIGENA

N. TARJETA

SI

FECHA DE INICIO DE CONTROL:

NO

SEMANAS DE GESTACION:

TRIMESTRE:

DIA / MES / AO

FECHA

SEMANAS DE
PESO ( Kg)
GESTACION

ENFERMEDADES PRESENTES:

TENSION
ARTERIAL
MEDIA

FONDO
UTERINO

FRECUENCIA DIAGNOSTICO
CARDIACA FETAL NUTRICIONAL

SIGNOS Y SINTOMAS DE
ALARMA

RIESGO
OBSTETRICO

B. HEMATICA

E.G.O.

R.H.

MINISTRACION ACIDO
FOLICO

MINISTRACION
HIERRO

AYUDA
ALIMENTARIA

INTERVENCION DE
ACUERDO A RIESGO
OBSTETRICO

BAJA: MOTIVO Y FECHA

SISPA-SS-34P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD

LOCALIDAD

ZONA

REGION

DELEGACION

DATOS DE LA ATENCION OBSTETRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atenciOn)
ATENCION DEL NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO:
DIA / MES / AO

EUTOCICO

DISTOCICO VAGINAL

CESAREA

PRODUCTO:

ATENDIDO:

NACIDO VIVO

MUERTE FETAL

SEMANAS DE GESTACION:

INSTITUCION:

PARTERA:
PESO AL NACER:

TALLA:

cm

SEXO:

COMPLICACIONES:
INICIO ALIMENTACION AL SENO MATERNO:
ABORTO

FECHA DE OBTENCION DE LOS DATOS DE LA

ATENCION OBSTETRICA

ATENCION EN EL PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA

SI

NO

FOLIO:
DIA / MES / AO

FECHA DE INICIO DE CONTROL:

DIA / MES / AO

OBSERVACIONES GENERALES
FECHA

PESO ( Kg)

VARIACION
DE PESO

ENFERMEDADES PRESENTES:

SIGNOS Y SINTOMAS DE
ALARMA

TENSION
ARTERIAL MEDIA

AYUDA
ALIMENTARIA

BAJA: MOTIVO Y FECHA

ETAPA DEL PUERPERIO

TAMIZ: SI

NO

SISPA-SS-34P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO

UNIDAD

LOCALIDAD

ZONA

DATOS DE IDENTIFICACION

ANTECEDENTES

EXPEDIENTE: _____________________________________

FAMILIARES:

_________________________________________________

OBESIDAD SI l__l NO l__l

NOMBRE: ________________________________________

HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

__________________________________________________

ENFERMEDAD CARDIACA O CEREBROVACULAR SI l__l NO l__l

EDAD: _________

PERSONALES

SEXO: _________

PESO: _______________

TALLA__________

PESO IDEAL: _________________

DIABETES MELLITUS SI l__l

NO l__l

DISLIPIDEMIA SI l__l NO l__l

TABAQUISMO SI l__l NO l__l

SI l__l NO l__l

ALCOHOLISMO SI l__l NO l__l

OCUPACION: _____________________________________

SEDENTARISMO SI l__l

NO l__l

DOMICILIO: ______________________________________

OTRAS ENFERMEDADES

_________________________________________________

ESPECIFIQUE________________________________

SI l__l

NO l__l

FECHA NAC: dd.mm.aa |____|____|____|____|____|____|

CONTROL
FECHA

EDAD
ACTUAL
(aos
cumplidos)

PESO

TALLA

IMC *

PERMETRO
CINTURA
(cm)

EVALUACIN**

*Anotar el ndice de masa corporal del paciente

** Anote la clasificacin: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, segn corresponda el IMC y el grupo de edad.

OBSERVACIONES

SISPA-SS-35P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO

CONTROL

FECHA

EDAD
ACTUAL
(aos
cumplidos)

PESO

TALLA

IMC *

PERMETRO
CINTURA EVALUACIN**
(cm)

OBSERVACIONES

*Anotar el ndice de masa corporal del paciente

** Anote la clasificacin: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, segn corresponda el IMC y el grupo de edad.

SISPA-SS-35P

HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO

EMBARAZADAS, PUERPERAS Y SUS ACOMPAANTES

A)
1

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

10

B)

TOTAL

1.

3.

1.

3.

H.

EMB.

H.

2.

4.

2.

4.

M.

ACOMP.

M.

AO

BENEFICIARIO DEL
PROGRAMA
PROSPERA

BENEFICIARIOS DEL
ALBERGUE CON
APOYO DE OTROS
PROGRAMAS

AFILIADO AL
SEGURO
POPULAR

CENA

COMIDA

4. 60 Y +

MES

ALIMENTACION

DESAYUNO

B) ESTADO, MUNICIPIO Y LOCALIDAD

PARTICIPANTES

3. 37 A 59

NUM

SUBSECUENTE

A) NOMBRE DEL USUARIO

PRIMERA VEZ

2. 20 A 36

CONTROL PRENATAL

1. < 20

NOMBRE DEL ENCARGADO DEL ALBERGUE

EDUCACION PARA
LA SALUD

VISITA DEL PERSONAL

MEDICO DEL HR A
EMBARAZADAS

USUARIO

SEGUIMIENTO

ACOMPAANTES DE
EMBARAZADAS Y
PUERPERAS

LOCALIDAD

MUJER

PUERPERIO

HOMBRE

TIPO DE USUARIO

ATENCION DEL PARTO

GRUPO DE EDAD

POBLACION INDIGENA USUARIA

DIA
HOSPITAL/ALBERGUE

SISPA-SS-36P
SESIONES DE EDUCACION PARA LA SALUD IMPARTIDAS:___________________________

1. < 20

B) ESTADO, MUNICIPIO Y LOCALIDAD

4. 60 Y +

ACOMPAANTES

3. 37 A 59

NUM

PACIENTE

A) NOMBRE DEL USUARIO

PRIMERA VEZ

2. 20 A 36

SUBSECUENTE

NOMBRE DEL ENCARGADO DEL ALBERGUE

EDUCACION
PARA LA
SALUD

ALIMENTACION

A)
1

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

B)
A)

10

B)

TOTAL

1.

3.

1.

3.

H.

H.

PAC.

H.

2.

4.

2.

4.

M.

M.

ACOMP.

M.

AO
BENEFICIARIOS DEL
ALBERGUE CON APOYO
DE OTROS PROGRAMAS

AFILIADO AL
SEGURO
POPULAR

TIPO DE USUARIO

CENA

USUARIO

COMIDA

LOCALIDAD

MUJER

DESAYUNO

GRUPO DE EDAD
HOMBRE

PARTICIPANTES

HOSPITAL/ALBERGUE

MES
POBLACION INDIGENA USUARIA

DIA

BENEFICIARIO DEL
PROGRAMA
PROSPERA

HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO

PACIENTES DIVERSOS DEL HOSPITAL RURAL

SISPA-SS-36PD
SESIONES DE EDUCACION PARA LA SALUD IMPARTIDAS:___________________________

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES

DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA
2
0 1
MES

AO

UNIDAD:

NUM.

REGION:

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

BENEF.
DE
PROSP.

1. SI
2. NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

NOMBRE DEL MEDICO:

PREVENCION DE LA ANEMIA CON
ADMINISTRACION DE HIERRO
BAJO PESO O
PRETERMINO
(2 MESES O +)

PESO NORMAL
(4 MESES O +)

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

NIOS DE 6 A 11 MESES
DIAGNOSTICO

T.
T.
T.
T.
SIN
INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN ANEMIA

CON
ANEMIA

NIOS DE 12 A 23 MESES

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
CURADOS

INICIAN TERMINAN

SIN
ANEMIA

CON
ANEMIA

TRATAMIENTO
CURADOS
INICIAN TERMINAN

SISPA-SS-37P 1 DE 2

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA

2
MES

UNIDAD:

DIAGNOSTICO
SIN
ANEMIA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

REGION:

NIOS DE 2 A 4 AOS (24 A 59 MESES)

NUM.

AO

CON
ANEMIA

TRATAMIENTO
INICIAN

TERMIN
AN

NOMBRE DEL MEDICO:

EMBARAZADAS DE 20 AOS Y MAS

DIAGNOSTICO

CURADOS

SIN
ANEMIA

CON
ANEMIA

TRATAMIENTO
INICIAN

TERMIN
AN

EMBARAZADAS ADOLESCENTES
DIAGNOSTICO

CURADOS

SIN
ANEMIA

CON
ANEMIA

EXAMEN DE Hb

TRATAMIENTO
INICIAN

TERMIN
AN

CURADOS

1a

2a

3a

SISPA-SS-37P 2 DE 2

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE ATENCIN PREVENTIVA (SECUNDARIA) A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRNICAS

MES
UNIDAD:

REGION:

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

SEXO: DIAGNOSTICO
M/F
DM / HA / DL

INGRESA A TX
INGRESA A
GLUCOSA
DESPUES DE UNA
TX POR
SUBSECUENTE
DETECCION
DIAGNOSTICO
POSITIVA
CLINICO

COLESTEROL
TENSION
ARTERIAL

MENOS DE
200 mg/dl

200 mg/dl Y
MAS

TRIGLICERIDOS
MENOS DE
150 mg/dl

150 mg/dl Y
MAS

HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
(PACIENTES CON DM)
MENOS DE
7%

7% Y MAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

TOTAL
HA

MICROALBUMINURIA

POSITIVO

TOTAL
DM

AO

NOMBRE DEL MEDICO:

CONSULTA

NUM.

1a.

1a.

2a.

2a.

3a.

3a.

4a.

4a.

SENSIBILIDAD EN PIES (EN

PACIENTES DIABETICOS)

NEGATIVO
NORMAL

REDUCIDA

AUSENTE

DIABETICO INFORMADO
SOBRE CUIDADOS DE
LOS PIES

TOTAL
DL
SISPA-SS-38P

SISPA-SS-39P

CONTROL DE LA CODIFICACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS

1.- UNIDAD
1

12

2.- CLAVE PRESUPUESTAL

MES
13

AO
14 15

3.- PERIODO QUE REPORTA

18

31

33

34

36

5.- NUMERO DE PAQUETE

6.- NUMERO DE HOJAS CODIFICADAS

DIA

7.- FECHA DE ENVIO

8.- NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ELABORAR LA FORMA

MES

AO

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD

AO
UNIDAD:

LOCALIDAD:

ACTIVIDADES
COMITES DE SALUD EN
LOCALIDADES QUE COINCIDEN
CON LA COBERTURA DE LA CNCH

TOTAL EN SEDE
TOTAL EN
LOCALIDADES DE
ACCION INTENSIVA

GESTION Y ADMINISTRACION DE
RECURSOS Y SERVICIOS
PROMOCION DE LA AFILIACION AL
SEGURO POPULAR
NUMERO DE
ACCIONES DEL
COMITE DE
SALUD
DURANTE EL
BIMESTRE
PARA:

SEGUIMIENTO DEL CUMP. CRIT.CERT.

UNIDAD
INTEGRACION DE CENSO DE
EMBARAZADAS PARA DERIVACION
OPORTUNA A CONTROL Y ATENCION DEL
PARTO
SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DE
LA RED SOCIAL PARA PREVENCION DE
LA MUERTE MATERNA
GESTION DE VEHICULOS PARA
TRASLADO DE EMBARAZADAS A UM Y
ALBERGUE

PERSONAS DERIVADAS POR EL COMITE DE SALUD A LA

UM
REUNIONES DE COORD. CON AUTORIDADES MUNIC.
PARA OBRAS DE BENEFICIO FAMILIAR Y COMUNITARIO.
ACCIONES PROGRAMADAS EN BENEFICIO DE SU
COMUNIDAD
GESTIONES CON AUTORIDADES LOC. PARA CAMPAAS
DE VACUNACION
ACCIONES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL EN COORD. CON
LOS VOLUNTARIOS
ACCIONES DE PROMOCION PARA LA MEJORA SANITARIA
DE LA VIVIENDA
ACCIONES DE MONITOREO DE CLORO RESIDUAL Y
PRUEBAS DE AGUA CON UNIDADES BACTERIOLOGICAS
ACCIONES DE SANEAMIENTO EN ZONAS ENDEMICAS
PARA PREVENCION Y ATN DE EPIDEMIAS
JORNADAS COMUNITARIAS DE LIMPIEZA
ABATIZACION DE VIVIENDAS PARA CONTROL DE
VECTORES
VISITAS DOMICILIARIAS PARA LA IDENTIFICACION
FACTORES DE RIESGO E INCREMENTO DE VECTORES
VISITAS DOMICILIARIAS PARA PREVENCION DE DAOS O
BROTES EPIDEMICOS POR DESASTRES.
VISITAS REALIZADAS PARA LEVANTAMIENTO DE CENSO
DE POBLACION , CON POSIBLES PERDIDAS HUMANAS Y
FISICAS.
REUNIONES PARA EL DX DE RIESGOS O DAOS AL
ENTORNO FISICO Y DE VIVIENDAS
ACCIONES REALIZADAS PARA LA IDENTIFICACION DE
ZONAS AFECTADAS POR INUNDACIONES, DERRUMBES O
SUS EFECTOS
PROMOCION DE HUERTOS Y GRANJAS FAMILIARES
ACCIONES DE IEC (PINTA DE BARDAS, INSTALACION DE
MANTAS, CARTELES, PERIFONEO, ETC).
SESIONES DE DIFUSION DE LOS DERECHOS DE
PACIENTES

ENE-FEB

TIPO DE LOCALIDAD

MAR-ABR

MAY-JUN

SEDE

LAI

SECTOR

JUL-AGO

SEPT-OCT

NOV-DIC

SESIONES DE PROMOCION DEL USO DEL BUZON DE

QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES.

SISPA-SS-43P

CONCENTRADO DIARIO DE SESIONES DE PROMOCION PARA LA SALUD

2 0
MES

TOTAL
CONS 1

TOTAL
CONS 1

TOTAL
CONS 2

TOTAL
CONS 2

TOTAL
CONS 3

TOTAL
CONS 3

TOTAL
CONS 4

TOTAL
CONS 4

ASISTENTES

SESION

GRUPO

ASISTENTES

SESION

GRUPO

ASISTENTES

SESION

GRUPO

ASISTENTES

SESION

GRUPO

ASISTENTES

SESION

GRUPO

ASISTENTES

SESION

GRUPO

FECHA

AUXILIAR DE AREA
MEDICA

CONSULTORIO

MEDICO FAMILIAR O
MEDICO GENERAL

NUTRICION

ASISTENTES

TRABAJO SOCIAL

SESION

ESTOMATOLOGIA

GRUPO

ENFERMERA
MEDICINA
PREVENTIVA

CONSULTORIO

ENFERMERA SAIS

1
AO

Cve Grupo
1. Nios y Nias 0 a 9 aos
2. Adolescentes 10 a 19 aos
3. Mujeres 20 a 59 aos
4. Hombres 20 a 59 aos
5. Adulto Mayor 60 aos y ms
Cve Sesin
1. Actividad fsica (moderada / intensa)
2. Adolescentes embarazadas
3. Alimentacin correcta (bajo peso, sobre peso y obesidad)
4. Alimentacin de nios desnutridos
5. Alimentacion durante el embarazo
6. Alimentacin saludable y cariognica
7. Anatoma del rgano dentario y tejidos de sostn
8. Apoyo y clima familiar
9. Caries, gingivitis y enfermedad periodontal
10. Comunicacin asertiva
11. Crecimiento y alimentacin correcta
12. Cuidados, signos y sintomas de alarma en el embarazo
13. Cuidado del recin nacido y lactancia materna
14. Cultura para la donacin de rganos
15. Dentfricos y colutorios
16. Desarrollo y estimulacin temprana
17. Diabetes y su relacin con la cavidad bucal
18. El flor y la fluorosis
19. Embarazo, Diabetes y su relacin con la cavidad bucal
20. Embarazos no planeados
21 Entrega y cuidado de la Cartilla Nacional de Salud
22. Enfermedades Prevenibles por vacunacin
23. Envejecimiento Saludable
24. Equidad de gnero
25. Eventos temporalmente asociados a vacunacin (ETAV's)
26. Funciones de los dientes
27. Hbitos alimenticios y de masticacin
28 Higiene personal y prevencin de accidentes
29. Incorporacin a grupo de apoyo
30. Incorporacin a grupos de ayuda mutua
31. Infecciones de transmisin sexual, VIH/SIDA
32 La TBP y la prevencin
33. La placa dento-bacteriana y el sarro dental
34. Las tcnicas de cepillado y el uso del hilo dental
35. Planificacin Familiar
36. Practica responsable de la sexualidad
37. Prevencin de Accidentes
38 Prevencion de cancer (cervicouterino y mamario)
39. Prevencin de Tuberculosis
40. Prevencin y tratamiento de adicciones
41. Proyecto de vida
42. Que es y que hacer en casos de violencia
43. Resolucin de problemas y toma de decisiones
44. Responsable de Animales de Compaa (Rabia)
45 Salud sexual y reproductiva
46. Sntomas y signos de alarma EDAS- IRAS
47. Sobrepeso y obesidad
48. Sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensin arterial dislipidemias
49. Violencia Familiar y Sexual

TOTAL

SISPA-SS-44P

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL PERSONAL OPERATIVO DE ACCION COMUNITARIA

AO
UNIDAD:

LOCALIDAD:

AC T I V I DAD E S

ENE-FEB

MAR-ABR

MAY-JUN

JUL-AGO

SEP-OCT

NOV-DIC

No DE VISITAS DE SUPERVISION A LA UM

No DE LAI VISITADAS

VOLUNTARIOS DE SALUD

AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD

VOLUNTARIOS CAPACITADOS DURANTE

PARTERAS RURALES
LA VISITA

MEDICOS TRADICIONALES

INTEGRANTES DEL COMITE DE SALUD

SISPA-SS-45P

REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL MEDICO TRADICIONAL

2
UNIDAD:

SEDE

PERSONAS ATENDIDAS POR PADECIMIENTO

DIGESTIVOS

RESPIRATORIOS

DIABETES

HIPERTENSION
ARTERIAL

TRADICIONALES

TIPO DE LOCALIDAD

LOCALIDAD:

MES

LAI

SECTOR

PERSONAS DERIVADAS POR PADECIMIENTO

OTROS

DIGESTIVOS

RESPIRATORIOS

DIABETES

HIPERTENSION
ARTERIAL

OTROS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-46P

NOMBRE DEL MEDICO TRADICIONAL__________________________________________________________________